医院药品应用申请书 临床科室申请药品怎么写(2篇)

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推荐医院药品应用申请书一

乙方：____________

为构建诚信、公正的药品购销新秩序，维护药品集中招标采购工作成果，提高基本药物配送率，满足临床用药需求，根据《民法典》经双方协商签订如下合同：

一、甲方责任

(一)甲方保证通过____________省医院招标采购网从__________采购双方协商约定的药品采购目录内的全部药品，非经__________同意，不得从其他公司采购。

(二)甲方根据用药情况，每月采购计划一般不超过两次，同一品种一般不得超过三个品规。甲方应充分考虑临床应急需要，备足应急药品。

(三)甲方提供建立药品周转库的场所及工作人员，__________分担基础设施及必备的办公用品费用，每公司__________元(__________元)，甲方保证在资金到位后按照药品监管部门要求建立药品周转库。

(四)甲方在合同约定的数量，规格，金额和时限范围内，对__________配送的合格中标产品，不得以非正当理由拒收或退货。

(五)甲方自收到药品发票之日起最长不得超过30个工作日结算药款。

(六)甲方对乙方配送药品数量、规格、金额、及时性有考评的权利。

二、乙方责任

(一)乙方保证按照在《河南省医疗机构药品集中招标采购挂网目录》下双方协商约定的药品采购目录及本合同涉及的内容，向甲方提供合格的中标药品。

(二)乙方需向甲方药品周转库提供相应的库存药品，以满足药品周转为原则，使甲方能够及时领取到所需药品，库存药品所有权归乙方，在合同履行期内，不得提出库存药品的付款要求。合同终止时库存药品撤回。

(三)乙方应具有满足提供甲方双方协商约定的药品采购目录内全部药品的能力，保证及时足量供应，因市场供应或药品生产企业原因，无法配送的品种，要提前一月通知甲方，停止网上采购，双方协商解决。同一品种不同产地或规格调换的双方签订《______公司与____________卫生院基本药物配送调换备忘》(附件

1)已协商约定的药品终止配送的双方签订《____公司与________________卫生院基本药物配送终止备忘》(附件

2)新增加药品配送的双方签订《____公司与____________________基本药物配送新增备忘》(附件3)

(四)供货的时间和数量以甲方的采购计划或合同为准，急救药品或紧急情况用药的配送时间不应超过4小时，一般药品的配送时间不应超过48小时。

(五)全权负责中标药品的质量问题，有义务向甲方提供所需的药品资质文件。由于药品质量出现的问题由乙方承担全部责任。

(六)需向甲方交纳合同履行保证金________元(________元)甲方在乙方合同履行期满30个工作日内依合同约定退还给乙方(不记利息)

三、其他

(一)甲乙双方共同建立基本药品配送协调小组(成员名单见附件5)，共同监督甲乙双方责任履行情况，协调处理双方药品配送及付款中存在的问题。

(二)药品周转库由甲乙双方共同管理，甲方应保证药库的安全、设施及设备符合药品监管部门要求，乙方应保证药品库存量满足甲方临床需求，定期查看库存药品效期，及时更新，杜绝过期失效药品出现。对于滞销药品超过两个月的品种由配送公司调配收回。

(三)乙方根据当月药品配送金额的比例分担每月________千元(________元)的运行管理费用，甲方负责医院及村卫生室的药品采购工作。

(四)乙方未按合同约定提前告知甲方且未签定备忘协议，药品配送不到位(含配送数量、质量、时效)，每品种、每次罚款________元(________元)，另罚当次配送不及时药品金额的10%.罚款从乙方所交保证金中扣除，保证金扣完后将自动解除合同关系(见附件6)配送情况最差的公司，甲方有权随时单方面解除合同关系。

(五)如遇上级政策调整或其他不可抗因素致合同无法履行的，按有关政策执行。

(六)本合同有效期为一年，自_______年____月____日至________年____月____日至。

四、违约处理

(一)甲乙双方的违约行为按照《民法典》的有关规定进行处理。

(二)合同未尽事宜由双方协商决定。

(三)本合同一式两份，甲乙双方各执一份。后附6个附件。

甲方：____________(盖章)乙方：____________(盖章)

甲方代表：____________(签字)乙方代表：____________(签字)

签定日期：____________签定日期：____________

推荐医院药品应用申请书二

甲方：

乙方：

为构建诚信、公正的药品购销新秩序，维护药品集中招标采购工作成果，提高基本药物配送率，满足临床用药需求，根据《合同法》经双方协商签订如下合同：

一、 甲方责任

(一)甲方保证通过河南省医院招标采购网从乙方采购双方协商约定的药品采购目录内的全部药品，非经乙方同意，不得从其他公司采购。

(二)甲方根据用药情况，每月采购计划一般不超过两次，同一品种一般不得超过三个品规。甲方应充分考虑临床应急需要，备足应急药品。

(三)甲方提供建立药品周转库的场所及工作人员，乙方分担基础设施及必备的办公用品费用，每公司五千元(5000元)，甲方保证在资金到位后按照药品监管部门要求建立药品周转库。

(四)甲方在合同约定的数量，规格，金额和时限范围内，对乙方配送的合格中标产品，不得以非正当理由拒收或退货。

(五)甲方自收到药品发票之日起最长不得超过30个工作日结算药款。

(六)甲方对乙方配送药品数量、规格、金额、及时性有考评的权利。

二、 乙方责任

(一)乙方保证按照在《河南省医疗机构药品集中招标采购挂网目录》下双方协商约定的药品采购目录及本合同涉及的内容，向甲方提供合格的中标药品。

(二)乙方需向甲方药品周转库提供相应的库存药品，以满足药品周转为原则，使甲方能够及时领取到所需药品，库存药品所有权归乙方，在合同履行期内，不得提出库存药品的付款要求。合同终止时库存药品撤回。

(三)乙方应具有满足提供甲方双方协商约定的药品采购目录内全部药品的能力，保证及时足量供应，因市场供应或药品生产企业原因，无法配送的品种，要提前一月通知甲方，停止网上采购，双方协商解决。同一品种不同产地或规格调换的双方签订《---公司与------卫生院基本药物配送调换备忘》(附件1)已协商约定的药品终止配送的双方签订《--公司与--------卫生院基本药物配送终止备忘》(附件2)新增加药品配送的双方签订《--公司与----------基本药物配送新增备忘》(附件3)

(四)乙方供货的时间和数量以甲方的采购计划或合同为准，急救药品或紧急情况用药的配送时间不应超过4小时，一般药品的配送时间不应超过48小时。

(五)乙方全权负责中标药品的质量问题，有义务向甲方提供所需的药品资质文件。由于药品质量出现的问题由乙方承担全部责任。

(六)乙方需向甲方交纳合同履行保证金贰万元(20000元)甲方在乙方合同履行期满30个工作日内依合同约定退还给乙方(不记利息)

三、 其他

(一)甲乙双方共同建立基本药品配送协调小组(成员名单见附件5)，共同监督甲乙双方责任履行情况，协调处理双方药品配送及付款中存在的问题。

(二)药品周转库由甲乙双方共同管理，甲方应保证药库的安全、设施及设备符合药品监管部门要求，乙方应保证药品库存量满足甲方临床需求，定期查看库存药品效期，及时更新，杜绝过期失效药品出现。对于滞销药品超过两个月的品种由配送公司调配收回。

(三)乙方根据当月药品配送金额的比例分担每月四千元(4000元)的运行管理费用，甲方负责医院及村卫生室的药品采购工作。

(四)乙方未按合同约定提前告知甲方且未签定备忘协议，药品配送不到位(含配送数量、质量、时效)，每品种、每次罚款一百元(100元)，另罚当次配送不及时药品金额的10%.罚款从乙方所交保证金中扣除，保证金扣完后将自动解除合同关系(见附件6)配送情况最差的公司，甲方有权随时单方面解除合同关系。

(五)如遇上级政策调整或其他不可抗因素致合同无法履行的，按有关政策执行。

(六)本合同有效期为一年，自20--年 月 日至20--年 月 日至。

四、 违约处理

(一)甲乙双方的违约行为按照《合同法》的有关规定进行处理。

(二)合同未尽事宜由双方协商决定。

(三)本合同一式两份，甲乙双方各执一份。后附6个附件。

甲方：(盖章) 乙方：(盖章)

甲方代表：(签字) 乙方代表：(签字)

签定日期： 签定日期：