医院医疗质量与安全管理方案 医疗质量与安全管理指标(五篇)

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医院医疗质量与安全管理方案 医疗质量与安全管理指标篇一

患者安全类指标 医疗机构合理用药指标 医院运行管理类指标

图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架

一、住院死亡类指标（inpatient mortality indicators）

（一）住院总死亡率（total inpatient mortality）。表达方式:

住院总死亡患者人数住院总死亡率100% 同期出院患者总人次

（二）新生儿患者住院死亡率（neonatal mortality）。1.新生儿患者总住院死亡率 表达方式： 新生儿患者住院死亡人数新生儿患者总住院死亡率100%

同期新生儿患者出院人次2.新生儿手术患者住院死亡率 表达方式： 新生儿手术患者新生儿手术患者住院死亡人数100%

同期新生儿手术患者出院人次住院死亡率3.新生儿非手术患者住院死亡率 表达方式： 新生儿非手术患者新生儿非手术患者住院死亡人数100%

同期新生儿非手术患者出院人次住院死亡率4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率（1）出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： 2

出生体重750克的新生儿出生体重750克的患者住院死亡人数100% 同期出生体重750克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次

（2）出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： 出生体重7511000克的出生体重7511000克的新生儿患者住院死亡人数100%

克的同期出生体重7511000新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次

（3）出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： 出生体重10011800克的出生体重10011800克的新生儿患者住院死亡人数100%

同期出生体重10011800克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次（4）出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： 出生体重1801克的新生儿出生体重1801克的患者住院死亡人数

100% 同期出生体重1801克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次（5）新生儿医院感染患者住院死亡率 表达方式： 3

发生医院感染的新生儿新生儿医院感染患者患者住院死亡人数100% 同期发生医院感染的住院死亡率新生儿患者出院人次

（三）手术患者住院死亡率（mortality of surgical patients）。1.手术患者总住院死亡率 表达方式： 手术患者住院死亡人数手术患者总住院死亡率100% 同期手术患者出院人次

2.手术患者围手术期住院死亡率（1）手术患者围手术期住院死亡率 表达方式： 手术患者围手术期手术患者围手术期住院死亡人数100%

同期手术患者出院人次住院死亡率（2）择期手术患者围手术期住院死亡率 表达方式： 择期手术患者围手择期手术患者围手术期住院死亡人数100%

同期择期手术患者出院人次术期住院死亡率（3）麻醉分级（asa分级）围手术期住院死亡率 表达方式： 指定asa分级手术患者asa分级围手术围手术期住院死亡人数

100% 同期进行指定期住院死亡率asa分级的手术例数 4

3.手术并发症患者住院死亡率 表达方式： 发生手术并发症的手术并发症患者手术患者住院死亡人数100%

同期发生

手术并发症的住院死亡率手术患者出院人次4.重点手术住院死亡率（1）冠状动脉旁路移植术（cabg）患者住院死亡率（icd-9-cm-3：36.1）表达方式： 接受冠状动脉旁路移植术后冠状动脉旁路移植术死亡的住院患者人数100% 同期接受冠状动脉旁路患者住院死亡率移植术后出院患者人次（2）经皮冠状动脉介入治疗（pci）患者住院死亡率（icd-9-cm-3：36.06, 36.07）表达方式： 接受经皮冠状动脉介入治疗后经皮冠状动脉介入治疗住院死亡的患者人数100%

同期接受经皮冠状动脉介入患者住院死亡率治疗后出院患者人次

（3）脑血肿清除术患者住院死亡率（icd-9-cm-3：01.24，01.39，01.5）表达方式： 5

接受脑血肿清除术后脑血肿清除术住院死亡的患者人数

100% 同期接受脑血肿患者住院死亡率清除术后出院患者人次（4）剖宫产手术产妇住院死亡率（icd-9-cm-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式： 接受剖宫产手术后剖宫产手术住院死亡的产妇人数100% 同期接受剖宫产手术后产妇住院死亡率出院的产妇人次（5）髋关节置换术患者住院死亡率（icd-9-cm-3：81.51，81.52）表达方式： 接受髋关节置换术后髋关节置换术住院死亡的患者人数100% 同期接受髋关节置换术患者住院死亡率后出院患者人次（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率（icd-9-cm-3：35.21-28）表达方式： 接受心脏瓣膜置换术后心脏瓣膜置换术住院死亡的患者人数100%

同期接受心脏瓣膜置换术后患者住院死亡率出院患者人次 6

（四）重点病种住院死亡率（mortality of diseases）。1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率（icd 10: s06）表达方式： 创伤性颅脑损伤创伤性颅脑损伤患者住院死亡人数100%

同期创伤性颅脑损伤患者出院人次患者住院死亡率2.急性心肌梗塞患者住院死亡率（icd 10：i21.0-i21.3，i21.9）表达方式： 急性心肌梗塞急性心肌梗塞患者住院死亡人数

100% 同期急性心肌梗塞患者出院人次患者住院死亡率3.脑出血患者住院死亡率（icd 10：i60、i61、i62）表达方式： 脑出血患者住院死亡人数脑出血患者住院死亡率100% 同期脑出血患者出院人次 4.消化道出血患者住院死亡率（icd 10:k92.2）表达方式： 消化道出血患者消化道出血患者住院死亡人数100% 同期消化道出血患者出院人次住院死亡率5.脑梗塞患者住院死亡率

（icd 10:i63）表达方式： 7

脑梗塞患者住院死亡人数脑梗塞患者住院死亡率100%

同期脑梗塞患者出院人次6.败血症患者住院死亡率（icd 10: a40-a41）表达方式： 败血症患者住院死亡人数败血症患者住院死亡率100%

同期败血症患者出院人次

（五）恶性肿瘤手术患者住院死亡率（mortality of cancer）。1.肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率（icd 10：c64）表达方式： 肾恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肾恶性肿瘤患者人数100%

同期手术后出院的肾恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率2.肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率（icd 10：c22）表达方式： 肝恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肝恶性肿瘤患者人数100%

同期手术后出院的肝恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率3.肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率（icd 10：c34）表达方式： 肺恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肺恶性肿瘤患者人数100% 同期手术后出院的肺恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率 8

4.胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率（icd 10：c16）表达方式： 胃恶性肿瘤手术手术后住院死亡的胃恶性肿瘤患者人数100% 同期手术后出院的胃恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率5.直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（icd 10：c20）表达方式： 手术后住院死亡的直肠直肠恶性肿瘤手术恶性肿瘤患者人数 100% 同期手术后出院的患者住院死亡率直肠恶性肿瘤患者人次6.结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（icd 10：c18）表达方式： 手术后住院死亡的结肠结肠恶性肿瘤手术恶性肿瘤患者人数 100% 同期手术后出院的结肠患者住院死亡率恶性肿瘤患者人次

（六）重返手术室再次手术患者住院死亡率（mortality of patients with return to or）。表达方式： 9

重返手术室再次手术重返手术室再次手术患者住院死亡人数100%

同期发生重返手术室再次

患者住院死亡率手术的出院患者人次

（七）重点手术麻醉分级（asa分级）住院死亡率（mortality of operations classified by asa）。分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率（icd-9-cm-3：36.1）表达方式： 指定asa分级冠状动脉旁路asa分级冠状动脉旁路移植术后住院死亡患者人数100%

分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率

（icd-9-cm-3：36.06, 36.07）表达方式： 指定asa分级经皮冠状动脉asa分级经皮冠状动脉介入治疗后住院死亡患者人数100%

同期进行指定asa分级介入治疗患者住院死亡率经皮冠状动脉介入治疗例数

分级脑血肿清除术患者住院死亡率（icd-9-cm-3：01.24、01.39、01.5）表达方式： 10

指定asa分级脑血肿清除术asa分级脑血肿清除术后住院死亡患者人数 100%

分级剖宫产手术产妇住院死亡率（icd-9-cm-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式： 指定asa分级剖宫产asa分级剖宫产手术手术后住院死亡产妇人数

100% 分级髋关节置换术患者住院死亡率（icd-9-cm-3：81.51，81.52）表达方式： 指定asa分级髋关节置换术后asa分级髋关节置换术住院死亡患者人数100%

分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率（icd-9-cm-3：35.21-28）表达方式： 指定asa分级心脏瓣膜置换术后asa分级心脏瓣膜置换术住院死亡患者人数100%

同期进行指定asa分级患者住院死亡率心脏瓣膜置换术例数 11

二、重返类指标（patients return indicators）

（一）住院患者出院31天内再住院率（readmission within 31 days）。1.住院患者出院当天再住院率 表达方式： 住院患者出院出院当天再住院患者人次 100%

同期出院患者总人次（除死亡患者外）当天再住院率2.住院患者出院2-15天内再住院率 表达方式： 住院患者出院出院215天内再住院患者人次100%

同期出院患者总人次215天内再住院率（除死亡患者外）3.住院患者出院16-31天内再住院率 表达方式： 住院患者出院出院1631天再住院患者人次100%

同期出院患者总人次（除死亡患者外）1631天内再住院率 4.重点病种患者出院31天内再住院率（1）不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率（icd 10：i20.001）表达方式： 不稳定型心绞痛患者不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院人次100% 同期不稳定型心绞痛患者出院出院31天内再住院率人次（除死亡患者外）12

（2）脑出血患者出院31天内再住院率（icd 10：i60、i61、i62）表达方式： 脑出血患者出院脑出血患者出院31天内再住院人次100%

同期脑出血患者出院人次31天内再住院率（除死亡患者外）（3）急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率（icd 10：i21.0-i21.3，i21.9）表达方式： 急性心肌梗塞患者急性心肌梗塞患者出院31天内再住院人次 100%

同期急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率出院人次（除死亡患者外）（4）消化道出血患者出院31天内再住院率（icd 10: k92.2）表达方式： 消化道出血患者出院消化道出血患者31天内再住院人次100%

同期消化道出血患者出院人次出院31天内再住院率（除死亡患者外）

（5）脑梗塞患者出院31天内再住院率（icd 10: i63）表达方式： 13

脑梗塞患者脑梗塞患者出院31天内再住院人次100%

同期脑梗塞患者出院人次出院31天内再住院率（除死亡患者外）

（6）肺炎患者出院31天内再住院率（icd 10:j12-j18，不包括j17*）表达方式： 肺炎患者出院肺炎患者出院31天内再住院人次100%

同期肺炎患者出院人次31天内再住院率（除死亡患者外）5.重点手术患者出院31天内再住院率

（1）冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院率（icd-9-cm-3：36.1）表达方式： 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路患者出院31天内再住院人次移植术患者出院100%

同期接受冠状动脉旁路移植术后31天内再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（2）经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率（icd-9-cm-3：36.06, 36.07）表达方式： 经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入患者出院31天内再住院人次治疗患者出院100%

同期接受经皮冠状动脉介入治疗后31天内再住院率出院患者人次（除死亡患者外）14

（3）子宫切除术患者出院31天内再住院率（icd-9-cm-3：68.4-68.7）表达方式： 子宫切除术患者出院子宫切除术患者31天内再住院人次100%

同期接受子宫切除术后出院31天内再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（4）剖宫产手术产妇出院31天内再住院率（icd-9-cm-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式： 剖宫产手术产妇出院剖宫产手术产妇31天内再住院人次100%

同期接受剖宫产手术后出院31天内再住院率出院产妇人次（除死亡患者外）（5）心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率（icd-9-cm-3：35.21-28）表达方式： 心脏瓣膜置换术患者出院心脏瓣膜置换术患者31天内再住院人次100%

同期接受心脏瓣膜置换术后出院出院31天内再住院率患者人次（除死亡患者外）（6）脑血肿清除术患者出院31天内再住院率（icd-9-cm-3：01.24，01.39，01.5）表达方式： 15

脑血肿清除术患者出院脑血肿清除术患者31天内再住院人次100%

同期接受脑血肿清除术后出院出院31天内再住院率患者人次（除死亡患者外）

（二）重返手术室再次手术发生率（return to operating room）。1.手术患者重返手术室再次手术总发生率 表达方式： 手术患者重返手术室重返手术室再次手术例数100%

同期出院患者手术例数再次手术总发生率2.重点手术患者重返手术室再次手术发生率（1）冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率（icd-9-cm-3：36.1）表达方式： 冠状动脉旁路移植术后冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术例数100%

同期进行冠状动脉重返手术室再次手术发生率旁路移植术例数

（2）经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率

（icd-9-cm-3：36.06, 36.07）表达方式： 16

经皮冠状动脉介入治疗后经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术例数100%

同期进行经皮冠状动脉重返手术室再次手术发生率介入治疗例数（3）脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率

（icd-9-cm-3：01.24，01.39，01.5）表达方式： 脑血肿清除术后重返脑血肿清除术患者重返手术室再次手术例数100%

同期进行脑血肿清除术例数手术室再次手术发生率（4）剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率（icd-9-cm-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式： 剖宫产手术后重返剖宫产手术产妇重返手术室再次手术例数100%

同期进行剖宫产手术例数手术室再次手术发生率（5）髋关节置换术患者重返手术室再次手术发生率（icd-9-cm-3：81.51，81.52）表达方式： 髋关节置换术后重返髋关节置换术患者重返手术室再次手术例数100%

同期进行髋关节置换术例数手术室再次手术发生率（6）心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率（icd-9-cm-3：35.21-28）表达方式： 17

心脏瓣膜置换术患者重返心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术例数100% 同期进行心脏瓣膜置换术例数手术室再次手术发生率3.择期手术患者重返手术室再次手术发生率 表达方式： 择期手术患者重返手术室择期手术患者重返手术室再次手术例数100%

同期择期手术患者手术例数再次手术发生率

（三）重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率

（return to intensive care unit）。

表达方式： icu患者转出后转出icu后重返icu患者人次100%

同期转出icu患者人次重返icu总发生率（除icu中死亡情况）

（四）经皮冠状动脉腔内成形术后同一天进行冠状动脉旁路移植术手术率（same-day cabg surgery rate after pci）。（经皮冠状动脉腔内成形术icd-9-cm-3：36.06，36.07）（冠状动脉旁路移植术icd-9-cm-3：36.1）表达方式： 进行pci后同一天进行pci后同一天进行cabg手术的例数 100% 同期进行pci总例数cabg手术率 18

三、医院感染类指标（hospital infection indicators）

（一）医院感染总发生率（total incidence of hospital infection）。表达方式： 出院患者医院感染发生例数医院感染总发生率100% 同期出院患者人次

（二）与手术相关医院感染发生率（operation associated infection incidence）。（icd 10：t81.4，o86.0）表达方式： 手术相关医院感染例数手术相关医院感染发生率100%

同期手术患者出院人次

（三）手术患者肺部感染发生率（pulmonary infection in surgical patients）。（icd 10：j98.402）表达方式： 手术患者肺部手术患者肺部感染发生例数100%

同期手术患者出院

人次感染发生率

（四）新生儿患者医院感染发生率（hospital infection incidence of neonates）。表达方式： 新生儿患者新生儿患者医院感染发生例数100%

同期新生儿患者出院人次

医院感染发生率 19

（五）手术部位感染总发生率（surgical site infection）。表达方式： 手术部位感染手术患者手术部位感染发生例数100% 同期出院患者手术例数

总发生率

（六）择期手术患者医院感染发生率（hospital infection-elective surgical patients）。1.择期手术患者医院感染发生率 表达方式： 择期手术患者择期手术患者医院感染发生例数100% 同期择期手术患者出院人次医院感染发生率2.择期手术患者肺部感染发生率（icd 10：j98.402）表达方式： 择期手术患者择期手术患者肺部感染发生例数100%

同期择期手术患者出院人次肺部感染发生率

（七）手术风险分级（nnis分级）手术部位感染率（surgical site infection classified by nnis risk index）。表达方式： nnis分级手术指定nnis分级手术部位感染发生例数100%

同期进行指定nnis分级手术例数部位感染率

（八）重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率

（central line-associated bloodstream infections in icu）。20

表达方式： icu中与中心静脉置管相关icu中与中心静脉置管血液感染例数‰ 1000

同期icu中使用中心相关血液感染发生率静脉导管病人日数

（九）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率（ventilator-associated pneumonia in icu）。表达方式： icu中与呼吸机相关icu中与呼吸机相关肺部感染例数

‰ 1000

同期icu中使用呼吸机肺部感染发生率病人日数

（十）重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率（indwelling urinary catheter-associated utis in icu）。表达方式： icu中与留置导尿管icu中与留置导尿管相关相关泌尿系统感染例数‰ 1000

同期icu中使用留置泌尿系统感染发生率导尿管病人日数

（十一）与血液透析相关血液感染发生率（hemodialysis-associated bloodstream infections）。表达方式： 与血液透析相关与血液透析相关血液感染例数‰ 1000 同期进行血液透析例数血液感染发生率 21

四、手术并发症类指标（operation complication indicators）

（一）手术患者并发症发生率（postoperative complications）。（icd 10：t81.0，t81.1，t81.3，t81.7，t81.8，t81.9，o70，o71）表达方式： 手术患者并发症发生例数手术患者并发症发生率100%

同期 手术患者出院人次

（二）手术患者手术后肺栓塞发生率（postoperative pulmonary embolism）。（icd 10：i26.9）表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后肺栓塞发生例数100%

同期手

术患者出院人次肺栓塞发生率

（三）手术患者手术后深静脉血栓发生率（postoperative deep vein thrombosis）。（icd 10：i80.205，i80.206，i82.807）表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后深静脉血栓发生例数100%

同期手术患者出院人次深静脉血栓发生率

（四）手术患者手术后败血症发生率（postoperative sepsis）。（icd 10：a40-a41）表达方式： 22

手术患者手术后手术患者手术后败血症发生例数100%

同期手术患者出

院人次败血症发生率

（五）手术患者手术后出血或血肿发生率（postoperative hemorrhage or hematoma）。

(icd 10:t81.0，o90.2)表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后出血或血肿发生例数100%

同期手术患者出院人次出血或血肿发生率

（六）手术患者手术伤口裂开发生率（postoperative wound dehiscence）。

(icd 10:t81.3，o90.0，o90.1)表达方式： 手术患者手术手术患者手术伤口裂开发生例数100% 同期手术患者出院人次伤口裂开发生率

（七）手术患者手术后猝死发生率（postoperative sudden death）。

(icd 10:r96)表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后猝死发生例数100% 同期手术患者出院人次猝死发生率

（八）手术死亡患者手术并发症发生率（complications in death surgical patients）。

（icd 10：t81.0，t81.1，t81.3，t81.7，t81.8，t81.9，o70，o71）23

表达方式： 手术死亡患者手术死亡患者手术手术并发症发生例数100% 同期手术死亡患者人数并发症发生率

（九）手术患者手术后呼吸衰竭发生率（postoperative respiratory failure）。(icd 10:j96)表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后呼吸衰竭发生例数100%

同期手术患者出院人次呼吸衰竭发生率

（十）手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率

（postoperative physiologic/metabolic derangement）。(icd 10:e89)表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数 100% 同期手术患者出院人次生理/代谢紊乱发生率

（十一）手术患者麻醉并发症发生率（complication of anesthesia）。(icd 10:t88.2，t88.3，t88.5，o74)表达方式： 手术患者麻醉手术患者麻醉并发症发生例数 100% 同期手术患者出院人次并发症发生率 24

五、患者安全类指标（patient safety indicators）

（一）住院患者压疮发生率（pressure ulcer）。（icd 10：l89 01）表达方式： 发生压疮的出院患者人次住院患者压疮发生率100%

同期出院患者人次

（二）新生儿产伤发生率（birth trauma injury to neonates）。（icd 10：p10-p15）表达方式： 发生产伤的新生儿出院患者人次新生儿产伤发生率100% 同期活产儿人数

（三）阴道分娩产妇产伤发生率（obstetric trauma vaginal delivery）。（阴道分娩icd-9-cm-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴icd 10：z37阴道分娩的出院患者）（产伤icd 10：o70、o71）表达方式： 阴道分娩产妇发生产伤的阴道分娩出院产妇人数 100%

同期阴道分娩出院产妇人数产伤发生率

（四）输血输液反应发生率（transfusion/infusion reaction）。1.输血反应发生率 表达方式： 25

发生输血反应的出院患者人次输血反应发生率100%

同期接受了输血的出院患者人次2.输液反应发生率 表达方式： 发生输液反应的出院患者人次输液反应发生率100%

同期接受了输液的出院患者人次

（五）手术过程中异物遗留发生率（foreign body left during procedure）。表达方式： 发生手术过程中异物遗留手术过程中异物的出院患者人次100% 同期手术患

者出院人次遗留发生率

（六）医源性气胸发生率（iatrogenic pneumothorax）。表达方式： 发生医源性气胸的出院患者人次医源性气胸发生率100%

同期出院患者人次

（七）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（accidental puncture or laceration）。表达方式： 发生医源性意外穿刺伤或医源性意外穿刺伤或撕裂伤的出院患者人次100% 同期出院患者人次撕裂伤发生率

（八）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（falls and the severity scores）。26

1.医院内跌倒/坠床发生率 表达方式： 医院内跌倒/坠床发生例数医院内跌倒/坠床发生率100%

同期出院患者人次2.指定伤害严重程度发生率 表达方式： 指定伤害严重程度指定伤害严重程度的跌倒/坠床例数100%

同期的跌倒/坠床例数发生率(跌倒/坠床）

（九）剖宫产率（cesarean section rate）。（icd 9-cm-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式： 进行剖宫产手术的产妇例数剖宫产率100% 同期的总产妇例

数

六、医疗机构合理用药指标（rational use of drug）

（一）处方指标（prescription indicators）。1.每次就诊人均用药品种数 表达方式： 每次就诊人就诊用药总品种数 同期就诊人次均用药品种数2.每次就诊人均药费 表达方式： 每次就诊就诊药物总费用 同期就诊人次人均药费 27

3.就诊使用抗菌药物的百分率 表达方式：

就诊使用抗菌就诊使用抗菌药物人次100% 同期就诊总人次药物的百分率4.就诊使用注射药物的百分率 表达方式：

就诊使用注射就诊使用注射药物人次100% 同期就诊总人次药物的百分率5.基本药物占处方用药的百分率 表达方式： 基本药物占处方就诊用基本药物品种数100%

同 期就诊用药总品种数用药的百分率

（二）抗菌药物用药指标（indicators of antimicrobial drugs use）。1.住院患者人均使用抗菌药物品种数 表达方式： 住院患者人均使用出院患者使用抗菌药物总品种数  同期使用抗菌药物的出院总人数抗菌药物品种数2.住院患者人均使用抗菌药物费用 表达方式： 住院患者人均使用出院患者使用抗菌药物总费用 同期使用抗菌药物出院总人数抗菌药物费用 28

3.住院患者使用抗菌药物的百分率 表达方式： 住院患者使用抗出院患者使用抗菌药物总例数100%

同期总出院人数菌药物百分率4.抗菌药物使用强度 表达方式： 抗菌药物抗菌药物消耗量（累计ddd数） 同期收治患者人天数100使用强度注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数 5.抗菌药物费用占药费总额的百分率 表达方式： 抗菌药物费用占已使用抗菌药物总费用100% 已使用药品总费用药费总额的百分率6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率 表达方式： 抗菌药物特殊品种抗菌药物特殊品种使用量使用量（累计ddd数）100% 同期抗菌药物使用量占抗菌药物使用量的百分率（累积ddd数）7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率 表达方式： 29

出院使用抗菌药物患者住院用抗菌药物患者病原学检查送检例数100%

同期使用抗菌药物总例数病原学检查百分率

（三）外科清洁手术预防用药指标(antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision)。1.清洁手术预防用抗菌药物百分率 表达方式： 清洁手术预防清洁手术预防用抗菌药物例数100% 同期清洁手术总例数用抗菌

药物百分率2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数 表达方式：清洁手术预防用清洁手术预防用抗菌药物总天数 

同期清洁手术预防用抗菌药物总例数抗菌药物人均用药天数3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： 清洁手术前清洁手术前0.52.00.52.0小时内给药例数100% 同期进行清

洁手术总例数小时内给药百分率4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率（1）髋关节置换术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： 30

髋关节置换术前髋关节置换术前0.52.00.52.0小时内给药例数100%

同期进行髋关节置换术总例数小时内给药百分率（2）膝关节手术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： 膝关节置换术前膝关节手术前0.52.0小时内给药例数0.52.0小时内给100% 同期进行膝关节置换术总例数药百分率（3）子宫肌瘤切除术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： 子宫肌瘤切除术前子宫肌瘤切除术前0.52.0小时内给药例数100%

同期进行子宫肌瘤切除术总例数0.52.0小时内给药百分率

七、医院运行管理类指标（hospital performance indicators）

（一）资源配置。1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。3.医院医用建筑面积。

（二）工作负荷。1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。31

2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数。

（三）治疗质量。1.手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。3.患者放弃治疗自动出院率。4.住院手术例数、死亡例数。5.住院危重抢救例数、死亡例数。6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

（四）工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率。4.床位周转次数。

（五）患者负担。1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。

（六）资产运营。1.流动比率、速动比率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.资产负债率。32

5.固定资产总值。6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

（七）科研成果（评审前五年）。1.国内论文数 issn、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、sci 收录论文数。2.承担与完成国家、省级科研课题数。3.获得国家、省级科研基金额度。33

附件 相关名词解释

一、重点病种：国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数病种（例如出院人次排在前5-10位的病种）。

二、重点手术：国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数手术（例如出院人次排在前5-10位的手术）。

三、重返手术室：患者同一次住院过程中，手术后重返手术室进行两次或两次以上手术的情况。

四、重症监护室（icu）：本指标体系中所指的icu包括ccu、nicu、picu、sicu、综合icu等所有icu单元。

五、并发症：患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。

六、手术并发症：并发于手术或手术后发生的疾病或情况，如手术后出血或血肿、手术后伤口裂开、手术中发生或由于手术造成的休克、手术后的血管并发症及其他并发症。

七、麻醉分级（asa分级）：根据患者的临床症状将麻醉分为6级：（1）p1：正常的患者； 34

（2）p2：患者有轻微的临床症状；（3）p3：患者有明显的系统临床症状；（4）p4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；（5）p5：如果不手术患者将不能存活；（6）p6：脑死亡的患者。

八、手术风险分级（nnis分级）：手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为手术风险指数0级，1分为手术风险指数1级、2分为手术风险指数2级，3分为手术风险指数3级。分值分配：

分值 手术切口 麻醉分级 手术持续时间 0分 i类切口、ii类切口 p1、p2 未超出标准时间 超出标准时间 1分 iii类切口、iv类切口 p3、p4、p5 手术风险分级计算举例：

病人甲 病人乙 病人丙 发现 评分 发现 评分 发现 评分 麻醉分级 p3 1 p4 1 p1 0 切口清洁度分级 ii类 0 iii类 1 iv类 1 手术时间 否 0 是 1 否 0 手术风险指数分级 3级 1级 1级 35

九、用药频度（defined daily doses，ddds）:可以利用用药频度分析评价药物在临床的地位。以每一药品的年消耗量除以该药的ddd（defined daily dose，约定每日规定剂量）值求得。ddds大，反映患者（处方）对该药的选择倾向性大，反之说明患者（处方）已较少使用。疾病及手术编码 疾病icd 10编码： 创伤性颅脑损伤icd 10：s06 急性心肌梗塞icd 10：i21.0-i21.3，i21.4，i21.9 脑出血icd 10：i60、i61、i62 不稳定型心绞痛icd 10：i20.001 消化道出血icd 10：k92.2 肺炎icd 10：j12-j18，不包括j17* 脑梗塞icd 10：i63 败血症icd 10：a40-a41 肺部感染icd 10：j98.402 肺栓塞icd 10：i26.9 深静脉血栓icd 10：i80.205，i80.206，i82.807 猝死icd 10：r96 呼吸衰竭icd 10：j96 36

压疮icd 10：l89 01 肾恶性肿瘤icd 10：c64 肝恶性肿瘤icd 10：c22 肺恶性肿瘤icd 10：c34 胃恶性肿瘤icd 10：c16 直肠恶性肿瘤icd 10：c20 结肠恶性肿瘤icd 10：c18 手术并发症icd 10：t81.0，t81.1，t81.3，t81.7，t81.8，t81.9，o70，o71 与手术/操作相关感染：icd 10：t81.4，o86.0 手术后出血或血肿icd 10：t81.0，o90.2 手术后伤口裂开icd 10：t81.3，o90.0，o90.1 手术后生理/代谢紊乱icd 10：e89 新生儿产伤icd 10：p10-p15 产妇产伤icd 10：o70，o71 麻醉并发症icd 10：t88.2，t88.3，t88.5，o74 手术icd-9-cm-3编码： 冠状动脉旁路移植术（cabg）icd-9-cm-3：36.1 经皮冠状动脉介入治疗（pci）icd-9-cm-3：36.06, 36.07 脑血肿清除术icd-9-cm-3：01.24，01.39，01.5 剖宫产手术icd-9-cm-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 37

髋关节置换术icd-9-cm-3：81.51，81.52 膝关节手术icd-9-cm-3：81.54 心脏瓣膜置换术icd-9-cm-3：35.2 子宫切除术icd-9-cm-3：68.4-68.7 阑尾切除术icd-9-cm-3：47.0，47.1 阴道分娩icd-9-cm-3：72，73.0-73.2，（伴73.4-73.9icd-10：z37）38

医院医疗质量与安全管理方案 医疗质量与安全管理指标篇二

医院医疗质量与安全控制指标

一、所有科室：安全指标

（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；

（二）危急值报告、登记、处置率：100%；

（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。

（四）不良事件上报率：100%。

（五）传染病漏报率0。

（六）患者满意度≥95%。

二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。

三、临床科室

（一）门诊病历合格率≥95%

（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；

（三）平均住院日

1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；

2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；

（四）住院时间超30日患者例数；

（五）出入院诊断符合率≥95%；

（六）治愈好转率≥95%；

（七）床位使用率≤93%；

（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。

（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）

（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）

（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。

（十五）i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；

（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；

（二十一）输血治疗知情同意书签署率100%。（二十二）输血合格率≥95%；

四、临床路径与单病种质量管理：

（一）医院开展7个病种临床路径管理；

（二）临床路径病例入组率≧50%；

（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；

五、麻醉质量与安全指标：

（一）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（二）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者steward评分大于4分的例数等。

（三）各类术后患者自控镇痛例数（pca）。

六、icu质量与安全指标:

抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（vap）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。

七、急诊科质量与安全指标： 1.急救设备完好率100%； 2.急诊留观时间≤72小时； 3.统计数据：

（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；

（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率；（5）实施患者病情严重程度评估分级之各级的例数；（6）急诊患者中收入住院例数与比例；（7）急诊住院占全院住院比例。

八、药剂科质量与安全指标：

（一）处方合格率99%；

（二）定期对药库、药房药品质量进行抽检，合格率达 99.8%；

（三）抗菌药物品种原则上不超过35种；

（四）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。

（五）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

（六）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

（七）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40ddds以下。

（八）抗菌药物占西药出库总金额比重：逐渐降低。

九、检验科质量与安全指标：

（一）临检常规项目≤30分钟出报告;生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告;微生物常规项目≤4个工作日。

（二）急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。

（三）特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；

（四）检验报告合格率≥95%；

（五）标本合格率≥95%；

（六）仪器设备规范操作合格率≥95%；

（七）poct项目比对≥95%；

十、输血科质量与安全指标：

（一）血液的出入库记录完整率为100%。

（二）供、受血者血型复查率为100%。

（三）血液有效期内使用率为100%。

（四）临床输血记录合格率和保存完整率为100%；

（五）输血治疗知情同意书签署率100%。

（六）输血治疗合格率≥95%；

十一、病理科质量与安全指标：

（一）病理常规诊断报告准确率≥95%；

（二）病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%；

（三）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，抽查达到规定要求≥90%。

（四）常规制片应在取材后1～2个工作日内完成。

（五）常规切片的优良率应≥90%。

（六）术中快速病理：单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成；病理诊断报告在30分钟内完成。术中快速病理诊断准确率应≥ 90%。

十二、影像科质量与安全指标：

（一）大型x线设备检查阳性率≥50%，（二）ct检查阳性率≥60%。

（三）彩超：阳性率≥55%；

（四）设备运行完好率≥95%；

（五）医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。

十三、血液净化科质量与安全指标：（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。（2）年度血液透析（简称“血透”）总例数。

（3）年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。（4）年度维持血透患者透析1年内死亡率。

（5）年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。

（6）年度可复用透析器复用率与平均复用次数。

（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或e抗原转阳病例数。（8）年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。

（9）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。

（10）年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。

（11）年度血压控制（透析间期血压90/60～150/90mmhg）例数。（12）年度平均每名患者透析时间例数。（13）年度患者主观舒适度评价。（14）年度腹膜透析例次。

十四、中医质量与安全指标：

（一）中医临床科室病床使用率≥85%，（二）病房中医治疗率≥70%，（三）甲级病案率≥90%。

十五、康复科质量与安全指标：

（一）康复治疗有效率≥90%；

（二）年技术差错率≤1%；

（三）病历和诊疗记录书写合格率≥90%；

（四）住院患者康复功能评定率>98%；

（五）设备完好率＞90%；

（六）平均住院日≤30天。

十六、护理质量与安全指标：

（一）、基础护理合格率≥95%；

（二）、分级护理合格率≥90%；

（三）、急救物品完好率100%；

（四）、护理文书书写合格率≥95%；

（五）、护理核心制度知晓率100%；

（六）、病人对护理工作的满意度≥95%；

（七）、护理技术操作合格率100%；

（八）、“三基”考核合格率100%；

（九）、护理差错发生率“0”；

（十）、压疮发生率“0”；

（十一）、健康宣教覆盖率100%；

（十二）、优质护理服务覆盖率≥50%；

（十三）、病区管理合格率100%。

十七、院感质量与安全指标：

（一）、医院感染监控率为100%

（二）、医院感染现患率≤10%，实查率≥96%，医院感染率≤8%

（三）、医院感染漏报率≤20%

（四）、清洁手术切口感染率≤1.5%；

（五）、无医院感染流行和暴发，暴发报告流程与处置预案知晓率100%；

（六）、住院患者抗菌药物使用率≤60%；

（七）、ⅰ类切口抗菌药物使用率≤30%；

（八）、限制使用级抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率≥50%

（九）、特殊使用级抗菌药物治疗钱微生物检验标本送检率≥80；

（十）、多重耐药知晓率与预防控制执行率100%；

（十一）、医务人员手卫生知晓率100%；

（十二）、洗手正确率≥90%

（十三）、手卫生依从性≥70%

（十四）、一人一针一管执行率100%

（十五）、灭菌合格率100%

（十六）、消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率100%（十七）、在职医务人员培训≥6学时/年，新进人员岗前培训≥3学时。

医院医疗质量与安全管理方案 医疗质量与安全管理指标篇三

【权威解读】临床检验专业15项医疗质量控制指标(2015年版)2016-05-11王治国等作者：王治国 费阳 康凤凤 王薇 张路 何法霖 钟堃 陈文祥

质量控制指标(简称质量指标)是对一组固有特征满足要求的程度的衡量(iso15189：2012)。它不但可监测和评价检验全过程(检验前、检验中和检验后阶段)中各个关键步骤的性能满足要求的程度，同时还可监测实验室非检验过程，包括实验室安全和环境、设备性能、人员能力、文件控制系统的有效性，这些都是实验室质量管理的宝贵资源。同时，iso15189：2012也表明：“实验室应建立质量指标以监控和评估检验前、检验和检验后过程中的关键环节。应策划监控质量指标的过程，包括建立目的、方法、解释、限值、措施计划和监控周期。应定期评审质量指标以确保其持续适宜。”质量指标能对检验全过程差错进行定量评估，通过与质量规范进行比较来帮助实验室改进服务质量，达到质量目标。

为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫生计生委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标(国卫办医函[2015]252号)。并要求各省级卫生计生行政部门加强对辖区内质控中心和医疗机构的培训指导，加强指标应用、信息收集和反馈工作。应国家卫生计生委要求，参照ifcc质量指标，依据卫生部临检中心开展的多次质量指标调查，通过国家临床检验质量控制专家委员会多次会议研讨，最终遴选出15项质量指标。本文将对国家卫生计生委发布的15项临床检验质量指标进行具体解读，以期在临床检验质量指标的实际应用上给实验室一些参考。

一、质量控制指标的定义和计算公式

质量控制指标 标本类型错误率 定义

类型不符合要求的标本数占同期标本总数的比例

计算公式

类型不符合要求的标本数/同期标本总数 标本容器错误率

标本采集量错误率 采集容器不符合要求的标本数占同期标本总数的比例

采集量不符合要求的标本数占同期标本总数的比例

污染的血培养标本数占同期血培养标本总数的比例

凝集的标本数占同期需抗凝的标本总数的比例

采集容器不符合要求的标本数/同期标本总数

采集量不符合要求的标本数/同期标本总数

污染的血培养标本数/同期血培养标本总数

凝集的标本数/同期需抗凝的标本数 血培养污染率

抗凝标本凝集率

检验前周转时间中位数 检验前周转时间是指从标本采集到实验室接收标本的时间(以分钟为单位)。检验前周转时间中位数，是指将检验前周转时间由长到短排序后取其中位数

检验前周转时间中位数＝x(n＋1)/2, n为奇数；检验前周转时间中位数＝(xn/2＋xn/2＋1)/2，n为偶数注：n为检验标本数，x为检验前周转时间

室内质控项目开展率 开展室内质控的检验项目数占同期检验项目总数的比例 开展室内质控的检验项目数/同期检验项目总数

室内质控项目变异系数不合格率 室内质控项目变异系数高于要求的检验项目数占同期对室内质控项目变异系数有要求的检验项目总数的比例

室内质控项目变异系数高于要求的检验项目数/同期对室内质控项目变异系数有要求的检验项目总数

室间质评项目参加率（此条有修改，这是最新版本）参加室间质评的检验项目数占同期实验室开展的项目中特定机构（国家、省级等）已组织室间质评项目总数的比例。“室间质评项目参加率 ” = 参加室间质评的检验项目数 /同期实验室开展的项目中特定机构已组织室间质评的项目总数×100%

室间质评项目不合格率 室间质评不合格的检验项目数占同期参加室间质评检验项目总数的比例 室间质评不合格的检验项目数/同期参加室间质评检验项目总数 实验室间比对率(用于无室间质评计划检验项目)执行实验室间比对的检验项目数占同期无室间质评计划检验项目总数的比例 执行实验室间比对的检验项目数/同期无室间质评计划检验项目总数

实验室内周转时间中位数 实验室内周转时间是指从实验室收到标本到发送报告的时间(以分钟为单位)。实验室内周转时间中位数，是指将实验室内周转时间由长到短排序后取其中位数 实验室内周转时间中位数＝x(n＋1)/

实验室内周转时间2, n为奇数；

中位数＝(xn/2＋xn/2＋1)/2，n为偶数注：n为检验标本数，x为实验室内周转时间

检验报告不正确率 检验报告不正确是指实验室已发出的报告，其内容与实际情况不相符，包括结果不正确、患者信息不正确、标本信息不正确等。检验报告不正确率是指实验室发出的不正确检验报告数占同期检验报告总数的比例

实验室发出的不正确检验报告数/同期检验报告总数

危急值通报率 危急值是指除外检查仪器或试剂等技术原因出现的表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，必须立刻进行记录并第一时间报告给该患者主管医师的检验结果。危急值通报率是指已通报的危急值检验项目数占同期需要通报的危急值检验项目总数的比例

已通报的危急值检验项目数/同期需要通报的危急值检验项目总数 危急值通报及时率 危急值通报时间(从结果确认到与临床医生交流的时间)符合规定时间的检验项目数占同期需要危急值通报的检验项目总数的比例

危急值通报时间符合规定时间的检验项目数/同期需要危急值通报的检验项目总数

1．标本类型错误率：

类型错误指的是送检标本的类型与申请单上申请检查标本类型不相同，例如申请单标本类型要求血清，但送检标本为抗凝全血，检测时误采用血浆。尤其是一管多用时，分装后不易识别。临床实验室应该制定识别标本类型错误的程序。例如，实验室标本接收人员在接收标本之前应对标本类型进行肉眼观察；在标本检测时如出现标本类型不太可能的极值，则考虑标本类型是否错误。同时加强对临床医生、护士、抽血人员的宣传与教育。

2．标本容器错误率：

标本容器错误指的是送检标本的容器与要求标本送检容器类型不相同，尤见于门诊患者，如要求标本为24 h尿液、晨尿等，往往需要患者从家里采集标本后送检，采用的容器随意，未用无菌容器。再如护士采血时使用edta抗凝管采集全血用于凝血检查，血培养采集两瓶都为需氧或均为厌氧。

3．标本采集量错误率：

标本采集量错误指的是送检标本的量过多或过少，不能满足要求标本量。例如凝血功能检测，标本量过少会加快凝集；而胸腹水等形态学检测，量过少则会影响重要细胞的检出率。标本量过多主要针对抗凝标本，导致抗凝剂与标本量的比例不当，影响抗凝效果。

4．血培养污染率：

临床实验室应按照自身情况制定血培养标本污染标准。例如，标准可为一系列血培养标本中仅有一瓶鉴定出以下菌株：凝固酶阴性的葡萄球菌，痤疮丙酸杆菌，微球菌，草绿色链球菌，棒状杆菌，或者芽孢杆菌属。一系列血培养标本指的是24 h内连续采集的用于检查菌血症的一个或以上标本。

5．抗凝标本凝集率： 抗凝标本凝集指的是本应使用抗凝剂抗凝的标本由于某种原因完全/不完全凝固。

注意以上五个质量指标都与标本相关，标本质量合格是保证检验结果准确性的关键前提。实验室应制定各类不合格标本的处理政策，同时记录标本拒收的情况，具体至少包括患者姓名、标本唯一标识符、拒收原因、采取的措施、处理人、日期等。

6．检验前周转时间中位数：

临床实验室应明确检验前周转时间(turnaround time，tat)的定义，即起点和终点时间。这里检验前周转时间为从标本采集到实验室接收标本的时间、实验室应根据自身情况，参考相关文献同临床医生商讨共同制定检验前tat规定时间。应每日记录各个标本的检验前tat。除了每月计算检验前tat的中位数外，还应计算第90百分位数和阈外值比例，即超出约定tat的标本占所有标本的比例。

7．室内质控项目开展率：

临床实验室应为各个检验项目制定室内质控程序。室内质控程序主要应包括以下内容：质控品的选择(来源、水平等)；每次质控时质控品的数量、放置位置；质控频度；何种质控方法，如采用何种质控图，质控图的绘制、均值及控制界限的确定；“失控”与否的判断规则；“失控”时原因分析及处理措施；质控数据管理要求等。应按照自身情况为不同检验项目选择适当室内质控规则。如根据功效函数图，操作过程规范图，westgard西格玛规则等工具选择适合本实验室各检验项目的质控规则。应为各个项目绘制室内质控“质控图”，通过长期观察失控/在控情况，及其变化趋势，及时发现实验室质量水平的变换，分析原因，明确纠正措施，改进检测性能。

8．室内质控项目变异系数不合格率：

室内质控项目变异系数指的是该项目室内质控质控品测定值(在控数据)的标准差/均值。其中当月室内质控变异系数指的是本月室内质控数据的变异系数，而累积室内质控变异系数指的是从使用相同批号质控品开始的全部室内质控数据的变异系数。临床实验室应为其开展的各个项目制定室内质控允许不精密度质量规范(即允许的变异系数)。可参照相关行业标准和国家标准制定。应该每日记录各项目室内质控结果，并计算当月和累积室内质控变异系数。

9．室间质评项目参加率： 室间质量评价(external quality assessment, eqa)，又称为能力验证(proficiency testing，pt)是指利用实验室间比对，按照预先制定的准则评价参加者的能力。《医疗机构临床实验室管理办法》第二十八、二十九条中表明医疗机构临床实验室应当参加经卫生部认定的室间质量评价机构组织的临床检验室间质量评价。参加室间质量评价应当按照常规临床检验方法与临床检验标本同时进行，不得另选检测系统，保证检验结果的真实性。医疗机构临床实验室对于室间质量评价不合格的项目，应当及时查找原因，采取纠正措施。

10．室间质评项目不合格率：

对每一次eqa调查，这对某一项目的得分计算公式为：该项目的可接受结果数/该项目的总测定样本数。若此项目的得分未能达到80%，则为不满意的eqa成绩[10]。若出现不满意的eqa成绩，实验室应系统地评价检测过程的每一方面。包括：(1)书写差错的检查；(2)质控记录，校准状况及仪器性能的检查；(3)在可能时，重新分析原来的样品和计算结果；(4)评价该分析物实验室的历史检测性能。实验室应审核来源于不满意eqa成绩的时间内的患者数据，调查是否问题已经影响到患者的临床结果。应努力寻找导致不满意eqa成绩的原因，制定该井实验室质量体系的措施，降低问题再现的风险。

11．实验室间比对率(用于无室间质评计划检验项目)：

实验室间比对指的是按照预先规定的条件，由两个或多个实验室对相同或类似被测物品进行校准/检测的组织实施和评价活动。临床实验应当将尚未开展室间质量评价的临床检验项目与其他临床实验室的同类项目进行比对，或者用其他方法验证其结果的可靠性。具体可参考行业标准ws/t 415–2013。

12．实验室内周转时间中位数：

临床实验室应明确实验室内周转时间(turnaround time，tat)的定义，即起点和终点时间。这里实验室内周转时间为从实验室收到标本到发送报告的时间。实验室应根据自身情况，参考相关文献同临床医生商讨共同制定实验室内tat规定时间。应每日记录各个标本的实验室内tat。除了每月计算实验室内tat的中位数外，还应计算第90百分位数和阈外值比例。

13．检验报告不正确率： 临床实验室应该制定识别标检验报告不正确的程序。例如，实验室标本接收人员在发出报告之前应对报告内容进行确认和核实，包括检验结果、患者信息、标本信息等。实验室应该制定不正确检验报告的处理政策。常见措施包括：(1)若报告尚未发出，则修正结果后再发出报告；(2)若报告已经发出，通知临床或患者，收回报告修正后再发出。

14．危急值通报率：

临床实验室应该根据自身情况与临床医生共同制定危急值清单和相应的危急值界限，并定期审核和修订。实验室需要制定危急值通报的相关政策，包括报告方式、由谁报告、报告给谁、报告记录、如何确认结果接收、报告规定时间框架、重复出现的危急值是否报告以及报告不成功的后续措施等。

危急值通报方式可包括：电话通知，短信通知，传真通知，实验室信息系统(lis)系统自动通知等。报告者最好是参与检出危急值的实验室人员。报告接收者最好是负责患者医疗的临床医生。临床记录的危急值通报文件可包括：患者姓名、患者标识(id)、患者病房病床号、危急值结果、危急值通报者id、危急值接受者id和危急值通报的日期与时间等。实验室可以利用计算机提醒或大屏幕体系等提醒实验室人员危急值出现。

15．危急值通报及时率：

临床实验室应该明确危急值通报时间的定义，这里即为从结果确认到与临床医生交流的时间。实验室应该与临床协商为各个检测项目制定危急值通报规定时间。临床实验室可以通过计算机提醒或大屏幕体系提醒实验室人员危急值通报时间将要超过约定时间。

二、临床实验室质量指标内部监测与外部评价

1．内部监测：

iso15189：2012中对质量指标提出了要求：“实验室应建立质量指标以监控和评估检验前、检验和检验后过程中的关键环节。应策划监控质量指标的过程，包括建立目的、方法、解释、限值、措施计划和监控周期。应定期评审质量指标以确保其持续适宜。”临床实验室应该对以上质量指标进行室内监测。以标本类型错误率为例，实验室可以每日记录类型错误的标本量，每月计算标本类型错误率及相应西格玛水平，将标本类型错误率或西格玛水平绘制于“质控图”中，通过长期观察失控/在控情况，及其变化趋势，及时发现实验室质量水平的变换，分析原因，明确纠正措施，改进检测性能。

随着医疗水平的不断增高，实验室标本量也飞速增长。人工收集和计算质量指标数据显然是一项庞大且几乎不可能完成的工作。因此，lis将会在质量指标的监测中发挥重大的作用。利用lis，实验室可以简单、快速且准确的统计质量指标、绘制相应“质控图”。以检验前tat为例，实验室可以利用lis，通过条码系统记录实验室接收标本时间和发送报告时间。在lis中计算出每个标本的实验室内tat、各个检测项目每月实验室内tat中位数和第90百分位数，并以月份为横坐标，当月tat中位数或第90百分位数为纵坐标绘制相应的“质控图”。同时，实验室在咨询用户后，应为每项检验确定反映临床需求的周转时间且应定期评审是否满足其所确定的周转时间。可在lis中设定实验室内tat目标，计算超出目标的标本比例和相应的西格玛值，从而对超出规定时间的标本进行监测。又如标本类型错误率，实验室人员在发现标本类型错误后，可在lis系统中相应的申请单中进行标记，lis系统可以统计出每月标本类型错误率，并以月份为横坐标，相应的标本类型错误率(或西格玛度量)为纵坐标绘制“质控图”，监视每月标本类型错误率发展趋势。也可按照不同临床科室进行分别统计，寻找标本类型错误高发生率科室，对相关人员进行培训。2．外部评价：

截至2014年，卫生部临床检验中心已完成危急值、tat、标本可接受性、血培养污染率和报告适当性的室间质量调查活动，每次调查包括多个质量指标的研究，以了解我国相应质量指标的基准，为制定质量指标的质量规范奠定基础。ricós等通过对cap的质量探索和质量追踪结果进行分析提出了检验前和检验后阶段许多质量指标的质量规范，包括：标本容器错误率(0.015%)，血液学检验抗凝标本凝集率(0.20%)，化学标本抗凝标本凝集率(0.006%)等。kirchner等[13]连续收集了来自加泰罗尼亚实验室的12个质量指标数据，以全部实验室结果的中位数作为相应指标的目前质量规范。然而我国目前尚无检验前和检验后质量指标的质量规范，这也是我们目前需要解决的一个难题。按照国家卫生计生委对临床检验专业质量控制指标要求，卫生部临床检验中心目前已经完成了此15项质量指标软件开发并将列入2016正式eqa计划。临床实验室应参加此计划，按照要求对相应质量指标进行监测并上报相关信息，从而了解自身实验室水平，并协助建立质量指标数据库和制定相关质量指标的质量规范。3．质量规范：

质量规范，通常指的是性能标准，代表了“帮助临床做出决策需要的性能水平”。质量指标的可接受性取决于其应用领域相关的观测和/或预期后果。检验前和检验后过程差错对临床后果影响仅有较少的研究数据可得到。因此目前仅能利用当前技术水平制定质量规范以激发临床实验室监测和改进检验前过程qi性能。利用15项质量指标的全国性调查结果，可以获取这些质量指标的基线水平数据，采用第25百分位数、中位值和第75百分位数作为最低、适当和最佳质量规范，从而制定出相应的质量指标质量规范。

应该注意，虽然这15项质量指标必须监控，但是实验室可以根据自身情况自由选择重点监测的指标，例如，实验室可将精力多放在较重要或者实践情况较差的指标上进行监测。另外，检验全过程的质量指标数量远远超过这15项发布的指标，美国cap的质量探索(q–probes)和质量追踪(q–tracks)[14,15]计划包含了患者识别差错、医嘱准确性、标本可接受性等许多质量指标。国际临床化学和检验医学联合会(international federation of clinical chemistry and laboratory medicine，ifcc)目前进行的质量指标模型(model of quality indicators，mqi)计划也包含了63个质量指标]，并且目前我国已有10家已经通过iso 15189的检验科参与该监测计划。我国质量指标卫生行业标准(已立项)中也包含了包括检验前、中、后和支持过程的28项质量指标。实验室可参考这些指标选择适合自身的质量指标，从较为简单的容易监控的指标开始，逐步增加监控的指标，从而更全面的对检验全过程进行监控。

参考文献（略）

本文节选自《中华检验医学杂志》，致谢！

医院医疗质量与安全管理方案 医疗质量与安全管理指标篇四

药剂科质量与安全控制指标

根据《药品管理法》《医疗机构药事管理办法》和《医院工作质量管理考核》等、有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量与安全管理考核指标：

1、调剂工作：各项工作均符合要求

（1）门诊处方总数复核率 100%.（2）门诊处方合格率≥95％(抽查 100 张处方)。

（3）住院处方复核率 90%，处方双签字率 90%。

（4）药房划价准确率＞98%，误差处方平均金额＜0.10。

（5）发药出门差错率＜1/10000。（6）中药饮品误差±5%。

（7）麻醉药品、精神药品、医疗性毒性药品严格按特殊药品管理制度执行。

（8）无伪劣药品和”四无”药品（厂牌、国家批准文号、生产批号、有效期）。

（9）建立各种管理制度。

（10）药品质量严格把关，标签、标识清晰。

（11）抗菌药的金额占总药品金额的 20%以下。抗菌药使用率：住院≤60%、门 急诊≤40%；普通门诊≤20%，每月通报促使临床持续性改进。（12）药品收入占总收入比例≤45%。

2、药库管理指标（1）主渠道进药，常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品的物价政策。

（2）严格执行采购、验收、保管管理制度，无伪劣药品及“四无”药品。

（3）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品严格按特殊药品管理执行。

（4）药品供应满足率＞96%，中药院内配合率＞90%。

（5）每季盘点帐物相符、自查盘点更正后达 100%合格。

（6）药品储存合理，药品完好率 100%，中药饮片 95%。

（7）月报有效期药品预警。

3．临床药学室

（1）协助处理科务工作并做好记录。

（2）做好科室文书档案的收集整理工作数据真实可靠。

（3）每月编辑一份药讯，季度编辑药学学报。

（4）做好药品知识的宣传工作。

（5）收集药品器材不良反应监察报告，每季一小结，每年一总结。

（6）收集药学情报资料做好药学咨询。

（7）做好工作日志，及反馈信息。

（8）做好书籍、报刊、杂志的整理、保管工作。

4、药学工作管理情况考核主要指标

（1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、专册、专帐)，精神药品做到“三专”(专人、专柜、专帐)； 毒性药品及贵重药品专人专柜管理。

（2）调剂管理：调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“四无”药品、假、劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。

（3）药品仓库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范化，帐物相符，有 冷藏设备。药品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。

（4）发票管理：严格执行财务制度、财经纪律，做好有关统计工作。报帐手续 完备，原始凭证完整。

（5）严格执行各项管理规章制度，如各室组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备和财产管理制度、报损制度、安全卫生制度和 医德医风管理有关规定等。

医院医疗质量与安全管理方案 医疗质量与安全管理指标篇五

医疗质量控制方案

一、医院总体控制目标 按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量安全意识，强化科室及个人的自主质量管理；优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。

二、监测指标

监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等部分组成，参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审计科、人事科、党办、医技科室等。

1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。

2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程；各种讨论记录认真，登记完整，及时规范。

3、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周≥1次。

4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病历书写规范（修订版）》书写各种医疗文书；执行卫生部《医疗机构病历管理规定》。甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。

6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。

7、基础护理合格率≥90%。

8、医院感染现患率≤10%、医院感染现患调查实查率≥96%、消毒灭菌率100%、清洁手术切口感染率≤1.5%。

9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率100%、输血适应症合格率≥90%、开展成分输血比例≥85%。

10、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。

11、常规x线片阳性率≥50%，大型x线片阳性率≥70%；ct、mri片检查阳性率≥70%。

12、常规x线片优级片率≥40%，废片率≤3%。

13、法定报告传染病率100%。

14、投药出门差错率≤1/1000。

15、严格执行收费标准，公示主要收费项目。

16、各科监控前三位中医病种，16项控制参数综合评价指数≥1。

17、各科合理用药监控评价前10位药品。

18、新技术项目开展100%有明确的临床指征、19、综合满意度≥90%。

三、监控措施

重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。

1、环节监控

1）科自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。

2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。

2、终末监控

医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。

四、效果评价

检查总分为1000分。科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人；科室成绩作为科主任、护士长工作考核内容之一。每季度对质量检查情况作评估小结。并作为科室和个人的工作考核依据。

五、信息反馈及缺陷讨论

院督查结果认真记录并现场反馈；每季度的终末质量检查情况向各科室作书面反馈。对存在的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。医院每季度对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设检查情况作分析、评估、总结。

六、考评奖惩

实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依据医院相关文件执行。

菏泽市中医医院2009年“医疗质量安全月”活动实施方案

为进一步贯彻落实“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动及“两好一满意”活动，以建立和谐医患关系为目标，全面落实科学发展观，现结合医院实际，特制定本活动方案。

一、指导思想和目的

以“加强医疗质量和医疗安全管理”为主题，围绕“质量、安全、服务、费用”四个重点环节，通过制度学习、专家讲座、典型案例分析、查找薄弱环节、控制环节工作质量等有效措施，促进我院医疗质量、服务质量及管理水平持续改进。

二、活动目标

通过开展“医疗质量安全月”活动，达到“规范医疗行为，提高医疗服务质量，强化安全意识，构建和谐医患关系”之目标。

三、活动内容和安排

本次“医疗质量安全月”活动的时间集中安排在七月份。

（一）、开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识，医院召开科主任、护士长专题会安排部署医疗安全月活动的具体要求，各科室领导应高度重视，形成“人人参加学习，人人重视质量与安全”的良好氛围，保证“医疗质量安全月”活动的有序进行。

（二）案例分析、专家讲座

1、典型案例分析，医院定期举办讲座，对近年发生的医疗纠纷和医疗诉讼案例进行分析和点评，指出存在的问题，给全院医务人员以警示教育并从中吸取教训。

2、举办《医疗纠纷防范与处理》讲座，要求全院医护人员全部参加。通过培训提高全院医护人员对加强医疗质量管理紧迫性的认识，强化医护人员的安全防范意识和自我保护意识。

（三）制度学习及技能、业务培训

1、核心制度学习。要求各临床科室重点学习以下医疗质量核心制度：《首诊医师负责制度》、《三级医师查房制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重患者抢救制度》、《术前讨论制度》、《死亡病例讨论制度》、《查对制度》、《病历书写基本规范及病历管理制度》、《交接班制度》、《分级护理制度》《医疗请示报告制度》、《手术申报审批制度》、《医疗事故处理条例》等。医务部、护理部每周检查学习情况。

2、学习《2009年患者安全目标》。

目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

目标

二、提高用药安全

目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度

目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生

目标

八、防范与减少患者压疮发生

目标

九、主动报告医疗安全（不良）事件

目标

十、鼓励患者参与医疗安全

3、《三基三严》技能培训及考核，8月上旬医务部、护理部组织对全院主治医师、主管护士职称以下的人员进行三基考核，考核内容包括以上制度学习内容。

（四）、狠抓医疗安全隐患整改，有效提高医疗服务的安全性，各科室要排查薄弱环节，消除安全隐患。认真发动干部职工排查医疗工作方面存在的突出问题、薄弱环节以及安全隐患。针对存在的问题，要组织讨论，同时制定整改措施。近年来发生医疗安全事件的科室要认真剖析发生的所有医疗纠纷案例发生的原因，及时纠正违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规的执业行为。要以安全月活动为契机，在职工中开展医疗安全教育，认真落实医疗事故防范措施及医疗事故争议追究制度，确保医疗安全。

（五）、增进医患沟通，防范医患纠纷。医务人员要树立以病人为中心的思想，进一步增强服务意识，转变服务作风，要加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，努力构建和谐的医患关系，有效防范医患纠纷。患者入院、术前、术后、病情发生变化、使用麻醉药品及贵重药品、出院时都要与病人进行沟通，要详细记录沟通内容，并附医患双方签名。沟通要避免走过场，流于形式。要充分尊重病人的知情权和选择权。没有按照要求进行医患沟通或医患沟通不当引发医疗纠纷的，要对相关人员进行处罚。医院和科室定期征询病人意见，对病人提出的合理意见和存在问题及时整改。

（六）、医疗质量、安全管理专项检查

医务科、护理部每周将对有关医疗护理质量与安全方面内容，有重点、有针对性地对各科室进行督导检查，对住院病历、门诊病历、门诊处方质量进行检查和评析。检查考核结果及时反馈。

菏泽市中医医院

2009年6月26日

附：

2009年患者安全目标

目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据）

1.2实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作

1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、icu、产房之间流程）的患者识别措施

1.4建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（icu、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）1.5职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以有创（身体侵入）治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构 目标

二、提高用药安全

2.1诊疗区药柜内的药品管理

2.2有误用风险的药品管理制度/规范 2.3所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明

2.4在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌

2.5输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施

2.6病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明

2.7临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导

2.8合理使用抗菌药物 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以使用药品通过口服、注射等途径为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构

目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

3.1在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱

3.2只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查

3.3接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以医疗、护理、保健、体格检查为服务手段的单位或机构

目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

4.1择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成 4.2建立手术部位识别标志制度

4.3多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以手术/导管介入治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构

目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

5.1手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施

5.2操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性

5.3器材。使用合格的无菌医疗器械

5.4环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求 5.5手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求

【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构

目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度

6.1 制定出适合本单位的“危急值”报告制度

6.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。

“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者 6.3“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等

6.4对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以提供各类临床实验室检查为服务手段的单位或机构

目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生

7.1 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生 7.2 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 7.3 认真实施有效的跌倒防范制度与措施

7.4 护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）

【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标

八、防范与减少患者压疮发生

8.1 建立压疮风险评估与报告制度和程序 8.2 认真实施有效的压疮防范制度与措施 8.3 有压疮诊疗与护理规范实施措施

【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标

九、主动报告医疗安全（不良）事件

9.1建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施 9.2鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动

9.3 进行“医院安全文化”建设活动

9.4将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构

目标

十、鼓励患者参与医疗安全

10.1针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择

10.2主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时

10.3教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性

10.4公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构

杭州万事利安全医疗质量控制方案

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

（一）医院医疗质量控制小组

为了医院医疗质量而成立的质量控制小组。是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、质量控制小组的职责

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的

领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（二）科室医疗质量职责

（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）按专科收治病人。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（6）审签主治医师审查的转科、出院病历。

三、考核内容

医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗

1、挂号、分诊

咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。

分诊护士：

①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。

②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。

③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。

④复查再分诊，保证患者专科专治。

2、首诊医师：

（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。

（2）、第二次就诊：

①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。

②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。

（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院

b.患者拒绝住院应履行签字手续。

（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

（二）、病房医疗：

l、24小时内

（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。

（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。

（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内

（1）、确诊者按诊疗常规进行。

（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。

4、治疗措施

（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：

（1）、治愈——出院，专科门诊随访。

（2）、好转——专科门诊随访。

（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。

（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。