2023年纠纷协议书格式(优秀10篇)

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纠纷协议书格式篇一

甲方：**县人民医院，法定代表人：***。

乙方：***，男，汉族，*岁，**县**镇**村村民。

乙方*之妻*于*年*月*日因患“******、***”等病在*县医院外二科住院治疗，并行胆囊切除术、胆肠吻合术。术后因病情变化转至*市人民医院普外科住院治疗，因无钱支付医药费而自行出院，再次入住*县医院。由于病情危重，抢救无效于*年*月*日死亡。死者丈夫*及众亲属以*死亡系*县医院“医疗事故”为由，纠集数十人，多次在县医院闹事，严重干扰了医院正常的医疗秩序，使医务人员无法静心工作。3月31日上午，*等人又到县委上访，要求解决赔偿或者救助问题。

4月1日下午，县委书记*召集县委常委、政法委书记*，县委常委、宣传部长*，县法院院长*，县检察院检察长*，县公安局局长*以及县卫生局、县医院负责人，在县信访局接访了刘*等人。经*书记主持的信访联席会议决定：鉴于刘*家庭经济非常困难，本人年事已高，突然丧妻，儿子单身，本人生活无依托，且一家人未参加新农合，巨额医药费无力自付等实际情况。责成县卫生局会同*镇人民政府一次性为刘*解决救助问题，并要求甲、乙双方尽快协商解决纠纷。

在甲方主张通过依法鉴定解决的情况下，经征求乙方意见，同意协商解决问题。为此，经甲乙双方平等、自愿协商，就处理马*因病在甲方医院就医与甲方发生的纠纷达成如下协议：

甲方应于本协议生效之日将免除的上述7460.40元退还给乙方合同范本。

2、甲方协调有关部门一次性付给乙方医疗困难救助102539.6元整。待乙方将死者安葬后一次性付给乙方。

3、自本协议签订之日起，乙方须在三天之内自行将马*尸体从太平间移走，自行安葬。若逾期不移走尸体，乙方同意甲方通过有关部门将尸体交殡仪馆处理。

4、乙方确认马*的死因系疾病本身发展变化所致，甲方在治疗过程中不存在任何过错，甲方无医疗损害责任，不构成医疗事故。甲方按本协议第1条约定免除乙方医疗费，且在协调给付乙方大病救助款后，乙方不得就此纠纷再以任何理由通过任何诉讼和非诉讼途径，要求甲方承担任何费用和赔偿。乙方自愿放弃通过医学鉴定、司法诉讼及其他任何渠道就马*死亡事宜追究甲方医院及当事人的一切责任。

5、甲方协调*镇政府给予乙方刘德明及其一个儿子享受农村低保待遇，并给予指导、帮助刘*办理农村养老保险、新农合手续。

6、本协议为甲、乙双方就医疗纠纷的最终处理协议，双方应共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，应将其依据本协议获得的大病救助款全部返还给甲方，并须向甲方支付被免除的全部医疗费。

7、本协议自甲、乙双方签字之日生效，本协议一式四份，甲、乙双方、县卫生局、*镇政府各执一份，具有同等法律效力。

甲方(签字盖章)：

代表人：

乙方(签字)：

参与部门单位代表(签字)：

乙方亲属(签字)。

二0**年*月*日。

纠纷协议书格式篇二

甲方：

乙方：代xx，男，xx市xx区人，身份证号：

秦xx，女，xx市xx区人，身份证号：

戴xx，女，2周岁，系代xx与秦xx之女。

事发经过：20xx年5月7日21时10分，黄x驾驶xx市xx针织制衣厂所有的牌号为赣xxx号小客车在解放东路xx镇xx村段由西向东行驶至道路左侧，与代xx无证驾驶（后载秦xx、戴xx）的由东向西行驶的无牌二轮摩托车发生碰撞，造成代xx、秦xx、戴xx倒地受伤、车辆受损的交通事故。该起事故后经xx区交警大队认定，黄x负本次事故全部责任（详见《湖公交认字[20xx]第0xx号道路交通事故认定书》）。

今甲乙双方经过平等协商，自愿达成如下和解协议：

一、甲方在其前期已支付乙方生活费1000元、市二院医药费元、南大一附院医疗费元（共计元）之外，另行一次性赔偿乙方医药费、后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、摩托车修理费、鉴定费等各项费用合计人民币捌万元整（元）。

二、本协议签订之后，乙方不得再就本次交通事故所导致的损害（包括因此可能导致的后遗症）向甲方主张任何权利或要求，此事再与甲方无关。

三、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方交付如下诊疗资料原件及医药费票据原件：

（1）代xx的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

（2）秦xx的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

（3）戴xx的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

（4）乙方的所有医疗费收据（共计张，金额为元）。

四、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方提供身份证及户口本复印件。

五、甲方在交警大队将一次性赔偿金人民币捌万元付给乙方，乙方均应在收条上签字并按手印，戴xx由其法定监护人代xx或者秦xx代签。

六、本协议自双方签字之日起生效。

七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警部门留一份存档。三份协议书具有同等法律效力。

甲方签字（工厂盖章）：乙方签字（按手印）：

签订地点：

签订时间：

纠纷协议书格式篇三

甲方：____年龄：____住址：____身份证号码：

乙方：____年龄：____住址：____身份证号码：

丙方：____年龄：____住址：____身份证号码：

丁方：____年龄：____住址：____身份证号码：

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就--年____月____日发生在____方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：

二、甲方于--年--日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认;。

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币____元整(大写：____万元____);____方支付____方垫付甲方的各种费用____元(大写：____万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式____份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方(签字)：日期：____年____月____日

乙方(签字)：日期：____年____月____日

纠纷协议书格式篇四

被告方：

原告__诉被告__县__汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：

一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金元、原告__生活费元、丧葬费元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货物运费损失2000元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：元)。

现本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)。

二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。

如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：元)支付原告方赔偿费用。

三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。

四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。

甲方(签字)：乙方(盖章)：__县__汽车运输有限责任公司。

代理人(签字)：代理人(签字)：

签约日期：年月日

纠纷协议书格式篇五

乙方：____________。

经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就20____年____月____日在上班时间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费____元、生活费，等合计人民币____，此赔偿款直接由甲方支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方遵医嘱返回医院复查时由甲方陪同复查，产生费用由甲方负责。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。

以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方：____________(签字)。

乙方：____________(签字)。

见证方：____________。

____年____月____日。

纠纷协议书格式篇六

一．当事人：

李振江(以下简称乙方)。

（以下简称甲方）。

二．调解人（与当事双方无利益关系）：

三．调解地点：

四．调解时间：

五．事由：

20__-3-2乙方应甲方要求到甲方住处修盖房屋，跌落导致头部严重受伤;在西安市唐都医院救治后与20__-3-21出院回家继续疗养;20__-6-21到医院复查，发现脑部仍有少量积水，主治医生要求再作一次引流手术。因手术费用较高，双方就此产生争议。（具体细节在此不作详述，可参见病历档案及医嘱）。

六．结论：

20__-7-30乙方再次复查，确诊需要手术且病情随时有可能恶化。但甲方不愿承担相关医疗费用，而乙方又无经济能力，在此情况下，甲乙双方围坐一起友好协商决定采用以下第项执行：

2》甲方支付乙方第二次手术费用：伍万元整（含本属于乙方的贰万贰仟元），术后康复疗养费用：贰万元整;考虑甲方轻济并不宽松，乙方的误工费用就不算在其中了;共计人民币:柒万元。考虑甲方经济并不宽松，但乙方病情确实有恶化风险，在生命大于一切的情况下：

1.甲方先一次性支付乙方手术费用：伍万元;。

2.康复疗养费用：贰万元可以一到二个月内付清，最晚自协议生效后60天;。

3.至此之后,乙方病情如果再有变化或其它费用需要均与甲方再无任何关系;。

4.第二次手术成功与否，费用是否结余或有不足,均与甲方再无任何关系;。

5.乙方不能再以此为由向甲方索要任何费用;。

6.此项后续费用报销及领取事宜由乙方自行解决，甲方不再参与也不得干涉!

3》其它方案：

七．以上决议望当事双方全力执行！如有违约者;消积执行者等其它有碍协议执行的情况发生，双方协商解决;如协商不成，则依法仲裁！！

八．此协议如有与国家相关法律相冲突的地方依国家法律为准！

九．此协议一式两份，当事双方各持一份，签字盖章后即刻生效！！

十．此协议自签订之日起永久有效!!

甲方签名：乙方签名：

签订日期：签订日期：

手印:手印：

纠纷协议书格式篇七

调解主持人：记录人：当事人（申请人、被申请人）及其代表人、代理人基本情况：

经调解，各方当事人自愿达成以下协议条款：

本协议内容是各方当事人达成合意的真实意思表示，具有民事合同效力，受法律保护，由各方当事人在本协议书上签名或盖指印、加盖印章时生效。当事人应当按照协议条款自觉及时履行各自的义务，不得擅自反悔、变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。各方当事人可以自本调解协议生效之日起30日内共同向人民法院申请司法确认，依法确认本调解协议的效力。双方授权任何一方均可以双方名义向人民法院申请司法确认。本协议生效后可能引起的民事诉讼由签订地基层人民法院管辖，法律另有规定的按照其规定。调解中有关证据、调查笔录等材料保存于本次调解案卷中。

调解地点：调解时间：年月日。

纠纷协议书格式篇八

××县人民法院：

国营××机床厂与××县××镇水泥厂因电动机产权纠纷一案诉请来院，已由你院受理。

4月10日在××机床厂的提议下，由××地区工业局副局长平×同志主持，进行了调解。双方本着兼顾国家、集体利益，有利于生产，有利于团结的精神，互谦互让，达成以下协议：

1.××县××镇水泥厂不附条件将争议的“奔*牌”电动机一台返还国营××机床厂。

2.国营××机床厂从19××年4月1日起将该电动机提供给××县××镇水泥厂使用。使用期限为三年(19××年4月1日至19××年4月1日)。

3.在使用期间内，××镇水泥厂负责保养、维修该电动机，并每月付给国营××机床厂电动机使用折旧费××元，租金×××元，合计×××元。该款通过银行托收，每月月底结清。

4.××地区工业局在19××年4月1日之前负责向××镇水泥厂提供×××马-力电动机一台。等新电机购到后，××镇水泥厂即以新电机无偿返还国营××机床厂。××机床厂则将原“奔*牌”电动机产权正式移交××镇水泥厂。

纠纷协议书格式篇九

甲方：

乙方：代__，男，__市__区人，身份证号：

秦__，女，__市__区人，身份证号：

戴__，女，2周岁，系代__与秦__之女。

事发经过：20__年5月7日21时10分，黄_驾驶__市__针织制衣厂所有的牌号为赣___号小客车在解放东路__镇__村段由西向东行驶至道路左侧，与代__无证驾驶(后载秦__、戴__)的由东向西行驶的无牌二轮摩托车发生碰撞，造成代__、秦__、戴__倒地受伤、车辆受损的交通事故。该起事故后经__区交警大队认定，黄_负本次事故全部责任(详见《湖公交认字[20__]第0__号道路交通事故认定书》)。

今甲乙双方经过平等协商，自愿达成如下和解协议：

一、甲方在其前期已支付乙方生活费1000元、市二院医药费元、南大一附院医疗费元(共计元)之外，另行一次性赔偿乙方医药费、后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、摩托车修理费、鉴定费等各项费用合计人民币捌万元整(元)。

二、本协议签订之后，乙方不得再就本次交通事故所导致的损害(包括因此可能导致的后遗症)向甲方主张任何权利或要求，此事再与甲方无关。

三、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方交付如下诊疗资料原件及医药费票据原件：

(1)代__的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

(2)秦__的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

(3)戴__的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

(4)乙方的所有医疗费收据(共计张，金额为元)。

四、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方提供身份证及户口本复印件。

五、甲方在交警大队将一次性赔偿金人民币捌万元付给乙方，乙方均应在收条上签字并按手印，戴__由其法定监护人代__或者秦__代签。

六、本协议自双方签字之日起生效。

七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警部门留一份存档。三份协议书具有同等法律效力。

甲方签字(工厂盖章)：乙方签字(按手印)：

签订地点：

签订时间：

纠纷协议书格式篇十

编号：

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

纠纷简要情况：

经调解，自愿达成如下协议：

履行协议的方式、地点、期限：

本协议一式 份，当事人、 人民调解委员会 各持一份。

当事人(签章)：

调解员 (签名):

年 月 日

甲方：

乙方：

甲、乙双方因履行200 年 月 日签订的《 合同》(或……协议书)而发生争议。现双方经过协商一致，同意将争议提交惠州商事调解中心按该中心现行有效的调解规则进行调解。

双方一致(可选择)：

1、选定 先生/女士担任调解员。

2、委托调解中心代为指定调解员。

并同时确认如下事项(可选择)：

1、经调解达成和解协议后，双方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的'法律效力。

2、经调解未能达成和解协议的，双方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决，以及时有效地解决争议。

甲方(盖章)： 乙方(盖章)：

代表(签字)： 代表(签字)：

二00 年 月 日

(适用于双方没有调解协议的情况)

惠州商事调解中心：

我方已收到贵中心送来的申请人 就其因履行与我方于 年 月 日签订的 合同(或……协议书)而发生的争议向贵中心申请调解的材料。为此，我方确认：

一、我方同意将争议提交贵中心调解解决。

二、我方不同意将争议提交贵中心调解解决。

现我方：

1、选定 先生/女士担任调解员。

2、委托调解中心代为指定调解员。

并同时确认如下事项：(可选1项，也可选择2项)：

1、经调解达成和解协议后，我方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的法律效力。

2、经调解未能达成和解协议的，我方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决。

被申请人(盖章)：

法定代表人(签字)：

二oo 年 月 日