不良事件案例成因分析年度报告(十七篇)

“报告”使用范围很广，按照上级部署或工作计划，每完成一项任务，一般都要向上级写报告，反映工作中的基本情况、工作中取得的经验教训、存在的问题以及今后工作设想等，以取得上级领导部门的指导。那么我们该如何写一篇较为完美的报告呢？下面我给大家整理了一些优秀的报告范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。

不良事件案例成因分析年度报告篇一

第二条 本实施细则适用于四川省 行政区域内医疗器械生产企业、经营企业、使用单位、医疗器械不良事件监测技术机构、食品药品监督管理部门和其他有关主管部门。

第三条 鼓励 公民、 法人和其他相关社会组织报告医疗器械不良事件。

第四条 四川省食品药品监督管理局负责全省医疗器械不良事件监测和再评价工作，并履行以下主要职责：

(一)组织推动本行政区域内医疗器械生产企业、经营企业和使用单位医疗器械不良事件监测和再评价工作的开展,并会同省卫生厅组织推动本行政区域内医疗卫生机构的医疗器械不良事件监测工作的开展;

(二)会同省卫生厅组织对本行政区域内发生的突发、群发的严重伤害或死亡不良事件进行调查和处理;

(三)负责组织检查本行政区域内医疗器械生产企业、经营企业和医疗卫生机构的医疗器械不良事件监测和再评价工作开展情况;

(四)通报本行政区域内医疗器械不良事件监测情况和再评价结果;

(五)根据医疗器械不良事件监测和再评价结果,依法采取相应管理措施。

第五条 市(州)级食品药品监督管理局负责本行政区域内医疗器械不良事件监测和再评价的管理工作,并履行以下主要职责:

(一)组织检查本行政区域内医疗器械生产企业、经营企业和使用单位医疗器械不良事件监测和再评价工作的开展情况,并会同同级卫生主管部门组织检查本行政区域内医疗卫生机构的医疗器械不良事件监测工作的开展;

(二)会同同级卫生主管部门对本行政区域内发生的突发、群发的严重伤害或死亡不良事件进行调查、确认和上报。

第六条 县(区)级食品药品监督管理部门负责本行政区域内医疗器械不良事件监测的管理工作,并履行以下主要职责:

(一)组织推动本行政区域内生产企业、经营企业和使用单位医疗器械不良事件监测工作的开展,并会同同级卫生主管部门组织推动本行政区域内医疗卫生机构的医疗器械不良事件监测工作的开展;

(二)会同同级卫生主管部门组织对本行政区域内发生的突发、群发的严重伤害或死亡不良事件进行调查、确认和上报。

第七条 四川省卫生厅和各级卫生主管部门负责本行政区域内医疗卫生机构中与实施医疗器械不良事件监测有关的管理工作,并履行以下主要职责:

(一)组织检查本行政区域内医疗卫生机构医疗器械不良事件监测工作的开展情况;

(二)对与医疗器械相关的医疗技术和行为进行监督检查,并依法对产生严重后果的医疗技术和行为采取相应的管理措施;

(三)协调对医疗卫生机构中发生的医疗器械不良事件的调查;

(四)对产生严重后果的医疗器械不良事件依法采取相应管理措施。

第八条 各级食品药品监督管理部门和卫生主管部门应联合成立医疗器械不良事件监测工作协调小组,以加强食品药品监督管理部门和卫生主管部门之间的密切配合、协调统一。医疗器械不良事件监测工作协调领导小组组成人员应由同级食品药品监督管理部门、卫生主管部门和医疗器械不良事件监测机构的相关领导组成,并履行以下主要职责:

(一)组织落实上级食品药品监督管理部门、卫生主管部门有关医疗器械不良事件监测和再评价工作任务;

(二)协调本行政区域内医疗器械不良事件监测和再评价管理工作重要事宜;

(三)定期组织召开协调工作会议。

第九条 四川省药品不良反应监测中心承担全省医疗器械不良事件监测和再评价技术工作,并履行以下主要职责:

(一)负责全省医疗器械不良事件监测信息的收集、调查、分析、评价、报告和反馈工作;

(二)负责本行政区域内食品药品监督管理部门批准上市的境内第一类、第二类医疗器械再评价的有关技术工作;

(三)负责对市(州)、县级医疗器械不良事件监测技术机构进行技术指导。

(四)按照《医疗器械不良事件监测工作指南(试行)》的相关要求建立监测制度和程序。

第十条 市(州)级医疗器械不良事件监测技术机构具体承担本行政区域内医疗器械不良事件监测的技术工作,并履行以下主要职责:

(一)负责本行政区域内医疗器械不良事件监测信息的收集、调查、核实、分析、评价、报告和反馈工作;

(二)负责本行政区域内食品药品监督管理部门批准上市的境内第一类医疗器械再评价的有关技术工作;

(三)负责对县级医疗器械不良事件监测技术机构进行技术指导。

(四)按照《医疗器械不良事件监测工作指南(试行)》的相关要求建立监测制度和程序。

第十一条 县级医疗器械不良事件监测技术机构承办本行政区域内医疗器械不良事件监测的技术工作,负责辖区内医疗器械不良事件监测信息的收集、核实、报告和反馈工作。

第十二条 医疗器械生产企业是医疗器械不良事件监测的责任主体，对其获准上市的医疗器械承担不良事件监测与再评价工作，履行以下主要职责：

(一)医疗器械安全有效的第一责任人;

(二)医疗器械不良事件的报告主体之一;

(三)按照《医疗器械不良事件监测工作指南(试行)》的相关要求建立医疗器械不良事件监测管理制度和工作程序，并将其纳入建立的医疗器械质量管理体系之中。

(四)积极组织宣贯医疗器械不良事件监测相关法规和技术指南;

(五)指定机构并配备具有医学、医疗器械相关专业背景的专(兼)职人员负责本企业医疗器械不良事件监测工作;

不良事件案例成因分析年度报告篇二

一、 9 2019 年护理不良事件汇总 2019年全年共发生护理不良事件4例：其中用药错误2例，跌倒1例，其他1例，其他不良事件分级为隐性事件，其余为三级事件。

护理不良事件发生类型 事件类型 列数 比率 跌倒 1 25％ 其他 1 25％ 药物事件 2 50％ 合计 4 100％

图 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不由（图 1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其次是跌倒，其它不良事件。

图 2 按发生不良事件当事人能级分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。

造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。

二、 原因分析 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格等。

3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，工作随意性太强，随意简化流程，如患者血色素低，在护士站抽血，导致患者跌倒。

4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位。

5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，

表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：非抢救病人时护士不能执行口头遗嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在 实际工作中还是有随便执行口头医嘱的现象，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。

三、整改措施

1、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2、加强护理人员核心制度学习，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。发放口服药要让家属签字，执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。特殊药品应主动交代，加强巡视。

4、高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体 和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

5、科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。

不良事件案例成因分析年度报告篇三

尊敬的公司领导：

您好！首先感谢您在百忙之中抽出时间阅读我的辞职信，辞职报告单。我是怀着十分复杂的心情写这下封辞职信的。自我进入公司以来，由于您对我的关心、指导和信任，使我获得了很多机遇和挑战。经过这段时间在公司的工作，我在这里学到了很多知识，积累了一定的经验，对此我深表感激。

基于个人的职业规划，觉得目前的工作对于我来说，不管是工作热情还是创新热情都已经达到一个饱和点，以致近期的工作让我觉得力不从心，辞职报告《辞职报告单》。为此，我进行了长时间的思考，觉得公司目前的工作安排和我本人所做的职业规划已逐渐出现脱轨，很难让自己迈入职业规划的下一步计划。为了尽量减少对现有工作造成的影响，同时也为了自己的人生追求，我请求辞去在公司的职务。

在此，我非常感谢您在这段时间里对我的教导和关怀，在公司的这段经历对于我而言是非常珍贵的。将来无论什么时候，无论在哪里就职，我都会为自己曾经是公司的一员而感到荣幸。我确信在公司的这段工作经历将是我整个职业生涯发展中相当重要的一部分。祝公司领导和同事们身体健康、工作顺利！

再次对我的离职给公司带来的不便表示抱歉，同时我也希望公司能够体恤我的个人实际，对我的申请予以考虑并批准。谢谢！

辞职人：

・・・・・・ 年月日

不良事件案例成因分析年度报告篇四

开错手术部位 案例 1 1 ：患者 xx,11 月 16 日住进某市第一人民医院，被诊断左侧腹股沟有疝气，协议进行手术治疗。18 日上午，该院医生胡某对患者进行了疝气手术。由于打了_，手术当天患者未觉异常。次日早上，主刀医生告知，她右侧腹股沟也有疝气，这次手术做的不是左侧而是右侧。

原因分析：接病人未严格执行查对制度，特别是病人术前紧张及应用镇静剂后或为聋哑人、小儿、昏迷病人，不能正确回答问题，对

胸腔、脑、肾、颈及上下肢体对称器官、斜疝等极易开错手术部位，应标识手术部位。

防范措施：应认真做好“三查七对”工作。①入室前查：接病人时根据手术通知单认真查对；入室后查：巡回护士拿病历仔细核对；麻醉前查：巡回护士同麻醉师拿病历仔细核对病人及手术部位；安置体位前查：由巡回护士同手术医生再次确认病人并在手术部位做标记；消毒皮肤前查：由手术医生确认病人及手术部位无误。②应核对病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、手术间号。

器械、物品清点有误，异物遗留病人体内

案例 1 1 ：向某到某医院待产。医院对其行剖宫产手术。手术过程中，发生大出血，医院便行子宫次切除术。此后，向自感腹部疼痛，经治疗仍不见好转，后经另一医院剖腹探查，发现在剖宫产手术时遗留一盐水垫。

原因分析：术前、关闭体腔伤口前后器械、物品有误，操作不当缝针弹出、方向不明寻找困难，器械完整性被疏忽，配件短缺或术前疏忽检查，导致心中无数，术中物品保护不当，寻找困难延误手术。

防范措施

：（1）加强责任心：术前、术中、术后与巡回护士、第二助手严格清点手术器械、纱布、缝针，尤其在抢救病人过程中，出血较多等情况下，洗手护士更应该管理好台上一切物品，做到心中有数，忙而不乱，按原则去做，台上一切物品，没经洗手护士与巡回护士同意，不得外借。（2）加强三基培训：掌握各项操作要领，以防

发生由于手术技术不过关而造成的失误。（3）加强思想教育，对工作要有积极认真的态度。

案例 2 2 ：一例术前诊断急性、阑尾穿孔的病人，晚上入手术室行剖腹探查术。因为考虑是阑尾穿孔，所以洗手护士只安排实习同学上台洗手，其间添加纱布 5 块。术中探查发现为肠病变（克隆病），需行肠切除。于是巡回护士通知副班护士过来加班。副班护士上台后又加 5 块，加上原有的，台上纱布总共为 20 块。关腹前清点用物时发现一块盐水纱布上的纱带不见了。医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果，大家共同参与查找仍然未见纱带，最后常规关腹，病人返回病房。

讨论：

1、纱带可能在哪些环节丢失？2、配合过程中还应该注意什么？3、可以采取哪些补救措施？ 教训：1.实习学生不能单独上台行洗手护士职责，必须有带教老师的指导和监督，这个案例中，无论实习同学有无过错，带教老师都需负一定责任。2.有些岗位的执业人员工作不负责任。分析那根纱带遗留可能不在病人的腹腔内，因为“医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果”，这时的医生的“寻找”应该是非常认真的，没找着，说明不在腹腔内。可能是厂家的产品质量有缺陷，纱带开始就不在纱布上。但折叠纱布和打包的人却没有发现，且洗手巡回护士在清点用物时也没发现就使这成了无头案。3.如果病人知道这件事，肯定会向医院索赔。一是身体的伤害：重进腹腔寻找、耽误关腹时间，这本身就是很严重的问题。二是病人知道后一定会有思想负担，精神压力会非

不良事件案例成因分析年度报告篇五

为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照_《三级精神病医院评审标准细则（20xx年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。现将20xx年医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。

一、事件统计分析

本年度合计上报51例，全部由临床科室上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为精神一科、精神四科、心理二科，各10例，这与科室主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。

本年度第一季度上报12例、第二季度上报9例、第三季度上报12例、第四季度上报18例，第四季度上报数量较多，可能与医务科多次对不良事件上报制度督导有关。加强培训学习、督导，增强大家主动报告意识，鼓励大家积极上报，最终才能达到防范不良后果，持续整改，提高医疗质量的目的。

本年度医疗安全不良事件根据报告类别分为7类，见下图，报告前三位的是其他事件、基础护理事件、信息传递错误事件，出现这种情况的原因在于：

一、科室人员对本院的医疗安全不良事件定义及上报制度不熟悉；

二、医疗安全不良事件包括范围广，与护理不良事件、药物不良事件、院感不良事件等有交叉；

三、报告人为分类报告给相关职能部门。

iv级事件（隐患事件）18件，iii级事件（未造成后果事件）24件，ⅱ级事件9件。无ⅰ级事件，上报事件均未引起医疗纠纷。

二、总体情况

医疗上报不良事件51件，护理不良事件73件，共124件，我院编制床位数510张，符合每百张床位应至少≥20例。但其中部分为药物不良反应，其他事件上报率较低，说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，提高医疗安全不良事件报告率。

医务处、护理部在及时受理上报不良事件的基础上，每季度对当月发生的不良事件汇总分析，及时找出主观和客观因素，督促发生科室对主观因素不足进行整改，医务科通过季度汇总分析，对频发事件，医务人员行为规范存在缺陷问题利用不良事件管理小组会议进行通报，强化全员职工的质量与安全意识，起到提醒、警示的作用。

本年度未发生医疗质量安全事件，发生的不良事件均未造成严重后果。

不良事件案例成因分析年度报告篇六

定 义 指在临床诊疗活劢中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

目录 1、医疗安全不良事件 2、 医疗安全不良事件分类 3、医疗安全不良事件分类及

流程

医疗安全不良事件 第一部分

医疗安全不良事件报告范围 凡在医院内发生的或院外转运病人时发生的不良事件均属亍主劢报告的范围。

• 1、及时发现问题，避免纠纷的发生。

• 2、有利亍医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程，促进医疗质量持续改进。

• 3、有利亍卫生行政部门监督，制定相应规范。

医疗安全不良事件报告制度意义

医疗安全不良事件分类 第二部分

医疗安全不良事件分类 • （一）医疗安全（不良）事件 • （二）护理安全（不良）事件 • (三）感染相关安全（不良）事件 • （四）药品安全（不良）事件 • （五）器械、设备安全（不良）事件 • （六）服务及风纨安全（不良）

• （七）消防或医院人员财产安全的不良事件

• （一）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

• （二）治疗、检查或手术后异物留置体内。

• （三）手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。

• （四）呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

• （五）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等相关的不良事件。

• （六）特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。

医疗安全不良事件分类

医疗安全不良事件分类 • （七）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

• （八）压疮、坠床、跌倒事件。

• （九）管路事件：管路滑脱、自拔事件。

• （十）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。

• （十一）医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验结果判读错误和沟通不良。

• （十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。

• （十三）检查、治疗或手术后神经受损。

• （十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等相关不良事件。

医疗安全不良事件分类 • （十五）公共设施事件:医院建筑、通道、其他工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。

• （十六）医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

• （十七）治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

• （十八）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事件。

• （十九）病人不满：病人或家属对工作人员不满。

• （二十）非预期事件：非预期重返icu或延长住院。

• （二十一）病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

医疗安全不良事件分类 • （二十二）针扎事件：针刺、锐器刺伤等。

• （二十三）医疗器械事件：内固定断裂、松劢等。

• （二十四）其他事件：非上列之异常事件

医疗安全不良事件上报主要分类 • 1.医疗诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、治疗效果不好等。

• 2.不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应、过度治疗等。

• 3.意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

• 4.辅劣检查问题：包括报告错误、标本丢失、检查过程中出现严重并发症等。

• 5.手术相关问题：如手术患者部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术等。

医疗安全不良事件上报主要分类 6.医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

7.其他导致医疗不良后果的事件。

医疗安全不良事故及流程 第三部分

• （一）必要性 • 1、国家医疗相关法律法规的规定； • 2、医疗环境（医患关系）改变产物； • 3、医院发展的需要； • 4、提高医疗质量管理水平（质量管理理念创新、质量检查方法改革）的必然步骤； • 5、医院领导高度重视； 不良事件报告制度及流程

• （二）目的 • 1、通过报告安全（不良）事件，可有效避免缺陷。

• 2、医疗安全（不良）事件的全面报告有利亍医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便亍分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。防患亍未然。

• 3、便亍职能（质量监管）部门运用质量管理工具进行管理，持续改进。

• 4、提高临床医护、医技人员自身技术水平。

不良事件报告制度及流程

• （一）ⅰ、ⅱ级事件，设备、药品相关不良事件属亍必须报告范畴。

• （二）ⅲ、ⅳ级事件报告具有主劢性和非处罚性的特点。

• 1、主劢性:各科室、部门和个人自愿参与，主劢报告不良事件。

• 2、保密性：报告人可以通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

• 3、非处罚性:报告内容不作为对报告人或他人违法处理的依据，也不作为所涉及人员和部门处理的依据。

报告原则

医疗不良事件分级

医疗不良事件按事件的严重程度分4个等级：

ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自

然进展过程中造成永久性功能丧失。

ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活劢而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事件，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

ⅳ级事件（隐患事件）——由亍及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。

医疗不良事件报告制度时限

• 发生不良事件，立即现场采取有效措施，向科室主任、护士长报告，同时向上级部门报告。

• 早发现早报告 • （一）一般事件（ⅲ级事件或ⅳ级事件）报告时限为24-48小时以内 • （二）严重不良事件，（ⅰ级事件或ⅱ级事件）或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，由其核实后上报分管院领导。事后在24-48小时内补填《不良事件报告表》

医疗不良事件报告制度时限 • （三）紧急电话报告，尽限亍不良事件可能迅速引发严重不良后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠纷等）紧急情况使用。

• （四）工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首先报行政总值班。

医疗不良事件报告的处理流程 各科室、部门发现不良事件

一般事件分析原因，积极处理

重大未能处理的不良事件，分析原因，提出建议

填报医疗不良事件报告表 上报医务科 医务科及时归纳总结 重大事件 一般事件协调解决，提出持续改进意见

报告流程

医疗（安全）不良事件：

• 主管医生

二线主管医生

科主任

• 医务科 •

护理类不良事件：

• 主管（责任）护士

科室护士长

护理部 •

感控类不良事件：

• 当事医务人员

科室主任或科室护士长 • 感控办

医疗器械类不良事件 医疗器械类不良事件：

当事医务人员

科室主任或护士长

设备科

药物不良反应：

当事医务人员 科室主任或科室护士长

药剂科

医疗纠纷 医疗不良事件管理 汇报人：冰点

不良事件案例成因分析年度报告篇七

医疗丌良事件、医疗纠纷

分析汇报

医教部

医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会

前言 ◆ 从我院运行数据看，全院各科室巟作量2014年相比2013 年已大幅度提高。不此同时，医疗丌良亊件及医疗纠纷的例数也同比增高。3月25日至5月5日，医教部共处理医疗纠纷9例，骨科2例；放射科2例；神外1例；妇产科3例，心电图1例。个别案例仍存纠纷正在处理中。医疗丌良亊件共10余起，较为严重丌良亊件2起（患者已治愈出院）。

◇ 理性地分析，医疗纠纷的形势仍旧严峻。为了降低医疗风险，提高医疗质量，现对近期较为特殊的医疗丌良亊件、医疗纠纷迚行分析、汇报。

医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 一、纠纷亊件：血型鉴定报告前后丌一致 • 事件经过：

患者吴泽苇，男，4岁，以“双侧隐睾”入住我院并备行手术。二4月10日迚行血型鉴定，鉴定结果为ab型，rh(+)。但患儿父亲回忆，四年前孩子二市医院早产，迚行全面体检时血型为a型，两次检查血型丌符，故向我院及市医院提出重新检查亊宜。我院输血科予复查后，结果为a型。经不输血科分析讨论，血型报告错误，极有可能是输血科戒护理人员操作丌当引起。至病区向相关护士了解情况：患儿吴泽苇不吴泽霖分别住在52、51床，抽血出错的可能性是存在的。但本次抽血的时间较为特殊，51床吴泽霖抽血时间为4月10日早上6时47分，操作人员为4月9日下夜护士a实际执行的，且有迚行相关核查。而52床吴泽苇抽血时间为4月10日早上9时48分，操作人员为4月10日正常班护士b执行，值得说明的是，52床患儿较为瘦弱，血样采集丌好迚行，这次血标本采样经由2名护士，最终由护士林芳执行完毕。

医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 • 利用电子系统（巟作站）调查显示，护士对该两名患儿采血严格遵照觃范执行，即打印条码---粘帖到采血管---护士迚行核查后采集---采集完毕---扫描条形码，如此执行后，系统生成相应数据，真实反应护士巟作状态。综上了解，初步得出护士将两名患儿血样条形码粘帖混乱戒将血样采集错误的可能性甚微。将以上情况不输血科再讨论，输血科表示（已接到其他科室的相关反馈），错误之处极可能为：本次错误报告单的批次有2份标本，当时巟作人员表示由二自己马虎大意，认为2份标本丌可能出现错误，未觃范对其迚行复核；且错误报告单的血型为ab型，经再次检验后确定为a型，不同批次同一时间出具报告的另外一份标本(汪丽)的血型鉴定结果近乎相同，这说明两份标本结果混乱可能性极大。

医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 • 事件导致的后果：

媒体报道该亊宜， 对我院造成严重的负面影响。

• 医教部对责任人的处罚：

1、全院通报本次输血科对我院造成严重负面影响的丌觃范操作亊件；对输血科巟作人员胡丽珠处以500元经济处罚（当月绩效中扣除），并将其薪资档次调低一级；同时留观其巟作表现，保留将其辞退的权利。

• 2、扣除输血科当月绩效2分；扣除输血科负责人蔡艺鹏1个月岗位津贴。

• 3、输血科应对本次亊件迚行深刻检讨，并向医教部递交差错亊件分析、整改书面材料。

• 医教部：定期（一个月、三个月后）督察输血科整改情况。

医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 • 医教部：

1、作为医务人员，应将责任重二泰山的观念贯彻到实处。

2、加强我院医务人员查对制度的执行：科室内部质控小组应収挥其作用，严把科室质量控制，将最普通的查对等制度迚行更深层次的贯彻；各职能部门应按照有关觃定，严格督罚丌觃范操作。

3、该亊件也暴露出我院各科室培训力度丌足且培训涵盖范围也有待迚一步扩大，如应包括医务人员责任心等自身素质方面；、 •

4、本次患者家属轻易能够复印我院诊疗文书，不病历文书复印制度的缺陷有密切关系，相关部门应重新制定戒修改相应觃章制度

5、本次亊件也反应出，我院对同名同姓戒名字相近且入住同一科室的，无相应的处理制度戒共识。

6、 护理人员严格遵照我院觃章制度迚行操作，有效的降低医疗风险，也为查找本次差错提供了有力的依据。

医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 事、丌良亊件：腹腔镜下全子宫切除术术中肠管损伤

• 事件说明：患者二09:30麻醉完毕后，行“腹腔镜下全子宥+双侧输卵管切除术”。12:00子宥切除完毕，随后经阴道叏出子宥组织，由二医师用小抓钳钳夹宥颈组织下推子宥，主任经阴道置扩阴器钳夹下推的宥颈组织，术中収现经阴道丌能查见切下的组织，感小抓钳在靠近骨盆后方位置，嘱其改变方向，往下方送子宥，探查过程中，小抓钳自肛门脱出，肠管损伡。妇产科医师紧急请邱主任协劣手术，并立刻通知医教部（医教部收到通知后，反馈给王院长、胡副院长，他们立即表示医教部应协调其他科室共同积极处理，且目前情况丌对外泄漏）。邱主任利用腹腔镜探查，収现直肠巠侧一6mm破口，直肠右侧一5mm破口，用可吸收线全层缝合肠管3针及2针。同时，请内镜室会诊，肠镜下探查，并对出血点及可疑粗糙面予钛夹钳夹，并再次肠镜探查，最后经腹腔镜探查，确定无出血后，放置引流管，随后逐一关腹。

医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 • 事件跟踪：术后，内镜室主任不医教部迚行沟通，其认为该亊件极可能导致纠纷，故未收叏内镜诊疗相关费用；术后患者稍腹胀，但经过几天的治疗后，症状消除，最后顺利出院。

• 医教部：1、本起较严重丌良亊件，由二妇产科医师上报较及时，院部处理得当，未造成更迚一步的丌良后果。

2、对二强制类丌良亊件戒极易导致纠纷的亊件，各临床科室应及时、 主劢予以上报，防止亊件迚一步収酵。

3、本次丌良亊件过程中，普外科、内镜室积极参不协调处理，是及时遏制丌良亊件继续収展的关键点；各科室应在日常的巟作中继续加强相关合作，并将该合作精神弥散到部门合作的其他日常巟作中。

4、収生丌良亊件戒纠纷后，科室内部应分析讨论还有所欠缺。只有经过讨论分析，制定相应的防范措施戒共识，方可降低医疗风险，提高我院诊疗质量。

医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 三、纠纷亊件：全子宫切除术后腹部切口血肿

• 事件经过 ：

患者以子宥肌瘤二行腹式全子宥切除术，术后一般情况良好。今术后第2天下午14:10分患者诉切口突収疼痛且逐渐加重，并延及腰骶部。家属告知护士后，护士报予主管医师，主管医师未查看患者便予予双氯芬酸钠塞肛，疼痛无好转。家属再次向护士反馈，多番反馈后，主管医师方予查体，查体见腹部切口周边呈略膨隆状，质硬，边界清晰，压痛明显，以巠侧局部痛点为甚，考虑腹部血肿可能。急查床边彩超提示：切口周边距离表皮处低回声包块，范围约80mm*60mm，形态觃则，边界欠清晰。其后诊断为腹壁血肿，经过多次有创诊疗且持续1个月的治疗后，患者达到出院标准。

医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 • 医教部：

1、对二该患者术后两天情况良好，而第事天突収切口疼痛并持续加重，患者家属汇报到主管医师予以处理的过程中収现：主管医师经验有所欠缺，对该症状判断丌到位；主管医师责任心丌足，家属多番反馈方予以处理，延误了治疗的时间（这也是该纠纷亊件患者有力的说辞）

2、本次腹壁血肿原因还待定，是否是术后患者活劢戒咳嗽引起还有待迚一步讨论。遂，科室内部要迚行讨论，有必要时申请多科室讨论，分析具体戒最可能的原因，制定必要的防范措施。

3、主管医师在其术后，有无迚行必要告知？告知是否到位？医教部建议对术后患者术后注意亊项迚行严肃地告知，如：一定丌能抽烟！；一定丌能下床走劢！；有咳嗽要用手按住切口，等等。

• 该纠纷处理及责任认定：纠纷已处理完毕；现该纠纷责任认定存在争议，已提交至医疗纠纷、亊故管理小组迚行讨论，择期公布处理结果。

医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 四、纠纷亊件：动态心电图检查完毕撕开导片致皮肤损伤

• 事件说明：61岁女性患者，二我院迚行24小时劢态心电图检查，检查完毕后，医务人员撕开导片，収现皮肤表皮小范围撕脱（三处皮损，各处约绿豆大小），考虑不患者年龄大、皮肤菲薄有关。

事件导致后果：患者家属以皮损为由，要求我院赔偿其损失。

• 医教部：1、心电图是否应对高龄患者实施检查前，告知其风险，如：

吸球有可能损伡皮肤、导片可能过敏、导片粘帖太久撕下可能导致皮损等。从本亊件延伸至全院，是否还存在相关风险未予告知。

2、全院医护人员对高龄患者实施诊疗操作时，在认真仔细的基础上，再认真仔细耐心些。这也是对我院“将心比心，规病尤亲”更深刻贯彻不宣传。

医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 五、纠纷亊件：理疗后患儿左枕后部头皮烫伤 • 事件经过：患儿，女，48天，以“咳嗽、鼻塞3天”为主诉入院，诊断考虑急性支气管炎。二2月27日9时巠右前往中医科迚行超短波治疗。治疗后患儿家属収现患儿巠枕部头皮収红，继而出现水泡，大小约2x3cm，极可能为理疗引起的烫伡（理疗机的输出线交叉接触会引起収热；当时中医科病人数相对较多，该理疗为实习生操作，不其操作丌当引起）

• 医教部：1、若各部门有卫校实习生戒新迚医师，部门主管戒上级应对其迚行业务培训。

2、同时，应在其操作时迚行有效的督促，评估其是否达到独立操作的程度，防止其操作丌当而引起的纠纷。

医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 漳州市第三医院2014年第一季度医疗安全（丌良）事件上报

情况说明 •

医疗安全（丌良）亊件上报为《患者安全十大目标》中的重要项目，是医院等级评审中的重点内容之一。我院各科医务人员贯彻落实医疗安全（丌良）亊件上报制度较为到位，切实降低了医疗风险，提高诊疗质量。现将我院各临床科室第一季度医疗安全（丌良）亊件上报情况汇总如下：

•骨科

泌外科

3例

神外科

2例 •骨伡科

妇产科

普外科

1例 •急诊科

内镜室

1例 • 第一季度共计上报医疗安全（丌良）亊件19例，上报分布请见如上资料。根据我院现行绩效方案，对上报人员迚行奖励，奖励名单如下：

阮汉辉

林寅生

20

陈雯燕

20 •

高跃川

陈运红

10

王歆峰

10 •

林锦荣

白金伟

10

陈茂顺

10 •

吴树鑫

昌能文

10

柳景城

10 •

黄权荣

10 •

漳州市第三医院医教部 •

2014年4月15日

医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会

谢谢各位！

不良事件案例成因分析年度报告篇八

尊敬的护理部主任护长：

你们好，我叫xxx，是xx科的工作人员，现就xx月xx日，这一事件做出检讨。

事情的经过如下：

事情的经过就是这样。此事给我的经验教训有：作为一名未来的南丁格尔应该———

1、具备良好的思想道德素质、科学文化素质、专业素质、心理素质。具有崇高的道德品质，较高的慎独修养，正确的道德行为才能正视现实，面向未来，忠于职守，救死扶伤。工作性质要求我们必须掌握护理学基础知识与基本技能，需要有专业知识，才能具有敏锐的综合分析能力及错误洞察能力，勇于创新进取。健康的心理、乐观、开朗、情绪稳定才能杂繁忙的工作中做到忙而不乱，有条不紊的处理事情。同时要求较强的适应能力，良好的耐力及自我控制能力，灵活敏捷、相互尊重，团结协作才能使工作顺利进行。

2、强化法制观念，严格遵守规章制度。医院和科室的各项徽章制度是长期医疗时间的科学总结和经验总结。因此，我们思想上要重视护理质量，强化法制观念，护理道德观念、服务观念，严格执行各项医疗护理规章制度、操作规程和岗位责任制度。防止护理差错，保证医疗安全，提高护理质量。

3、加强学习，提高护理及护理专业知识还有业务技术水平。护士是专门职业的从事者。拥有专门知识特殊技能，对护理知识及相关药物使用都要掌握，实事求是，提高自己对专业知识的认识，加深理解。增强自己专业信心，促进自己在专业上的成长和发展。

4、专心致志，全力投入工作。护理工作需要我们专心致志的，全力的投入，才能保证护患安全。重视自律，作为护士在进行任何一项护理操作前都要按要求做到“三查七对”以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认真负责，思想集中，一丝不苟，忙而不乱，来不得半点马虎，一丝的马虎大意都隐藏着巨大的护理风险。在严格执行“三查七对”的同时不能凭主观印象，遇到不明白或者不肯定的问题应及时请教、汇报，防止差错，杜绝医疗事故。

5、明确服务对象，体会工作责任的重要性。护士工作的对象是只有一次生命的人，诊视生命。尊重患者的生命权是我们护士的职责，所以护理工作首先考虑的应该是患者的生命安全，同时要提高责任心。因为责任心是我们护士对患者负责的一种自觉心理，是重要的心理素质，也是执行规章制度，防止差错的重要保证。

6、重视和加强心理素质的理论学习和培养。加强心理学理论学习，培养过硬的心理素质，能运用心理学的知识科学进行心理自我调节，从而在繁忙而琐碎的工作中避免因注意力分散、思维定势、粗心大意、过分相信自己，凭“想当然”办事所导致的差错事故。

经历过此此事情后的打算：

我以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误。对于这件事情的发生最主要的原因是自己对药物的认识肤浅和位能按照要求执行“三查七对”，造成病人的损失和影响了医院和科室的声誉。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成安全事故，还有挽回的余地。为此，我深刻的反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为，并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训，鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。

不良事件案例成因分析年度报告篇九

尊敬的护理部主任、护长：

你们好，我叫xx，是xx科的工作人员，现就xx月xx日，这一事件做出检讨。

此事给我的经验教训有：

1、具备良好的思想道德素质、科学文化素质、专业素质、心理素质。具有崇高的道德品质，较高的慎独修养，正确的道德行为才能正视现实，面向未来，忠于职守，救死扶伤。工作性质要求我们必须掌握护理学基础知识与基本技能，需要有专业知识，才能具有敏锐的综合分析能力及错误洞察能力，勇于创新进取。健康的心理、乐观、开朗、情绪稳定才能杂繁忙的工作中做到忙而不乱，有条不紊的处理事情。同时要求较强的适应能力，良好的耐力及自我控制能力，灵活敏捷、相互尊重，团结协作才能使工作顺利进行。

2、强化法制观念，严格遵守规章制度。医院和科室的各项徽章制度是长期医疗时间的科学总结和经验总结。因此，我们思想上要重视护理质量，强化法制观念，护理道德观念、服务观念，严格执行各项医疗护理规章制度、操作规程和岗位责任制度。防止护理差错，保证医疗安全，提高护理质量。

3、加强学习，提高护理及护理专业知识还有业务技术水平。护士是专门职业的从事者。拥有专门知识特殊技能，对护理知识及相关药物使用都要掌握，实事求是，提高自己对专业知识的认识，加深理解。增强自己专业信心，促进自己在专业上的成长和发展。

4、专心致志，全力投入工作。护理工作需要我们专心致志的，全力的投入，才能保证护患安全。重视自律，作为护士在进行任何一项护理操作前都要按要求做到“三查七对’以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认真负责，思想集中，一丝不苟，忙而不乱，来不得半点马虎，一丝的马虎大意都隐藏着巨大的护理风险。在严格执行”三查七对“的同时不能凭主观印象，遇到不明白或者不肯定的问题应及时请教、汇报，防止差错，杜绝。

5、明确服务对象，体会工作责任的重要性。护士工作的对象是只有一次生命的人，诊视生命。尊重患者的生命权是我们护士的职责，所以护理工作首先考虑的应该是患者的生命安全，同时要提高责任心。因为责任心是我们护士对患者负责的一种自觉心理，是重要的心理素质，也是执行规章制度，防止差错的重要保证。

6、重视和加强心理素质的理论学习和培养。加强心理学理论学习，培养过硬的心理素质，能运用心理学的知识科学进行心理自我调节，从而在繁忙而琐碎的工作中避免因注意力分散、思维定势、粗心大意、过分相信自己，凭”想当然“办事所导致的差错事故。

经历过此此事情后的打算：

我以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误。对于这件事情的发生最主要的原因是自己对药物的认识肤浅和位能按照要求执行、”三查七对“，造成病人的`损失和影响了医院和科室的声誉。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成安全事故，还有挽回的余地。为此，我深刻的反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为，并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训，鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。

经历过这次”蛋白_事件后，使我深刻的认识到一个人的成长是需要磨练、挫折和付出代价的，那样的成长经历才够刻骨铭心，才能永远吸取教训，对自己警钟长鸣，才能在以后的工作中严格要求自己，才能比别人进步的更快。同时，也认识到一个人的成长，除了要总结经验更重要的还是要吸取教训。在平常的工作中，领导和老师们对我们声声强调、提醒和督导那是对我们下一代何等的关心与爱护。此刻回想起来，我更加深刻的认识和懂得领导和老师对我们的培养是那么的包含心血和厚望重托，培养一代有一代有道德、有思想、有素质、工作认真负责、临乱不乱、出变不惊、高业务素质、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得来的。

现在我所学的都是老师们手把手、言传身教、劳心费神、包含心血的精心培养的结果，我十分的感谢领导和老师们对我栽培与教导。早已把自己当成这个温馨、处处充满关爱与鼓励的大家庭中的一分子的我，当然希望可以留在我们这个大家庭中继续共同奋斗，共同前进。同时更加希望可以在护理部的指导下、在科室护士长和科室各位老师的继续培养下为医院还有科室事业的发展，人类护理事业的发展做出自己应有的贡献，实现自己的价值。

如果我离开了这个大家庭，我也不会委靡不振，在其他的工作单位我同样努力工作和虚心学习，同时也珍惜在这里学到的本领和做人道理，珍惜这段时间我们共同相处产生的感情。感谢你们，是你们在我的人生事业的开始阶段教会了我、培养了我。

做人就要做一个坚强的人，自信的人、勇于承担责任和承认错误并且吸取教训虚心学习的人。人生事业的路程才刚刚起程，在哪里跌倒就在那里爬起，在人生之路继续顽强拼搏与自强不息，成功的一天总会到来。

不良事件案例成因分析年度报告篇十

尊敬的领导：

我于201*年7月19日由理疗班同事告知在7月17日理疗中因理疗班护士操作不当，造成32床阿姨发生电灼伤，即与进入病房查看病人情况，发现后颈右侧发根处有一×大小左右水泡，已结痂。当即通知管床医生，并遵医嘱予碘酒擦拭及红光照射及对病人做出道歉。由于当日我主要负责本组病人的出入院、治疗、护理及护理文书的书写，加上护士长外出检查，就未能第一时间联系护士长。发现该事件时间为星期五，周一上班后，我第一时间向护士长做出汇报，护士长很重视，立即与我进入病房查看病人伤口情况，就病人发生电灼伤后治疗情况进行详细了解，并嘱托我及本组成员继续做好病人的治疗及护理，同时再一次向病人做出道歉。离开病房，护士长即通知不良事件责任人立即对此事进行上报，并对其进行了批评。但终因未能及时上报不良事件，造成现在的严重不良影响，使我内心感觉到无比焦虑，对此我向领导及同事们表示非常抱歉并做出深刻检讨。

通过这次不良事件，我认识到自己在除日常护理工作外存在的缺失，对工作原则执行力度的不足，规章制度落实的不到位。我对自己没有将工作做好而感到深深自责，如果这样的工作作风延续下去，甚至会影响到其他同事的工作情绪。如果在我们这个集体中形成了这种对工作原则、规章制度不执行、不落实，我们工作的提高将无从谈起。

以下是我针对我工作态度不端正的.检讨和改正措施，以及对以后工作的认识和规划：

一，关于我思想觉悟上存在的严重不足。做为一个参加工作多的护士，还在这样本容易解决的问题上犯如此错误确实需要自我反省。态度是落实成败的关键，遇到困难不要寻找任何借口，而是努力寻求办法解决问题，积极的寻求解决问题的方法。改正自己遇到问题不要凭经验办事，从内心告诫自己执行力的提升需要本人改变心态，形成习惯，把被动转变为主动，面对任何工作把执行变为自发自觉的行动。

二，通过这件事，我对本次不良事件中自己存在的问题进行了分析。对自己没有在第一时间将问题上报护士长，而给护士长在工作上造成障碍，深深感到抱歉。通过此次不良事件，也使我认识到，出现错误不可怕，可怕的是不能从错误中吸取教训，获取经验，从而使自己不要在同样的问题上再摔“跟头”。我深刻体会到必须将规章制度置顶于日常工作之上，才是护理工作安全进行的保障。所以，此次不良事件的发生对于我是一次警醒，在以后的工作中会不断提醒我该怎么做，能怎么做。

鲁迅先生说过，我们只有认真反思，寻找错误后面的深刻根源，认清问题的本质，才能给集体和自己一个交待，从而得以进步。因此我将通过自己的行动来表示自己的觉醒，以加倍的努力来继续认真工作！

检讨人：

201x年x月x日

不良事件案例成因分析年度报告篇十一

请假报告单

式三为正规存档式请假单，可为请假当事人双方提供凭证，为正式程度较高的请假单。

员工请假单(一)

姓名:工号:职别:代理人:

部门 :班次:组别:

请假事由

事假□病假□丧假□婚假□

兵役假□产假□特休假□其他□

请假期间 自 月 日 时至 月 日 时共 日 时

总经理 人事经理部门经理请假人

员工请假单（二）

部门 职务 姓名

请假类别

□休假(或 假) □公假 □病假 □其他(请说明) □事假

请假时间

自 年 月 日 时至 年 月 日 时总共请假 天 小时

主管部门意见

□准主管签字

□不准(请述明理由)

职位 日期

员 工 请 假 单(三)

请 假 单 存 根

编号姓 名请假原因请假时间代理人职务

单位： 编号： 年 月 日

请假人代理人请代办事项

病假(自病填名)

请假时间家属有病家有喜事选居修屋会友事假

自 月 日 时

至 月 日 时

产假配偶丧母父丧祖父母丧子女结婚本人结婚婚丧产假

合计日 时

证明特别休假公伤义务劳动教育召集公假

说明：1.请假人按原因在适当栏内划钩 即可。请假人应寻妥代理人，并请代理人签署。请假期间及准假权责按人事管理规则规定办理。假期核定本单位登记后转送总务部查考。

公司员工请假单(表格)

年 月 日

请假人姓 名 工号 所属部门 岗位

请 假

时 间 由 月 日 午 时 分起

至 月 日 午 时 分止 共计 天 时 分

请假事由 请假

类别 须列明请假类型，否则一律按事假处理。.

员工请假单(一)

姓名:工号:职别:代理人:

部门 :班次:组别:

请假事由

事假□病假□丧假□婚假□

兵役假□产假□特休假□其他□

请假期间自 月 日 时至 月 日 时共 日 时

总经理人事经理部门经理请假人

员工请假单(一)

姓名:工号:职别:代理人:

部门 :班次:组别:

请假事由

事假□病假□丧假□婚假□

兵役假□产假□特休假□其他□

请假期间 自 月 日 时至 月 日 时共 日 时

总经理 人事经理部门经理请假人

员工请假单(二)

部门 职务 姓名

请假类别

□休假(或 假) □公假 □病假 □其他(请说明) □事假

请假时间

自 年 月 日 时至 年 月 日 时总共请假 天 小时

主管部门意见

□准主管签字

□不准(请述明理由)

职位 日期

在顶部正中写标题

请假条

首先顶格写称谓，即向谁请假，注意应加上其职务，以示尊重。

吴老师：

第二行空两格开始写正文

首先写明请假事由，其次写明请假时间，最后加上请假习惯用语“请批准”、“请予批准”等。请假条内容较少的，不用分段。

语言应朴实，简单，不能作无谓的修饰，把事情说得清楚简明就好。

我因xxxxx(原因)，，不能坚持到xx(工作、学习地点)xxx(工作或学习)，特请假两天，( x 月 x日 至 x 日)，请予批准。

正文内容结束后，另起一行，空两格写礼貌用语 (也可省略)，一般用“此致”，然后再起一行顶格写“敬礼 ”

最后，右对齐署名，在名称下落下请假日期。注意：日期应正对在署名下方

请假人：xxx

xxxx 年 xx 月xx 日

有其它相关证明也可以附带上交，更有说服力，更容易批准。

不良事件案例成因分析年度报告篇十二

社会实践报告单

一.实践报告撰写的内容与要求

一份完整的实践报告应由以下部分组成：

1.报告题目

报告题目应该用简短、明确的文字写成，通过标题把实践活动的内容、特点概括出来。

题目字数要适当，一般不宜超过20个字。

如果有些细节必须放进标题，为避免冗长，可以设副标题，把细节放在副标题里。

3.摘要(有英文摘要的中文在前，英文在后)

报告需配摘要，摘要应反映报告的主要内容，概括地阐述实践活动中得到的基本观点、实践方法、取得的成果和结论。

摘要字数要适当，中文摘要一般以200字左右为宜，英文摘要一般至少要有100个实词。

摘要包括：

a)“摘要”字样;

b)摘要正文;

c)关键词;

d)中图分类号。

4.正文

正文是实践报告的核心内容，是对实践活动的详细表述。

不良事件案例成因分析年度报告篇十三

请分析本案例发生的原因是什么？

答：1.医院对护士欠缺护理不良事件警示教育；

2. 制度执行力欠缺：查对、身份识别、给药制度不完善，并在临床中落实不到位；

3. 未及时更换输液标签上的床号，并未对夜间护理人员对接清楚。

（2）发生此类事件作为当事人怎样规范处置？

答：1.预防:严格执行核心制度、病人安全等管理制度、严格遵守护理操作规范；

2.发生不良事件：一是立即终止违规护理行为，初步判断患者伤害情况，立即汇报医生。二是立即测量生命体征、意识妥善保存造成伤害的药品，协助医生检查患者，根据医观察处理，平估患者伤害结果。

3.报告:立即汇报医生。汇报护士长、科护士长或值班护士长。根据需要调配支援人力。报告护理部。属不良事件报告医务处。

答：1.在工作中严格执行核对流程。核对药物时一人念一人重复剂量，主要核对药物名称、剂量、质量及有效期。

2.加强自我学习，特别是业务知识学习，让自己能更好地完成工作。并学习相关护理法规，加强职业道德培养，学习医疗事故处理条例，了解患者的权利，自己的权利，有据可依，有法可循。

3.加强护理工作的自查，在工作中一旦发生差错或事故，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，共同讨论以引起重视，以防类似差错事故的发生。

4.提高承受各种压力的能力，平和心境。护士面对的是患者，对一些来自患者的不快和不满，应积极对待。

（所有人员）

重点加强哪些环节的监控？

（1）怎样杜绝换床不到位，做好换床的规范流程？

答:1.医院重视换床规范流程管理方面：针对护理管理层，医院组织外出学习，继续强化换床规范流程管理，加强警示教育，提高科室管理层执行力。

2.加强对护士管理：一是组织学习并考核换床规范流程、查对制度、用药错误应急预案；二是严格根据查对制度，正确核对病人用药、病人姓名；三是定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止错误发生。

3.医院进行规范化的岗前培训并不断强化教育。

（2）如发生类似事件怎样做好液体的封存管理及流程？

答：在病区上级医生、护士长、医务科人员及患者和家属共同在场的情况下，进行封存。

不良事件案例成因分析年度报告篇十四

贾丽萍

一、 一次性注射器、 一次性输液器可疑不良事件报告范例•一次性输液器在临床上应用广泛， 是人们防病治病的重要辅助器具。

全面抓好一次性使用无菌医疗器械的监管是保证人民用药、 用械安全有效的必然要求。• 一次性输液器在生产过程中， 其腔内的微小颗粒(塑料屑)， 基本上为肉眼不可见， 它们侵入人体后不能在体内代谢， 因此， 通过静脉输液造成血管内不溶性微粒的污染， 对威胁人类健康已逐步的显现出来。

较大的微粒能造成局部血管堵塞或供血不足， 组织缺氧， 促发静脉炎和水肿、 肉芽肿， 甚至促发肿瘤的形成， 不溶性微粒还可以引起过敏反应和热原反应。

如穿刺橡胶塞带入的橡胶碎屑、 开启安瓿时落下的玻璃屑， 均可引发输液反应。

•一次性输液用品如注射器、 输液器不合格或包装不严、 长时间暴露后使用， 隐裂、 松口， pvc袋漏气， 可导致药物受污染。

一次性输液器只用一枚短而饨的针头同时做通气通液用， 故气体经过时形成翻泡， 外界空气中的各种杂菌及尘粉可在此时被截留在无菌液体内形成污染。在临床医务工作中， 发现输液反应而不能排除输液器因素者， 需要填写《可疑医疗器械不良事件报告表》 向当地监测部门报告。•

二、 骨科植入物医疗器械可疑不良事件报告范例•骨科植入物医疗器械在临床使用过程中， 器械本身都在不同程度上存在着变形、 折弯、 折断、 松动、 脱落、 过敏及磨损等危险性， 并且也可能对周围正常组织产生刺激症状， 导致器械不能达到预期的使用目的。• 在临床医务工作中， 发现以下与使用骨科植入物医疗器械有关的情况需要填写《可疑医疗器械不良事件报告表》 向当地监测部门报告：

•1 、 患者因使用骨科植入物医疗器械导致相关器官功能或者结构的永久性伤害、 损伤， 或必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤， 例如：① 颈椎间盘手术中椎间隙放置的cage移位脱落， 压迫损伤脊髓造成截瘫；② 关节产品标签、 产品使用说明书中存在错误或缺陷， 将误导经验不足的临床医生错误使用；③一次性包装产品消毒物残留， 引起肌体组织损伤。•••

•2、 事件发生后未出现上述情况， 但根据临床医生的经验同类事件再次发生时， 有可能出现上述永久性伤害、 损伤情况， 例如：

滑动额头钉治疗转子间骨折， 因为扩髓器械标记失效， 造成扩髓过深， 尽管未对患者造成严重伤害， 但再次发生时， 有可能损伤盆腔脏器。3、 由于事件涉及器械、 使用、 个人多个因素， 不能排除与骨科植入物医疗器械有关， 例如：① 全髋关节置换术后不明原因脱位、 松动；② 不明原因钢板、 螺钉折断。••••

三、 宫内节育器可疑不良事件报告范例•宫内节育器在世界范围内的广泛应用已有30多年的历史， 由于宫内节育器具有安全、 有效、 简便、 经济、 可逆、 长效、 不影响生育等优点， 目前正为越来越多的妇女所接受， 是我国育龄妇女的主要避孕措施。由于宫内节育器在我国计划生育中举足轻重的作用，宫内节育器使用的安全性已成为重大生殖健康问题。

宫内节育器使用中也存在着副反应及并发症/不良事件的问题，常见的有疼痛， 出血、 月经改变， 严重的则有贫血、 盆腔炎、 异位妊娠、 子宫穿孔、 宫内节育器嵌顿等。•

•在临床医务工作中， 发现以下与使用宫内节育器有关的情况需要填写《可疑医疗器械不良事件报告表》 向当地监测部门报告：1 、 符合以下标准的， 作为不良事件报告：①月经过多：

主诉月经量比放置前增加2倍或以上， 或经出血量测定为80ml以上， 经治疗、 随访观察3月以上无效而需取器者；②因月经过多而导致中度以上贫血， 需取器者；③经期延长或不规则出血持续2~3月以上， 经治疗无效而需取器者；④严重腹痛治疗无效而需取器者。•••••

•2． 放置或取出宫内节育器常见的并发症/不良事件报告：•有术时心脑综合反应， 术时或术后短期内出血（血量超过1 00ml）

， 子宫穿孔/其它脏器损伤； 术后感染（包括盆腔炎等）

。• 3． 放置宫内节育器其它特殊问题报告：

异位妊娠、 重度贫血； 节育器异位、 断裂、 嵌顿、 变形、 脱结或散架和铜过敏等。

不良事件案例成因分析年度报告篇十五

未进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现就将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：

一、总体不良事件发生情况：

（一）本季度共有护理不良事件40例，其中压疮3例、跌倒1例、

漏用药3例、投诉3例、输液反应1例、输血反应4例、锐器伤1例、管道脱落6例、错用药5例、其他12例。

（二）20xx年各科室护理不良事件上报情况：

内一科：内二科：内三科：外一科：外二科：外三科：妇产科：儿科：急诊儿科：手术室：供应室：icu：血透室：

二、护理不良事件原因分析：

1、护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。

2、护理人员巡视不到位，未严格执行交接班。

3、环节因素：地面凹凸不平（地板胶与地板胶衔接处）。

4、病人及陪护家属缺乏引流管护理常识，对留置管道的目的及重要性不重视。病人的依从性缺乏、情绪不稳定，剧烈咳嗽导致胃管和十二指肠营养管咳出部分后，患者自觉不适后拔出。

5、输血反应详见输血科分析报告（附后）。

6、输液反应详见药事管理委员会分析报告（附后）。

7、护理人员职业暴露详见医院感染管理科分析报告（附后）。

三、改进措施：

1、加强专科知识健康宣教，告知病人插管胃管和十二指肠营养管有一定不适，让病人及家属认识到留置管道的目的及重要性，争取其主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。

2、护理人员加强巡视，严格交接班。评估留置胃管和十二指肠营养管存在和潜在的安全风险，当患者出现咳嗽不止、烦躁不按时，及时看护，适当约束，耐心解释。

3、科室护士长定期检查病房内安全设施，对存在的隐患及时反馈，及时维护。

4、护理人员在患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出等注意事项，及时签订《住院病人梨园责任书》，以免耽误治疗、突发病情变化等严重后果。

5、加强安全护理学习：从思想和法律教育入手，让每位护士重视安全护理，提高责任心。对每例护理不良事件认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，不断改进护理服务。

不良事件案例成因分析年度报告篇十六

护理不良事件原因分析及对策优秀论文

1护理不良事件发生的主要原因

不能严格执行查对制度

部分护士缺乏严格执行制度的意识，不能严格执行查对制度，有时仅凭自己的经验进行护理，如有的护士只核对药名、不核对姓名，致使给患者用药时张冠李戴、输错液体或发错口服药时有发生，这样就容易造成药物不良反应，给患者的治疗效果造成严重影响，造成护理不良事件的发生，诱发护患纠纷[2]。

不能严格按照医嘱进行护理操作

部分护士不能严格按照医嘱进行护理操作，有的仅凭自己的主观印象，未能及时发现医嘱中的要求变化，以致错误地进行了护理操作。还有的护士不能按照医嘱，及时提醒患者定量服用药物，以致出现少服、多服、错服药品的情况，容易造成药物不良反应，影响患者的治疗效果，导致护理不良事件的发生，诱发护患纠纷。

不能严格按照护理操作规程进行护理操作

部分护士仅凭自己的工作经验进行护理操作，不能严格执行护理分级制度、无菌操作制度、护理操作规程制度等，以致不能及时发现患者的病情变化，不能及时评估护理风险，不能将健康教育落实到位，因护理操作给患者带来某种消极影响，导致护理不良事件的发生，影响患者的就医安全，诱发护患矛盾。

不能严于职守，缺乏责任感

部分护士缺乏工作责任感，不能很好地履行自己的岗位职责，时常出现串岗、离岗等情况，不能及时到病房巡视，及时发现患者的病情变化。部分护士因为家庭、经济负担重，在工作中不能集中精力，常常因为分心导致护理差错，造成护理不良事件的发生，诱发护患纠纷。

存在消极倦怠心理

由于护理工作量大，工作琐碎，技术和服务水平要求高，容易给患者带来极大的思想压力，容易引起护士的消极怠倦心理，表现出思想不集中、工作缺乏热情，对待患者冷漠，这样容易造成护理不良事件发生。

2防范护理不良事件的对策

严格执行护理三查八对制度

组织护士学习相关的规章制度，要求护士认真执行护理查对制度、护理分级制度、按时巡视患者，发现问题及时解决，以降低护理差错和事故的发生率。

定期进行业务考核、培训，加强安全教育

定期对护士进行护理操作培训，定期对护士进行业务考核，提高护士的护理操作水平；定期对护士进行安全教育，提高护士的安全意识，提高护士应对突发事件的能力，增强护士的工作责任心，以确保护理安全。

护士应积极调整心态

合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作，以降低因消极怠倦心理造成的护理不良事件的发生率[3]。

规范流程，理性管理

不良事件的发生多与核心制度执行不严格相关。因此，根据以上分析结果，对于身份识别制度、医嘱执行制度、跌倒坠床管理制度和管道管理制度进行合理修订并制定简单、清晰的流程。结合以上流程对全员进行培训和考核，要求全员知晓并能正确实施。科室和护理部实行双重检查，对检查中发现的.未达标的护士，要求科室重新培训，护理部进行持续跟进，对于不合格的护士，扣发本人奖金。

3.总结

总之，应当加强对护士进行护理安全教育，提高护士的安全意识和制度执行力；定期对护士的技术水平进行考核，提高护士的护理操作水平，增强护士的工作责任心，以降低因护士因素造成的护理不良事件的发生率，确保患者的就医安全。

不良事件案例成因分析年度报告篇十七

莱钢医院 神经内科第一部分：第二部分第三部分第二部分第三部分浏览相关输液外渗图片，警示、提醒、关注对相关病例进行事件还原、剖析、整改通过相关文件，系统学习输液渗出相关知识浏览相关输液外渗图片，警示、提醒、关注对相关病例进行事件还原、剖析、整改通过相关文件，系统学习输液渗出相关知识神经内科不良事件分析流程

莱钢医院 神经内科浏览相关输液外渗图片，警示、提醒、关注第一部分

静脉治疗已成为临床最常见、最普遍的治疗几乎横跨所有的临床科室，在我国85%的护士用于输液时间的护士用于输液时间>75%莱钢医院 神经内科

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 （1）由疼痛（pain）转为无痛。 （2）苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等。 （3）感觉异常（paresthesia）。 （4）麻痹（paralysis）。 （5）无脉（pulselessness）。及早切开减压，防止5p莱钢医院 神经内科

法律、法规！！！我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积，儿童大于体表面积5% ，属于四级医疗事故。

第二部分对相关病例进行事件还原、剖析、整改莱钢医院 神经内科

碘海醇外渗莱钢医院 神经内科

碘海醇为无色至淡黄色的澄明液体碘海醇为无色至淡黄色的澄明液体,是一种含有三个碘原子的非离子水溶性造影剂是一种含有三个碘原子的非离子水溶性造影剂,其药理作用为其药理作用为x 光及ct 检查常用的造影剂检查常用的造影剂,可供血管内椎管内和体腔内使用可供血管内椎管内和体腔内使用,ct 扫描影像有增强效应扫描影像有增强效应. 但是在ct增强扫描检查中，必须使用高压注射器进行人体静脉造影剂注射，但部分病人静脉差，加之静脉快速，很容易导致药物外渗，一旦漏于血管外则会引起组织强烈刺激及坏死。增强扫描检查中，必须使用高压注射器进行人体静脉造影剂注射，但部分病人静脉差，加之静脉快速，很容易导致药物外渗，一旦漏于血管外则会引起组织强烈刺激及坏死。莱钢医院 神经内科

神经内科案例分析莱钢医院 神经内科发现当天损伤第九天

药物渗出的相关因素莱钢医院 神经内科

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水泡怎么办？水泡的处理（小水泡）对多发性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和热敷保持局部清洁并抬高局部肢体每天用碘伏消毒、生理盐水冲洗后贴水胶体薄膜敷料，让水泡自然吸收（无条件者仍局部湿敷）对多发性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和热敷保持局部清洁并抬高局部肢体每天用碘伏消毒、生理盐水冲洗后贴水胶体薄膜敷料，让水泡自然吸收（无条件者仍局部湿敷）水泡的处理（大水泡直径1cm 以上）伤口消毒针头在水泡的边缘刺破水泡无菌纱布覆盖，吸干渗液黏贴水凝胶片状敷料伤口消毒针头在水泡的边缘刺破水泡无菌纱布覆盖，吸干渗液黏贴水凝胶片状敷料莱钢医院神经内科

马铃薯片外敷：消炎、止血、消肿功能。其原理是马铃薯放置在液体外渗所致的肿胀部位，可将组织内水分吸入马铃薯内，使局部组织肿胀消失，且它的多酚氧化酶可保护细胞和细胞膜，缓解炎症。适用于各种药液渗出的外敷 。将马铃薯洗净，切成透明的薄片，贴于肿胀处，用胶布固定，每马铃薯片外敷：消炎、止血、消肿功能。其原理是马铃薯放置在液体外渗所致的肿胀部位，可将组织内水分吸入马铃薯内，使局部组织肿胀消失，且它的多酚氧化酶可保护细胞和细胞膜，缓解炎症。适用于各种药液渗出的外敷 。将马铃薯洗净，切成透明的薄片，贴于肿胀处，用胶布固定，每1-2h 更换1 次。莱钢医院 神经内科

分析存在的原因及问题

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一旦发现外渗，立即处理莱钢医院 神经内科

整改措施1. 加强责任心、勤巡视（按分级护理制度执行）

耐心听取患者的主诉，严密观察，及时处理输液故障。特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查（有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高），输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪，发现药物外渗如果是高危药物，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。加强责任心、勤巡视（按分级护理制度执行）

耐心听取患者的主诉，严密观察，及时处理输液故障。特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查（有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高），输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪，发现药物外渗如果是高危药物，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。2. 有效落实病人及家属健康宣教 ，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性：交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。对昏迷及交流（视力听力有障碍）障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。有效落实病人及家属健康宣教 ，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性：交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。对昏迷及交流（视力听力有障碍）障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。莱钢医院 神经内科

整改措施3. 严格执行交接班，特别是床头交接班（非常重要），检查各种管路是否通畅，养成随身携带笔记本习惯，有情况随时记录（避免因事情琐碎而遗忘）。严格执行交接班，特别是床头交接班（非常重要），检查各种管路是否通畅，养成随身携带笔记本习惯，有情况随时记录（避免因事情琐碎而遗忘）。4. 加强护士专业知识及技能培训，并严格考核，督促低年资护士加强自身业务素质提高，转变观念，本着以病人为中心的服务理念，提升护士的责任心。分两次组织学习静脉输液渗出的观察及处理，组织学习神经内科常用药物的性能、特点及使用的注意事项， 注意输入药物的浓度及速度。注意药品说明书。加强护士专业知识及技能培训，并严格考核，督促低年资护士加强自身业务素质提高，转变观念，本着以病人为中心的服务理念，提升护士的责任心。分两次组织学习静脉输液渗出的观察及处理，组织学习神经内科常用药物的性能、特点及使用的注意事项， 注意输入药物的浓度及速度。注意药品说明书。莱钢医院 神经内科

5、 提高科室护士静脉穿刺技能，提高穿刺一次成功率，加强基本功训练。该病员因血管条件差，这就需要提高护士自身的刺水平来取得病人信任，不能一味去迁就病人，还要及时与主管医生沟通反馈，临床护理中要注重原则性与灵活性相结合。、 提高科室护士静脉穿刺技能，提高穿刺一次成功率，加强基本功训练。该病员因血管条件差，这就需要提高护士自身的刺水平来取得病人信任，不能一味去迁就病人，还要及时与主管医生沟通反馈，临床护理中要注重原则性与灵活性相结合。6. 建立神经内科静脉输液时药物渗出的应急预案与处理程序，并组织大家学习，并考核学习效果。建立神经内科静脉输液时药物渗出的应急预案与处理程序，并组织大家学习，并考核学习效果。整改措施莱钢医院 神经内科

若发生，如何应对？1 、一旦发生药物渗出，立即停止输注,保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的药液保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的药液, 然后拔出针头。另外开放静脉通道继续用药。2 、报告护士长，护士长报告护理部。3 、必要时科护士长邀请医师、药剂师、护理专家会诊。4 、根据外渗药液不同给予拮抗剂进行局部处理，根据需要进行封闭。5 、药液外渗24 小时内用25%硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。冷敷期间应加强观察，防止冻伤。硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。冷敷期间应加强观察，防止冻伤。6 、药液外渗48 小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。7 、加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理纪录。8 、当班护士填写不良事件上报表。9 、讨论分析原因，提出改进措施。莱钢医院 神经内科

第三部分通过相关文件，系统学习输液渗出相关知识莱钢医院 神经内科

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临床致渗漏性外渗损伤的药物种类临床致渗漏性外渗损伤的药物种类莱钢医院 神经内科

药物渗出的相关因素1 、解剖因素：高龄、恶病质、反复多次使用外周静脉化疗或输入其他刺激性强的液体（如甘露醇等）导致血管脆性增大、管腔变小或血流减慢，如果将药物注入这些静脉，则引局部药物浓度升高高龄、恶病质、反复多次使用外周静脉化疗或输入其他刺激性强的液体（如甘露醇等）导致血管脆性增大、管腔变小或血流减慢，如果将药物注入这些静脉，则引局部药物浓度升高 ，诱发外渗。2. 病理因素上腔静脉压迫综合征、各种原因引起的淋巴回流障碍（如乳腺癌手术后患肢），采用患肢给药，容易发生药物外渗。上腔静脉压迫综合征、各种原因引起的淋巴回流障碍（如乳腺癌手术后患肢），采用患肢给药，容易发生药物外渗。 3. 环境因素寒冷气候会导致静脉收缩，因此在注入药物前应将室温控制在寒冷气候会导致静脉收缩，因此在注入药物前应将室温控制在22℃ ℃～ ～24℃ ℃并注意局部保暖，使血管扩张后再使用细胞毒性药物，在注药过程中也应注意保暖。并注意局部保暖，使血管扩张后再使用细胞毒性药物，在注药过程中也应注意保暖。莱钢医院 神经内科

药物渗出的相关因素4. 药物因素细胞毒素药物大多ph值低，刺激性强，可导致血管通透性增加，也是造成渗漏的一个重要原因，尤其输注时间较长时更易发生这种情况。注射高浓度化疗药物，或部分药物发生过敏反应也可以导致渗漏的发生。值低，刺激性强，可导致血管通透性增加，也是造成渗漏的一个重要原因，尤其输注时间较长时更易发生这种情况。注射高浓度化疗药物，或部分药物发生过敏反应也可以导致渗漏的发生。5. 护士因素护士对外渗性损伤药物知识掌握不牢固、对药物不典型性外渗未及时发现。对预防措施没有足够的重视。护士对外渗性损伤药物知识掌握不牢固、对药物不典型性外渗未及时发现。对预防措施没有足够的重视。6. 注射部位与方法部位：下肢、关节处，尤其是肘窝处静脉，因上述部位发生药物外渗不易早期发现。方法：静脉穿刺技术差是导致药物外渗的原因。如在同一个部位反复穿刺、针头斜面未完全在静脉内、同一静脉一次穿刺不成功第二次穿刺点在第一次的下方等 。部位：下肢、关节处，尤其是肘窝处静脉，因上述部位发生药物外渗不易早期发现。方法：静脉穿刺技术差是导致药物外渗的原因。如在同一个部位反复穿刺、针头斜面未完全在静脉内、同一静脉一次穿刺不成功第二次穿刺点在第一次的下方等 。莱钢医院 神经内科

药物外渗的分级

药物外渗- 皮肤损害分期莱钢医院 神经内科

药物外渗防护莱钢医院 神经内科

药物外渗防护之药物莱钢医院 神经内科

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药物外渗防护之选择莱钢医院 神经内科

护理对策小范围外渗（ （1）外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅助治疗的药液，可以用湿热敷，或用）外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅助治疗的药液，可以用湿热敷，或用95% 的酒精、50%的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退；如果所剩的药液不多，可以一边观察，一边湿敷，如不再继续外渗，可以坚持到输液完成。（的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退；如果所剩的药液不多，可以一边观察，一边湿敷，如不再继续外渗，可以坚持到输液完成。（2）输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用）输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用95%酒精持续湿敷，红肿也会很快消失。莱钢医院 神经内科

护理对策大范围外渗输入的药液为刺激性大的药液，如在四肢，局部制动，抬高患肢，用输入的药液为刺激性大的药液，如在四肢，局部制动，抬高患肢，用50% 的硫酸镁或95%的酒精持续湿敷，配合理疗，局部封闭，亦可用相对应的药物相拮抗，如缩血管药物多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用的酒精持续湿敷，配合理疗，局部封闭，亦可用相对应的药物相拮抗，如缩血管药物多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用50% 的硫酸镁、山莨菪碱（654-2）湿敷，也有介绍说可用马铃薯、生姜外敷。）湿敷，也有介绍说可用马铃薯、生姜外敷。莱钢医院 神经内科

护理对策化疗药物外渗化疗药物外渗时应立即停止滴入，用生理盐水皮下注射加以稀释，并局部冷敷，以防止局部疼痛、肿胀、坏死。化疗药物外渗时应立即停止滴入，用生理盐水皮下注射加以稀释，并局部冷敷，以防止局部疼痛、肿胀、坏死。莱钢医院神经内科

善于主动学习和借鉴他人经验别人流血，自己得到教训，是最小的教训自己流血，自己得到教训，是最大的教训自己流血，别人得到教训，自己还没有得到教训，是最可悲的教训！自己流血，别人得到教训，自己还没有得到教训，是最可悲的教训！莱钢医院神经内科

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谢谢!程娜莱钢医院神经内科