2023年医保信息管理制度(模板8篇)

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医保信息管理制度篇一

为贯彻《中华人民共和国保密法》、《中华人民共和国政府信息公开条例》以及提高突发事件新闻宣传和网上舆论引导工作的规范化，制度化水平，特制定本制度。

第一条本制度适用于兴义市医疗保障局门户网站应当公开和按照规定不予公开的政务信息，在信息形成后，按照《保密法》及其他法律、法规和国家有关规定进行审查。

第二条兴义市医疗保障局门户网站的信息发布工作，严格遵循“上网不涉密，涉密不上网”、“谁上网谁负责，谁发布谁负责”的总原则。

第三条审查应依照《保密法》和保密工作的相关规范进行，不得随意扩大限制公开范围，也不得随意降低审核标准。

第四条审查的内容重点是公开的范围、形式、时限、程序等是否符合相关规定。

第五条兴义市医疗保障局门户网站信息发布审核工作实行分级负责制。兴义市医疗保障局综合股办公室是市政府门户网站的主管机构，负责市医保局门户网站信息发布的保密审核。各股室主要负责人对本单位发布的信息负总责，负责信息审核的分管领导对上报信息的保密审核具体负责。

第六条市政府门户网站的信息发布保密审核实行“三级负责制”。

(一)各股室的信息员负责一级审核。主要是信息员在信息采集、整理、编辑、上报等环节，对信息发布的保密性、规范性、准确性负责一级审核。

(二)各股室负责人负责二级审核。二级审核主要是对信息员编辑的信息进行全面审核、修改。

(三)主要领导负责三级审核。各股室负责人对信息员编辑的信息进行全面审核、修改后向主要领导报告或请示，由单位主要领导审核、修改和发布。

各级审核人员对自己审核的所有信息负责。同时为进一步明确责任，各单位应当建立领导审批台账，真实记录三级审核的意见和要求。

第七条在拟发布信息审核过程中发现以下情况的，不应进行审核：

(一)涉及国家、省、地、市、县未发布的经济数据的;。

(二)对建国以来重大历史事件的提法与权威部门公开发布情况不一致的;。

(四)涉及国家、省、地、市、县文件规定应慎重处理的信息的;。

(五)可能违反保密规定的其他情形。

第八条对不按相关规定提交审核造成不良后果或保密审核不严，导致泄密的，追究相关单位及责任人责任。

第九条本制度自印发之日起执行，由市医保局综合股办公室负责解释。

医保信息管理制度篇二

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行江苏省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医务科审批后，方可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保卡、身份验证进行验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。

7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，医院应事先开具转院核准表，由病人到医保中心办理核准手续。

9、严格按照《江苏省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目。

10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单（如牙科收费单）及记账单据须留存备查。

11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。

1、严格按《江苏省基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病(肝炎、肺结核、精神病、癌症、糖尿病、冠心病)不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。

4、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标合，并经医务科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。

5、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。

6、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，按并建议书中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，在治疗卡有效期内刷卡记账。

三、费用结算管理。

1、严格按《盐城市城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。

3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。

4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。

6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。

7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。

8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。

四、计算机系统维护管理。

2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、每天检查圈存转发和上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。

4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。

5、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据，严禁添加就医流水。

医保信息管理制度篇三

第一条根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发)，为加强和规范本市医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保护广大参保人员权益〔2020〕5号)精神，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生促进法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构医疗保障指定管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）等法律法规，结合本市实际情况，制定本办法。

第二条本办法用于保证我市医疗保险基金的使用效率和安全运行，适用于经有关行政部门批准的医疗机构的管理，自愿为我市和其他地方的医疗保险人员提供医疗服务，并与我市医疗保险机构签订医疗保险指定服务协议。

第三条医疗机构医疗保障指定管理应当坚持以人民健康为中心，遵循基本保障、公平公正、权责明确、动态平衡的原则，加强医疗保障的精细管理，促进医疗机构供给侧改革，为被保险人提供适当的医疗服务。

第四条市医疗保障局负责制定本市医疗机构医疗保障定点管理政策，确定医疗机构申请定点应具备的基本条件、评估规则和程序，组织推动本办法的实施。

市医疗保障经办中心依职责组织实施定点医疗机构协议管理，负责拟定经办服务规程、医保协议文本和相关监督管理考核办法，确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议，提供经办服务，开展医保绩效考核及定点医疗机构联网结算医疗费用审核支付等工作。各定点医疗机构应当遵守国家和省市各项法律、法规、规章及医疗保障有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。

市医保基金中心受市医疗保障局委托，负责对定点医疗机构执行医保法律、法规、规章情况以及各项监督制度落实进行监督检查。

各级医疗保障行政部门在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构、定点医疗机构进行监督。

第五条全市定点医疗机构实施协议管理，医保经办机构与医疗机构经协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。市医保经办中心承担全市定点医疗机构协议管理总职能，原则上，由市医保经办中心与医疗机构签订医保协议并向市医疗保障局备案，市医保经办中心可根据实际工作需要委托各区县医保经办机构负责和确定准入后管理范围内的医疗机构签订定点服务协议，指导、监督各区县的协议管理工作。

第六条市医疗保障局根据本市参保人员健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等制定本市定点医疗机构布局规划，促进本市医疗服务资源的合理配置，保障参保人员公平、可及地享有基本医疗保障服务。

第七条本市依法登记注册，取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准具有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点，具体包括：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

（四）独立设置的急救中心；

（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

（六）养老机构内设的医疗机构。

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由医保经办机构按规定与其所依托的实体医疗机构进行结算。

第八条申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

（一）正式运营至少3个月；

（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第九条医疗机构向医保经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：

（一）定点医疗机构申请表；

（四）法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

（六）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（八）按相关规定要求提供的其他材料。

第十条医疗机构申请医保定点办理流程：

（一）提交申请：自愿承担医疗保障服务的医疗机构，可按照本办法第五条原则向所对应的医保经办机构提出书面申请并报送规定的相关资料。

（二）资料审查：医保经办机构应即时受理医疗机构提交的申请并接受申请资料。对医疗机构提交材料的完整性、真实性进行审核。申请材料内容不全的，医保经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。

（三）开展评估：医保经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

1.核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；

2.核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；

5.核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

6.核查医疗机构是否存在本办法第十二条规定的不予受理情形；

7.核查医疗机构的信用报告；

8.核查医疗机构按相关规定应提供的其他材料。

评估结果分为合格和不合格。医保经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，纳入拟签订协议医疗机构名单，并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

（四）公示结果：经医保经办机构评估后，评估结果合格的医疗机构，由市级医保经办机构汇总向社会公示，公示期为5个工作日。

（五）协议签订：公示期满无意义的医疗机构，经医保经办机构与医疗机构经协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。签订的医保服务协议向同级医疗保障行政部门备案，市医保经办中心按月汇总全市签订协议的定点机构名单，报市医疗保障局备案。

第十一条市医保经办中心应及时向社会公布全市新增定点医疗机构信息，包括名称、地址、医疗机构类别和协议等级等，供参保人员选择。每年将更新的全市医保定点医疗机构名单向社会公布。

第十二条医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

（三）未依法履行行政处罚责任的；

（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第十三条定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。

第十四条定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。

医保经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定支付的违约金及被其扣除的质量保证金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。

第十五条定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。不得将医保支付范围内的费用和医保拒付的费用转由参保人员承担。

定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第十六条定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施，严格掌握出入院指征。按照协议执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。不得以医保支付政策为由拒收患者或强行要求未达到出院指征的患者出院。

第十七条定点医疗机构应严格执行国家、省、市集中带量采购政策，按时完成采购任务量，做到应采尽采，优先采购和使用集中带量采购中选的药品和耗材。医保支付的药品、耗材应当按规定在省级医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录药品和医用耗材“进、销、存”等情况。

第十八条定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。

第十九条定点医疗机构应按要求参加医疗保障部门组织的宣传和培训。

定点医疗机构应组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第二十条定点医疗机构在显著位置悬挂国家统一样式的定点医疗机构标识，并公布举报投诉电话。

定点医疗机构标牌由各区县医保部门负责制作并发放，市级经办机构管理的定点医疗机构，由市级经办机构制作发放。

第二十一条定点医疗机构应按要求及时向协议管理经办机构申报医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其完整性、真实性负责。定点医疗机构应当按要求如实向协议管理经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。

定点医疗机构应按要求及时向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，建立健全信息公开制度，向社会公开医药费用、费用结构等信息。

第二十二条定点医疗机构应当配合医保经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门（含受其委托的基金监管机构）的监督检查，并按规定提供相关材料。

第二十三条定点医疗机构应当优化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。为符合规定的参保人员提供转诊转院服务。参保人员按照有关规定可在定点医疗机构及定点零售药店就医购药应按有关规定为需要外购药品的参保人员提供处方，方便参保人员到定点零售药店购药。

第二十四条定点医药机构应当确保视频监控、生物识别、药品追溯系统等设施设备的正常运转，无法正常运转的，应及时在医保协议约定的时间内，向医保经办中心报备，原则上在5个工作日内，做好损坏设施设备的维修。

第二十五条定点医疗机构应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点医疗机构重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按要求及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

第二十六条定点医疗机构应按要求开展异地就医直接结算工作，根据国家和省市医疗保障部门异地就医直接结算信息系统规范，完成本机构信息系统改造，为异地就医参保患者提供所需服务。

第二十七条经办机构有权掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医疗机构获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。经办机构对定点医疗机构为本市和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。

第二十八条市级医保经办机构应当完善定点申请、组织评估、协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程，制定经办规程，为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务。

第二十九条经办机构应做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。

第三十条经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。

第三十一条经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点医疗机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保费用支出集体决策制度。

第三十二条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能+人工审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

第三十三条经办机构可以按国家规定向定点医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。在突发疫情等紧急情况时，可以按国家规定预拨专项资金。

第三十四条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，为参保人员提供医保政策咨询。除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。

定点医疗机构违规申报费用，经审查核实的，经办机构不予支付。

第三十五条市医保经办中心向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点医疗机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

第三十六条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。

第三十七条经办机构组织或其委托符合规定的第三方机构，对定点医疗机构开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。

第三十八条对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付。对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿。

第三十九条经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定单独或联合采取以下处理方式：

（一）约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；

（二）暂停或不予拨付费用；

（三）不予支付或追回已支付的医保费用；

（四）要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金；

（五）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务；

（六）中止或解除医保协议。

经办机构追回或者拒付医保基金数额较大的，以及解除医保协议的，应当进行法制审核。

第四十条经办机构违反医保协议的，定点医疗机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。

医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。

第四十一条定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向协议管理经办机构提出变更申请，经办机构确认变更信息后，向市级经办机构报备；逾期不办理的，经办机构可终止服务协议。其他一般信息变更应及时书面告知。定点医疗机构的注册登记发生注销、撤销的，经办机构原则上不再受理变更申请。

第四十二条续签应由定点医疗机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构与定点医疗机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期后自动终止。

对于绩效考核结果好的定点医疗机构可以采取固定医保协议和年度医保协议相结合的方式，固定医保协议相对不变，年度医保协议每年根据具体情况调整，简化签约手续。

第四十三条医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。

定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

（二）未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；

（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；

（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

第四十四条医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：

（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；

（四）为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；

（六）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；

（七）定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的；

（九）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；

（十一）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

（十二）定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的；

（十三）根据医保协议约定应当解除医保协议的；

（十四）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

第四十五条定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。

第四十六条定点医疗机构与各级经办机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对违反协议约定的，应当按照协议追究违约责任。定点医疗机构不经协商，单方解约，不按协议为参保人员服务并造成恶劣社会影响的，经办机构可通过法律途径追究其法律责任。

第四十七条定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算。

第四十八条医疗机构与经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的`，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。

第四十九条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

医疗保障行政部门或受其委托的相关机构,依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。

第五十条医疗保障行政部门或受其委托的相关机构和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医疗机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

第五十一条经办机构发现违约行为，应当及时按照协议处理。

经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

医疗保障行政部门发现定点医疗机构存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照医保协议处理。

医疗保障行政部门及受其委托的相关机构依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

第五十二条医疗保障行政部门作出行政处罚决定的，应当按照规定将处罚决定向社会公示并纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，同时将行政处罚结果通报给同级卫生健康、药品监管、市场监管等行业主管部门和监管部门，并对相关责任人，按有关规定向纪检监察部门通报。医疗保障行政部门在监管中发现医疗机构涉嫌违法违规，涉及多部门职责的，可以会同相关部门开展联合执法检查。

第五十三条职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗补助保险、生育保险、城乡居民大病保险、医疗救助等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。

第五十四条本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。

定点医疗机构是指自愿与经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

医保协议是指由经办机构与医疗机构经协商谈判而签订的，用于规范医疗服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。

第五十五条医保协议文本由市医疗保障局在国家和省医疗保障局协议范本的基础上，制定我市医保协议文本，各级经办机构可根据各医疗机构的实际情况制定补充性协议。市经办机构负责在国家和省级经办规程的基础上，细化制定我市协议管理的经办流程，并组织各级经办机构按规定签订协议。

第五十六条医保协议内容应与法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门调整医保协议内容时，应征求相关定点医疗机构意见。

第五十七条本办法与国家、省医保局有关定点医药机构管理政策要求不一致的，按照国家和省局有关规定和要求实施。

第五十八条本办法由市医疗保障局负责解释，自20**年1月1日起施行。

医保信息管理制度篇四

根据《绍兴市医疗保障局绍兴市财政局绍兴市卫生健康委员会关于印发绍兴市基本医疗保险基金总额预算管理方案（试行）的通知》（绍市医保〔2021〕28号）精神，2021年诸暨市基本医疗保险基金（以下简称“医保基金”）实行绍兴市统收统支下的总额预算管理，现结合我市实际，制订本方案。

实行医保基金绍兴市统收统支下的总额预算管理。强化医保基金收支预算，合理确定、科学分配总额预算指标，通过对总额预算的过程管理、精细管理，实现“控基金”和“提质量”双目标，医保基金支出年增速原则上不超过10%，确保参保人员获得优质医药服务，确保不发生影响社会稳定事件。

坚持“以收定支、总额控制、结余留用、超支分担”原则，对基本医疗保险定点医药机构（以下简称定点医药机构）的医保基金实行总额预算管理，建立定点医药机构自我管理、自我约束的良性机制，更加合理、有效地利用医药卫生资源和医保基金。

（一）医保基金总额预算管理范围为职工医保统筹基金和城乡居民医保基金，不包括职工医保个人账户基金、职工医保生育保险费用支出、大病保险统账筹资支出。按职工医保、城乡居民医保分别确定总额预算指标。

（二）纳入我市总额预算管理的医疗费用是指我市职工医保和城乡居民医保的参保人员在定点医药机构发生的以下医疗费用：

1.普通门诊医疗费用（含门、急诊和药店购药医疗费用，下同）；

2.住院医疗费用（含日间手术和预住院医疗费用，下同）；

3.门诊规定病种医疗费用；

4.以上费用包含异地就医（含异地安置）的医疗费用。

由市基本医疗保险基金结算管理工作领导小组（以下简称基金结算领导小组）具体负责医保基金总额预算管理方案的制订和实施。

（一）严格执行上级下达的总额预算指标。

绍兴市医保下达我市的2021年度医保基金总额预算指标为职工医保统筹基金86264.10万元、城乡居民医保基金93856.95万元。

年度总额预算指标原则上不予调整。确因医保政策变动、疾病爆发等其他需要调整的客观因素导致基金支出发生重大变动的，由市基金结算领导小组向上级部门申请合理调整预算总额。

（二）科学分配各类基金预算额度。

1.按照职工医保预算指标4%、居民医保预算指标2.5%的比例提取预留金，用于支持新项目、新技术的开展，新增定点医药机构支出，落实上级相关政策等。其余基金分为以下几部分：

（1）医疗机构住院医保基金支出，整体作为一个预决算单位；

（2）医疗机构普通门诊医保基金支出，分市内和市外两个预决算单位；

（3）医疗机构规定病种门诊医保基金支出；

（5）居民医保生育定额补贴基金支出。

其中规定病种门诊医保基金支出、市外医疗机构门诊医保基金支出、定点零售药店其他基金支出部分、居民医保生育定额补贴基金支出确定预留指标，按项目付费；决算时，超出预算指标部分在预留金中支出，结余部分纳入预留金。

2.科学分配住院、门诊等预算额度。

（1）住院医保基金的预算额度分配，以全市所有住院医保基金支出为一个整体预算单位（含异地住院费用），按照drgs点数法付费改革的相关要求，不再细分到各医共体及其他医疗机构。

（2）医疗机构门诊医保基金的预算额度分配，以2021年上半年各医疗机构门诊医保基金统筹支出为基础，综合考虑历史支出权重、人次人头比、门诊均次费用、药品和医疗服务价格调整等因素，以协商谈判方式合理确定。医共体牵头医院为医保基金预算管理责任单位，年度门诊医保基金预算金额以医共体整体为单位确定。

（3）市内定点零售药店刷卡结算部分预算额度分配，参考2019年、2020年、2021年上半年基金支出情况，以市内所有定点零售药店医保基金支出作为一个预算单位，不细分到各定点零售药店。

3.各医共体、其他定点医药机构要根据下达的门诊预算额度，建立动态管理预警制度，对于超过月度预算额度的情况，要及时分析原因，落实控费举措。

（三）健全对定点医药机构的激励约束机制。

1.建立“结余合理留用、超支合理分担”的责任共担机制。

2.对定点医药机构进行医保基金决算时（包括以全市作为一个预算单位的'住院费用、市内定点零售药店刷卡结算费用），出现结余或超支的（定点医药机构医保基金预算额度与按项目结算所需医保基金支出相比），由定点医药机构和医保基金按一定比例留用或分担。医疗机构住院、门诊医疗费用、市内定点零售药店刷卡结算费用分别决算。具体留用或分担比例按照绍兴市基本医疗保险基金总额预算管理方案执行。

3.市内定点零售药店刷卡结算部分医保基金支出决算后留用或分担的总额，按各定点零售药店年度统筹基金支出比重留用或分担。根据绍兴市医疗保障局专题会议纪要〔2021〕2号规定可凭药店购药发票报销的医保费用不纳入预决算。

4.纳入医保定点不足3个自然年度的民营医疗机构普通门诊发生的医保统筹基金支出从预留金中支付，不设定预算额。与上年相比，要求门诊次均费用增长率不超过5%、人次人头比增长率不超过2%，超过部分对应的统筹基金支出医保基金不予支付。尚无上年度完整数据的定点医疗机构，其门诊次均费用和人次人头比基数参照同类医疗机构、参考2021年上半年业务数据确定。本方案实施后纳入医保定点的医疗机构发生的普通门诊医保基金支出从预留金中按实支付。

5.为促进中医药传承创新发展，在职工医保预留金中提取300万元，用于奖励在住院业务中推广使用中药饮片和中医诊疗服务项目，年终结算时按各医疗机构使用中药饮片和中医诊疗服务项目医保总额所占权重分配。

6.定点医药机构因特殊原因，导致业务量急剧下降或上升的，由市基金结算领导小组确定该定点医药机构具体决算中的责任共担机制。

7.结算统计口径为当年医保年度，时间为2021年1月1日-2021年12月31日，在次年3月10日前完成对定点医药机构的决算工作。纳入年度考核的费用为减去日常审核、稽核等已扣除费用后的实际发生费用，决算完成后因医保违规违法发生的拒付款、扣款、罚金等不作为调整医保基金决算结果的依据。

（四）纳入定点服务协议。

按照绍兴市医保局统一安排，将总额预算管理纳入医疗保障定点机构协议管理，医保经办机构应及时调整完善协议内容，建立考核指标体系，实施动态预警管理，加强研判分析指导。加大总额预算指标执行情况考核力度和结果应用。

（五）强化医疗服务监管。

卫健、医保等部门要针对实行总额预算管理后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强对定点医药机构医疗行为的监管。定点医药机构要严格执行医保政策规定，做到因病施治，合理检查、用药、治疗、收费、提供购药服务满足参保人员的基本医疗服务需求，对执行医保政策不力、侵害参保人员合法权益的定点医药机构和个人要严肃查处。

（一）加强组织领导。总额预算管理的实施事关广大参保人员的切身利益，事关医保基金绍兴市级统筹工作的有效推进，市基金结算领导小组要充分发挥市级统筹工作专班、医保联席会议等组织优势，强化管理、压实责任，按照市级下达的预算指标，组织实施我市医保基金总额预算规则。

（二）落实工作责任。医疗保障局要牵头负责医保基金总额预算管理工作，深化总额预算管理下的医保支付方式改革工作，建立医保经办机构与定点医药机构间的协商谈判机制。财政局要指导做好医保基金绩效管理以及其他资金的协调和保障工作。卫生健康局要加强医疗机构数字化总额预算管理能力建设，优化医疗机构绩效评价，完善与医保支付方式改革相匹配的考核办法。

（三）营造良好氛围。医保、财政、卫健部门要充分发挥公共媒体作用，加强对定点医药机构的宣传，积极向广大群众和定点医药机构宣讲改革政策。各定点医药机构要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，交流改革成果，共同营造改革的良好氛围。

本方案自2021年1月1日起实施。上级有新规定的，按新规定执行。

医保信息管理制度篇五

1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（ic卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人ic卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

（二）住院的费用结算。

1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的ic卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。

3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。

4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

文档为doc格式。

医保信息管理制度篇六

第一条 为了贯彻落实《自治区卫生健康委办公室关于落实国家统计局对国家卫生健康委统计督察反馈意见的通知》精神，建立长效机制，切实提升医院统计工作的及时性、规范性、纪律性，保障统计资料的真实、准确、完整,依据《中华人民共和国统计法》和《中华人民共和国统计法实施条例》，制定本办法。

第二条 本办法适用于全院具有统计数据工作的单位、部门及社区卫生服务中心（站）。

第三条 统计工作坚持集体领导与个人分工负责相结合，按照谁主管谁负责，谁经办谁负责的原则，建立一级抓一级、层层抓落实的责任体系。

第四条 统计人员必须依照国家有关法律、法规，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计工作。任何人不得自行修改统计部门和统计人员依法搜集、整理的统计资料；不得以任何方式要求统计部门、统计人员及其他部门、人员伪造、篡改统计资料；不得对依法履行职责或者拒绝、抵制统计违法行为的统计人员打击报复。

第五条 统计人员对各种统计工作数据依法严格保密，非本职工作所需禁止查阅。

第六条 统计工作实行“专人负责，归口管理”制度，压实责任，过错追究。医院统计管理部门为绩效办，负责制订全院统计工作的有关规章制度，负责全院内部统计工作的组织和协调，编制统计历史资料。

第七条 各部门要明确数据来源及责任主体，规范统计数据台账，数据标准、技术规范，保证源头数据质量。

第八条 医院统计报表分为内部统计报表和对外统计报表2种。各种报表必需经主管部门主任、主管院领导审核签字后才能上报。

第九条 各岗位工作职责。

财务科：负责卫生健康财务年报，医疗费用统计月报表等财务数据统计上报工作。

人事科：负责卫生人力资源基本信息调查表（卫生人力实时报表）等人力资源管理统计上报工作。

医务部：负责卫生统计数据网络直报及医疗相关数据统计上报工作。

医保办：负责与医保有关的数据统计上报工作。

药剂科：负责与药品管理有关的数据统计上报工作。

公共卫生科：负责基本公共卫生和健康管理统计要求的数据统计上报工作。

医改办：负责自治区医改领导小组秘书处要求统计上报的医改监测统计数据上报工作。

信息科：配合各部门从信息系统中提取各项统计数据。规范数据采集标准，统一采集路径，保证数据采集的一致性。

绩效办：负责国家公立医院绩效考核统计数据的上报工作。负责审核各单位、部门对外上报的数据。

上述未提到的部门，上级有关部门要求上报的数据，按照部门职责分工进行统计上报。各单位、部门整理、归纳所管统计数据报表，按照月度报表、季度报表、年度报表的形式报绩效办备案。各种报表按照上级有关部门规定的时间要求先报绩效办审核，再上报。

绩效办统筹协调各部门统计工作，加强部门间沟通，确保各项统计数据、统计口径一致，同时加强各种数据的逻辑性和合理性审计，注重与历史数据的对比、分析和使用。

第十条 严格按照国家统计调查制度，扎实做好卫生资源、医疗服务、卫生健康监督、疾病预防控制、妇幼健康、人口监测等常规统计，以及卫生服务调查、医改监测等专项调查统计工作。

第十一条 建立“数据质疑，及时纠正”工作机制，对相关数据进行逻辑性和合理性审核，质疑数据要及时查找原因，追根溯源，分析整改，确保上报的数据真实、准确、无误。

第十二条 进一步加强数据质量管理和开发应用。利用信息化手段逐步完善数据质量评估体系，针对各项统计调查任务，建立数据质量评估和反馈机制，推动统计数据质量提升。

第十三条 探索推进新兴信息技术融合应用，创新数据采集、开发、存储方式，提升统计工作智能化水平。

第十四条 强化靠数据说话、用数据决策的理念，运用科学方法，挖掘数据价值，创新展示方式，以科学、客观的统计数据反映医院发展现状与趋势，支撑规划编制和政策制定。

第十五条 各种统计调查的原始资料与汇总性统计资料，应当多重备份、永久保存。法律法规另有规定的，从其规定。

第十六条 严格遵守国家保密法律法规、有关管理制度和网络安全相关规定，落实网络信息安全基础设施建设规范要求，保障统计业务数据库及信息系统的可靠运行。

第十七条 强化对数据采集、管理、服务、开放、共享、使用全过程管理，建立安全信息通报和应急处置联动机制，有效保护个人隐私和信息安全。

第十八条 严格落实防惩问责制，加强防范和惩治卫生健康统计造假、弄虚作假行为。医院自觉接受上级主管部门的监督检查，不包庇、纵容统计违法行为。

第十九条 任何违法、违纪现象一旦查出，严格按照国家的相关法律法规，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法、依规处理。

第二十条 本办法由绩效办负责解释，自下发之日起执行。

根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。

三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

医保信息管理制度篇七

根据劳动和社会保障局（20xx）26号文，（20xx）57号文等系列文件精神，特制定本店铁路医保刷卡规章制度及管理办法，供药店全体员工共同学习，遵照执行。具体规定如下：

2、严格按照文件精神，制作明显定点标识。在药店明显地方悬挂医保投诉箱，设医保政策咨询处，执业药师指导购药处及宣传医保政策栏，保证药店24小时供药。

3、严格执行国家及宝鸡市规定的药品价格政策，本着价格合理，服务百姓的宗旨，明码实价，保证刷卡药价与现金药价一致。

4、刷卡人员坚持核对持卡人身份，对人、证、卡不相符者拒绝刷卡，并作好解释工作。

5、熟悉医保目录，熟悉微机操作技术，提高业务水平，不得将医保目录外药品纳入医保支付，对个别不理解的参保人员要作好耐心细致的工作。

6、店内人员坚持执行劳动和社会保障局、食品药品监督管理局的文件精神，以上乘的服务态度，优质的药品质量，低廉的价格，赢得参保人员的认可，争做医保合格药店。

医保信息管理制度篇八

医疗保险经办机构要对计算机系统的项目立项、设计、开发、测试、运行和维护整个过程实施严格管理，严格划分软件设计、业务操作和技术维护等方面的责任。

（一）系统的业务需求由主管业务部门提出，应符合医疗保险法律、法规、政策的规定，明确防范风险控制的要求，并由医疗保险经办机构主要负责人组织相关人员审核确认。

（二）系统的设计开发由网管部门负责，严格按照劳动保障部有关社会保险信息系统建设的标准规范业务系统和数据库建设，编写完整的技术资料；在实现医疗保险业务电子化时，应设置保密系统和相应控制机制，并保证计算机系统的可稽核性。

（三）系统（含升级系统和其他商品软件）投入运行前，必须在系统开发商测试基础上，再经过网管、业务部门的试验运行，提供必备的测试资料，正式投入运行应经过业务、网管部门的联合验收，由医疗保险经办机构法人代表批准。

（四）系统投入运行后，应按照操作管理制度进行经常和定期相结合的检查，完善业务数据保管等安全措施，进行排除故障、灾难恢复的演习，确保系统可靠、稳定、安全地运行。

（五）购买计算机系统设备，合同中应明确厂商承担的责任，租用公共网络时，应确定经营机构承担的责任。

（六）严禁系统设计、软件开发等技术人员介入实际的业务操作。对系统的数据资料必须建立备份，异地存放。系统应具备严密的数据存取控制措施，数据录入应依照合法、完整的业务凭证照实输入。

根据业务流程和业务系统功能划分各个部门和岗位的职能，经医疗保险经办机构主要负责人批准后，赋予业务操作人员和系统维护人员等各类人员的职责和使用权限。

原则上不得对数据库进行操作，因业务处理需要必须对数据库操作时，须经医疗保险经办机构主要负责人批准，并由稽核部门监督执行。

系统网管人员要做好防火、防尘、防水、防磁、防雷击等工作，落实定期维护、故障处理、安全值班和出入登记等制度，确保设备的正常运转。加强网络和计算机病毒防护，确保网络安全。