2023年工伤认定申请表填写(汇总8篇)

总结可以让我们更加明确自己的目标和追求。怎样学习和掌握舞蹈的基本功和舞蹈风格？这篇范文通过逻辑合理的结构和清晰准确的语言，使我们更好地理解了总结的本质和目的。

工伤认定申请表填写篇一

尊敬的校团委：

岁月五千年，我国经历了艰难曲折、经历了多少次繁盛衰落。1840年，鸦片战争那一声炮响，彻底击破了中国的国门。在炮火连天中，在水深火热中，咱们炎皇子孙却从来没有放弃过。1920xx年那高呼、那血书“还我青岛”，山河破碎的悲惨局面，唤起了中华民族的壮志，站起来!五四不能让国亡。星星之火，可以燎原。多少英雄为之悲歌，五曲战歌谱出了咱中华儿女泉涌的爱国情。岁月五千年，无声地陪伴咱中华穿梭，一切美好的事物在山河壮丽中定格，嚎吼将美丽缩放;岁月五千年，中华儿女用血泪拼出了咱一个“中国”!

中国，我们的中国，我们必将“以热爱祖国为荣，以危害祖国为耻”。共产党和共青团在中国历史上有着很大的影响，团支部组织是一个先进的集体，能成为团支部的人都是有文化、有道德、有理想的新青年。中国共产主义青年团，它领导着青年，培养出先进的青年，使一批又一批的人才涌现，加强民族的自尊，使青年们认识到只有文化、有道德、有理想的社会主义强国，才能成为新一代强国。

共青团是党领导下的先进青年的群众性组织，是培养一大批具有“四化”“五爱”品质的集体，也是一所人才辈出的大学校，还是党的后备军和助手。正是如此，我一定要发愤图强，做一名德智体全面发展的学生，努力去争取加入这个先进组织。

现在我向团委申请：我一定用实际行动积极加入共青团，请考验，请批准。如果我被批准了，我决心遵守团章，执行团所制定的任务。遵守团的纪律，制行团员义务，参加与支持团的工作，做一名名副其实的共青团员，处处起模范作用，为“四化”贡献力量;如果我一时未被批准，我会以乐观的心情去对待，决不灰心。以失败作用奋斗力量;努力创造条件争取，再次向共青团的大门前进。

此致

敬礼!

申请人：

x年xx月xx日。

工伤认定申请表填写篇二

证件名称。

证件号码。

家庭成员。

姓名。

与购房人的关系。

证件名称。

证件号码。

申请书。

北京市：

现申请办理上述人员房屋登记信息查询。申请人保证申请内容正确真实，提交材料真实有效，如有不实，愿意承担法律责任。

申请人签名：

联系电话：

查询申请人因在购房，因（用途）需出具房屋登记信息查询结果。

联系人：联系电话：

需出具查询结果（单位盖章）：

工伤认定申请表填写篇三

敬爱的党组织：

您好!

我是一个在党的阳光沐浴下成长起来的新时代青年，我学唱第一首完整的歌是《没有共产党就没有新中国》，她深深的烙在了我的心中。自小受到学校、家庭的良好教育和熏陶，所以在学习上、事业上我始终追求的是上进，在思想素质的提高上也能严格要求自己，志向把自己锻炼成为一名新时代的有志青年。我想作为一名新时代的青年，社会赋予我的职责，不仅要学好文化知识，努力钻研技术业务，政治上一定也要严格要求自己。通过多种的政治的学习，使我深刻的领会和了解党的基本知识，提高对党的认识，自觉坚持党的基本路线，坚定共产主义信念，端正入党动机，全心全意为人民服务，更坚定了我要加入中国共产党的信心，为成为一名合格的共产党员不懈奋斗。

提高自己的理论水平和思想觉悟，提高自己的履岗能力，把自己培养成为一个业务全面的员工，争当业务骨干，时刻以服务无止境，服务要创新，服务要持久的服务理念鞭策和完善自我，更加严格要求自己，将优质服务工作落到实处。因此，我诚恳的希望能够得到党组织的帮助和教育。

我深知按党的要求，自己的差距还很大，还有许多的不足，如：政治理论水平不高、处理问题不够成熟等。希望党组织从严要求，以使我更快进步。我将用党员的标准严格要求自己，自觉地接受党员和群众的帮助与监督，努力克服自己的缺点，弥补不足，争取早日在思想上，进而在组织上入党。假如我一时未能通过组织的考察，那我会更加努力，找出缺点，克服改正，用党员的标准要求自己，继续为自己创造条件，争取早日入党，为老干部干休所的建设进程中添砖加瓦。

此致

敬礼!

申请人：

x年xx月xx日。

敬爱的党组织：

我志愿加入中国共产党，愿意为共产主义事业奋斗终身。我衷心地热爱党，她是中国工人阶级的先锋队，是中国各族人民利益的忠实代表，是中国社会主义事业的领导核心。中国共产党以实现共产主义的社会制度为最终目标，以马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论为行动指南，是用先进理论武装起来的党，是全心全意为人民服务的党，是有能力领导全国人民进一步走向繁荣富强的党。她始终代表中国先进生产力的发展要求，代表中国先进文化的前进方向，代表中国最广大人民的根本利益，并通过制定正确的路线方针政策，为实现国家和人民的根本利益而不懈奋斗。

自1920xx年建党至今，我们党已经走过了近80年的光辉道路。这几十年，中国共产党从小到大、从弱到强、从幼稚到成熟，不断发展壮大。从建党之初的50多名党员，逐步发展到今天这一个拥有六千万党员的执政党。在经过长期的反帝、反封建、反官僚资本主义的革命斗争，中国共产党取得了新民主主义革命的胜利，结束了中国半封建、半殖民地的历史，消灭了剥削制度和剥削阶级，建立了中华人民共和国，确立了社会主义制度，开辟建设有中国特色的社会主义道路，逐步实现社会主义现代化。"。

没有追求与理想，人便会碌碌无为;没有信念，就缺少了人生航线上航标，人便会迷失方向甚至迷失自我，难以到达理想的彼岸，更不会完全发出自我的光和热，激发出人生的意义和生命的价值。要成为跨世纪的优秀年轻人，就要向中国共产党--这个光荣而伟大的组织去靠拢，我清醒地认识到：只有在党组织的激励和指导下，我才会有新的进步，才能使自己成为一个优秀的人，才能充分地去发挥自己的潜能，为国家、为人民、为集体作出更多的贡献。认真学习、深刻领会"三个代表"的重要思想，用"三个代表"知道自己的思想和行动，努力把我们党建设成为有中国特色的社会主义的坚强领导核心，为实现跨世纪的宏伟目标做出应有的贡献。

我深知，作为一名共产党员，不仅要做一个解放思想、实事求是的先锋，更重要的是要在不断改造客观世界的同时，努力改造自己的主观世界，树立共产主义远大理想，做一个彻底的唯物论者和无神论者。只有树立科学的世界观、人生观和价值观，才能充满为共产主义而奋斗终身的信心和勇气，才能在现阶段为建设有中国特色的社会主义不遗余力地奉献自己的智慧和汗水。

今天，我虽然向党组织提出了入党申请，但我深知，在我身上还有许多缺点和不足，因此，希望党组织从严要求我，以使我更快进步。今后，我要用党员标准严格要求自己，自觉地接受党员和群众的帮助与监督，努力克服自己的缺点和不足，争取早日在思想上，进而在组织上入党.

恳请党组织帮助、考验我。

此致

敬礼!

申请人：

x年xx月xx日。

敬爱的党组织：

我从小就梦想着加入中国共产党，共产党在我心中一直是神圣而伟大的，想要进入并不是那么容易，所以我有心里准备!说实话，这是我第二次写入党申请书了，由于第一次没有被选上，一定是我有很多不足之处，经过我多方努力也改变了不少，所以我再次在这对党宣誓!我志愿加入中国共产党，坚决拥护党的纲领，遵守党的章程，履行党员义务，执行党的决定，严守党的纪律，保守党的秘密，对党忠诚，积极工作，为共产主义奋斗终身，随时准备为党和人民牺牲一切，永不叛党，为实现国家和人民的根本利益而不懈奋斗。

我志愿加入中国共产党，愿意为共产主义事业奋斗终身!我衷心地热爱党，身在中国共产党这个温暖的怀抱中，我真正地感受到了党的温存，党的关怀，党的伟大!

中国共产党是中国工人阶级的先锋队，是中国人民和中华民族的先进代表，是建设中国特色社会主义事业的领导核心。她代表了中国先进生产力的发展要求，代表了中国先进文化的前进方向，代表了中国最广大人民的根本利益。中国共产党把马克思列宁主义的基本原理同中国革命的具体实践结合起来，创立了毛泽东思想。领导全国各族人民，经过长期的反对帝国主义、封建主义、官僚资本主义的革命斗争，取得了新民主主义革命的伟大胜利，建立了新中国。中国共产党是一个掌握有先进理论武器与中国人民同命运、共呼吸的伟大政党。自从我记事起及上学后，通过课本、书籍、电影、电视等很多渠道，无数次的接受了中国共产党领导中国人民进行艰苦斗争推翻旧社会建立新中国，并带领全国人民建设新中国的教育事迹，许多共产党人如、雷锋、焦裕禄、“两弹一星”功臣等优秀代表，都在我心中留下了深刻的印象，加深了我对中国共产党这个先进组织的认识。特别是十一届三中全会以来，以邓小平同志为主要代表的中国共产党人，总结建国以来正反两方面的经验，解放思想，实事求是，实现全党工作中心向经济建设的转移，实行改革开放，开辟了社会主义事业发展的新篇章。改革开放三十多年来，我们的祖国面貌发生了翻天覆地的巨大变化，国家实力大大增强，国际地位明显提高，老百姓生活水平极大改善，创造了世界经济发展史上少有的奇迹。xx大以来，党中央坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，根据新的发展要求，集中全党智慧，提出了以人为本、全面协调可持续发展的科学发展观。提倡尊重劳动、尊重知识、尊重人才、尊重创造的社会风气，实施科教兴国战略、人才强国战略和可持续发展战略，建设和谐社会等多项指导思想和政策举措。从这些一项项变革中都可以看出中国共产党不是一个墨守成规的政党，而是一个善于完善，与时俱进的政党，是一个勇于改革，开拓进取的政党，是一个有能力带领全国人民不断取得更大进步的政党。

人是有理想的，没有理想的人不能说是一个完整的人，党的最高理想和最终目标是实现共产主义，这是全人类的共同愿望。虽然我们知道这个理想需要许多代人的努力才能最终实现，我们每个信仰这个崇高理想的人为之努力完成的每一个愿望都是实现这个理想的基石。水稻专家袁隆平的愿望是实现超级稻亩产900多公斤，今年他实现了。郭明义的愿望是让社会充满爱，让更多急需帮助的人得到帮助，他努力着，等等，这些党员先进分子每一次的努力和成功，无不是在为实现这最高理想而添砖加瓦，他们个人愿望与社会发展潮流相融合，与崇高理想相结合就显得那样伟大，受世人称颂。我也要把个人的理想与愿望与党的崇高理想相结合，做一个有抱负，有理想的人。

中国共产党组织是一个组织严密，纪律严明的政党，加入党组织无时无刻不受到党组织的教育监督和考察，这对于我们青年学生来说完善自身修养，增强社会责任感、使命感都有极大的好处，现在社会上有很多不健康的思潮，辨别不清往往深受其害，掌握先进的党的思想理论，严格遵守党的纪律，就有了抵御不健康思想的强有力武器，使自己成为一个严于律己，克己奉公，具有较高思想品格，道德品德的高尚的人。现在我还是一名刚入校的研究生，我深深的懂得，要想真正成为一名合格的共产党员，我还有很大的差距。这差距不仅仅表现在思想语言上，更重要的是体现在实际行动中。我决心要发奋学习，团结同学，通过各种渠道去学习有关党的知识。努力发挥自己的特长，力所能及地帮助那些有困难的同学，为人民服务。我要及时向党组织汇报思想，向党组织靠拢，反映群众的意见和要求。硕士期间我要积极参与党组织的一切活动。哪怕在自己有了一些优点、一些成绩的同时，也要戒骄戒躁，经常开展自我批评，发现自己的缺点，并努力改进，也请组织给予指导和帮助。

今天，我虽然向党组织提出了入党申请，我知道在我身上还有许多缺点和不足，因此，我希望党组织从严要求我，以便使我更快进步。今后，我要用党员标准严格要求自己，自觉地接受党员和群众的帮助与监督，努力克服自己的缺点和不足，争取早日在思想上，进而在组织上入党。如果党组织能够接受我的入党申请，我在今后的学习工作中，将继续坚持不懈的努力，以一名中国共产党党员的要求更加严格地要求自己，我坚信在今后的工作中，我可以做的更好。如果党组织这次没有接受我的入党申请，我也绝对不会灰心，我会在今后的生活中更好地表现自己，完善自己，勇敢地再次接受党组织的考验，争取下一次能够通过党组织的考验，早日加入中国共产党。请党组织在实践中考验我吧!

此致

敬礼!

申请人：

x年xx月xx日。

1、标题：“入党申请书”这几个字写在第一行的正中，字体可以稍大，也可以和正文一样。

2、称呼：写在入党申请书的开头，一般写给所在单位的党支部，也可以写给各级党组织，称呼后面加冒号。

3、正文：这是申请书的主要部分，写上申请书的主要内容。

4、结尾：在申请书的正文下面写上“此致敬礼”之类表示敬意的话。

5、署名和日期：在结尾下一行的后半行，写上申请人的姓名，署名的下面应写上提出申请的年、月、日。

工伤认定申请表填写篇四

共青团组织：

我是一名初一学生，刚刚升入初中，还有一点不适应，但是我经过制定个人计划和规划已经很好的解决了和这个矛盾，我开学的第一个计划就是想加入共青团，为了能够加入共青团，我做了很多准备：

一、在思想上：

端正思想，提高思想觉悟水平;其次，积极参与学校组织的各项活动，在活动中学习理论，在活动中实践理论，这样做到学以致用，也符合马克思的理论与实践相结合的原则;再次，争取为团的事业贡献自己的微薄之力;此外，努力提高自身思想素质，弘扬社会主义道德风尚，严于律己，扬善抑恶、求实创造、与时俱进，将优秀的中华民族传统美德发扬光大。认真遵守各项规章制度，不参加非法组织。认真学习《团的章程》，自觉履行团员的义务，本人有良好道德修养，并有坚定的政治方向，积极要求进步，在入学之初的军训中获得“军训标兵”的荣誉称号。

二、在学习上：

我始终坚持一句格言“不放弃努力本是我的任务，在现有的基础上争取再争取更是我的职责”。从进校以来学习一直未松懈，有科学的生涯规划，有明确的学习目标，认真钻研专业知识，刻苦学习。乐于帮助其他同学，取长补短，达到共同进步的目的。上课时认真听讲、做好笔记，积极思考并回答老师提出的问题，从而带动同学们上课时与老师之间的互动，不仅自己收获颇丰，整个班级的学习气氛也大大提高;课后及时完成作业，做到认真复习，预习一起抓，此外，我还积极配合老师的工作。

三、在生活上：

首先，我积极与同班同学及兄弟班级的同学搞好关系，由于平易近人待人友好，所以一直以来与人相处甚是融洽。我深刻意识到搞好同学、朋友之间的关系非常重要，这直接关系到我今后初中生活能否过的充实。我觉得孤单的过完这初中生活，那我就是一个失败的学生了。我需要做很多事情去充实我这漫长的生命。而这就需要朋友的帮助来完成整个过程。在班里，我结交了许多朋友，与朋友沟通让我收获颇多。

最重要的是，我相信：敢于拼搏刻苦耐劳将伴随我迎接未来新挑战!我不怕组织的检验，请组织批准!

此致

敬礼!

申请人：xxx。

xxxx年xx月xx日。

工伤认定申请表填写篇五

法定代表人：______________。

被申报人：______________公司(破产企业)。

申报债权数额：_________________人民币__________万元。

申报的事实和理由：

__________年_____月_____日，申报人与被申报人签订_____________合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至__________年_____月_____日，共欠申报人人民币本金__________万元，利息__________万元，共计__________万元。其中，被申报人于__________年_____月_____日的还款已经扣除。

申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院判决书、调解书)。

申报人计息公式是：________________.如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。

特此申报。

此致

工伤认定申请表填写篇六

敬爱的学校团支部：

我是一名对工作力求完善的学生，是一位奋发向上，尊师重道、遵守校规、爱护集体的好学生。我平时努力学习，成绩优秀，在课余的时间我还经常阅读一些有意义的书，立志把自己培养成为一名有理想、有道德、有文化、有纪律，做到德、智、体、美、劳等各方面全面发展的接班人，做一个共青团员的绝世好榜样。

我通过对团章的认真研读学习，团组织和团支书的热心教育和细心帮助，认识到作为21世纪的新一代青年，必须要有强烈的上进心，积极争取我们青年人自己的组织——中国共产主义青年团。

中国共产主义青年团是党领导下的先进青年的群众性组织，是党的可靠的、得力的后备军，是培养青年学习共产主义，使我们具有“四有”“五爱”品质。中国共产主义青年团加强思想政治工作，坚持对青年的教育和引导，组织青年学习马克思主义的基本原理，学习建设有中国特色社会主义的理论，广泛开展党的基本路线教育，爱国主义，集体主义和社会主义思想教育，近代史，现代史教育和国情教育，民主和法制教育，增强青年的民族自尊，自信和自强精神，树立正确的理想，信念和价值观。对团员还进行共产主义远大理想的教育。努力帮助青年学习现代科学文化知识，吸收和借鉴人类社会创造的一切文明成果，抵御资本主义和封建主义腐朽思想的侵蚀，不断提高青年的思想道德素质和科学文化素质。正是因此，我要求入团的愿望便更加迫切了。

我想加入中国共产主义青年团并不是为了炫耀自己，而是为了能接受团组织的教育，接受团组织的考验，和给自己一个锻炼的机会。使自己变得有理想，有道德，有文化，有纪律。如果我被批准加入共产主义青年团，我将遵守团章，执行团的决议，遵守团的纪律，履行团员义务，做个名副其实的共青团员。

团支部如果让我加入共青团这个美好的大家庭，我会遵守团的章程，认真完成团交给的任务，我不但会用实际行动来证明自己，而且要做一个有纪律性，组织性的中国共青团员。并且决心维护团组织，为团组织争光，为校争光，为国争光。在成绩上，我会加把颈，提高自己的成绩。做一个模范的共青团员。万一这次未能评上，我会找出不能入团的原因，努力纠正错误，当这次是团组织对我的考验，如不能评上，我决不会灰心，下次再继续努力!

此致

敬礼!

申请人：

x年xx月xx日。

敬爱的团组织：

我作为一名xx岁的(职业)，志愿申请加入中国共产主义青年团。中国共产主义青年团(以下简称共青团或团组织)是中国青年的先进组织，是中国共产党的有力助手和后备军，是中国青年学习马列主义、毛泽东思想和邓小平理论的大学校，是培养和造就"四有"青年的革命熔炉，是建设民主、文明、富强的社会主义祖国的主力军。它的最终目的，是在中国共产党的领导下，实现共产主义的社会制度。1920xx年五四运动以来，中国青年为争取民主自由，向压在中国人民头上的"三座大山"进行了长期艰苦卓绝的斗争，但都失败了。

1920xx年后，在中国共产党的领导下，中国人民找到了马克思主义的真理，并将之与中国革命的具体实践相结合，坚持武装斗争，走以农村包围城市，最后夺取全国政权的革命道路。共青团坚决响应党的号召，积极组织和发动中国青年，沿着党指引的方向，同反动派进行了不屈不挠的英勇战斗，无数革命青年用自己的鲜血和卓著的功勋，为共青团的历史谱写了不朽的篇章。在社会主义革命和建设道路上，同样留下了共青团员和中国青年无私奉献的足迹，留下了可以告慰先人和彪炳千秋的伟业。我为我们的共青团感到自豪和骄傲!纵观历史，注目今朝，我们的共青团无愧于中国青年先进组织的光荣称号，无愧于抛头颅洒热血的革命先烈，无愧于我们的祖国，无愧于我们的人民，乃是忠于党、忠于人民，为我国青年所拥护和爱戴的革命组织，是高举邓小平理论伟大旗帜，把我国社会主义现代化事业全面推向21世纪的生力军。

鉴于此，我对团组织充满崇敬和向往，渴望着能够早日入团。我要求加入团组织，是为了能更直接地接受团组织的培养教育，以团员的标准，严格要求自己，更好地为建设我们伟大的社会主义祖国贡献自己的力量。如果团组织批准我的入团申请，使我成为一名光荣的共青团员，我将遵守团的章程，认真履行团员义务，按时交纳团费，坚决执行团组织的决议，充分发挥共青团员的先锋模范作用，做品学兼优的好学生。如果团组织暂时没有批准我的申请，我也不灰心丧气，将继续努力，积极向团组织靠拢，向好的同学看齐，努力克服自己身上存在的不足，争取早日加入团组织。

此致

敬礼!

申请人：

x年xx月xx日。

尊敬的团支部：

作为本校高一年级___班的一名普通学生，在团委老师的指导下，学习了共青团的章程。从中学以来，我的愿望就一直是能够成为一名光荣的共青团员，因为共青团是一个真正意义上的属于中国青年人的组织。从初中开始我对于团章和团的悠久历史的学习，已经对于中国共青团有了较为深刻的理解和认识，真正理解了它的内涵和历史任务以及青年团员的使命，在了解到这些之后，我对于加入共青团的愿望就更加迫切了。

中国共青团是在中国共产党领导下的广大中国进步青年的组织，也是青年们在一个组织当中学习和研究共产主义的学校，作为中国共产党的主要后备力量。中国共青团是坚决拥护中共的领导，同时以马克思主义和毛泽东思想作为行动指南，建设有中国社会主义特色的共青团组织，争取把我国建设成民主、富强的社会主义现代化国家，为了实现共产主义社会体制而奋斗。

作为我个人来讲，在学习上我能够刻苦钻研，虚心接受老师的悉心教导，对于学习上的重点和难点能够进行研究和讨论，学习成绩能够在班级上排在前列。工作方面，我担任本班的组织委员，能够获得同学们的信任，同时计划和安排好各项活动，让大家在活动中都能够积极参与和配合。我的工作态度和能力都是有目共睹的，因此也受到了老师和同学们的一直好评。

如果我能够成为一名共青团员，我一定加倍努力，不让团支部的领导和老师失望，团结和领导同学，扩大团支部的影响力。如果我尚未获得团员的资格，我将会反省自身，找出自己的缺点和不足，争取在下一次的团员审查中获得团员的资格。

此致

敬礼!

申请人：

x年xx月xx日。

工伤认定申请表填写篇七

尊敬的团支部：

作为本校高一年级___班的一名普通学生，在团委老师的指导下，学习了共青团的章程。从中学以来，我的愿望就一直是能够成为一名光荣的共青团员，因为共青团是一个真正意义上的属于中国青年人的组织。从初中开始我对于团章和团的悠久历史的学习，已经对于中国共青团有了较为深刻的理解和认识，真正理解了它的内涵和历史任务以及青年团员的使命，在了解到这些之后，我对于加入共青团的愿望就更加迫切了。

中国共青团是在中国共产党领导下的广大中国进步青年的组织，也是青年们在一个组织当中学习和研究共产主义的学校，作为中国共产党的主要后备力量。中国共青团是坚决拥护中共的领导，同时以马克思主义和毛泽东思想作为行动指南，建设有中国特色社会主义特色的共青团组织，争取把我国建设成民主、富强的社会主义现代化国家，为了实现共产主义社会体制而奋斗。

作为我个人来讲，在学习上我能够刻苦钻研，虚心接受老师的悉心教导，对于学习上的重点和难点能够进行研究和讨论，学习成绩能够在班级上排在前列。工作方面，我担任本班的组织委员，能够获得同学们的信任，同时计划和安排好各项活动，让大家在活动中都能够积极参与和配合。我的工作态度和能力都是有目共睹的，因此也受到了老师和同学们的一直好评。

如果我能够成为一名共青团员，我一定加倍努力，不让团支部的领导和老师失望，团结和领导同学，扩大团支部的影响力。如果我尚未获得团员的资格，我将会反省自身，找出自己的缺点和不足，争取在下一次的团员审查中获得团员的资格。

此致

敬礼!

申请人：xxx。

xxxx年xx月xx日。

工伤认定申请表填写篇八

法定代表人：______________，联系电话：________________。

请求事项：

请求依法认定申请人在__________年__________月__________日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是广州市番禺区_________________饮食店职工，于_____________年__________月__________日被招入该饮食店，担任_____________。_______________年_______________月__________日下午约__________点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人__________受伤。申请人受伤后，立即在________________医院治疗，诊断为_____________，后转入________________医院治疗，仍诊断为________________。

根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

此致

__________人民法院。

申请人：________________。

_____年_____月_____日。