请求赔付申请书汇总(实用20篇)

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请求赔付申请书汇总篇一

常州市区人民法院：

原告邹诉被告俞、财产保险股份有限公司常州中心支公司道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，已在贵院审理之中，因之前原告向贵院提出司法鉴定，现司法鉴定报告已出具，故原告申请变更诉讼请求，变更后的诉讼请求如下：

一、请求贵院判令被告承担医疗费119904.35元、司法鉴定费1500元、残疾赔偿金373600元、护理费219000元、交通费1000元、住院伙食补助费4131元、营养费3900元、被扶养人生活费119780元、精神损害抚慰金50000元。以上合计892815.35元。其中保险公司在交强险范围内承担12万元，余款772815.35元，扣除被告(一)已支付的47500元，即为725315.35元，由被告(一)承担80%的.赔偿责任，即580252.28元。合计要求被告承担700252.28元。

二、本案诉讼费用由被告承担。

以上申请望贵院裁准。

xx年xx月xx日。

请求赔付申请书汇总篇二

申请人：_________________，性别、民族、出生年月日，身份证上的地址、身份证号。

被申请人：_________________公司名称。

法人代表：_________________。

联系电话：_________________(公司办公室负责与你协商人的电话)。

案由：_________________。

仲裁请求：_________________。

分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如，1先要解除劳动关系;2一次性伤残补助金;3一次性就业补助金;4一次性医疗补助金;5工伤期间的待遇;6垫付的医疗费等等，基本上就是这些!

事实与理由：_________________。

最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。

此致

_____________仲裁委员会。

申请人：_________________(签名)。

_____年_____月_____日。

请求赔付申请书汇总篇三

申请人：(基本情况)。

委托代理人：(简要情况)。

申请人与xx纠纷案件已于20xx年x月xx日在贵院立案。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条第三款的规定，即当事人增加、变更诉讼请求或者提起反诉的.，应当在举证期限届满前提出，特向贵院提出增加诉讼请求申请。

此致

xx人民法院。

申请人：

20xx年x月x日。

请求赔付申请书汇总篇四

1、请求强制执行(_________)_________民初字第______号民事判决书即被申请人向申请人支付货款_________元人民币，承担诉讼费_________元人民币，违约金以未付货款_________元人民币，自_________年_________月_________日至货款付清之日止，按每日万分之二点一计算，以上共计_________元人民币(至执行立案时)。

2、被申请人加倍支付迟延履行利息。

事实与理由：

执行申请人诉被申请人买卖合同纠纷一案，_________年_________月_________日_______________人民法院做出(_________)_________民初字第______号民事判决，确定被申请人向申请人支付_______________元人民币，承担诉讼费_______________元人民币，违约金以未付货款_______________元人民币，自_________年_________月_________日至货款付清之日止，按每日万分之二点一计算，至执行立案时违约金__________________元人民币。现在该民事判决已经生效。被申请人拒不履行判决，为维护申请人的合法权益，特申请贵院强制执行该判决。

此致

_______________人民法院。

执行申请人：_______________。

法定代表人：_______________。

_________年_________月_________日。

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请求赔付申请书汇总篇五

xx县人民法院：

申请人：xx供电公司，法定代表人：xx，职务：总经理，地址：xx县人民路271号。

被申请人（被告）：xx，男，x年x月x日出生，汉族，住址：xxx。

申请人诉被申请人（被告）供电合同纠纷一案，贵院已经受理，现变更诉讼请求如下：

一、撤回对被申请人（被告）起诉书中有关利息主张；

二、判令被申请人（被告）返还将农业灌溉用电性质的变压器改为工业用电电价之间的差额元，并支付擅自改变用电类别所产生的`电费违约金元。

变更事实与理由：

际用于的工业生产用电电价标准（农业灌溉电价为元/千瓦时，工业标准为元/千瓦时），截至对被申请人（被告）依法暂停供电之时，被申请人（被告）共产生电量千瓦时，涉及电价差额元和电费违约金元未支付。依据相关的法律、行政法规章规定，申请人依法向被申请人（被告）下达了相关通知书，告知了其行为违法性，多次书面和电话要求其到公司接受处理，但被申请人一直未到公司进行调解处理，为确保国有资产回收。

特此申请！

此致

敬礼！

申请人：

20xx年x月x日。

请求赔付申请书汇总篇六

申请人：张京四，男，1959年5月4日出生，汉族，住福建省屏南县代溪镇往里村新村83号。

申请人（原告）诉被告罗源县白塔长基强风矿山饰面用花岗岩矿劳动争议工伤赔偿纠纷一案，已经贵院受理，现申请人要求撤回原诉求第二项包括的“一次性付给伤残者伤残抚恤费460560元”。因此，原诉讼请求需要变更如下：

一、判决解除原告与被告之间的劳动关系。

二、判决被告支付原告工伤待遇各项款项合计人民币192380元。

三、本案诉讼费由被告承担。

申请理由：

申请人诉被告罗源县白塔长基强风矿山饰面用花岗岩矿劳动争议工伤赔偿纠纷一案，因原诉讼请求第二项：“判令被告支付原告工伤待遇各项款项及伤残抚恤费等合计人民币652940元”中包括工伤待遇赔偿款192380元和一次性付给伤残者伤残抚恤费460560元。现申请人要求撤回对被告“一次性付给伤残者伤残抚恤费460560元”的诉请，但保留另案单项起诉被告赔偿伤残抚恤费的`权利。因此，原诉讼请求需要变更，请求贵院准许！

此致

福建省罗源县人民法院。

申请人：xxx。

20xx年xx月xx日。

请求赔付申请书汇总篇七

地?址：某某某某某某1号楼1单元3楼东户。

联系电话：123x8900。

被申请人：某某某?男?汉族?某某年1月3日出生。

住?址：某某某某某某1号楼1单元3楼东户。

电?话：111x1111?编码：111x1111。

请求事项：

申请人不服某劳仲案字?[20_________]第?00号裁决书，现依法向贵院申请：

1.?裁定撤销某劳仲案字?[20_________]第00?号裁决书。

2.?申请费由被申请人承担。

事实与理由：

被申请人于20_________年3月10日向某某市劳动人事争议_____委员会（以下简称劳动_____委）提出劳动争议_____申请书，将某某省某某县二建建设工程劳务有限公司（以下简称某某法到庭，劳动_____委审理后，于20_________年4月12日作出某劳仲案字?[20_________]第00号裁决书，裁定由申请人承担对被申请人的赔偿责任。

申请人认为：

1、_____裁决没有管辖权。

2、_____裁决适用法律错误。

3、_____裁决违反法定程序。

申请理由：

1、?_____裁决对申请人无管辖权：

裁决书已经查明如下事实：申请人与某某二建之间存在建筑工程劳务承发包合作关系，属于民事法律关系，属于民事法律规范调整范畴。某某二建在申请人处承接劳务分包工程过程当中，聘用了被申请人作为建筑工人，被申请人与某某二建之间建立了劳动关系，属于劳动法律规范调整范畴。故此，本案应是被申请人与某某二建之间的劳动争议纠纷，申请人与被申请人之间不存在任何法律关系，故此，_____裁决对申请人没有管辖权，请人民法院依法予以撤销裁决书。

2、?裁决书适用法律错误：

裁决书依据《工伤_____条例》第三十一条、劳动和社会保障部、建设部《关于印发建设领域农民工工资支付管理暂行办法的通知》（劳社部发20_________22号文）（以下简称22号文）第九条、第十条之规定，裁定申请人支付被申请人工伤医疗费属于适用法律错误。

劳社部发20_________22号文第一条规定：“本办法适用于在中华人民共和国境内的建筑业企业(以下简称企业)和与之形成劳动关系的农民工。”而申请人与被申请人之间不存在劳动关系，故此，22号文对申请人并不适用。故此，裁决书适用法律错误，作出了错误的裁决。

另外，_____裁决中认定申请人与某某二建之间存在未结清的工程款，故此应当在未结清的工程款限额内先行支付被申请人的工伤医疗费，待结算工程款时，将某某二建应承担的工伤医疗费予以扣除。申请人与某某二建之间是否存在未结清的工程款，属于申请人与某某二建之间的民事争议事项，属于民事法律关系范畴，不属于劳动法律关系范畴。此项认定属于_____裁决无管辖权的事项，属于越权认定，应属无效。

故此，_____裁决错误的适用了法律，认定了_____裁决无管辖权的事项，作出了错误的裁决，请求人民法院依法明察，裁定撤销裁决书。

3、?裁决违反法定程序：

20_________年3月29日，申请人根据劳动_____委的开庭通知，依法参与庭审，提出抗辩事项，某某二建没有到庭，但_____裁决书中并没有依法将某某二建没有到庭参加庭审事项予以说明，而是裁定申请人承担了可能会由某某二建承担的责任。理由仅仅是因为联系不到某某二建，如此认定，于法不合，同时也违反了法定程序。故此，请求人民法院依法明察，依法撤销裁决书。

此致

某某省某某市中级人民法院。

申请人：某某某某某某公司。

20_________年某某月某某日。

请求赔付申请书汇总篇八

证号码:xx。

委托代理人：xx，xx律师事务所律师xx，xx律师事务所律师助理。

申请人(原告)xx诉被告xx房屋买卖合同纠纷一案，已经贵院依法受理，现在申请人请求增加和变更诉讼请求并整理如下：

诉讼请求：

1、判令解除申请人与被告xx签订的《房地产买卖居间合同》;。

2、判令撤销申请人与被告xx签订的《天津市房产买卖协议》;。

3、判令被告xx承担违约责任并支付违约金57000元;。

4、判令被告xx赔偿申请人经济损失20000元;。

5、本案全部诉讼费用由二被告承担。

事实和理由(补充)：

购买xx房屋，并支付了定金20000元。现在由于二被申请人未履行付款义务，致使申请人无经济能力支付上述房屋的购房款，卖方因其违约而没收了定金20000元。该定金损失正是由于被申请人xx未履行付款义务造成的，理应得到相应赔偿。

申请人根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》等法律法规相关规定，依法向人民法院申请提出以上变更诉讼请求，恳请人民法院予以批准。

此致

天津市xx人民法院。

申请人：xx。

代理人：xx。

xx年xx月xx日。

请求赔付申请书汇总篇九

联系方式：

被执行人：有限公司。

法定代表人：xxx，职务：总经理。

住所地：

联系方式：

申请请求。

1.请求贵院依法强制被申请人履行河南省郑州市中原区人民法院(2009)中民一初字第574号民事判决书所确定的义务，即(a立即向申请人支付赔偿金110000元及迟延履行利息，直至实际支付之日;b向申请人支付案件受理费102元)2.请求被申请人依法支付本案的全部执行费用。

事实和理由。

申请人王xx与被申请人河南xxx有限公司交通事故人身损害赔偿纠纷一案，经河南省郑州市中原区人民法院依法审理，作出(2009)中民一初字第574号民事判决书，现该判决书已经发生法律效力，但是被申请人没有按规定履行，为了维护法律的尊严和申请人的合法权益，特依据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，向贵院申请强制执行。

此致

河南省xx原区人民法院。

申请人：

20xx年xx月x日。

请求赔付申请书汇总篇十

xx区人民法院：

申请人：xxx，男，汉族，xx年11月7日出生，住xxx。

被申请人：xx大学湘雅医院。

住址：xx市xx路87号。

法定代表人：xx，职务：xx，院长电话：xxx。

申请事由：

申请将原诉讼请求第一项：“判令被告支付原告医疗费元；误工费元；交通费.00元；住院治疗期间的伙食补助费x元；营养费5000元；亲属处理医疗纠纷住宿费元、误工费元、交通费元”。变更为：“判令被告支付原告医疗费.91元；误工费元；交通费.00元；住院治疗期间的伙食补助费元；营养费5000元；亲属处理医疗纠纷住宿费元、误工费元、交通费元。”

事实与理由：

申请人诉被申请人其他医疗损害赔偿纠纷贵院定于20xx年7月12日开庭，因申请人在起诉与开庭之间产生必要费用，所以申请人提出上述请求，敬请同意。

此致

敬礼！

申请人：xx。

20xx年xx月xx日。

请求赔付申请书汇总篇十一

1、请求依法判令被告赔偿原告各项损失总计：xxxxxx元。其中，伤残赔偿金：13676元，住院伙食补助费：1200元，营养费：10200元，精神抚慰金：10000元，参加鉴定的.交通、住宿费：2524元，医药费：25476.69元，交通费：3145.23元，住宿费：675元，护理费：57400元，后期康复治疗费：10000元，共计：134296.92元，根据司法鉴定意见书对山西大医院按照90%主张，共计：120867.23元，鉴定费及出诊费：22800元，应被告全额承担。总计：143667.23元。

2、本案诉讼费用由被告承担。

申请人诉xxxxxx医疗疗损害赔偿纠纷一案,业经贵院受理。申请人现依据新的鉴定证据及xxxxxx年度新的人身损害赔偿标准，以及《中华人民共和国民事诉讼法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干意见》相关司法解释，请求人民法院依法变更申请人上述诉讼请求，以维护当事人的合法权益，彰显法律的公正！

此致

xxxxxx人民法院。

申请人：xx。

日期：xx年xx月xx日

请求赔付申请书汇总篇十二

申请人(原告)：xx，男，1938年1月11日出生，汉族，住天津市xx，身份证号码:xx。

委托代理人：xx，xx律师事务所律师xx，xx律师事务所律师助理。

申请人(原告)xx诉被告xx房屋买卖合同纠纷一案，已经贵院依法受理，现在申请人请求增加和变更诉讼请求并整理如下：

诉讼请求：

1、判令解除申请人与被告xx签订的《房地产买卖居间合同》;。

2、判令撤销申请人与被告xx签订的《天津市房产买卖协议》;。

3、判令被告xx承担违约责任并支付违约金57000元;。

4、判令被告xx赔偿申请人经济损失20000元;。

5、本案全部诉讼费用由二被告承担。

事实和理由(补充)：

20xx年2月25日，申请人xx与被告xx签订了《天津市房产买卖协议》，申请人当时考虑到二被告为夫妻关系，被告xx虽无被告xx的书面授权，但其二人共同在场的情况下，申请人误以为被告xx是代表被告xx签订该协议的，正是因为申请人与被告xx已签订了《房地产买卖居间合同》，申请人按相关约定将公产房变为私产后，被告xx才能陪同并代表xx与申请人签订《天津市房产买卖协议》，因此，被告xx的签约行为不是自己的个人行为，而是作为xx代理人的代理行为，但因其没有代理权，而申请人误认为其有代理权，申请人存在明显的重大误解，因而应依法撤销被告xx与xx签订的《天津市房产买卖协议》。此外，申请人原本打算将上述卖房款用于购买新的'房屋，并委托儿子xx全权代理买房事宜。20xx年1月16日xx与卖方xx签订了《房屋买卖居间合同》，购买xx房屋，并支付了定金20000元。现在由于二被申请人未履行付款义务，致使申请人无经济能力支付上述房屋的购房款，卖方因其违约而没收了定金20000元。该定金损失正是由于被申请人xx未履行付款义务造成的，理应得到相应赔偿。

申请人根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》等法律法规相关规定，依法向人民法院申请提出以上变更诉讼请求，恳请人民法院予以批准。

此致

天津市xx人民法院。

申请人：xx。

代理人：xx。

xx年xx月xx日。

请求赔付申请书汇总篇十三

性别：_______。

民族：_______。

出生年月：_______。

住所：_________________。

联系方式：_________________。

手机号码：_________________。

被申请人：_________________。

住所：_________________。

法定代表人：___________________。

职务：___________________。

联系方式：_________________。

手机号码：_________________。

申请事项：

1、_________________。

2、_________________。

事实和理由：

1、_________________。

2、_________________。

此致

_________________劳动争议仲裁委员会。

_______年_______月_______日。

请求赔付申请书汇总篇十四

申请人：_________________,性别：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：_________________，联系方式：_________________手机号码：_________________。

被申请人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，职务：___________________，联系方式：_________________手机号码：_________________。

申请事项：

1、_________________。

2、_________________。

事实和理由：

1、_________________。

2、_________________。

此致

_________________劳动争议仲裁委员会。

申请人：_________________。

_______年_______月_______日。

请求赔付申请书汇总篇十五

性别__________。

__________族。

出生_______年_______月_______日。

住址_________________________。

被申请人：______________公司。

地址：___________________。

法定代表人：______________。

电话：______________。

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老__________费及滞纳金合计__________元人民币。

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计_____元(_________年_____月至今)。

申请人于__________年__________月_______________日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的__________，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为，根据__________及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的'__________，而被申请人却一直未给申请人交纳各类__________，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳__________，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的__________费用产生了高额的滞纳金，同时，根据__________的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议__________，请求裁决被申请人为申请人补交__________及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

_________劳动争议_____委员会。

_________年_________月_________日。

请求赔付申请书汇总篇十六

诉的案号为的.机动车交通事故责任纠纷一案，法院已受理，现在原告变更诉讼请求如下：变更后的诉讼请求为：

原告的损失为医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、财产损失共计______元，被告已经垫付______元。

1、判令三被告赔偿原告______元;。

2、其中被告财产保险股份有限公司温州分公司在交强险范围内承担赔偿责任;。

3、剩余部分由被告被告承担赔偿责任;。

4、本案诉讼费由三被告承担。

此致

市人民法院。

申请人：____。

_________年_______月_______日。

赔偿清单。

1、医疗费：______元。

2、护理费：______元(住院__天，出院后卧床__天，共____天，每天__元)。

3、误工费：______元(住院__天，出院后休息__天，共____天，每天__元)。

4、住院伙食补助费：____元(住院__天每天__元)。

5、营养费：______元。

6、交通费：______元。

7、残疾赔偿金：______元(其中被抚养人生活费为______元;________20年×20%__________;________________________元)。

8、精神损害抚慰金：______元。

9、伤残鉴定费：______元。

10、摩托车损失：______元。

合计:______元。

被告已垫付医疗费______元，三被告还需要赔偿______元。

被抚养人生活费计算清单。

1、父亲：_______。

2、大女儿：_______。

请求赔付申请书汇总篇十七

身份证号：__________。

住址：__________。

被申请人：______________有限公司。

住所地：__________。

法定代表人：__________。

1、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金__元（按月平均工资__元计算）。

申请人于1994年入__有限公司，__年3月调入__有限公司并一直工作至今，双方签有劳动合同，并交纳社保。自20__年起申请人在被申请人处担任一职，月平均工资__元，并约定被申请人保证申请人的休息权利，若被申请人因生产需要，经与工会和申请人协商后延长工作时间每日不超过一小时，若因特殊原因最长每日不得超过三小时，每月不得超过三十六小时，并约定被申请人为申请人提供必要的工作条件。但事实上被申请人处经常加班，平均每日延长工作3个小时以上，自__年10月起公司经常加班到晚上十一点，有时甚至到晚上一点多（公司上下班有打卡记录，并有视频监控，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供申请人__年____月至__年____月间的考勤记录及上下班监控录像），导致申请人出现头晕头疼的情况。自__年____月份开始申请人头晕头疼现象严重加剧，无奈下申请人去____市____院检查，医生说头疼头晕现象是由于工作经常加班，劳累过度造成的，建议申请人休息几天。申请人__年____月____日向被申请人请批病假，被申请人以种种原因推脱，只批了申请人之前没休的.存休假及20__年的特休假，并未批病假。__年____月____日，申请人按时去公司上班，单位却以此为由，并在未征得申请人同意的情况下单方面擅自把申请人的职务调为。申请人于__年____月至__年____月以被申请人经常加班，并在未征得申请人同意的情况下擅自单方面把申请人的职务调为员为由向被申请人提出解除劳动关系，但被申请人不予批准，并告知申请人若解除劳动关系，理由需改为申请人个人前景发展等原因。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第26条、35条、38条第1项和46条第1项的规定，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委公证审理依法裁决。

此致

申请人：_________________。

_________年_____月_____日。

附：

2、《证据清单》一份。

请求赔付申请书汇总篇十八

住址：_________________。

地址：_____________________________。

法定代表人：_________________。

电话：_________________。

请求事项：_________________。

1、被申请人支付申请人工资81400元;。

2、一次性伤残补助金17600元;。

3、一次性伤残就业补助金17600元;。

4、一次性工伤医疗补助金4400元。

5、护理费10000元;。

6、住院伙食费2400元;。

7、返还押金5000元。

以上合计人民币1384000元。

事实和理由：_________________。

现具申请，请求你委依法仲裁。

此致

_______________劳动争议仲裁委员会。

申请人：_________________。

20_____年_____月__________。

请求赔付申请书汇总篇十九

申请人：_________，男，住丹江口市，身份证号码_________，联系电话。

法定代表人：_________电话：_________。

1、请求_____委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

2、请求_____委员会依法裁决被申请人补缴申请人_______20__年_________年社会_____金。

3、请求两被申请人支付加班费元。

申请人于_______20__年2月被十堰_________劳务公司派遣到_________车身厂工作，_________年5月25日用工单位以效益不好、40岁以上人员全部辞退为由、将申请人违法辞退。二被申请人的'行为严重违反了《_____》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵_____委员会依法裁决。

此致

_________劳动_____委员会。

申请人：_________。

请求赔付申请书汇总篇二十

申请人：彭建云，男，汉族，1988年11月7日出生，住湖南省永州市零陵区珠山镇神岭村。

被申请人：中南大学湘雅医院。

住址：长沙市湘雅路87号。

法定代表人：陈方平职务：院长电话：4327353。

申请事由：

申请将原诉讼请求第一项：“判令被告支付原告医疗费9658.48元;误工费1447.2元;交通费11000.00元;住院治疗期间的伙食补助费168.00元;营养费5000元;亲属处理医疗纠纷住宿费300.00元、误工费300.00元、交通费904.00元”。变更为：“判令被告支付原告医疗费13249.91元;误工费1447.2元;交通费11000.00元;住院治疗期间的伙食补助费168.00元;营养费5000元;亲属处理医疗纠纷住宿费300.00元、误工费300.00元、交通费2145.00元。”

事实与理由：

申请人诉被申请人其他医疗损害赔偿纠纷贵院定于20年7月12日开庭，因申请人在起诉与开庭之间产生必要费用，所以申请人提出上述请求，敬请同意。

此致

开福区人民法院。

申请人：xx。

20xx年7月9日。