药品纳入医保申请书 药品纳入医保申请书怎么写(6篇)

在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢？下面是小编帮大家整理的优质范文，仅供参考，大家一起来看看吧。

2023年药品纳入医保申请书(精)一

地址：_______________________________

法定代表人（负责人）：_____________

乙方（卖方）：______________________

地址：_______________________________

法定代表人（负责人）：_____________

甲乙双方本着平等资源、诚实信用的原则，根据《_____》等法律、法规、规章、规范性招标文件及药品集中招标采购代理机构向乙方发出的中标通知书，经双方协商一致，就有关事项达成如下具体协议：

第一条?药品品种、数量、价格

1、采购药品品种和数量：甲方向乙方所采购的药品品种、剂型、规格、数量等详见药品采购清单（附件一），合计：品种为________种，签约金额为_______元，大写___________，含增值税，税率：_____%。

2、药品的价格

（1）在合同有效期内乙方提交药品的价格必须是中标通知书中确认的价格，本价格为甲方的入库价格。

（2）中标药品价格执行期间，遇国家或省价格主管部门调整价格时，对未供货部分，甲乙双方及时调整中标供货价格（原则上按中标供货价格同比例调整）。

第二条?质量标准

第三条?药品有效期

1、乙方交付药品的有效期应与投标文件中规定的有效期相一致。

2、乙方所提供药品的有效期不得少于_____个月；特殊品种双方另行协商。

第四条?包装标准

1、乙方提供的全部药品均应按国家规定的标准保护措施进行包装，每一个包装箱内应附有一份详细装箱数量单和该药品生产企业同批号的出厂药品批次检验记录或合格证（进口药品应提供进口药品注册证和口岸药检所的进口药品检验报告书复印件，并加盖经营企业公章）。如为拼装箱件，箱内应按前述要求附有各种药品数量单和药品质量证明材料复印件，并加盖配送企业公章。

2、特殊要求：____________________________。

第五条?配送服务

配送由乙方负责。乙方按合同要求对甲方提供服务，每次配送的时间和数量以乙方收到甲方的书面供货通知省医药招标采购网上的采购计划为准。原则上在乙方收到供货通知后______小时内送达，属急救及加急供货的应在______小时内送达。乙方负责药品的现场搬运或入库，并提供药品开箱或分装的用具。

第六条?验收

乙方送达甲方指定地点后的当日，双方现场进行数量和外观验收。

第七条?双方的权利义务

1、甲方必须按合同约定采购中标的药品品种；除本条第4项规定外，甲方不得采购其他非中标药品替代中标品种。

2、甲方须在合同规定的时间内，按实际入库的药品数量及时结算货款；并在货物验收入库后___日内结清货款。

3、甲方在接收药品时，应于当日对药品进行验收入库，对乙方提供的药品不符合合同约定的品种、数量、质量要求的部分，甲方有权拒绝接受。

4、甲方有证据证明乙方交付的药品不符合质量标准（以省、省辖市药监部门的检验结果为准）或延期交货等不按合同约定交货时，可以书面通知乙方终止该药品的供货。

5、乙方必须按照合同约定的药品品种、数量、质量要求和期限，配送中标药品。

6、乙方应保证甲方在使用中标药品时，不存在该药品专利权、_____权或保护期等知识产权方面的争议，如产生争议由乙方自行处理和承担责任。

7、乙方应对验收时发现的破损、有效期少于_____个月或不符合特殊约定期限的药品及其他不合格包装药品及时更换。

8、乙方供应药品在医院使用过程中，因受举报、抽检等检查出现质量问题，属生产经营企业责任的，被药品监督管理部门处罚的后果由乙方负责。

第八条?违约责任

1、乙方提供的药品不符合合同约定质量、期限等要求，给甲方造成损失的乙方应当赔偿损失。

2、乙方不履行本合同或未按合同约定的时间、地点配送药品或提供伴随服务，甲方可要求乙方支付违约金。乙方每延误____日，违约金为迟交药品货款的_____%，直至交货或提供服务为止，但违约金最高不超过迟交药品货款的_____%；乙方在支付违约金后，甲方要求继续履行合同义务的，乙方还应当履行应尽义务。违约金不足以弥补甲方损失的，乙方应另行赔偿损失。

3、甲方未在合同约定的期限内向乙方支付货款的，乙方可要求甲方支付违约金。甲方每迟延支付____日，违约金为未支付货款金额的_____%，直至甲方支付应付货款为止，但违约金最高不超过未支付货款金额的_____%；当甲方未支付货款金额达到本合同约定金额的_____%时，乙方可以书面形式通知甲方终止合同。

第九条?合同生效及合同有效期

1、本合同自双方签字盖章之日起生效。合同有效期自_______年______月______日至年_______年______月______日。

2、本合同履行期满____日前，一方当事人就续约一事提出书面异议的，本合同履行期满终止。双方均未提出异议的，本合同自动续约至下一轮招标采购合同生效之日止。

第十条?争议解决

甲乙双方因履行本合同发生争议，应首先协商解决；协商不成时，任何一方可选择_________地人民法院。

第十一条?需要双方明确的其他事项

1、甲乙双方已相互提示就本合同各条款作全面、准确的理解，并应对方要求作了相应的说明，签约双方对本合同的认识已达成完全的一致。

2、甲乙双方对在履行本合同过程中而知悉的对方的商业秘密，包括但不限于各自提交给对方的合同、文件、资料、数据等，或其他使用对方处于有利竞争地位的信息，负有保密义务。任何一方不得将对方商业秘密披露给任何第三方或不当使用，但经对方书面同意或按法律规定除外。

3、合同一方通信地址的变更，须以书面形式通知对方。合同一方按本合同规定向对方发出的通知或其它信函，应以书面形式作出，并经专人、速递或传真按本合同中注明的注册地址向对方发出。

送达时间以下列规定为准：

（1）专人交付之日视为送达之日；

（2）速递在发送后第三天被视为送达；

（3）传真方式以顺利发出当天后的第一个工作日视为送达。

4、本合同所述不可抗力指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于：

天灾、水灾、地震或其他灾难，战争或_____，以及其他在受影响的一方合理控制范围以外且经该方合理努力后也不能防止或避免的类似事件。

受不可抗力影响的一方应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由，以减轻给对方造成的损失，在取得有关机构证明后，允许延期履行、部分履行或者不履行合同，并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

5、本合同的所有附件是本合同不可分割的一部份。

第十二条?本协议一式____份，甲方____份，乙方____份，药品集中招标采购代理机构____份，医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室_____份，具有同等法律效力，经甲乙双方签字并盖章后成立。

第十三条?本合同未尽事项，由甲、乙双方另行议定并签订补充协议。补充协议与本合同具有同等效力。补充协议不得违背招标文件及本合同的实质性内容。补充协议与合同具有同等的法律效力。

同时，由甲方在____日内将补充协议送医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室和药品集中招标采购代理机构各_____份备案。谈判过程中形成的资料、意向与本合同不一致的一律以合同为准。

甲方（盖章）：_____________

__________年______月______日

乙方（盖章）：_____________

__________年______月______日

2023年药品纳入医保申请书(精)二

甲方：__________________________(医疗机构)

乙方：__________________________(经 销 商)

根据《中华人民共和国药品管理法》、《20xx年广东省医疗机构药品阳光采购实施方案》、《广东省医疗机构药品网上限价竞价阳光采购监督管理暂行办法》的规定，为确保药品网上交易的顺利进行，明确交易双方的权利和义务，特订立本合同。

第一条 甲方须根据乙方在广东省医药采购服务平台(以下简称“平台”)所提供的药品信息，以网上采购的形式采购以下药品(见附表)，甲方通过药品网上交易系统向乙方发送订单通知，乙方据此供货;双方确认后的订单为本合同的重要组成部分。

乙方对甲方通过平台发出的订单通知，自甲方发出订单通知起一个工作日内必须确认。

第二条 乙方须按购销合同采购药品一览表向甲方供应药品(见附表)。

第三条 乙方应保证甲方在使用药品时免受第三方提出的有关专利权、商标权或保护期等方面的权利的要求。

第四条 乙方所供应药品的质量应符合国家药品相关标准，药品包装、质量及价格须与入围品种的挂网信息一致，不得更改，按甲方要求提供相应的药检报告书，并将药品送到甲方指定地点。

第五条 供货期限

乙方应自确认甲方订单通知起一个工作日内交货，最长不超过两个工作日;急救药品乙方应在4小时内送到。

第六条 供货价格与货款结算

(一)供货价格：按平台所公布的采购价格执行，该价格包含成本、运输、包装、伴随服务、税费及其他一切附加费用;合同履行期间，如遇政策性调价，按平台更新后的价格执行，包括尚未售出的药品。

(二)货款结算：甲方在收到配送药品之日起最迟不得超过60日进行货款结算。

第七条 药品验收及异议

甲方对不符合质量、有效期、包装和订单数量要求的药品，有权拒绝接收，乙方应对不符合要求的药品及时进行更换，不得影响甲方的临床应用。甲方因使用、保管、保养不善等自身原因造成产品失效或质量下降的，后果自负。

第八条甲方的违约责任

(一)甲方违反本合同的规定，通过平台以外途径购买替代挂网入围药品，承担违约责任;

(二)甲方无正当理由违反合同规定拒绝收货或违约付款的，应当承担乙方由此造成的损失;

以上两种情形，乙方有权向当地纠正医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组办公室举报。

第九条乙方的违约责任

(一)乙方确认甲方发出的订单通知后拒绝供货的，应承担违约责任。

(二)乙方所供药品因药品质量不符合有关规定而造成后果的，按相关法律规定处理。

以上两种情形，甲方有权向当地纠正医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组办公室举报。

第十条 合同当事人因不可抗力而导致合同实施延误或不能履行合同义务，不承担误期赔偿或终止合同的责任。(“不可抗力”系指那些合同双方无法控制、不可预见的事件，但不包括合同某一方的违约或疏忽。这些事件包括但不限于：战争、严重火灾、洪水、台风、地震及其他双方商定的事件)。在不可抗力事件发生后，合同双方应尽快以书面形式将不可抗力的情况和原因通知对方。除另行要求外，合同双方应尽实际可能继续履行合同义务，以及寻求采取合理的方案履行不受不可抗力影响的其他事项。不可抗力事件影响消除后，双方可通过协商在合理的时间内达成进一步履行合同的协议。

第十一条 合同的变更及解除

由于药品生产企业关、停、并、转的原因造成合同不能履行的，乙方应及时向甲方通报并提供省级以上药监部门证明，双方可以解除就该药品订立的合同，合同如需变更，须经双方协商解决。

第十二条 本合同未尽事项，按《20xx年广东省医疗机构药品阳光采购实施方案》和《广东省医疗机构药品网上限价竞价阳光采购监督管理暂行办法》执行。仍然无法确定的，经双方共同协商，可根据以上两个文件及相关法律法规的规定签订补充协议，补充协议与正式合同具有同等法律效力。

第十三条 因合同引起的或与本合同有关的任何争议，由双方当事人协商解决;协商或调解不成，当事人可依照有关法律规定将争议提交仲裁，或向人民法院起诉。

第十四条 本合同自双方签订之日起生效，自本合同生效之日起在合同期内发生的有关网上交易的各项事宜，均受本合同的约束。

第十六条 本合同有效期从 年 月 日起，至20xx年8月31日止。

本合同一式两份，甲、乙双方各持一份。

甲方(代理方代章)： 乙方(盖章)：

授权代表(签名)： 授权代表(签名)：

签章日期： 年 月 日 签章日期： 年 月 日

2023年药品纳入医保申请书(精)三

为进一步加强对我镇药店的管理，明确药店责任，加强经营者的安全意识，杉木桥镇人民政府与药店签定20xx年工作目标责任书。

一、药店必须无条件服从政府的管理，严格遵守各项规章制度，积极配合杉木桥镇人民政府及上级部门的工作及检查，及时认真的改进所提出的存在的问题并承担违反管理的全部责任。

二、根据药品品种、规格、适应症、剂量及给药途径不同，对药品分别按处方药与非处方药进行管理。处方药必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配、出售和使用。

三、进一步完善药品质量认证和日常监管制度，严格执行药品经营许可、索证索票、进货台账制度，禁止超范围经营。药店的药品、药品专柜要做到：证照齐全并上墙，场所整洁卫生;严格执行药品购进查验、索证索票和台账登记制度;完善药品储存条件，做好库存药品养护;按规定销售和使用药品;从业人员具备相应资质。严禁无证无照、超范围经营药品;严禁销售和使用假劣药品;严禁发布违法虚假药品广告。

四、严禁向群众出售，供应超过保质期的药品，违者承担全部责任。

杉木桥镇安监站(公章)：

责任单位：

单位负责人签字：

责任人(签字)：

20xx年3月1日

2023年药品纳入医保申请书(精)四

甲方：

乙方：

根据《中华人民共和国合同法》，甲、乙双方经协商确定，甲方向乙方购买药品。为明确双方责任和权利，特签订本合同，共同遵守。具体条款如下：

1、乙方必须依法领取《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》，及到甲方上级有关药品市场监督部门办理备案手续，并将上述有效证件的复印件和法人委托书原件加盖供方红印章，提供给甲方存档备查。

2、乙方负责向甲方供应的药品：品名规格厂家单位单价

3、乙方向甲方供应药品的品种数量以甲方每月或每周提供的书面通知为准。乙方在与甲方合作期间，药品供应价格应为市场的最低售价，如遇药品价格政策性下调时，应给予相应下调。如乙方供应给甲方附件外药品，供应价格也应为市场的最低售价。乙方负责运输、装卸及退换货等费用。

4、质量标准：

①因药品质量问题而造成的一切后果及发生的费用由乙方承担。

②乙方必须及时保证甲方所需药品的供应，药品的批号、有效期不得低于个月。

5、交货时间及地点

①、乙方交货时间：接甲方书面计划通知小时内

②、乙方交货地点：运输及卸车至甲方指定地点：

③、合同执行地：甲方所在地

6、验收

①、甲方根据药品专业法规及标准查验时，药品外包装及药物外观不合格，拒收入库。

②、甲方根据购药计划查验时，发现药品的数量、品牌和规格不一致，无有效期或近有效期及过期的药品时，应当办理退货手续。

③、甲方应在收到乙方药品后日内验收

7、付款方式：

①甲方以电汇方式支付乙方货款，乙方在收到甲方的货款日内发货，同时出据合法税票并做到货票同行。

②货款在2万元以内以电汇方式支付

8、违约责任

①。甲乙双方任何一方违约，由违约方承担违约责任并赔偿给对方造成的损失。

②。乙方未能按时交货，每拖延一天，须向甲方支付计划金额的5‰的违约金。③、乙方交付的货物不符合合同规定的，甲方有权拒收。

④、乙方在与甲方合作期间不允许有任何采购人员回扣的行为发生，否则甲方有权终止与乙方的合作，并处以壹万元的罚款。

9、争议的解决

签约双方在履约中发生争执和分歧，双方应通过友好协商解决，若经协商不能达成协议时，可向青岛中级人民法院起诉。

10、其他

本合同共四份，具有同等法律效力，甲方执三份、乙方执一份，合同自签字之日起生效。有效期自至。本合同未尽事宜，由双方协商处理。

甲方：

签约代表：

签约日期：

乙方：

签约代表：

签约日期：

签订地点：__________________

2023年药品纳入医保申请书(精)五

尊敬的社会各界的朋友们：

您们好!疾病威胁着人类的生命，药品关系着人民的健康。最近齐齐哈尔第二制药有限公司假药致人死亡的严重事件，给从事药品生产、销售的各单位敲响了警钟。xxxxxxxx作为黑河地区第一家通过g认证的药品批发企业，连日来组织全体职工认真学习了《药品管理法》《药品经营管理规范》《反不正当竞争法》等相关法律、法规，决心做到守法经营、诚信为民。在此，xxxxx与各分店共同做出承诺：

作为药品经营的从业人员，我们要在保障消费者用药安全、保障药品市场供应等方面做到：

一、严格遵守国家相关药品管理政策和法规，依法经营，确保药品市场的稳定发展;

二、严格控制进货渠道，防止假、劣药品进入医院和药店，确保药品质量;

三、恪守职业道德，坚持诚信为本，加强行业自律，规范经营行为，提高服务水平;

四、开展社区自我药疗和安全用药健康讲座，普及百姓合理用药知识，指导顾客正确用药。

五、营造公平、公正、公开的市场竞争环境，坚决反对和抵制各种形式的商业贿赂行为。

六、做好药品采购供应工作，积极组织货源，丰富药品品种，稳定药品价格，满足市场供应;

七、积极推进药品分类管理，认真执行处方药与非处方药分类管理的规定，更新观念，做好对消费者的宣传工作，使企业经营稳步开展;

2023年药品纳入医保申请书(精)六

甲方(委托方)：

乙方(承运方)：

为了严格执行国家药监部门相关规定，严格规范gps管理，确保药品物流安全。经过对乙方运输资质的认定，甲乙双方友好协商，制订以下药品运输条款，以便双方共同遵守：

1、甲方委托乙方将药品在一定期限内送至甲方指定客户的所在地。

2、甲方委托运输药品，须提供《托运明细》，写明药品名称、规格、数量、价格及运输目的地等。

3、甲方须保证药品包装完整，符合运输包装规定，提货时，甲乙双方应尽共同检查药品外观的义务，确保甲方托运的药品外观包装完整，无破损、受潮等问题。如客户收货后提出药品外包装受损等问题，视为乙方运输途中产生的问题，由乙方最终承担损害赔偿责任。损害赔偿以所托运货品的货值为限，具体计算以甲方含税开票价格为准。

4、乙方应提供加盖公司原印章的营业执照、《组织机构代码证》、《道路运输许可证许可证》、《税务登记证》、提货人身份证的复印件以及加盖公司印章或法定代表人印章的授权委托书、驾驶员的驾驶证、行驶证等,供甲方备案。

5、乙方应在甲方委托后2日内，按《托运明细》赴甲方仓库提货，除自然灾害等不可抗拒因素外，如因延时提货而为甲方带来经济损失的，甲方视情节严重程度向乙方提出相应经济索赔。

6、乙方应使用封闭式运输工具运输药品。

7、乙方应严格按照药品外包装箱上图示方法进行搬运、存储、运输，确保药品安全送达。要求常温或阴凉保存的药品，在整个存储、运输途中应分别保持30℃或20℃以下，运输装卸过程中均不得将药品置于阳光下暴晒;

8、乙方按甲方规定时间准时、安全地将药品送达目的地。

9、药品送达客户后，乙方应取得有客户真实有效签章的送货回单，并在送达货物日起30日内将上述回单的第一联交回甲方。

10、如出现下列情况，乙方不承担责任：不可抗力;战争、地震、台风;走私药品等非法药品。

11、甲方托运的货物的运输价格(包括提货市内运输费、保险费及其他各种费用)详见附件。

12、乙方应根据甲方要求将收货单位需要退回甲方的药品及时运送至甲方指定的地点，本项产生的费用参照本合同第11条标准结算。

13、付款方式：月结。乙方凭每日结算清单和运输发票向甲方结帐，甲方以现金或支票及时付款，最后付款日期不得超过次月5日，不得拖欠。

14、本合同一式两份，如发生争议，双方应友好协商解决。

15、有效期： 年 月 日至 年 月 日。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日