2023年事件经过调查报告范文(模板11篇)

报告的写作风格应该严谨、客观，并避免主观色彩和个人情感的干扰。最后，报告的撰写需要时间和耐心，但通过良好的准备和组织，我们能够写出优秀的报告。推荐几本写报告的好书，供大家参考和学习。

事件经过调查报告篇一

事件名称：

事件单位：热点生产中心电气装置。

事件时间：

2#炉2#磨跳停事件10月26日。

一、事件发生单位概况。

1、热电生产中心总共四组机组，每号机组配有四台磨煤机。每台磨煤机配有两组稀油站高速油泵电机、低速油泵电机。高速油泵与低速油泵连锁，整个润滑油系统与磨煤机连锁。

二、事件发生的时间。

三、事件的类别和级别。

四、事件发生的经过。

年10月26日上午12时左右，电气二次班长___接到2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的通知，应运行班组要求着手进行此缺陷处理。二次班长___安排员工___作为工作负责人办理相关工作票进而准备处理该缺陷。一切准备就绪后，班长___又接到热电中心__的通知：安排人手进行对化水装置3#、4#、5#、6#废液泵电动空气阀的更换。随即班长___安排员工___、__二人进行该项工作，而自己则协同员工___在工作负责人___忙于其他工作不在场的情况下继续处理2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的缺陷。此时设备正在运行不具备倒磨条件，但该项紧急缺陷仍需处理。___在缺陷处理过程中发现1#高速油泵电机热继电器常闭触点96松动，继而对该触点进行紧固，在紧固过程中零线公共端虚连，导致润滑油系统失电，随即连锁使2#磨煤机动作跳闸。

五、事件应急救援情况。

快速紧固96常闭触点，恢复零线公共端正常连接。

六、事件造成的人员伤亡。

无

七、事件造成的直接经济损失和间接经济损失。

无

八、事件发生的原因。

直接原因：

检修人员工作过程中未意识到热继电器常闭触点96端子的重要性，风险预控措施分析不到位。

间接原因：

1、检修人员违反电气工作票操作规程，在工作负责人不在场的情况下对缺陷进行处理。

2、检修人员对系统的运行状态掌握不清，未意识到部分端子重要性，风险预控分析不到位，在不具备倒磨的情况下带电消缺。

3、热电生产中心安排监护人员不合理，监护人没有电气专业工作相关经验，无法对检修人员额外动作的隐形风险进行辨识和制止。

4、维保单位电气专业对此次的缺陷处理工作重视不够，没有明确的处理方案、步骤和方法。

九、事件责任分析、事件责任的认定以及对事件责任者的处理建议。

十、事件防范和整改措施。

1、加强维保单位电气检修人员电气工作票操作规程的培训工作，

严格遵守“两票三制”进行工作。

2、电气专业培训必须加强二次控制回路连锁的相关内容，提升检修人员的整体素质和风险预控分析，提高风险辨识能力。

3、热电生产中心加强对消缺过程中的监护力度，合理安排有相关经验的监护人进行监护再许可工作。

4、维保单位加强专业检修人员的管理，要求检修人员在进行重要设备消缺或者维修时必须具备明确的检修方案方可开工。

十一、事件调查组成员单位、人员签字。

十二、附件(包括：现场照片、录相、现场勘验记录，现场示意图、工艺流程图、设备图，技术鉴定结论、化验分析结果、询问笔录、会议记录、旁证材料，伤亡人员诊断证明或死亡证明、身份证复印件，事件结案申请、事件结案批复，其它事件材料)。

事件经过调查报告篇二

事件单位：热点生产中心电气装置。

2#炉2#磨跳停事件20xx年10月26日。

一、事件发生单位概况。

1、热电生产中心总共四组机组，每号机组配有四台磨煤机。每台磨煤机配有两组稀油站高速油泵电机、低速油泵电机。高速油泵与低速油泵连锁，整个润滑油系统与磨煤机连锁。

二、事件发生的时间。

20xx年10月26日。

三、事件的类别和级别。

四、事件发生的经过。

20xx年10月26日上午12时左右，电气二次班长接到2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的通知，应运行班组要求着手进行此缺陷处理。二次班长安排员工作为工作负责人办理相关工作票进而准备处理该缺陷。一切准备就绪后，班长又接到热电中心通知：安排人手进行对化水装置3#、4#、5#、6#废液泵电动空气阀的更换。随即班长安排员工、二人进行该项工作，而自己则协同员工在工作负责人忙于其他工作不在场的情况下继续处理2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的缺陷。此时设备正在运行不具备倒磨条件，但该项紧急缺陷仍需处理。在缺陷处理过程中发现1#高速油泵电机热继电器常闭触点96松动，继而对该触点进行紧固，在紧固过程中零线公共端虚连，导致润滑油系统失电，随即连锁使2#磨煤机动作跳闸。

五、事件应急救援情况。

快速紧固96常闭触点，恢复零线公共端正常连接。

六、事件造成的人员伤亡。

无

七、事件造成的直接经济损失和间接经济损失。

无

八、事件发生的原因。

直接原因：

检修人员工作过程中未意识到热继电器常闭触点96端子的重要性，风险预控措施分析不到位。

间接原因：

1、检修人员违反电气工作票操作规程，在工作负责人不在场的情况下对缺陷进行处理。

2、检修人员对系统的运行状态掌握不清，未意识到部分端子重要性，风险预控分析不到位，在不具备倒磨的情况下带电消缺。

3、热电生产中心安排监护人员不合理，监护人没有电气专业工作相关经验，无法对检修人员额外动作的隐形风险进行辨识和制止。

4、维保单位电气专业对此次的缺陷处理工作重视不够，没有明确的处理方案、步骤和方法。

九、事件责任分析、事件责任的认定以及对事件责任者的处理建议。

十、事件防范和整改措施。

1、加强维保单位电气检修人员电气工作票操作规程的培训工作，

严格遵守“两票三制”进行工作。

2、电气专业培训必须加强二次控制回路连锁的相关内容，提升检修人员的整体素质和风险预控分析，提高风险辨识能力。

3、热电生产中心加强对消缺过程中的监护力度，合理安排有相关经验的监护人进行监护再许可工作。

4、维保单位加强专业检修人员的管理，要求检修人员在进行重要设备消缺或者维修时必须具备明确的检修方案方可开工。

事件经过调查报告篇三

二、事故单位概况：

事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。

三、事故发生、抢救及应急行动情况。

(一)事故经过。

事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。

(二)事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况。

四、事故原因及性质。

(一)事故原因：1.直接原因;2.间接原因。

(二)事故性质。

五、责任认定及处理建议事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列:。

(一)移送司法机关处理的;。

(二)给予党纪政纪处分或经济处罚的;。

(三)对事故单位的处罚建议。

六、整改措施和建议。

主要从技术和管理等方面对相关部门和事故单位提出整改措施及建议，并对公司有关部门在制定制度、规程等方面提出建议。七调查报告附件：

(一)事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况。

1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况(安全生产资格证、特种作业人员上岗证等)。

2、直接经济损失情况：人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用)、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。

财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。

(二)现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料。

1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况;。

2、拍摄有关的痕迹和物件的照片(音像资料)，绘制有关处所的示意图(事故图)等;。

3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告;。

4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料;。

5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料;。

6、有关事故的通报、简报及文件;。

7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。

(三)规章制度及组织体系。

1、有关规章制度及执行情况;设计工艺技术等资料;。

2、事故单位安全生产保证体系和组织机构;。

3、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。

(四)伤亡鉴定证明。

1、医疗部门对伤亡人员的诊断书(死亡证明或出院证明);。

2、公安部门死亡通知书(或法医鉴定书);。

3、劳动和社会保障部门(伤残鉴定证明);。

4、善后处理协议与公证书。篇二：事故事件调查报告格式事故事件调查报告格式。

一、企业名称。

二、企业性质。

三、事故事件基本情况：

1、事故事件发生单位：

2、事故事件发生时间;。

3、事故事件发生地点;。

4、事故类别;。

5、事故严重级别;。

四、现场基本情况;。

五、事故事件经过及抢救经过;。

1、事故事件经过;。

2、事故事件抢救经过;。

六、事故原因：

1、

2、

1、直接原因;。

2、间接原因;。

七、事故事件经济损失：

1、直接经济损失;。

2、间接经济损失;。

八、事故事件性质：(责任事故、非责任事故);。

等);1、

2、

十、事故事件整改和预防类似事故事件再次发生的措施：1、

2、

件：1、事故事件发生场所或地点图纸(事故剖面图);2、事故询问笔录。

事件经过调查报告篇四

楼下阿姨的自行车丢了，她十分生气说：“我都丢三辆自行车了，这车买了没半个月又丢了。这小偷真可恶。”

中午吃饭时，我随意地问姥姥：“姥姥，你丢过自行车吗？”“丢过呀。”“是嘛，原来你也丢过车呀。”我漫不经心地又问：“咋丢的，没锁吧。”姥姥放下碗，一本正经地说：“何止我丢过，咱家除了你和你妹妹（小姨的女儿），其余的个个丢过自行车。”“不会吧。”我得声音提高了八度，吃惊地嘴都合不拢了，姥爷在旁纠正：“不对，不对，我就没丢过车。”姥姥连忙点头称是：“对，你姥爷还真没丢过车呢。”我一听来劲了，好奇地问：“难道姥爷有法宝？”

接下来是我的采访记录哦，原来四十多年前，姥爷买了全家唯一的一辆自行车，那可是家里的宝贝，住在平房时，姥爷把车每天给推屋里放着，后来住了楼房姥爷愣是每天把自行车楼上楼下的抗来抗去的。又过了一年，姥姥也买车了，她总是把车放在楼下，好日子可没几个月，姥姥的新车就不幸地在某天的清晨再也找不到了。

从姥姥、爸爸妈妈丢车的经历，我发现有几点很重要：

1、车大部分是新车，新车更吸引小偷的眼球，而且多数是名牌车，贵重的好车。

2、车子多数是放在无人看管的区域丢的，无人看管小偷更有可乘之机。

3、多数车是夜晚丢的，晚上夜深人静，是小偷作案的最佳时机。

4、有时，由于粗心，他们会忘记锁车，这也是丢车的另外一个重要因素。

姥爷的车自始至终没丢过，主要是姥爷心细，他从买车，一直都把车放在家里，每天楼上楼下的抗来抗去的，直至现在他的车已经很破旧了，他才开始不再往楼上搬了，还有一点，姥爷的车买的年代久了，车子是最老式的28车，样式老气，车子笨重，你别说能骑姥爷的大破车的人还真不多呢。（我姥爷可长得人高马大的哦）。

从姥姥和家人的采访中，我得出结论：新车、好车容易丢；晚上容易丢车；放在楼下容易丢车；社区治安不好，也容易丢车。

我建议：社区应该配备保安和夜晚巡逻人员，增强社区的保安工作，这样小偷就没有可乘之机，社区内的各个路口和各楼头应安装摄像头，夜晚社区内的照明设施应齐全，社区居民应该把车子放入有人看管的车棚内，轻便的自行车可以带回家中。绝对做到车子要落锁。这样我们的车子才能安全，丢车事件才能有效杜绝。

事件经过调查报告篇五

事件地点：锅炉脱硫区。

事件发生时间：20xx年1月25日至2月23日。

事件类别：一般环境事件。

20xx年1月19日14时，公司生产部组织相关部门召开会议，说明低硫煤库存仅剩3000吨，由于临近年关，好多煤矿被强制关停，及时采购不到低硫煤，被迫将锅炉燃料煤暂按高、低硫1:1比例进行掺烧，要求各部门（中心）作好相关准备及工艺调整。在2月23日停脱硫装置之前近一个月的时间内，由于过春节、下雪等原因，燃料煤不能稳定供应，频繁更换煤种。自从1月下旬以来，脱硫装置运行一直不够稳定，1月25日以后，运行状态进一步恶化，总排so2连续超标，并有失控迹象。安环部发现后，及时向公用工程中心提出控制要求，并发书面隐患整改通知单（20xx）001号。同时，安环部会同生产部共同催促协调物资采购部尽快采购低硫煤，于1月30日，低硫煤购进并投用。在公司分管生产副总乌忠理组织指挥下，通过各生产职能部门及公用工程中心相关人员的共同努力，于2月2日，将总排so2处理在最高允许排放指标200mg/m3以下，但一直不够稳定，总排so2含量时有超标现象。这种工况一直维持在春节过后（2月14日），经反复调整试验，得不到任何改善，反而继续恶化。直到2月23日，脱硫装置无法继续运行，经公司会议研究决定，并报靖边县和榆林市环保局批准后，组织对两套脱硫装置进行停车检修。

本次冲击过程对脱硫装置本身造成非常大的伤害，高浓度脱硫浆液在系统内长时间循环，因（nh4）2so4结晶导致部分设备堵塞，造成脱硫装置无法正常运行；更换低硫煤后，so2排放浓度仍达不到之前的水平，甚至不能满足200mg/m3高限外控指标，被迫停工检修；引发一系列的环保问题，因排放总量的增加需缴纳高额排污费。

（一）事件性质。

一般责任事件。

（二）事件直接原因。

在低硫煤中掺入高硫煤后，原烟气so2含量逐步升高，脱硫装置负荷逐步加大，原本脆弱的.脱硫装置在打破原有工艺平衡之后，由于操作人员缺乏经验，对脱硫装置性能掌握不够，未能及时调整到新的平衡点，致使工艺运行状况逐步恶化，脱硫效率急剧下降，导致锅炉烟气so2连续严重超标。

（三）事件间接原因。

1、江苏和亿昌设计施工的锅炉脱硫装置处理能力不足。因脱硫塔内径偏小，烟气流速过高，反应停留时间不足，后处理浓缩系统设计偏小，整体操作弹性较小，施工质量缺陷等原因，给工艺运行操作带来较大困难。

2、脱硫烟气旁路挡板关闭不严实，致使原烟气内漏直接进入总排口，加重了超标状况。

3、公用工程中心对掺烧高硫煤而可能引发的后果认识不足，未能及时制定出有效的应对措施。

4、公用工程中心将涡旋泵长时间停运，造成浆液固含量升高而影响后处理系统结晶。

5、生产部对so2超标排放后果严重性认识不足，低硫煤储备量预警不及时，协调不力；so2严重超标后，未能果断降低锅炉负荷。

6、安环部虽在so2超标后要求公用工程中心进行及时有效的调整，作为环保监督管理部门执行相关环保管理制度不严格，处置不果断。

（一）公用工程中心。

1、公用工程中心作为锅炉直接管理部门，对本次锅炉烟气so2连续严重超标负主要责任。依据公司《事故事件管理制度》规定，扣罚公用工程中心月度hse考核分10分，折合人民币约8107.8元（参照5月份月度奖金）。

2、公用工程中心副书记王永锋分管锅炉工作，对本次连续超标排放事件负有主要管理责任。扣罚安全风险抵押金3000元。

3、公用工程中心经理惠军旗作为中心负责人，对本次连续超标排放事件负有管理责任和领导责任。扣罚安全风险抵押金xx元。

4、公用工程中心对本中心其他相关责任人作出相应处理，并将处理结果报安环部备案。

（二）生产部。

生产部经理陈琪对低硫煤储备协调不力，在锅炉烟气so2严重超标的情况下，工艺调整不果断，对本次连续超标排放事件负有生产组织不力责任。扣罚安全风险抵押金1000元。

（三）安环部。

安环部经理贺存葆在锅炉烟气so2严重超标的情况下，不能坚持原则，容忍超标排放，对本次连续超标排放事件负有监管不力责任。扣罚安全风险抵押金1000元。

1、对脱硫装置停工检修，将存在的缺陷和问题进行逐项整改消除。

2、适时对脱硫旁路进行彻底封堵。

3、公用工程中心需加强培训学习，摸索总结脱硫装置操作特性，使脱硫相关人员都能熟练掌握脱硫装置性能，操作人员应根据不同负荷、不同工况作出快速有效调整操作，提高应对异常工况的综合能力。

4、物资采供部需进一步提高生产服务意识，根据生产实际储备足量的生产原材料，提高生产供应保障能力。

5、生产部要高度重视环保设施运行管理，将其作为主装置纳入生产运行管理，组织调度装置生产时需统筹考虑环保设施的安全平稳运行，随时掌握影响环保设施正常运行的原材料库存，如库存降到规定量时及时作出预警。

6、安环部要加强对有关环保处理设备设施及工艺流程的学习，加强环保监督检查及考核力度，坚持原则，确保各项环保指标达标排放。

7、技术部要加强对生产运行存在问题的技术支撑力度，提高解决问题的效率。

8、公司各部门、中心以此次环保事件为教训，认真学习，深刻领会，进一步提高各级人员的环保意识，将环保设施运行管理按照生产主装置的标准进行管理，将各项环保指标按照主产品质量来要求。（徐燕）。

事件经过调查报告篇六

水是生命之源，也是生命的杀手。当前，溺水死亡已成为中小学生非正常死亡的头号杀手，给家庭、学校和社会造成了不可挽回的损失。随着天气越来越炎热，中小学生溺水事故进入了危险期和高发期。5月份以来，我市发生各类学生溺水事故12起，导致十多人溺水身亡，我市中小学生因溺水死亡的人数占意外死亡总人数的66.4%。因此，我校开展对校园周边地区进行实地调查工作，通过调查掌握情况，排查安全隐患，杜绝学生溺水事故，避免不必要的不幸和遗憾。

20xx年6月21日。

王健邱芸莲。

实地考查。

河堤路、栎木坑、普同塔、横街上（东门）、文明大道。

通过重点路段的实地考查，发现以下地方存在学生溺水安全隐患：

1、河堤路周边工地施工，将土方倒在河的两岸，雨天湿滑，

一不小心便会滑入河里。

2、文明大道东工地施工，挖了较多面积较大的坑，雨天易积水。横街上、栎木坑一带，有面积较大的农田洼地、池塘，雨天也易积水。若有学生去玩耍，存在溺水隐患。

为了学生的安全，杜绝溺水事故的发生，现提出如下学生溺水防控举措：

1、河堤路应加强防固措施，避免土方塌方。竖立安全警示牌，提醒人们注意安全。

2、工地施工处，池塘旁边也可竖立安全警示牌。

3、学校和家庭加强对学生的防溺水安全教育。

事件经过调查报告篇七

xx年4月8日0点40，华能滇东风电分公司胜境风电场风机巡视时，发现胜境一期#8风机叶片根部有裂纹，立即将#8风机停运切至维护方式。

截止4月8日，叶片尚未修复，#8风机停运。胜境风电场在#8号风机路口设置了隔离措施。

4月9日叶片厂家人员到达现场，现场进入叶片内部检查，发现叶片开裂为贯穿性裂纹，长度约4米。9日下午，滇东能源公司组织风电分公司、主机厂家、叶片厂家召开现场分析会，初步分析原因为产品质量缺陷所致，需对该支叶片进行更换，对后续工作做了要求。风电分公司针对本次抢修工作成立了专门组织机构，确保抢修工作安全有序开展。

4月23日、24日风电分公司联系西安热工院技术监督和设备监造技术人员到场，会同主机厂家和叶片厂家人员对#8风机剩余两只叶片进行了检查，未发现损坏情况。4月24日下午，风电分公司组织召开现场专题会议，会同西安热工院和厂家人员共同分析了事件原因，并对后续工作计划提出要求。

目前叶片厂家已在甘肃生产基地找到配型叶片，运输公司已到达生产厂，正在办理通行证件。计划5月日前发运。吊装施工单位于4月26日到达现场进行了勘察，下周提供具体施工方案报审。

（一）直接原因：

经初步分析，判断叶片开裂原因为产品质量存在缺陷，经长期运行，叶片强度达不到要求，导致开裂。具体原因需将开裂叶片卸至地面后做进一步检查，进行分析。

（二）间接原因：

风电场未对所有叶片进行定期近距离详细检查。

（一）海装风电设备公司选用的重通公司叶片存在质量缺陷。

（二）风电场巡检过程中，对叶片的缺陷检查缺乏有效手段。

（一）主机厂家联系更换的叶片运输到场，并组织吊装施工单位及时进场，在保证安全、质量和工期的前提下，尽快完成叶片更换工作，减少电量损失。

责任部门：胜境风电场。

责任人：吴强。

完成时限：xx年5月3日。

（二）叶片厂家负责在今年小风期组织人员对其余67台风机所有叶片进行内外检查，并出具书面报告。

责任部门：胜境风电场。

责任人：吴强。

完成时限：xx年8月3日。

事件经过调查报告篇八

这份在马航mh370客机失事一周年之际发表的声明重申，事故调查的唯一目的是为了避免将来类似事故再次发生，而不是为了分摊过失或责任。

根据国际民航组织有关航空器事故调查的相关规定，马来西亚作为航空器注册国应负责对mh370客机失事事件的调查。为此，马来西亚交通部组织成立了一个由相关国家和国际航空事故调查组织的专家和代表参加的19人独立调查团。

根据规定，调查团如果在12个月内不能公布最终的调查报告，那么就要在事件发生的每周年的日子发表一份“中期声明”，说明调查所取得的进展。

调查团在这份中期声明提供了一些调查进展的事实信息：对相关的无线电通讯记录和雷达记录做了文字记录；监管并审核航空器的维修记录；通过模拟器重构航空器的飞行轨迹和系统运行；造访了泰国、新加坡、越南、印度尼西亚等国的相关航空机构等。

声明表示，调查团正在对上述几方面获得的信息进行分析，并对航空器的维修、事发时的交通管制操作、托运的货物、机组人员情况、航线的转向等方面情况进行研究。

同一天，马来西亚总理纳吉布发表声明，承诺将继续搜寻370航班客机，对事件继续追踪调查，并希望最终能找到客机。

客机搜寻工作仍在按照既定安排进行。此前，马来西亚交通部长廖中莱7日告诉外国媒体记者，总面积6万平方公里的优先搜寻区域已经扫描超过40%。他承诺，在南印度洋海底的大面积搜寻仍将继续，如果今年5月底即搜寻工作结束时一无所获，马来西亚、中国和澳大利亚将“重新开始”。

去年3月8日，从马来西亚首都吉隆坡飞往北京的马航mh370航班客机在马来西亚与越南空域交界处与空中交通管制中心失去联系。这架客机载有227名乘客和12名机组人员，其中包括154名中国乘客。今年1月29日，马来西亚民航局宣布，马航mh370航班客机失事，并推定机上所有人员遇难。

3月7日，在印度普里海滩，印度沙雕艺术家苏达尔桑制作关于马航mh370航班的沙雕。

事件经过调查报告篇九

xx年6月26日，墨西哥客户委托专业检验人员对我司所生产的产品进行抽样检验，现对客户抽检过程中发现的质量问题综述如下：

2、ra19xx批1100f12.7x914x2438型号铝板产品，板面极脏且有明道压坑；3、4.19mm型号铝板产品板面很多泪痕印、亮辊印（支撑辊印痕）；4、2.11mm型号铝板产品板面汽油印痕矫直辊印痕、麻面明显；5、0.47mm型号铝板产品垛板不齐，边部出折印。

1、综述以上产品质量问题，全部是明显已见的低级质量问题，尽管在质量管理规定上已经三令五申，要求有自检、复检、专检、包装前必捡，但由于质量管理松懈，没有按照规定进行生产，是发生此次产品质量事故的主要原因。

2、部分主操或班长、质检人员没有经过必要严格的质量管理体系培训是发生以上事故的次要原因。

为了避免再次发生类似的错误，生产部在xx年6月27日下午召开了中层干部及车间管理人员质量分析报告会，大家都发表了意见，汇总如下：

检为主，为本工序的第一责任人；各车间质检员及车间主任抽检为辅，为第二责任人；成品包装前质检员必须进行专检的产品质量管理体系。

2、经检验合格后由质检员加盖产品合格章后，方可入库；凡不盖章入库者，本班班长或组长为产品质量事故的第一责任人，仓库管理人员为第二责任人；凡盖章入库质量不合格者，质检员为不合格产品的第一责任人，班长或组长为不合格产品的第二责任人；属批量事故的，车间主任负连带责任；属重大质量事故的，生产部负连带责任。

3、生产部要求各车间、各部门重新审核本车间、本部门的生产质量管理检验规程，对职工加强培训，对需要注意的事项定期进行培训（每月一次），争取做到人人懂工艺，人人懂检验，人人懂规矩，只有这样全员参与，才是最终减少质量问题的最好办法。

此次产品质量事故对公司造成的损失是远远不能弥补的，同时也反映了我公司各级管理人员及车间管理人员、主操、班长、质检人员质量意识淡薄、麻痹大意、质量检验经验不足等因素给公司造成了名誉上和经济上不可挽回的的损失，在以后的质量管理工作中，我们一定要吸取本次产品质量事故的沉痛教训，引以为戒，增强责任心，提高产品质量意识，争取将公司的质量管理再上一个新台阶，杜绝类似产品质量事故的再次发生。

事件经过调查报告篇十

事件发生时间：20xx年1月25日至2月23日。

事件类别：一般环境事件。

二、事件经过。

20xx年1月19日14时，公司生产部组织相关部门召开会议，说明低硫煤库存仅剩3000吨，由于临近年关，好多煤矿被强制关停，及时采购不到低硫煤，被迫将锅炉燃料煤暂按高、低硫1:1比例进行掺烧，要求各部门（中心）作好相关准备及工艺调整。在2月23日停脱硫装置之前近一个月的时间内，由于过春节、下雪等原因，燃料煤不能稳定供应，频繁更换煤种。自从1月下旬以来，脱硫装置运行一直不够稳定，1月25日以后，运行状态进一步恶化，总排so2连续超标，并有失控迹象。安环部发现后，及时向公用工程中心提出控制要求，并发书面隐患整改通知单（20xx）001号。同时，安环部会同生产部共同催促协调物资采购部尽快采购低硫煤，于1月30日，低硫煤购进并投用。在公司分管生产副总乌忠理组织指挥下，通过各生产职能部门及公用工程中心相关人员的共同努力，于2月2日，将总排so2处理在最高允许排放指标200mg/m3以下，但一直不够稳定，总排so2含量时有超标现象。这种工况一直维持在春节过后（2月14日），经反复调整试验，得不到任何改善，反而继续恶化。直到2月23日，脱硫装置无法继续运行，经公司会议研究决定，并报靖边县和榆林市环保局批准后，组织对两套脱硫装置进行停车检修。

三、引发后果。

本次冲击过程对脱硫装置本身造成非常大的伤害，高浓度脱硫浆液在系统内长时间循环，因（nh4）2so4结晶导致部分设备堵塞，造成脱硫装置无法正常运行；更换低硫煤后，so2排放浓度仍达不到之前的水平，甚至不能满足200mg/m3高限外控指标，被迫停工检修；引发一系列的环保问题，因排放总量的增加需缴纳高额排污费。

四、事件性质认定和事件原因分析。

（一）事件性质。

一般责任事件。

（二）事件直接原因。

在低硫煤中掺入高硫煤后，原烟气so2含量逐步升高，脱硫装置负荷逐步加大，原本脆弱的脱硫装置在打破原有工艺平衡之后，由于操作人员缺乏经验，对脱硫装置性能掌握不够，未能及时调整到新的平衡点，致使工艺运行状况逐步恶化，脱硫效率急剧下降，导致锅炉烟气so2连续严重超标。

（三）事件间接原因。

1、江苏和亿昌设计施工的锅炉脱硫装置处理能力不足。因脱硫塔内径偏小，烟气流速过高，反应停留时间不足，后处理浓缩系统设计偏小，整体操作弹性较小，施工质量缺陷等原因，给工艺运行操作带来较大困难。

2、脱硫烟气旁路挡板关闭不严实，致使原烟气内漏直接进入总排口，加重了超标状况。

3、公用工程中心对掺烧高硫煤而可能引发的后果认识不足，未能及时制定出有效的应对措施。

4、公用工程中心将涡旋泵长时间停运，造成浆液固含量升高而影响后处理系统结晶。

5、生产部对so2超标排放后果严重性认识不足，低硫煤储备量预警不及时，协调不力；so2严重超标后，未能果断降低锅炉负荷。

6、安环部虽在so2超标后要求公用工程中心进行及时有效的调整，作为环保监督管理部门执行相关环保管理制度不严格，处置不果断。

五、事件责任认定、责任单位及责任者处理建议。

（一）公用工程中心。

1、公用工程中心作为锅炉直接管理部门，对本次锅炉烟气so2连续严重超标负主要责任。依据公司《事故事件管理制度》规定，扣罚公用工程中心月度hse考核分10分，折合人民币约8107.8元（参照5月份月度奖金）。

2、公用工程中心副书记王永锋分管锅炉工作，对本次连续超标排放事件负有主要管理责任。扣罚安全风险抵押金3000元。

3、公用工程中心经理惠军旗作为中心负责人，对本次连续超标排放事件负有管理责任和领导责任。扣罚安全风险抵押金20xx元。

4、公用工程中心对本中心其他相关责任人作出相应处理，并将处理结果报安环部备案。

（二）生产部。

生产部经理陈琪对低硫煤储备协调不力，在锅炉烟气so2严重超标的情况下，工艺调整不果断，对本次连续超标排放事件负有生产组织不力责任。扣罚安全风险抵押金1000元。

（三）安环部。

安环部经理贺存葆在锅炉烟气so2严重超标的情况下，不能坚持原则，容忍超标排放，对本次连续超标排放事件负有监管不力责任。扣罚安全风险抵押金1000元。

六、防范措施和事件教训。

1、对脱硫装置停工检修，将存在的缺陷和问题进行逐项整改消除。

2、适时对脱硫旁路进行彻底封堵。

3、公用工程中心需加强培训学习，摸索总结脱硫装置操作特性，使脱硫相关人员都能熟练掌握脱硫装置性能，操作人员应根据不同负荷、不同工况作出快速有效调整操作，提高应对异常工况的综合能力。

4、物资采供部需进一步提高生产服务意识，根据生产实际储备足量的生产原材料，提高生产供应保障能力。

5、生产部要高度重视环保设施运行管理，将其作为主装置纳入生产运行管理，组织调度装置生产时需统筹考虑环保设施的安全平稳运行，随时掌握影响环保设施正常运行的原材料库存，如库存降到规定量时及时作出预警。

6、安环部要加强对有关环保处理设备设施及工艺流程的学习，加强环保监督检查及考核力度，坚持原则，确保各项环保指标达标排放。

7、技术部要加强对生产运行存在问题的技术支撑力度，提高解决问题的效率。

8、公司各部门、中心以此次环保事件为教训，认真学习，深刻领会，进一步提高各级人员的环保意识，将环保设施运行管理按照生产主装置的标准进行管理，将各项环保指标按照主产品质量来要求。（徐燕）。

事件经过调查报告篇十一

20**年12月6日12:30左右，一三班男生张骞和张奎呆在216宿舍，因张骞脚踏在了张奎床沿上，不小心踩在了张奎的被子上，张骞制止说不要踏了，张骞说踏了咋?张奎说是不是想打架?张骞说，那就来呀!说罢，张奎就跑了出去，张骞以为张奎出去叫人，于是，像疯了一样，把同宿舍的几名同学赶下床，抽出床下钢棍，同宿舍的薛坤、王淼、贾委凡、邢豆豆四名同学怎么也劝不住，拦不住。后来，张奎来到216宿舍门口，张骞就把张奎拉进宿舍，先下手为强，用钢棍在其身上和头上打了几下，张奎倒在地上，随后又站起，只见头部血流不止，后被几名同学抬下楼去。

经查，二人打架的根本原因是由以前的过节所致。有一回，张骞买了根甘蔗，嫌土大，就在厕所水房处冲洗了一下。当回到宿舍时，张奎就说：“张骞，你的甘蔗上是不是沾了尿了?”张骞气不过，于是，两人就对骂起来。那时，张奎就把私藏在床下的钢管拿出来，不容分辩，先在张骞头上敲打了一下，由于用力过猛，以至于钢管都被敲弯了。张骞也在张奎头上还击了几拳，二人便罢手。随后，二人便经常因琐事发生冲突，但只动口不动手。

据反映：张奎经常欺负同宿舍的同学。常常因小事出言不逊，几乎和216宿舍的每个同学都发生过矛盾，216宿舍的每个同学都被其骂过，以至于几乎没人和他说话往来。以前张奎就在床边藏有一个钢管，也是从床上卸下来的，还说：“你谁再碰我的钢管，你给我看着!”一天晚上，赵高磊在床上睡着，张奎洗完脚回来，湿手捏了一下正躺在床上的赵高磊，赵高磊骂了他一句。张奎说有种下床来说，赵高磊下床之后，张奎就先动手，为此，两人就互打在一起。随后，张奎把赵高磊放倒，用脚踩在赵高磊的脸上，占了上风。赵高磊起来后不服气，就又反扑还击。张奎气不过，就把藏在床上被窝里的一根钢管拿出来，赵高磊看见，害怕了，就说我不跟你说了。张奎却不依不饶，仍用钢管在赵高磊背部、腿部打了好几下，见赵高磊不还手，就罢手了。还有一次，张奎和王淼在晚上发生冲突，张奎就拿皮带在王淼身上抽了几下，王淼没有吱声和反抗，就又不了了之了。

20**年12月6日。