在生活中，越来越多人会去使用协议，签订签订协议是最有效的法律依据之一。相信很多朋友都对拟合同感到非常苦恼吧。下面是小编为大家带来的合同优秀范文，希望大家可以喜欢。

房屋租赁提前终止合同篇一

卖方： ______ 身份证/护照/营业执照号码： ______代理人： ______身份证/护照号码： ______地址： ______买方： ______ 身份证/护照/营业执照号码： ______代理人： ______身份证/护照号码： ______地址： ______经纪方： ______ 地址：

卖方与买方通过经纪方的居间服务于______年 ______月 ______日在协商一致的基础上签订了关于 ______ 市 ______区物业(以下简称该房产)的《房地产买卖合同》(合同编号为。现经三方友好协商，就解除房屋买卖合同相关事宜，达成如下协议：

一、三方均同意按以下第( )项履行：

(一)卖方要求提前终止合同关系：

1、卖方须于签署本协议之日起日内将定金_______)退还买方。

2、卖方同意赔偿买方币______)，并于签署本协议时付清。

3、卖方同意补偿经纪方损失币元整(小写：______)，并于签署本协议时付清。

(二)买方要求提前终止合同关系：

1、买方同意支付给卖方币______)作为赔偿。

2、买方同意补偿经纪方损失元整(小写：______)，并于签署本协议时付清。

3、买方于年日搬离房屋，交还房屋钥匙，并结清相关费用。

二、未按期履行合同解除义务的，以拖欠金额为基数按日 ______ ‰向对方支付滞纳金。

三、自本协议履行完毕之日起，三方之间的合同关系终止，三方均不得再就上述合同追究各方责任。

四、双方就本协议提供以下帐户作为收款帐户：

卖方户名： ______开户行： ______ 帐号： ______

买方户名： ______开户行： ______帐号： ______

五、本合同一式叁份，自三方签字之日起生效。卖方、买方、经纪方各持壹份，具有同等法律效力。

卖方： ______ 经纪方： ______买方： ______

房屋租赁提前终止合同篇二

甲方(原出租方)：

乙方(原承租方)：

甲乙双方于20xx年1月28日签订了《房屋租赁合同》，约定由甲方将位于xxx市xxx区xxx路xxx号的房屋出租给乙方使用。现甲乙双方经协商一致，同意于20xx年11月29日提前终止《房屋租赁合同》，根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，就双方提前终止《房屋租赁合同》协议相关事宜达成如下条款：

一、甲乙双方一致同意于20xx年11月29日提前终止双方于20xx年1月28日签订的《房屋租赁合同》。

二、基于提前终止《房屋租赁合同》，甲方退还乙方实际返还房屋 之日后的剩余租金，同时，甲方同意给予乙方元的补偿，乙方同意接受甲方给予的上述补偿，该补偿包括因提前终止《房屋租赁合同》可能给乙方造成的一切直接损失和间接损失。如乙方未在本协议约定期限前将房屋及其附属物品、设备设施交付给甲方，甲方可撤回上述补偿。

三、乙方须于20xx年3月30日之前返还房屋及其附属物品、设备设施。在交接时，甲乙双方共同对房屋和附属物品、设备设施及水、电、煤气使用等与房屋租赁有关的情况进行验收。甲乙双方同时结清包括上述补偿在内的相关费用。如乙方不能按约定期限内返还房屋，乙方自愿承担甲方就该房屋与第三人签订相关合同约定的全部违约责任。

四、在《房屋租赁合同》履行期间，甲乙双方对各自民事行为负责并独立承担法律责任，与对方无关。

五、本协议签订之后，甲乙双方不得依据《房屋租赁合同》再主张任何权利。

六、乙方自始放弃因签订《房屋租赁合同》而赋予的对承租甲方房屋所享有的优先购买权。

七、甲乙双方应共同遵守本协议，任何一方违反本协议的约定，依法承担相应责任。

八、因本协议所引起的或与本协议有关的争议，双方应友好协商解决，协商不成应向甲方所在地的人民法院提起诉讼。违约方应承担守约方因处理本协议项下纠纷所产生的诉讼费、律师费、差旅费等一切损失。

九、本协议未尽事项，甲乙双方另行协商解决并签订补充协议。甲乙双方于20xx年1月28日签订的《房屋租赁合同》作为本协议的附件。

十、本协议自双方签字或盖章之日起生效，本协议一式二份，双方各执一份。

甲方：乙方：

年 月 日 年 月 日

房屋租赁提前终止合同篇三

出租人：(甲方)证件(身份证号)

承租方：(乙方)证件(身份证号)

地址：

甲、双方于月《房屋租赁合同》约定由甲方将房屋出租给乙方使用，作为商铺，乙方向甲方支付租金，双方合同任期限为年，协议有效斯为年月日至年月日，甲、乙双方经协商一致同意于年月日提前终止，根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，甲、乙双方本着平等、自愿、互谅、互让的原则，就双方提前终止协议相关事宜达成如下条款，双方共同恪守：

一、甲乙双方同意，提前终止双方于年月日签订的《房屋租赁合同》。

二、乙方在本终止协议签字生效后一次性向甲方支付补偿款元(大写：)。

三、甲方收到乙方支付和补偿款后，将扣除应付的房租后的押金及已付剩余房租退还乙方。

四、本终止协议生效后，乙方按照原状返还房屋及附属物品、设备、设施，甲乙双方应对房屋和附属物品、设备、设施及水电使用情况进行验收，结清。

五《房屋租赁合同》终止后，甲乙双方因合同存续期间及提前终止本合同相关义务与权利已全部结清，甲方不得就合同存续期间及提前终止本合同所产生的任何事宜提起仲裁、诉讼、申诉、信访。否则，视为甲方根本性违约。

六、甲乙双方应共同遵守本终止协议，任何一方违反本终止协议的约定，依法承担相应赔偿责任。

七、因本终止协议所引起的或与《房屋租赁合同》有关的争议，双方应友好协商解决，协商不成应向乙方所在地有管辖权的人民法院提起方诉讼，违约方应当承担守约方处理本终止协议项下纠纷产生的仲裁费、律师费、差旅费等一切损失。

八、本终止协议未尽事项，参照相关法律法规规定。

九、本终止自双方签字之日起生效，本终止协议一式两份，双方各执一份为证，具不同等法律效力。

甲方：(签字)乙方：(签字)

年月日年月日

房屋租赁提前终止合同篇四

乙方：____________________________

1、合同自本备忘录签订之日起终止。

2、因乙方原因提前终止合同，根据合同第8。5条之约定，乙方已交付的履约保证金不予返还。

3、乙方欠付款项合计_______元（币种人民币，下同），具体如下：____

质量保证金_____年_______元。

4、乙方确认以上欠款，并承诺在_______年_______月_______日之前全额付清。截止该日，乙方仍有款项未付清的，自次日起，按每日千分之一计算拖欠款项的滞纳金，计算至付款之日。

5、自本备忘录签订之日起，乙方按甲方要求搬离原租赁铺位，搬离时间需要在营业时间之外，不得影响甲方或其他第三方的经营，并保证场地及其附属设施完好无损。如乙方未按时搬离，则同意甲方将乙方在商场内的所有商品及财产经甲方两人以上清点封存，封存的相关费用由乙方承担。封存后，自甲方催告之日起满十天，乙方仍未处理的，甲方有权处理该商品和财产。由此带来的一切损失，由乙方承担。

6、乙方在搬迁过程中造成甲方或其他第三方损失的，应当承担赔偿责任。甲方有权在履约保证金中扣除该赔偿款，若该履约保证金不足以支付赔偿款的，甲方有权向乙方追偿。

7、关于乙方支付的质量保证金，在本备忘录签订之日起三个月内没有发生消费者投诉或追偿事件的`，甲方将以不计息的形式向乙方全额退还质量保证金；如在该三个月内发生了上述投诉或追偿，甲方将在质量保证金中扣除消费者所主张的费用后，将余额退还乙方，质量保证金不足赔偿消费者的，甲方在承担了赔偿责任后有权向乙方追偿；如在该三个月之后消费者才发现自己权利受到损害并向甲方进行投诉或追偿的，甲方仍有权向乙方进行追索。此外，该质量保证金将同时作为乙方可能给甲方或其他第三方带来的一切损失的担保。

8、本备忘录一式两份，甲、乙方各执一份，具有同等法律效力，自双方签字或盖章之日起生效。

甲方（盖章）：____腾联（上海）物业管理有限公司

乙方（盖章）：_______________

房屋租赁提前终止合同篇五

甲方(原出租方)：

乙方(原承租方)：

甲、乙双方于 年 月 日签订《房屋租赁合同》，约定由甲方将位于给乙方使用，现甲、乙双方经友好协商一致，同意于 年 月 日提前终止《房屋租赁合同》。目前，甲、乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，双方就终止《房屋租赁合同》的相关事项达成如下条款：

一、 原合同租赁期计至 年 月 日，从 年 月 日起，尚未履行的合同内容，终止执行。

二、 自 年 月 日起，甲方与第三方因房屋租赁发生的纠纷及由此引发的相关法律责任与乙方无关。

三、 年 月 日前，应该缴纳的物业公司各项费用全部由乙方在规定时间内缴讫。

四、 乙方已交纳的房屋租金，按实际租赁时间结算 ，以多退少补方式结清。

五、

甲方自愿放弃因提前终止合同而引发的违约金索赔权利，本协议签订时，双方已共同对房屋和附属物品、设备设施及水、电使用等与房屋租赁有关的情况进行清点、验收，并且无任何异议。自本协议签订之日起，甲、乙双方因《房屋租赁合同》而产生的权利、义务自行终止，甲、乙双方均不得再向对方主张任何权利。

六、 其他内容：

1、 关于租房押金：

七、双方如就本协议的效力、解释或者履行发生争议，应首先通过友好协商解决。如协调解决不成，任何一方均有权向房屋所在地人民法院提起诉讼。

八、 本协议自双方签字或盖章之日起生效，本协议一式二份，双方各执一份，甲、乙双方于 年 月 日签订的《房屋租赁合同》作为本协议的附件。

双方会签

甲方(盖章)：

法定代表人或委托代理人(签字)：

乙方(盖章)：

法定代表人或委托代理人(签字)

年 月 日

房屋租赁提前终止合同篇六

出租人、承租人对方之间的合议。一般情况下，房屋租赁合同中有租期规定的，承租人、出租人双方不得提前终止租赁合同，否则即是违约行为，要承担因此而产生的法律责任。

但这也不是绝对的，在某些特殊情况下，出租人、承租人可以提前解除房屋租赁合同关系。承租人有下列行为之一的，出租人均可提前提出解除房屋租赁合同关系。承租人有下列行为之一的，出租人均可提前提出解除房屋租赁合同：

1、承租人擅自将承租的房屋转租，转让或转借的。

2、承租人利用承租的房屋进行非法活动，损害了公共利益的。

3、承租人不按合同规定的期限缴纳房租达一定时间的。

4、承租人违反合同擅自改变房屋用途的。

5、承租人严重损坏房屋或者辅助设备而拒不维修、拒不赔偿的。

6、出租人因不可预见的原因，如家庭人口聚增，确实需要收回房屋自住的，或者出租房屋发生重大损坏，有倾倒危险而需改建，并确有房管部门的。在此情形下出租人解除合同，应当适当赔偿承租人因迁出而遭受的经济损失，而承租人一时又找不到房屋时，可由双方协商在承租人所租住房屋中腾出一部分，而不能强令承租人腾房搬家。属于改建情形的，改建后房屋仍出租时，原承租人有优先的承租权。

根据有关法律、法规的规定，承租人因以下情形，也可以提前解除房屋租赁合同：

1、承租人已建有或购有房屋，无需再继续租赁他人房屋时。

2、承租人举家迁离租赁房屋所在的城市。

3、出租房屋发生重大损坏，有倾倒危险，出租人拒不进行修缮的。

提前终止房屋租赁合同范本

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房屋租赁提前终止合同篇七

乙方(承租人)：________________身份证________

甲乙双方于____年____月____日签订《房屋租赁合同》甲方将坐落于_______________给乙方作_居住__之用。

上述租赁合同约定的租赁期为____年____月____日至____年____月____日止。

乙方因_自身原因__于____年____月____日向甲方提出提前终止租赁要求。现甲、乙双方经过平等协商，一致同意订立如下条款，以解除租赁合同：

一、本合同签署之日起，甲乙双方之前签订的《房屋租赁合同》;尚未履行的合同内容，终止执行。

二、乙方需缴纳终止合同之前房屋产生的水电费、物业费、电视电话费、煤气费等相关费用，于____年____月____日搬离。

三、现因乙方方面的原因导致租赁合同无法继续履行，需提前终

止。根据合同及双方充分协商，甲乙双方同意乙方原预先支付的一年租金及押金除已生效月份剩余部分不再退还给乙方，作为乙方违约赔偿金，甲方不再退还乙方缴纳的押金、租金。

四、因本协议或与本协议有关的争议，双方应友好协商解决，协

商不成向乙方所在地有管辖权的人民法院提出诉讼。违约方应承担守约方因处理本协议所产生的仲裁费、律师费、差旅等一切损失。

五、本协议效力

本补充协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方代表签名盖章后生效。

甲方：

乙方：

____年____月____日

房屋租赁提前终止合同篇八

甲方（出租人）：

乙方（承租人）：

鉴于：

甲乙双方于__年__月__日签订《xx房屋租赁合同》（以下简称“租赁合同”）及《房地产租赁补充协议》（以下简称“补充协议”），甲方将坐落于__________________给乙方作__之用。上述租赁合同及补充协议约定的租赁期为__年__月__日起至__年__月__日止。

乙方因业务调整于__年__月__日向甲方提出提前终止租赁合同及补充协议的要求。

现甲、乙双方经过平等协商，一致同意订立如下条款，以解除租赁合同及补充协议：

一、违约金的承担现因乙方方面的原因导致租赁合同及补充协议无法继续履行，需提前终止。乙方交存甲方的押金为两个月租金人民币元。根据补充协议第十一条第七款及双方充分协商，甲乙双方同意乙方向甲方支付违约金人民币元。两项冲抵，剩余人民币元，该剩余部分将在乙方向甲方付清本协议第三约定的复原费用后返还。

二、租赁合同及补充协议解除时间甲方同意乙方在核算清甲方所有应缴费用，包括但不限于：租金、管理费、水电费等后，于20xx年7月1日解除租赁合同及补充协议。租赁合同及补充协议解除当日，乙方搬离该租赁房屋。

三、复原费用乙方同意在撤离该租赁房屋时向甲方支付复原费用人民币元。乙方逾期支付该费用的，每拖欠一日，应向甲方支付该费用百分之二（2%）的金额作为逾期支付违约金。

四、本协议效力本补充协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方代表签名盖章后生效。

五、协议生效

本协议于__年__月__日在中华人民共和国____省（自治区、直辖市）__市（县）签订。

甲方（出租人）：

法定（授权）代表：

签署日期：

乙方（承租人）：

法定（授权）代表：

签署日期：

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房屋租赁提前终止合同篇九

乙方(原承租方)：_______________投资开发集团有限公司

甲、乙双方于_________年______月______日签订《房屋租赁合同》，约定由甲方将位于________路______年____月____日提前终止《房屋租赁合同》。目前，甲、乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，双方就终止《房屋租赁合同》的相关事项达成如下条款：

一、原合同租赁期计至______年___月___日，从______年____月____日起，尚未履行的合同内容，终止执行。

二、自______年____月____日起，甲方与第三方因房屋租赁发生的纠纷及由此引发的相关法律责任与乙方无关。

三、 ______年____月____日前，应该缴纳的物业公司各项费用全部由乙方在规定时间内缴讫。

四、乙方已交纳的房屋租金，按实际租赁时间结算，以多退少补方式结清。

五、甲方自愿放弃因提前终止合同而引发的违约金索赔权利，本协议签订时，双方已共同对房屋和附属物品、设备设施及水、电使用等与房屋租赁有关的情况进行清点、验收，并且无任何异议。自本协议签订之日起，甲、乙双方因《房屋租赁合同》而产生的权利、义务自行终止，甲、乙双方均不得再向对方主张任何权利。

六、其他内容：_________

关于租房押金：_________

七、双方如就本协议的效力、解释或者履行发生争议，应首先通过友好协商解决。如协调解决不成，任何一方均有权向房屋所在地人民法院提起诉讼。

八、本协议自双方签字或盖章之日起生效，本协议一式二份，双方各执一份，甲、乙双方于______年____月____日签订的《房屋租赁合同》作为本协议的附件。

双方会签

甲方(盖章)：________________________

乙方(盖章)：_________________

日期：

房屋租赁提前终止合同篇十

甲方（原出租方）：

乙方（原承租方）：

甲、乙双方于年月日签订《房屋租赁合同》，约定甲方将位于出租给乙方使用，现甲、乙双方经友好协商一致，同意于20xx年4月日提前终止《房屋租赁合同》。目前，甲、乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，双方就终止《房屋租赁合同》的相关事项达成如下条款：

一、原合同租赁期自年月日起至年月日止，从年月日起，经甲乙双方协商一致，终止执行年月日签订的《房屋租赁合同》。

二、20xx年4月15日，乙方已按照原状返还租赁房屋及附属物品（钥匙2把、电卡1张）、设施设备等。与此同时甲方对租赁房屋的设施设备、物品及水电使用等情况进行验收完毕，水费、电费等应该缴纳的物业公司各项费用乙方已在规定时间内缴清。

三、本协议签订时，双方已共同对房屋和附属物品、设备设施及水、电使用等与房屋租赁有关的情况进行清点、验收，并且无任何异议。自本协议签订之日起，甲、乙双方因《房屋租赁合同》而产生的权利、义务自行终止，甲、乙双方均不得再向对方主张任何权利，在本协议签订后，甲方自愿放弃因提前终止合同而引发的违约金索赔权利，且甲、乙双方就原《房屋租赁合同》事宜互不追究任何法律责任。

五、其他内容：

1、关于租房押金：基于原《房屋租赁合同》第十三条“租赁期间任何一方提出终止合同，需提前一个月通知对方，经双方协商后签订终止合同书，在终止合同书签订前，本合同仍然有效”及第十二条“因乙方责任终止合同的约定中第4项：拖欠租金累计达七天”之条款，乙方未遵守合同约定于20xx年3月4日前通知甲方不再续租，根据原《房屋租赁合同》第十五条“租赁期间双方必须信守合同，任何一方违反本合同的规定，须向对方交纳一个月的租金作为违约金”，综上所述：乙方同意将原《房屋租赁合同》签订时预交押金：壹万贰仟捌佰伍拾陆元整作为上述违约行为的违约金赔偿给甲方，赔偿后，甲乙双方再无任何合同纠纷。

2、关于电表字：原《房屋租赁合同》签订时电表字为金额：贰拾贰元整至交房时电表字为金额：元整，甲方退还乙方电表字现金：元整，乙方签收。

六、本协议自双方签字或盖章之日起生效，本协议一式二份，双方各执一份，甲、乙双方于年月日签订的《房屋租赁合同》作为本协议的附件。

双方会签

甲方（盖章）：

法定代表人或委托代理人（签字）：

乙方（盖章）：

法定代表人或委托代理人（签字）

房屋租赁提前终止合同篇十一

甲方(出租方):

乙方(承租方)：

甲乙双方于_____年____月____日签订了《房屋租赁合同》，约定由甲方将位于(房屋地址)的房屋出租给乙方使用。现甲乙双方经协商一致，同意提前终止《房屋租赁合同》，根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，就双方提前终止《房屋租赁合同》协议相关事宜达成如下条款：

一、甲乙双方一致同意于_____年____月____日终止《房屋租赁合同》，甲方全额退还乙方租赁保证金，同时，因甲方转租该房屋产生的中介费元,由乙方承担,从租赁保证金中扣除，但甲方应向乙方提供其与中介方之间的中介协议.

二、乙方须于_____年____月____日之前返还房屋及其附属物品、设备设施。在交接时，甲乙双方共同对房屋和附属物品、设备设施及电费使用等与房屋租赁有关的情况进行验收、结算。甲方(或管理处)在收到乙方支付的费用后，应及时把未开具的税票开给乙方。

三、扣除上述相关费用后，甲方应于_____年____月____日向乙方返还剩余租赁保证金_____元。

四、在《房屋租赁合同》履行期间，甲乙双方对各自民事行为负责并独立承担法律责任，与对方无关。

五、甲乙双方应共同遵守本协议，任何一方违反本协议的约定，依法承担相应责任。因本协议所引起的或与本协议有关的争议，双方应友好协商解决，协商不成应向守约方所在地人民法院提起诉讼。违约方应承担守约方因处理本协议项下纠纷所产生的诉讼费、律师费、差旅费等一切损失。

六、本协议未尽事项，甲乙双方另行协商解决并签订补充协议。本协议为原《房屋租赁合同》的附件。

七、本协议自双方签字或盖章之日起生效，本协议一式二份，双方各执一份。 (以下无正文)

甲方：乙方：

_____年____月____日_____年____月____日

房屋租赁提前终止合同篇十二

一般情况下，出租人和承租人都不能随意终止合同。但在一定条件下，双方可提前终止合同，对于承租人来说，为保护自己的权益，应了解出租人提出提前终止租赁合同须具备的条件或理由，主要有：

1：承租人未经出租人同意，擅自将住房转租、转让和转借给他人;

2：承租人利用承租的住房从事非法活动，危害社会的公共利益;

3：承租人不遵守合同规定，拖欠房租和水电等费用累计达6个月;

4：承租人违反合同规定，不经出租人的同意擅自改变住房用途;

5：承租人严重损坏住房或住房内的设备、设施而拒不维修和赔偿的;

6：出租人因事先无法预料到的事情而必须收回住房自住;

7：出租的住房由于地震等原因发生重大损坏，威胁居住者的人身安全，且由房管部门书面证明应该改建。

作为承租人，在以下情况下亦可解除合同，但应事先通知并与出租人协商：

1：租赁的住房发生重大损坏甚至有倾倒的危险，而出租人拒不维修;

2：承租人在租赁该住房期间，已建成或购买了自己的住房，不需要再居住;

3：承租人的工作单位迁离城市或新的工作单位距离租赁的住房很远，交通不便，需要重新租赁住房。

值得一提的是，承租人由于第一条原因提出终止租赁合同时，不需给出租人补偿，承租人由于后两条原因需要终止合同的，要给予出租人适当的补偿。

在了解以上情况后，当出租人突然提出要求终止合同，承租人就可以依法保护自己的权益，要求出租人按照合同的约定给予补偿。

房屋租赁提前终止合同篇十三

乙方（原承租方）：_________投资开发集团有限公司

甲、乙双方于_________年_________月_________日签订《房屋租赁合同》，约定由甲方将位于___________________________的.房屋出租给乙方使用，现甲、乙双方经友好协商一致，同意于_________年_________月_________日提前终止《房屋租赁合同》。目前，甲、乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，双方就终止《房屋租赁合同》的相关事项达成如下条款：

一、原合同租赁期计至_________年_________月_________日，从_________年_________月_________日起，尚未履行的合同内容，终止执行。

二、自_________年_________月_________日起，甲方与第三方因房屋租赁发生的纠纷及由此引发的相关法律责任与乙方无关。

三、 _________年_________月_________日前，应该缴纳的物业公司各项费用全部由乙方在规定时间内缴讫。

四、乙方已交纳的房屋租金，按实际租赁时间结算，以多退少补方式结清。

五、甲方自愿放弃因提前终止合同而引发的违约金索赔权利，本协议签订时，双方已共同对房屋和附属物品、设备设施及水、电使用等与房屋租赁有关的情况进行清点、验收，并且无任何异议。自本协议签订之日起，甲、乙双方因《房屋租赁合同》而产生的权利、义务自行终止，甲、乙双方均不得再向对方主张任何权利。

六、其他内容：关于租房押金：____________________________________。

七、双方如就本协议的效力、解释或者履行发生争议，应首先通过友好协商解决。如协调解决不成，任何一方均有权向房屋所在地人民法院提起诉讼。

八、本协议自双方签字或盖章之日起生效，本协议一式二份，双方各执一份，甲、乙双方于_________年_________月_________日签订的《房屋租赁合同》作为本协议的附件。

双方会签

甲方（盖章）：_________材料股份有限公司

法定代表人或委托代理人（签字）：_________

乙方（盖章）：_________投资开发集团有限公司

法定代表人或委托代理人（签字）_________

_________年_________月_________日