拒绝赔偿声明申请书范本 要求赔偿的申请书范文(6篇)

在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。相信许多人会觉得范文很难写？下面是小编帮大家整理的优质范文，仅供参考，大家一起来看看吧。

拒绝赔偿声明申请书范本一

20xx年x月xx日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于20xx年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

破损部位及程度 费用(元)

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00

温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00

横梁：中间部分压损 800.00

电机上罩 50.00

包装箱 450.00

修理设备运输费 400.00

设备修理人工费 1200.00

费用合计 6100.00

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺!

北京有限责任公司

200x年x月x日

拒绝赔偿声明申请书范本二

为认真贯彻落实《中小学教师职业道德规范》，规范从教行为，加强师德修养，努力做人民满意的教师，本人将自觉拒绝和抵制有偿家教，并作出如下公开承诺：

一、不利用放学后、双休日、节假日时间在家或在外租用、借用场地搞有偿家教；

二、不假借家属、亲友、家长委员会等名义从事违规补课收费、有偿家教；

三、不参与任何形式的有偿家教活动，不在社会力量办学机构兼职兼课；

四、不利用工作之便动员、介绍、暗示、诱导或强制学生参加有偿家教，不接受学生家长有偿家教的请求；

五、关爱每个学生，努力提高课堂教学效率，杜绝“课堂不讲课外补”行为，无偿为学生释疑解惑，尽心尽力帮助学习困难学生。

我将自觉履行以上承诺，请学生、家长和社会监督，如违背承诺，自愿接受学校和教育主管部门的处理。

承诺人（签名）：

拒绝赔偿声明申请书范本三

申请人：_______________，男，_______年_______月_______出生，_______族，_____________________公司职工，住____________________________号，电话：_______________

被申请人：_______________有限责任公司，地址：______________________号

法定代表人：_______________职务：_______________

电话：_______________邮编：_______________

申请事项和理由：

申请人______________诉被申请人______________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____________年____________月____________日已审理完结，下达了[______________]______________法民初字第______________号民事判决书，并于____________年____________月____________日发生了法律效力。

该判决书规定，被告______________有限公司在本判决书生效后______________日内赔偿给______________工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计______________万元。

但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____________年____________月____________日以前归还的______________万元，至今分文未付。

致使申请人的合法权益受到不应有的损害。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

______________区人民法院

申请人：______________

____________年____________月____________日

拒绝赔偿声明申请书范本四

甲乙双方根据《合同法》及国家有关运输规定，本着平等、互利的原则。就甲方货物委托乙方承运有关事宜。经过友好、充分协商、特订立本合同，以便双方共同遵守执行。

第一条代理事项

1.甲方委托乙方为货运代理人，进行单次货物运输代理。乙方接受甲方委托，同意作为甲方代理人，办理有关代理事项。

2.甲方应根据本协议内容，向乙方签发委托书，以便乙方完成代理事项。甲方委托乙方办理事项详见《货物运输代理授权委托书》。

第二条甲方义务

1.应于提出的发运日期(或运到日期)前_________日向乙方提供有关运输的资料与要求(包括发运地点、到货地点、货物品名、数量、性质、是否办理保价(险)、收货人全称、联系电话、传真等真实资料)，并盖章确认。

2.于每批货物发运前_________日，将需要运输的货物完整地交付给乙方，并与乙方共同办理交接验收。

3.已包装或因其他原因不易清点的货物内容和数量，由甲方自行负责。

4.已交付给乙方的资料或货物确需变更时应提前_________日书面通知乙方。

5.应在本协议约定的时间内将运输代理服务费(或包干费)支付给乙方。

第三条乙方义务

1.根据甲方的要求与提供的资料，按照本协议的规定，及时完成代理事项。

2.及时向甲方报告运输代理事务的进展情况，代理行为完成后，应将有关单据证明交付甲方。

3.对甲方提供的各种资料、文件应予以保密。

第四条代理费用及结算方法

七、结算方式：发货后付款(现付)______ 货到后付款(提付)______

凭签收回单付款□(凭签收回单付款每 天结算一次)

4.费用结算后，乙方将有关票据、单证完整、及时交付甲方。

第五条违约责任

1.在协议期内甲方给乙方的文件资料、货物有误或需要包装的货物因包装缺陷产生破损，或未将货物送到指定地点，而由此使乙方在代理行为中产生的经济损失，甲方应承担责任。

2.乙方未按协议要求运输也承担责任。乙方未经甲方同意，擅自扩大、变更代理权限，而由此造成甲方的经济损失，乙方应承担赔偿责任。

3.由于乙方原因使货物发生灭失、短少、变质、污染、损坏的，属法律、法规规定以外的乙方应承担责任。

4.由于不可抗力或_________时，双方协商可变更或解除本协议。

5、甲方委托乙方代收的货款，乙方保证在收到货款后，一星期内交付给甲方发生的银行汇款手续费，由甲方承单

第六条争议的解决

1、甲方委托乙方代收的货款，乙方保证在收到货款后，一星期内交付给甲方发生的银行汇款手续费，由甲方承担。

2、甲方委托乙方运输的货物不得夹带、匿藏危险物品和禁运物品。因夹带、匿藏危险和禁运物品被查处，由甲方承担全部法律责任和经济责任。

3、甲方委托乙方运输的货物，包装必须符合安全运输要求，对包装不符合安全运输要求的货物，乙方有权拒绝承运。甲方有权要求乙方对不符合包装要求的货物重新包装，费用由甲方承担。

4、乙方自接收甲方货物后，应在约定的时限内，将货物送达到甲方指定的送达地。乙方在运输过程中，因发生不可抗力的自然灾害和特殊情况(交通事故、道路封锁)乙方应及时通知甲方，双方协商处理。

5、双方因协议发生争议并协商不成时，可用下列第_________种方式解决

(1)向_________仲裁委员会申请仲裁;

(2)向_________法院诉讼。

第七条其他事项

1.本协议经双方当事人签字盖章后生效。如有未尽事宜，双方协商签订备忘录。经双力签的本协议附件，为本协议不可分割的组成部分。

2.协议签订后，任何一方不得擅自变更或解除。如确有特殊原因不能继续履行或需变更时，需经双方同意，协商解决。

3.本协议有效时间_________年____月____日起至_________年_____月_____日止。

第八条、本合同一式两份，双方签字，盖章后生效。

甲方名称(盖章)：_________乙方名称(盖章)：_________

甲方地址：_________乙方地址：_________

外币账号：_________外币账号：_________

人民币账号：_________人民币账号：_________

_________年____月____日_________年____月____日

拒绝赔偿声明申请书范本五

甲方：________

乙方：________，身份证号码：____________

乙方系甲方职工，____年____月____日在工作期间发生工伤事故，事故发生后甲方对乙方采取了积极的医救措施，并承担了乙方医疗期间所发生的医疗、护理及其他相关费用。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商的原则，依据有关法律规定，经协商达成以下协议，共同遵守：

第一条、乙方确认甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

第二条、乙方主动要求继续留在甲方工作，甲方承诺提供合适的岗位给乙方，并按以下第三、第四条的约定分次补偿乙方，直到乙方主动要求离职。

第三条、于本协议签订之日起三日内，甲方支付乙方工伤补偿金金额共计____元(人民币____元整)，乙方收到款项后应签署收据凭证，否则甲方有权拒绝支付。

第四条、在乙方主动甲方解除劳动关系，或者出现劳动合同法规定甲方可解除劳动关系的情况，或者因为甲方经营不善或者不可抗拒原因导致关闭时，甲方再一次性支付乙方补偿费用____元(人民币____元整)，乙方收到款项后应签署收据凭证，否则甲方有权拒绝支付。

第五条、本协议赔偿数额由双方根据现行工伤标准协商确定，属双方自愿一次性了断。协议生效后，除双方在本协议中约定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其因本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，也不再主张与其他劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他争议。

第六条、违约责任：甲方延迟付款，乙方有权要求甲方及时付清款项，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的2倍支付逾期付款利息。

第七条、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自签字之日起生效

甲方：________ 乙方：________

代表人(签字)：________

时间：____年____月____日

拒绝赔偿声明申请书范本六

甲方：________________

乙方：________________

对于年月日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：________________

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计元人民币(包括已经支付的元)。

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方支付乙方元，余款在乙方配合甲方向保险公司理赔后，支付给乙方。乙方的具体配合工作是指本协议第七条的约定。乙方不配合甲方工作的，甲方有权拒绝支付剩余款项。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时赔偿协议书，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。

七、本协议自双方当事人签字后生效。

八、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。

甲方(签字)：________________乙方(签字)：________________

__________年____月____日