2023年医疗承担协议书(实用11篇)

商业是现代社会的重要组成部分，它对经济的发展起着重要的推动作用。想要写出一篇较为完美的总结，首先要明确总结的目标和对象。总结是一种重要的写作技巧，值得我们花时间去学习和掌握。

医疗承担协议书篇一

1．自双方签订本协议之日起，乙方（或乙方指定的.个人服务对象，下同）成为甲方的健康俱乐部会员，期限为壹年，自______年________月________日至________年________月________日，服务期满，合同自动终止。

3．甲方在期限内为乙方提供如下服务：

1）为乙方进行一次全面的西医查体、心理测评、健康史调查（查体医院及项目详见附件1）

2）根据检查结果，由专家为乙方进行健康评定，制定保健方案

3）为乙方建立详尽、全面、动态的健康档案

4）指导乙方进行亚健康调理

5）为乙方提供健康俱乐部会员特约医院全程导医服务：急诊、门诊、会诊、住院、手术（医院发生费用自理，特约医院名单详见附件2）

6）为乙方安排保健医生提供健康咨询及全程健康跟踪

7）适时举办健康知识讲座及保健心得沙龙

8）为乙方适时提供相关医疗信息、保健知识。

4．双方在合作的过程中如有争议，本着真诚友好的态度进行协商。不能协商解决的，任何一方有权将争议提交给________________经济贸易仲裁委员会，按照该会仲裁规则在________________进行仲裁。该仲裁裁定是终局的，对双方均有约束力。

甲方代表：___________________

________年________月_______日

医疗承担协议书篇二

为保证广大城镇医疗保险参保人员享受城镇医疗服务,促进社会保障及卫生事业的发展，按照《赤峰市城镇职工基本医疗保险办法》和《赤峰市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的有关规定，甲方确定乙方为城镇医疗保险定点医疗机构，经双方协商一致，签订如下协议。

第一条甲乙双方应严格贯彻执行国家的有关医疗保险规定，严格执行市政府颁发的《赤峰市城镇职工基本医疗保险办法》及各项配套规定和本协议条款。

第二条甲乙双方应教育参保人员、医务工作者及经办人员自觉遵守医疗保险的各项规定，认真处理好医、患、保三方的关系，推动医保事业的发展。甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条甲方应履行的义务。

（一）甲方应及时向乙方提供有关参保人员的相关资料。

（二）甲方应按规定及时向乙方拨付符合城镇医疗保险规定的医疗费用。

（三）甲方应及时向乙方传达新的医疗保险政策及管理制度、操作规程。

（四）甲方负责对乙方医保计算机信息系统相关操作人员的业务指导。

第四条乙方应履行的义务。

（一）乙方根据本协议制定完善管理制度和措施，应有一名院级领导负责城镇医疗保险工作，并配备专职管理人员，成立医疗保险办公室，加强内部管理。

（二）乙方须积极配合甲方实地稽核参保人员住院情况，查阅病历及有关资料监督医疗服务过程，并可拍照、录音、复印相关资料，提供相关的药品、诊疗项目、医用材料价格等与城镇医疗保险有关的材料和数据。

（三）乙方应免费为参保人员提供政策咨询、ic卡的查询等服务，为住院病人提供明细费用查询服务。

（四）乙方应在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“城镇医疗保险政策宣传栏”，将城镇医疗保险主要政策规定和医疗服务的内容、就诊流程向参保就医人员宣传说明。公布主要诊疗项目、服务设施和药品的价格及自付比例。设立导医台和导医员，并设立“医疗保险投诉箱”和投诉电话。

第五条乙方必须配备与城镇医疗保险相匹配的计算机管理系统，并用专线与甲方连接，及时接受、维护相关数据。当医保软件出现差错时，乙方应积极与甲方等有关单位协商解决，确保乙方数据及时准确上传，双方数据一致。

第六条乙方应使用由甲方认可的医疗保险支付系统，为参保人员打印医疗（医药）费用专用收据，并保留供甲方抽查。

第七条甲乙双方都必须保证医疗保险参保病人的基本信息、医疗消费信息的完整性和安全性。甲乙双方都应自觉维护医疗保险计算机系统的正常运行。

第八条乙方诊疗过程中应严格执行因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量。

第九条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中，严格执行首诊负责制，严格掌握住院指征，严禁参保人员住院体检。参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方要认真查处。

第十条参保患者平均住院日三级医院应小于或等于16天，二级医院应小于或等于21天。

第十一条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，按现行的医疗事故处理程序和办法处理，乙方需在鉴定为事故之日通知甲方，不得将医疗事故及因此引起的后遗症所发生的医疗费用在医疗保险基金里结算。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议，并取消定点医疗机构资格。

第十二条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别，保证人、卡、证一致。参保人员住院期间，医保卡或医疗保险证由医保办保管，以备稽查。

（一）乙方在参保人员办理住院登记手续时应认真审查医疗保险证和卡，并按住院流程完整地办理有关手续。急诊住院须在三个工作日内补办相关手续，否则甲方不予认可本次医疗费。发现冒名顶替者时应拒绝记账，并及时通知甲方。如被甲方稽查出冒名顶替者，甲方将按有关规定处罚乙方及责任人。

（二）确有特殊情况非划卡患者住院，乙方在办理完有关手续后，填写《赤峰市参保人员住院备案表》，并告知参保人员三日内到甲方备案。

（三）甲方不允许外伤患者划卡结算，外伤患者住院按非划卡患者住院办理住院手续。经治医生要在病历中如实写清外伤原因，如将违法犯罪、他伤、自残、交通事故、工伤、醉酒等发生的医疗费用列入医疗保险基金支付范围，甲方将在结算费用时不予支付，并按有关规定对乙方及责任人进行处罚。

第十三条乙方应为参保人员建立住院病历，就诊记录要清晰、准确、完整，病历应在病人出院后在规定的时间内移交病案室，并妥善保存，以备甲方查阅，住院病历至少要保存15年。如甲方查不到病历或病历不完整，结算时甲方将扣除无病历或病历不完整住院人员的医疗费用。

第十四条乙方必须保证为参保人员提供符合城镇医疗服务范围的住院床位。

两次不在的视同挂床住院，甲方不予支付医疗费并对乙方及责任人进行处罚。如患者无床住院（指有住院信息，无住院床位），甲方除不予支付医疗费外，甲方对乙方处医疗费的3至5倍的罚款。

第十六条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，转院率应控制在3%以下，转出地仅限北京、沈阳两地三级以上公立医院。

第十七条参保人员或其家属提出不符合城镇医疗保险规定的要求时，医护人员应予以拒绝，并做好解释工作。

第十八条乙方应尊重患者的知情权，因治疗需要确需使用超出城镇医疗保险支付范围的药品及诊疗项目的，需由参保人员承担费用时，要征得参保人员或其家属同意并办理确认手续。

第十九条特殊门诊参保病人就诊时，乙方按小号住院管理，就诊过程中应严格按病情用药，坚持因病施治，并使用甲方提供的门诊病历本，完整记录诊疗过程，否则甲方不予报销。

第二十条乙方应严格执行国家、自治区及我市的诊疗范围和收费标准。不按收费标准收费、超标准收费、擅自开展诊疗项目收费的，甲方不予支付费用，并按乱收费处罚。

第二十一条参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。参保人员住院期间，百元以上化验和大型设备检查阳性率，二级医院不低于65％，三级医院不低于70%。

办理医疗诊断证明范文。

医疗承担协议书篇三

为贯彻卫生部“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动精神，宣传规范医疗服务，创建和谐医疗环境，让老百姓了解医院，正确选择规范的医院治博苏州百辰医疗信息咨询有限公司充分利用中国医院信息网站网络信息平台，本着“为医院输送病人、给病人介绍专家”的服务宗旨和知名医疗机构合作，开展特色医疗信息服务，介绍合作医疗机构的重点科室和知名专家，为医院输送各种疑难杂症病人。就此项目的合作，双方本着诚信、优质服务、互惠互利的原则，达成如下协议：

一、合作项目：特色医疗信息服务

二、合作时间：___年即：_____年___月___日至_____年___月___日。

三、合作权益二甲方的权利和义务

1遵守本合作协议中的各项条款，诚信服务，患者至上。

2在中国医院信息网、《名医在线》、《中国医院管理杂志》等媒体免费发布与甲方合作的重点科室和知名专家信息。

3 免费为乙方建立医院网站。

4 免费为合作科室的知名专家建立个人网站。

5做好网站推广计划和网络营销。

6 免费为乙方导医，介绍病人到乙方就医。

7甲方会员到乙方就医，不收乙方介绍费。

二乙方的权利和义务

1遵守本合作协议中的各项条款，诚信服务，患者至上。

2无偿提供甲方会员就诊的专用诊室，诊室门口安装“中国医院信息网站会员就诊部”铜牌，方便甲方会员就医。

3负责甲方会员就诊登记，门诊管理等工作。

4无偿提供合作科室和知名专家信息，保证信息的真实性。

5甲方介绍病人到乙方就医，乙方按相关收费标准收费。

6甲方会员到乙方就医，乙方按特需门诊服务的收费标准收取专家门诊挂号费，药费、检查费等收费标准不变。

7为甲方会员服务，保证服务质量，不乱开药，不收红包。

8每年承担________元的网络信息维护费。

四、其它

1双方定期交流，互通信息，共同做好此项合作业务的服务工作。

2协议期满，双方视此项业务的开展情况，续签或另行协商。

3在合作过程中，如有违约，违约方负责。

4协议中未及事宜，

甲乙双方协商解决。本协议一式二份，甲乙双方各执一份，签字生效，并遵照执行。

经办人：___________

经办人：___________

日期：___________

日期：___________

医疗承担协议书篇四

甲方：________________(以下称甲方) 乙方：________________(以下称乙方)

甲方为了满足广大人民群众的需要，更好的为人民的健康提供服务，经双方协商，本着平等，互惠，互利的原则，现承包医院疼痛科给乙方经营， 双方兹订立租赁合同如下：

第一条:

经营期限:自________年____月____日起至________年____月____日止，将__________医院疼痛科租给__________（以下简称乙方）。如室内装置或设备有缺陷由甲方负责修理并承担费用。

第二条

在三十天内一次付清。逾期须按日支付千分之________的滞纳金，以补偿甲方所受的损失。

第三条

二、甲方向乙方提供固定业务用房间______间

三、乙方使用的器械由甲方解决，所有权归甲方。

四、乙方使用的疼痛科材料要在正规的医药公司订货，保证质量的前提下，按物价部门审核标准收费。

五、乙方在协议期间必须遵守甲方的各项规章制度，服从领导的统一管理，不能扩大经营范围，不能私自配药给病人，(除疼痛诊疗中的专用药品，专用药品包括疼痛治疗中自行配药为疼痛科专用药品)如有发现每次扣______元，即病人配药一律凭处方由药房配药。

六、收费一律由甲方出纳统一收取包括挂号费，诊疗费，注射费，手术材料费，并出具正规发票，然后医院返回给乙方，其中治疗费及附属费用__25_%、普通处方______%、医保处方______%；按每月1-30日为帐务期，下月的1-3号甲方以现金方式结算给乙方，不得拖延期限， 逾期须按日支付千分之___5___的滞纳金，如遇国家法定节假日顺延。

九、未尽事宜，双方协商处理。本合同一式二份，甲乙方各持一份，合同自签订之日起生效执行。

如果有争议，双方协商不能处理的情况下，交当地人民法院或仲裁机构处理。 甲方法人签字：乙方签字： 法人签章：签章： 单位签章:联系电话： 联系电话：乙方身份证号码:

年月日 年月日

医疗承担协议书篇五

甲方：

法定代表人：

住所：

电话：

统一社会信用代码：

资质证书号码：

乙方：

法定代表人：

住所：

电话：

统一社会信用代码：

资质证书号码：

经甲乙双方协商同意，达成如下协议，以此共同遵守。

一、 乙方为甲方职工医疗、急诊急救、健康体检、职业健康体检定点医院。

二、 甲方如有矿难等急诊急救患者，乙方接到甲方电话告知后，应立即派120救护车及医护人员在最短的时间内到达现场救治。

三、 甲方患者在乙方诊治期间要遵纪守法，遵守乙方的各项规章制度。并按照乙方的医疗、急诊急救、健康体检和职业健康体检流程进行诊治和体检。

四、 甲方在乙方医院进行一般医疗急诊急救要先交费后看病。遇有特殊情况甲方未带现金需救治的，乙方应根据甲方的介绍信或联系人的意见先抢救后交费。

五、 甲方在乙方体检，要先和乙方体检中心协商体检相关内容、人数、时间等。体检完成后 日内结清相关费用。

六、 甲方在乙方就诊或体检，医疗服务和收费标准均按照乙方公司员工等同对待。

七、 根据甲方所需，乙方要及时向甲方通报抢救、治疗进展情况，以便医患双方掌握相关信息。

八、争议的解决

1、本协议的制定、解释及其在执行过程中出现的、或与本协议有关的纠纷之解决，受中华人民共和国现行有效的法律的约束。

2、本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解；协商或调解不成的，按下列第 种方式解决（只能选择一种）：

（1）提交 仲裁委员会仲裁；

（2）依法向 人民法院起诉。

九、 本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，双方各执一份。

甲方（签章）：

乙方（签章）：

法定代表人：

法定代表人：

签订日期： 年 月 日

签订日期： 年 月 日

签订地点：

签订地点：

医疗承担协议书篇六

经甲乙双方友好协商,双方就甲方医院日常工作过程中产生的医疗垃圾处理达成以下协议:

1、因甲方无处理医疗垃圾的经验与资质,故甲方委托乙方代为收集处理甲方医疗垃圾。

2、甲方每次向乙方支付一次性费用人民币xx元 整,作为乙方代为处理的相关费用及劳务补偿，并每年年终统一结算。

3、甲方如产生医疗垃圾时应及时通知乙方,乙方应在接报后二小时内到甲方医疗垃圾存放区收集取走。

4、甲方应自行准备医疗垃圾存放设施,并自觉将医疗垃圾与生活生产垃圾区分开。

5、乙方至少每月要到甲方医院检查一次,协助甲方检查指导医疗垃圾存放的实施。

6、乙方不得将医疗垃圾任意丢弃或交于不具备资质的机构处理,否则甲方可向乙方追究相关法律责任,并积极向相关卫生主管部门举报。

7、本合同自签字当日起生效,有效期 x 年,合同到期后

一周内双方未提出异议或重新签订协议,视为同意协议延续。 以上协议一式两份, 甲乙双方各持一份。

代表:

签订日期:

代表:

签订日期:年 月 年 月 日 日

医疗承担协议书篇七

乙方：

为了保障 公司员工在工作过程中遭遇突发伤病后能及时得到有效的救助，保证广大员工享受基本医疗服务，推动昆山贝贝家童床有限公司与医院的和谐共建，按照诚实守信的原则，经双方平等协商签订本协议来明确双方的权利和义务。

一、 甲方同意乙方为 公司的定点医疗机构；

二、 甲方伤病者一旦进入乙方医院，院方将迅速启动“绿色通道”；

三、 乙方为甲方设立“ 公司应急医疗救助通道”，保证甲方员工在遭遇突发伤病后，在第一时间组织医术较好的医生、专家，调用最先进的医疗仪器、最科学、先进的药物为受伤员工提供医疗救助。

四、 乙方应按照国家有关政策规定用药标准合理用药；

五、 甲乙双方共同营建和谐、安宁的就医环境；

六、 双方同时建立了定期会议联系制度，以及时研究、解决工作中遇到的问题；

七、 公司员工只需向医院出示工作证或由医院记录工号，即可直接进入医院的免挂号快速抢救通道，医疗费用可在3天后结算。

甲方： 乙方：

日期： 日期：

医疗承担协议书篇八

甲方：乙方：

法定代理人：代理人：

地址：身份证号：

邮编：邮编：

电话：电话：

xx有限公司为合法成立、合法拥有本协议中列明之产品并合法存续公司。------（以下简称“乙方”）为具有丰富全国渠道及销售经验的销售团队。今经甲乙双方友好协商后，甲方同意指定乙方成为本协议中列明之产品的中国区域销售团队，经过友好协商，----年----月----日在---达成协议，双方约定如下：

1．甲方承诺所销售的本协议约定的产品为依据中国法律、法规享有销售权的产品。其向市场提供的产品不存在任何质量及法律障碍。若因甲方违反本承诺而致乙方造成任何直接及间接经济损失，甲方应承担赔偿责任。

2．甲方提供乙方销售人员关于产品推广培训。

3．甲方负责提供全国范围内的学术活动和vip专家工作及宣传资料制作等费用。

4．甲方应按规定支付乙方销售费用。

5．甲方在与乙方签订合作协议后，在乙方未许可的情况下，甲方不得另行与第三方进行合作。

1．乙方应依据相关法律规定，合法销售。

2．乙方应拥有负责销售本协议产品的业务人员。

3．乙方积极策划组织相关学术活动。

4．乙方从甲方处取得的任何关于产品，技术或其它与甲方经营活动有关的资料，包括相关文件，行销策略，定价策略，经销商组织等不得超过履行本协议书的目的使用，并不得以任何直接或间接的方法为任何第三人知悉或使用。保密义务在合作终止后一年内继续有效。

5．在合作期内，乙方不得销售与甲方产品之同类产品。

本协议书自双方签字盖章之日起生效，至----年----月----日止。

本协议如有未尽事宜或有修订需要时，需经双方共同讨论以书面修订。另本协议书各条款标题仅为方便阅读之用，不得作为协议解释的唯一依据。有关协议书内容的解释，效力，履行及其它未尽事宜，以中华人民共和国现行法规及诚信原则为准据。

本合同在履行过程中发生的争议，首先应由双方当事人协商解决；若协商不成，可由有关部门调解；协商或调解不成的，则可以向人民法院起诉，约定由原告所在地人民法院管辖。

本协议书之一切附件，均视为协议的一部份。且对签约各方当事人具有同等效力。

本协议书一式二份，双方各持一份。

甲方：

法定代表人：------。

联系人：------。

电话：

乙方。

代表人：---。

联系人：---。

电话：

医疗承担协议书篇九

合同编号：

协议双方：

甲方：

乙方：

为律师在遭遇意外和重大疾病时提供一份有力的保障，减少律师的后顾之忧，甲乙双方就参加乙方建立的上海市律师医疗互助金一事达成一致意见，为明确双方的权利和义务，特签订协议如下：

甲方参加乙方组织的上海市律师医疗互助金，时间为一年。自年4月1日起至年3月31日止。

双方的权利和义务

甲方参加互助金人员每人每年交纳人民币780元，在每年3月份一次性缴清。

意外身亡给付人民币50，000元；（因斗殴、酒后驾车、自身伤害等引起的身亡除外）

疾病身亡给付人民币10，000元

（1）经确诊后给付人民币50，000元。（其中严重心肌梗塞和重大脑中风是指有严重后遗症，生活不能自理者）

住院每日给付人民币40元，每人每年累计不超过60天。

甲方参加互助金人员在互助的有效期内发生疾病，乙方按照以下标准，给予甲方人员报销部分医药费：

一般门急诊医疗费用：

帐户段费用乙方不予承担，由甲方人员自负；但其中甲方人员去药房购买药品或去医院看病发生的乙类药品10%部分，乙方予以报销80%。

自负段费用，乙方按甲方参加人员实际自负部分承担80%

（3）共负段费用，乙方按甲方参加人员实际自负部分承担90%；

住院或急诊室留院观察医疗费用：

乙方按甲方参加人员实际自负部分承担80%；（10%乙类药品自负部分由个人自理）

门诊大病和家庭病床的医疗费用：

乙方按参加人员实际自负部分承担80%；

以上一般门急诊医疗费用，乙方为甲方人员每人每年累计承担的最高限额为人民币10，000元，住院或急诊室留院观察的医疗费用，乙方为甲方参加人员合并累计承担的最高限额为人民币20，000元（其中手术费限额为5000元，医疗医药费15000元）。

（2）报销请带好医药费发票和病历卡，由事务所指定专人办理。

本互助金只限参加人员本人使用，不得转借或冒名顶替，一经发现，取消其报销资格。

1、甲方参加互助金必须以全体专职律师和全体专职行政人员整所参加。专职律师或专职行政人员是指劳动人事关系在甲方单位或从甲方退休的原专职人员，不包括兼职律师以及从其他单位退休后从事专职律师的工作人员。

2、甲方参加互助金人员应参加上海市城镇职工基本医疗保险（以下称社会医保）甲方参加人员患病必须在全市医保规定的医院就诊。

3、甲方申领互助金应提供合法、有效的凭证。（提供的医疗费用凭证必须是社会医保的`专用凭证，接受治疗的内容应在社会医保允许的范围内），且应在相关事件或医疗费发生日60天内申领，逾期视为放弃权利。

七种重大疾病是指在互助有效期内由医院确诊的，如在参加医疗互助之前发生的重大疾病，不享受给付的待遇。为体现医疗互助金互助共济的精神，意外身亡给付50，000元和大病给付50，000元，乙方参加人员终生只能合计享受一次，不能重复或是迭加享受。

计划生育、分娩发生的费用由社会医保统一报销、发放补贴，本互助金不再予以报销。

（3）在互助有效期内，甲方参加人员如因发生转所等原因离开甲方其互助待遇按以下原则执行：

如继续在本市律师行业，其互助待遇可继续享受至本协议期满；

如离开本市律师行业，其互助待遇自办妥离开甲方之日起不再享受，已交的互助金乙方不予退回。

六、本协议未尽事宜及因履行本协议发生的异议，由双方参照社会医保的有关规定及律师医疗互助共济的特性协商解决。

本协议自双方签署缴清全年参加人员互助金后生效。本协议期满，双方如无异议，有效期自动顺延一年，以后如此类推。但甲方需在顺延期的第一个月内缴清相关的互助金。否则，视为协议终止。

协议双方：

甲方： 乙方：

代表人： 代表人：

年 月 日 年 月 日

医疗承担协议书篇十

甲方：

乙方：

甲乙双方本着“救死扶伤”的`人道主义精神和有利于医患双方救治，经双方充分协商一致，达成本绿色通道医疗协议。

一、协议名称：绿色通道医疗。

二、医疗费用：甲方送往乙方医疗救治的伤病员所需的一切医治疗费用，由甲方负责向乙方结算并按时支付。

三、绿色通道医疗内容：

1.遇紧急情况，乙方必须建立绿色通道尽全力抢救甲方伤员，优先满足甲方救助需求；甲方保证按规定付款。

2.甲方送往乙方医疗救治的伤病员，需x光、采血化验、b超等辅助诊断时，乙方应优先予以安排。

3.甲方送往乙方医疗救治的伤病员，需入院或手术医治疗的，乙方应优先予以安排。

4.如果乙方不具备救治甲方病员的医疗技术条件，要负责甲方病员的转院和护送工作，期间发生的费用由甲方负担。

人员受伤后的救助要求。

6、如发生“非典”、“禽流感”等传染性疾病，应甲方要求，乙方负责对甲方的营地、餐厅、宿舍进行定期消毒，消毒药品费用由甲方承担。

7、遇紧急情况(洪水、地震、硫化氢气体中毒等)，乙方必须尽全力参加抢险。如需乙方到达施工现场急救的，必须尽快派出医疗人员到达现场进行救助。（车辆由甲方优先安排）。

四、协议期限：。

五、其他：

1.本协议未尽事宜由甲乙双方协商解决；

2.本协议自甲乙双方签字盖章生效；

3.本协议一式2份，甲乙双方各执1份。

甲方：乙方：

甲方代表：负责人：

联系电话：联系电话：

年月日年月日。

医疗承担协议书篇十一

经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准______同志转______医院诊断治疗______疾病，转诊时限为______月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：

一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。

二、患者须严格执行我市省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。

三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天______元，保健人员每天______元）。

四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于______元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。

五、转诊返昌后必须在______天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。

六、其他事宜：

以上条款由省公医办负责解释。

本协议书一式两份，自签订之日起生效。

转诊人签字：

享受单位签字（盖章）：省公医办（盖章）：

年月日年月日。