医疗费用退款协议书 医疗退费申请书怎么写(8篇)

无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。相信许多人会觉得范文很难写？以下是我为大家搜集的优质范文，仅供参考，一起来看看吧

2023年医疗费用退款协议书(精)一

乙方：

本着救死扶伤，实行革命人道主义的精神，为使伤者能得到迅速，及时和有效的治疗和康复、经友好协商，甲乙双方达成以下协议：

甲方责任与义务：

甲方为深圳市社会医疗保险定点医院，工伤保险定点医院，甲方视乙方为友好协作单位、甲方承诺给乙方以下方面的优惠政策

1、对乙方受伤工友施行三免三优先制度：

三免：免挂号费、免工本费、免住院押金。

三优先：优先就诊，优先住院，优先治疗

2、对于需住院病人、甲方及时收住入院，尽一切可能救治病人生命，住院费用可暂不交纳，由出院一次性结清。

3、乙方送来病人、甲方需及时抢救，视病人情况做各项检查项目。

4、如乙方事后未及时缴纳医疗费用，甲方有义务把乙方患者治疗的有关情况通知乙方。

5、甲方可免费为乙方提供工伤事故和医疗健康方面的咨询，如乙方需要、甲方可派专业人士为乙方做免费宣教。

6、乙方员工在甲方就诊可享受甲方开展的各种活动的优惠。

7、乙方部门以上领导到甲方就诊给予全程陪护服务。

8、甲方的治疗费用，药品收费标准必须与国家卫生部，深圳市医疗有关规定的收费标准相吻合。

9、如遇到疑难或危重病员甲方解决不了的需送上级医院诊疗，甲方只提供救护车护送服务，上送的一切费用均由乙方负责。

10、急救电话工伤病人免费派车

二、乙方责任和义务

1、乙方负责人或联系方式有变动时，应提前通知甲方。

2、乙方负责人有义务将甲方对其所实行的优惠政策向其职工传达。以此可增加对员工福利的体现。

3、乙方职工到甲方就诊时须出示有效证件，方能获得相应的优惠政策。

4、乙方需在住院伤员住院时须填写好并带上《病人就诊记帐单》交到门诊收费处，出院时及时交纳，结清该住院伤员的全部医疗费用。

5、乙方住院伤员和陪护人员在住院期间，必须遵守甲方的各项规章制度。

6、乙方作为社会监督员，应积极协助监督医护人员的服务态度和医疗质量等各项工作，并及时的提出合理建议。

7、乙方确定医疗陪同人员时，陪诊时出示有效证件。

8、如有特殊情况，甲乙双方有权随时终止协议，但必须提前一个月通知对方。

三、双方如有违反此协议，违约方应对违约给对方造成的损失给予赔偿。

四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。协议未尽事宜，甲乙双方可另立友好协商解决。以互助互利为原则，达成共识。

五、本协议有效期一年，双方签定之日起生效。

甲方代理：乙方代理：

公章：公章：

2023年医疗费用退款协议书(精)二

1、广告做得好，疗效来验证（盖章：疗效）

2、拥有健康，促进健康，享受健康

3、治疗更科学，更规范，更专业，更全面

4、健康的女人最幸福。

5、倡导诚信服务，服务大众健康

6、树立良好医德医风，保障百姓生命健康，

7、用心服务，用情呵护

8、开创科技前沿，铸造爱心品牌

9、国家单位，权威机构，专家品质，专业打造，值得信赖

10、美丽人生，从某某开始（美容）

11、国际领先的全能孕育促成疗法，

12、专业的护理

13、体验业界领先的微创技术，健康尽显毫米艺术之间

14、医院，全情关爱你的生殖健康！

15、确立特色优势，专业捍卫健康——xx医院。

16、影像检查是人体的全家福

17、某某第一人民医院，某某人民自我的医院

18、健康人生从那里开始！

19、幸福生活，健康相伴！是对每一位患者健康的保障。

20、治疗男性生殖疾病，不再讳疾忌医

21、点滴关爱，汇流成河——某某医院，全情呵护您的健康。

22、健康的女人最幸福。

23、走进xx，还您健康！

24、专业医疗，呵护女性健康。

25、有效才是硬道理。

26、身边的呵护，健康的保障！

27、追求卓越，打造品牌医院

28、关注民生健康，健康创造未来

29、事业重要，家庭重要，健康的身体更重要！

30、架设健康桥梁，开通生命绿色通道

31、高质量，好服务，低价格

32、一流的医疗设备一流的服务一流的疗效。

33、缔造医疗文化品牌，争创百姓放心医院

34、医院，守护你的健康！

35、我以真诚服务患者，您以疗效检验广告

36、治疗疑难疾病，请找。

37、医诚术精，真心惠民

38、生命的美丽需要关爱，

39、治病找医院，疗效是关键！

40、专业呵护健康，打造平价医疗

41、清晰准确的影像，简单快捷的依断

42、痔瘘专科医院，解除您的烦恼，让您安坐无忧！

43、点滴关爱，汇流成河——xx医院，全情呵护您的健康。

44、患者是亲人，爱心在我科

45、健康人生，从某某某某医院开始。

46、专业值得信赖，用心成就健康

47、一流的医疗设备一流的服务一流的疗效。

48、妇科诊疗中心，以人为本，科技领先

49、您来就医是对我们的信任，你的满意就是我们的追求

50、汇集国际顶尖技术和设备，开创无痛治疗新时代

51、创立国家卫生城市，提高全民健康水平

52、专家风采，高尚医德和精湛医术的向素质队伍

53、治病讲疗效，保密更重要！

54、患者至上，以质量为核心

55、选择（拥有）某某，自然健康。

56、领先技术，品质不凡，毫米微创，主宰数码医疗大千世界

57、圆您的梦，早生贵子

58、确保医疗安全，规范服务行为，降低医疗费用，以人为本，至善至诚

59、关心你，体贴你，门诊部

60、健康中心，全情为您奉献康复的期望。

61、树立特色品牌，缔造精品医院

62、权威医疗机构，疗效不打折扣！

63、有信心，才敢于承诺。人民医院为人民！

64、真诚呵护，健康人生

65、关心你，体贴你，门诊部

66、婚后无子莫发愁，寻子得福水清沟（青岛）

67、优美的环境，过硬的技术，便利的设施，真诚的服务，低廉的价格

68、患者信得过医院，百姓放心医院

69、托起一片健康的蓝天，让您感受优惠的诚意，争创百姓放心单位，首家开展平价医疗

70、彻底治疗杜绝复发

71、女人需要呵护和关爱

72、致力于人类健康事业的发展，真诚应对每位患者，将医院建成现代化综合性新型的民营医院

73、男科领域的先锋，妇科专业的旗帜

74、有信心，才敢于承诺。人民医院为人民!

75、幸福生活，健康相伴！是对每一位患者健康的保障。

76、做一流专科，创品牌医院

77、疗效来自权威专业，康复不再遥远。

78、幸福生活，健康相伴！是对每一位患者健康的保障。

79、治疗仪，让患者真正感受医学高科技和我们的生活同在！

80、不手术简便排石不是梦。

81、专业品质，仁爱精神——xx医院

82、健康人生从那里开始！

83、健康人生，从某某医院开始。

84、为千家关温暖，给万户保健康

85、女人因为健康才美丽

86、发展祖国医学，弘扬民族精神

87、爱心仁术，来自仁爱。

88、有信心，才敢于承诺。人民医院为人民！

89、关爱健康，从自我做起，从此刻做起——某某医院

90、专业值得信赖，科技铸造健康

91、呵护健康，仁爱为本——xx医院

92、强优势，高水平，献爱心，谱健康

93、广告语：幸福来自健康，某某某某医院

94、医院让你的生命春天永驻。

95、绿色生命需要精心的呵护！

96、精心服务，爱心关怀

97、生殖功能自然疗法，孕育生命创造奇迹

98、专家与技术的完美结合，孕育生命的摇篮

99、治病讲疗效，保密更重要！

100、同样的胃肠专科，不一样的治疗效果。

101、防微杜渐，时刻预防各种妇科炎症和性传播疾病

102、上帝创造女人，我们塑造魅力！

103、贴近生活，离不开健康。（远离疾病，贴近生活）

104、专业医疗，呵护女性健康。

105、走进xx医院，请把健康带回家。

106、高科技耳显微技术，感受清晰世界，聆听天籁之音

107、医院，为您托起明天的太阳！

108、选择抚州仁爱，健康与您同在！

109、疗效来自权威专业，康复不再遥远。

110、关爱健康，从自我做起，从此刻做起——某某医院

111、有效才是硬道理。

112、痔瘘专科医院，解除您的烦恼，让您安坐无忧！

113、权威机构，值得信赖。

114、临检——健康人生的忠实卫士

115、xx医院，全情关爱女性健康。

116、音乐起：“让我枕着您的名字入梦……”音乐渐小，配音广告词：xx医院让您安睡无忧！

117、好广告不如好疗效

118、爱心由我奉献，疗效请你验证！

119、名医坐诊，权威诊断，先进设备，科学治疗！

120、以人为本，优质高效

121、给你一个期望，圆您一个梦想。

122、尽在某某医院！

123、关爱两性健康，缔造和谐生活

124、有效才是硬道理。

125、选择一次，健康简便一生！

126、融汇传统医学与现代科技结晶，全面打造个性化医疗服务基地

127、贴近生活，离不开健康。（远离疾病，贴近生活）

128、诚信，优质，温馨，便捷

129、xx医院以合理的收费，可kao的疗效，服务于广大患者。

130、高科技让治牙更精确更迅捷！

131、选择一次，健康简便一生！

132、仁爱为本，健康大众——xx医院

133、童声合唱：如果感到幸福，你就拍拍手……

134、关心健康，关注心灵，关爱生命

135、让每个家庭都完美幸福是我们的心愿

136、以微笑热情耐心平等待人的原则，

137、爱心仁术，来自仁爱。

138、远离疾病困扰，拥有健康人生！

139、治疗疑难疾病，请找。

140、关爱百姓健康，共筹和谐社会

141、不手术简便排石不是梦。

142、有健康，自然就有欢乐。

143、尊重科学，讲究实效，全心为女性解忧

144、关爱百姓健康，追求医学创新

145、雄厚般的个体，大雁样的团队

146、忠诚保健事业，心系人民健康

147、医院人才理念：以人为本，品质为先，精诚团结，共谋发展

148、团结，严谨，求实，创新

149、上帝创造女人，我们塑造魅力！

150、质量建院，人才立院，服务展院，科技兴院

151、无痛喷砂洁牙，让口腔感觉更爽

152、诚信高质诊疗，平价优质服务，真诚实惠于民

153、xx医院，还您一个漂亮的脸蛋。

154、女人因为健康才美丽

155、为生命喝彩，与健康同行

156、用我们的努力，抚平您的创伤

157、生活与健康无界，关注生活，关爱健康——某某医院

158、医院，全情关爱你的生殖健康！

159、百姓门诊，平价医疗

160、打造国际专业化品牌妇科

161、树白衣天使形象，创平价医院先锋，健康全实现，实惠看得见

162、大商在德，公益医疗暖人心

163、一次正确的选择，一生健康的保障

164、树立医疗文化品牌，创造百姓放心医院

165、医院，守护你的健康！

166、治好乙肝，还您健康！

167、医疗整形美容中心还你完美人生！

168、珍视生命，对病人负责是我们的职责

169、医院，为您托起明天的太阳！

170、汇聚医学精英，展示医术精华

171、看病找医院，治病看疗效，xx医院你选择了吗？

172、专业的医士

173、坚决打击非法行医，倡导诚信礼貌服务

174、人才第一，设备一流，温馨服务

175、xx医院，是您治疗疾病及疾病的首选医院。

176、珍惜生命，关爱健康！宜昌长江医院，分分秒秒推动健康事业，时时刻刻问候您的安康！

177、急病人之所急，除病人之所痛

178、诚信医疗，从我做起

179、选择正规医院，美丽更有保障。

180、健康从那里开始，疾病从那里消失。

181、治好乙肝，还您健康！

182、门诊部——使您轻简便松，安坐无忧！

183、美容找专业，美丽不打折。

184、以关爱病人，造福社会为已任

185、事业为重，健康第一，某某医院，来自专业的护理。

186、专业，才能做到最好

187、科技服务口腔，皓齿给您自信

188、点燃光的辉煌，以光温暖患者，照亮健康人生，祝您幸福欢乐每一天！

189、遭受泌尿性疾病伤害的人们，都渴望走过这生命的严寒季节！

190、权威机构，值得信赖！

191、创立人民满意医院，树礼貌礼仪新风

192、一美丽护士伸出双手，从手掌中弹出文字“选择一次，美丽一生”。

193、医院，让您堂堂正正做男人！

194、有健康，自然就有欢乐。

195、破译生育基因密码，创造不孕不肓辉煌（奇迹）

196、提高医疗水平，造福千万家庭

197、xx医院——圆您做父母的梦

198、爱心由我奉献，疗效请你验证！

199、好男人，就应当抬起头来，勇敢应对！

200、高新科技医学技术，专业治疗妇科疾病

201、好广告不如好疗效

202、不手术简便排石不是梦。

203、治好乙肝，还您健康！

204、健康中心，全情为您奉献康复的期望。

205、片尾：黑屏，一声婴儿啼哭声打破宁静，之后一个男人兴奋的声音：生了，我老婆生啦！

206、选择专科医院，选择健康与保障。

207、医院，让您堂堂正正做男人！

208、选择某某医院，健康重新拥有。

209、给你一个期望，圆您一个梦想。

210、以病人为中心，提高医疗质量

211、选择正规医院，健康更有保障。

212、关爱生命，取信于民，让利于民，造福于民，一视同仁，关爱生命，呵护健康

213、xx医院——让患者明明白白寻医问药，清清楚楚花钱治病

214、科学诊断，专业治疗，简便解除妇科疾病

215、以仁为本，健康无限——xx医院

216、做行业典范，建一流名院

217、选择正规医院，美丽更有保障。

218、美容找专业，美丽不打折。

219、绿色生命需要精心的呵护！

220、健康是社会的财富，幸福是百姓的愿望

221、医院，为您托起明天的太阳！

222、树立健康观念，倡导健康生活

223、弥补健康遗憾，做一生幸福的女人

224、您的健康，我的心愿！

225、削除睡眠障碍，共享健康生活

226、关爱每一位就诊者，以快速准确供给优质服务。

227、关爱女性，重塑健康新女人

228、门诊部——使您轻简便松，安坐无忧！

229、权威机构，值得信赖！

230、科技以人为本，专业造就健康

2023年医疗费用退款协议书(精)三

案由：

近年来，我国医疗纠纷多发，医患关系日益恶化，殴打、砍杀医生的犯罪现象有所抬头，因医患关系引发的矛盾日益成为当前社会的主要矛盾之一。据资料显示，x年，59.79%的医务人员受到过语言暴力，13.07%受到过身体的伤害，仅有27.4%未遭受过暴力事件。然而，面对日益多发的伤害医生事件，院方往往采取不顾是非息事宁人、无任何表示的冷处理方式，据《中国医师执业状况白皮书》调查数据现实，习惯采取上述处理伤医事件的医院竟然多达4成以上。对于国家医疗管理而言，x年2月24日,国家卫生计生委医政医管局焦雅辉副局长谈到暴力伤医事件时明确指出，构建医患关系的首要之举是加强法制建设，并要求认真落实刑九修正案。然而，保持依法严惩打击涉医违法犯罪的高压态势，并不能从根本上彻底解决医患矛盾问题。医患关系和谐需要一个能够能从根源上解决问题的专门法案。

案据：

根据国外医患关系成功经验，和谐的医患关系必须做到以下四点：第一，建立健全全民医保制度，减轻患者的医疗经费压力;第二，提高诊断费，降低医药费，建立合理的医生收入分配制度;第三，建立多元化的医疗纠纷解决渠道;第四，建立医疗责任保险，推行医疗意外险，分散医疗风险。

针对以上四条经验，我国虽然也曾经出台一些相关的政策，譬如各地自己的制定的形式多样的“医疗救助办法”、《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷仲裁制度》以及《关于加强医疗责任保险工作的意见》等。不难看出，我国关于医疗纠纷问题所制定的各项应对方案及制度，多采取 “政策”或“管理办法”等方式，带有明显的“应急”特色，根本无暇顾及医患双方的权利和义务。这种应对问题的方式，显然不符合当下我国依法治国的新形势。

另外，面临医患矛盾的多发，我国至今没有一部全国统一的专门解决医患关系的法案，致使医患关系游离于法律保护之外，加上自媒体管理不当，地方相关医疗立法各自为战，无疑为医患关系的法治应对带来了困难与漏洞。因此，《中国医疗法》的出台势在必行。

方案：

通过立法，进一步提升法治理念，整合全社会医疗卫生资源，对成熟有效的医患纠纷管理政策和措施上升为法规条款。

《中华人民共和国医疗法》的内容主要包括以下内容：一、基本原则;二、医患双方的基本权利与义务;三、医疗主体制度;四、医疗行为监督;五、医疗纠纷解决途径;六、医疗风险化解机制;七、法律责任;八、附则。

2023年医疗费用退款协议书(精)四

医疗事故赔偿文书格式

甲方：_______________(医疗机构)

乙方：______________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：_______________年龄：_______________性别：_______________籍贯：_______________住址：_______________

身份证号：_______________住院号：_______________

疾病诊断：_______________

治疗结果：_______________

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_______________

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费：_______________元;

2、误工费：_______________元;

3、住院伙食补助费：_______________元;

4、陪护费：_______________元;

5、残疾生活补助费：_______________元;

6、残疾用具费：_______________元;

7、丧葬费：_______________元;

8、被抚养人生活费：_______________元;

9、交通费：_______________元;

10、住宿费：_______________元;

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

2023年医疗费用退款协议书(精)五

四十九、乙方应严格按照社会保险相关规定的各类项目（包括普通门诊、门诊包干、门诊特病、门诊特检、普通住院、病种住院等）的记账比例记账。甲方按月支付乙方各类已核准应支付费用总额的95%，其余5%根据《        市社会医疗保险费用结算办法》（深劳社规[20__]7号）和《        市医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》（深劳社规[20__]26号）等办法年度进行总结算（年度总结算均以一个医保年度为结算单位）。农民工医疗保险、住院医疗保险门诊的5%质量挂钩金，结合调剂金考核分值进行年终总结算。市外定点医疗机构参照当地社保机构的信用等级评定结果进行年度总结算。

甲方应加强与财政部门的沟通和配合，确保对乙方的应支付费用及时到账。

五十、乙方应根据《        市社会医疗保险费用结算办法》等规定于次月10日前及时将核对无误的医疗费用数据报表报送甲方，申请费用结算。上报资料包括：社会保险医药费用结算申报汇总表、社会保险门诊和住院记账汇总及各单项报表等。乙方未按时报送资料造成医疗费用不能按时结算的，由乙方承担责任。乙方有特殊原因不能及时上报材料，应及时向甲方通报。

乙方如需更改结算偿付资料（如：开户银行、银行账号、收款单位等），应于申请费用结算前，以书面形式通知甲方并提供相关依据。因提供的结算偿付资料有误而影响费用结算的，由乙方负责。每月末，乙方可自行在网上医院打印医疗保险医药费用偿付结算表，并与甲方实际支付的上月医疗费用进行核对。

五十一、对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用，甲方按绑定参保人数划入社区门诊统筹基金金额的95%与乙方按月定额结算。年度总结算时，在一个医保年度内无严重违规行为、为参保人提供满意医疗服务，对当年实际门诊费用低于社区门诊统筹基金划入金额的，按以下办法结算：社区门诊统筹基金使用率为90%及以上的，结余部分50%归乙方，50%结转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为90%以下，80%及以上的，结余部分40%归乙方，60%结转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为80%以下，60%及以上的，结余部分30%归乙方，

70%结转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为60%以下的，100%结转下年使用。乙方克扣参保人待遇，一经查实，将取消该结算医院享受本条款结余有奖资格。

对当年实际门诊费用超过社区门诊统筹基金划入金额的，甲方按调剂金管理办法（另行规定）予以乙方合理补偿，补偿比例按照调剂金拨付考核评分与社区门诊统筹基金的超支率成反比例计算，但最高拨付率不超过90%：超支10%及以下的，按考核评分分值的95%拨付；超支10%以上，20%及以下的，按考核评分分值的85%拨付；超支20%以上，30%及以下的，按考核评分分值的75%拨付；超支30%以上，40%及以下的，按考核评分分值的65%拨付；超支40%以上，50%及以下的，按考核评分分值的55%拨付；超支50%以上的，50%以内部分按上款补偿，超过50%以上部分不予补偿。

五十二、慢性肾功能衰竭维持性血透治疗，参保人可在甲方选定的血透定点医疗机构中，任意选择其中一家医院做血透治疗。办理程序、结算标准和结算办法按《        市基本医疗保险慢性肾功能衰竭（尿毒症）门诊维持性血透管理办法》（深社保发[20__]27号）执行。少儿医保的大病门诊按《        市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》执行。

五十三、甲方对乙方门诊特检费用实行年度总量控制，控制指标为参保人全年特检总费用（包括20%自付部分）与全年门（急）诊人次的比值（简称“门诊特检费用标准”）。门（急）诊人次按同一参保人在同一医院就诊4小时内所有的划账记为一个门诊人次计算。

经测算确定乙方门诊特检费用标准为人民币    元。

甲方每月按门诊特检费用标准核算乙方门诊特检项目费用，超标准部分当月不予支付，以当月标准额中的记账部分（门诊特检费用标准×当月4小时门诊人次×医保记账/医保合计）作为应支付总额；当月未超标的，以实际记账费用作为应支付总额，每月支付应支付总额的95%。    

五十四、甲方对乙方参保人住院医疗费用偿付，采取按住院次均医保总费用标准偿付的方法（部分长期住院的精神分裂症病人采取按病种标准包干方式结算的除外）。住院次均医保总费用标准包含普通住院次均医保费用标准、病种摊入住院次均医保费用标准、超3倍摊入住院次均医保费用标准、特材摊入住院次均医保费用标准。

（1）普通住院次均医保费用标准：病种之外疾病发生的费用按普通住院次均费用标准结算，采取同类型、同级别医院标准一致的原则，计算近三年普通住院医保费用（特材、超3倍除外）平均值作为标准。

（2） 病种摊入住院次均医保费用标准：每家医院病种住院次均医保费用在该院普通住院次均医保费用标准2倍以上、病例数30例以上的，纳入病种结算。

病种摊入住院次均医保费用标准=（病种住院次均医保费用-普通住院次均医保费用标准）×病种住院人次÷医保住院总人次

（3）超3倍摊入住院次均医保费用标准：按普通住院次均费用标准结算的参保人，一次住院的医保费用超过乙方普通住院次均费用标准3倍的，超出部分的

90％，按服务项目结算，其余的10％纳入乙方普通住院次均医保费用的计算范围。

超3倍摊入住院次均医保费用标准=超过普通住院次均费用标准3倍以上部分90%的总和÷医保住院总人次

（4）特材摊入住院次均医保费用标准：心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、心血管内导管、心血管内支架、心血管内球囊七项可支付的特殊材料费用按月单独偿付，不纳入病种住院次均医保费用标准和普通住院次均医保费用标准，年度进行总结算。

特材摊入住院次均医保费用标准=医保住院特材总费用÷医保住院总人次

五十五、经测算确定乙方住院次均医保总费用标准为人民币    元，其中普通住院次均医保费用标准人民币    元，病种摊入住院次均医保费用标准    元，超3倍摊入住院次均医保费用标准人民币    元，特材摊入住院次均医保费用标准人民币    元。 

乙方按病种结算的病种名称及费用支付标准（icd-10疾病编码）详见附件。

五十六、病种住院、普通住院人次费用是指：

（1）属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内（含起付线）的住院费用：即深圳市基本医疗保险、地方补充医疗保险目录范围内各类项目，包括诊金、床位费、诊查费、药费、检查费、治疗费、手术费、护理费、化验费、血费、各类一次性医用材料费用等各项费用总和（以下简称“医保费用”），即总医疗费用减去个人超医保范围使用的现金自费部分。

（2）住院人次包括符合入院标准和病种住院标准的实际住院人次数和由乙方核准转诊并开具《        市社会医疗保险市外转诊审核申请表》转往外地治疗的病人人次数。

（3）由乙方核准转诊并开具《        市社会医疗保险市外转诊审核申请表》的转诊病人规定内费用，以及住院期间参保人因病情需要、由乙方医保办审核同意到其他医疗机构检查、治疗的审核报销费用（基本医疗保险范围内的项目），记入乙方当次的住院费用一并核算。

五十七、乙方年度内所有社会医疗保险参保人住院目录外自费的医疗费用，应控制在参保人住院医疗总费用的    %以内。

五十八、经测算，核定乙方住门比标准为        ，其中门（急）诊人次按同一参保人在同一医院4小时内就诊发生的所有划账记为一个门诊人次计算。

门诊人次、住院人次包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险的门诊人次和住院人次。

所有生育医疗保险参保人分娩住院人次不纳入住门比标准。

五十九、医保住院人次核定：

（1）月结算：

每月实际住院人次低于当月标准支付住院人次（当月4小时门诊人次×住门比）时，每月支付住院人次=当月实际住院人次；

每月实际住院人次超过当月标准支付住院人次时，每月支付住院人次=每月标准支付住院人次。

（2）年度总结算：

全年实际住院人次低于全年标准支付住院人次（全年4小时门诊人次×住门比）时，全年支付住院人次=全年实际住院人次；

全年实际住院人次超过全年标准支付住院人次时，全年支付住院人次=全年标准支付住院人次。

六十、医保住院费用核定：

（1）月结算：

每月普通住院、病种住院实际医保人次费用低于标准的，按当月实际住院医保记账费用支付；超过住院次均医保标准费用时，按每月标准支付住院费用支付。

每月标准支付住院费用=每月支付住院人次×平均住院人次费用标准×医保记账/医保合计

（2）年度总结算：

年度实际住院医保总费用（含月结算时已扣减的超标准费用，下同）超过住院次均医保总费用标准的，按标准支付；低于标准的，年度总结算时，实际发生费用为住院次均医保总费用标准90%及以上的，支付节约部分的50%；为住院次均医保总费用标准80%及以上的，支付节约部分的40%；低于住院次均医保总费用标准80%的，支付节约部分的30%。

[（全年支付住院人次×住院次均医保总费用标准）-全年实际医保费用]×（医保记账/医保合计）×50%、40%或30%

六十一、具有市外转诊资格的乙方，应按双方协商由甲方核准转诊的疾病目录执行。由甲方核准转诊的参保人转诊的基本医疗费用由甲方负责核准报销，不记入乙方当月支付的住院总人次和总费用。

由乙方核准转诊的参保人转诊的基本医疗费用先由甲方核准报销，然后按以下办法与乙方结算：                                                  

（1）转诊发生的基本医疗费用在乙方一个普通住院次均医保费用标准或一个病种次均医保费用结算标准以内的，每一个转诊人次视为乙方一个普通住院人次或一个病种住院人次。甲方将转诊人次及核准报销的费用记入乙方当月结算的普通或病种住院总人次和总费用；

（2）转诊发生的基本医疗费用超过乙方一个普通住院次均医保费用标准或一个病种次均医保费用结算标准的，每一个市外转诊人次视为乙方一个普通或病种住院人次费用。超出普通住院次均医保费用标准或病种次均医保费用标准且在统筹基金支付封顶线以下的基本医疗费用由甲方分担90%，乙方分担10%。转诊人次和由甲方核准报销的基本医疗费用扣除甲方负担的90%费用后，记入乙方当年结算的普通或病种住院总人次和总费用年度总结算。

六十二、农民工医疗保险参保人转诊到结算医院以外的定点医疗机构（特指转诊目标医院）住院时予以刷卡记账；当需再次转诊到另一家定点医院，必须到结算医院再次办理定向转诊手续，才能在再转入的医院刷卡记账。

经结算医院转出后，发生的住院基本医疗费用超过结算医院普通住院次均医保费用标准以上部分的10%，纳入结算医院农民工普通住院次均医保费用标准年度总结算，但不重复支付。

六十三、 乙方为        市外定点医疗机构的，甲方对其住院费用偿付标准，以当地医疗保险部门与该医院签订协议偿付标准为基准，结合地区差异适当调整。

六十四、甲方对乙方少儿医疗保险住院费用采用单元结算方式。双方根据测算结果，经协商确定乙方年住院次均费用标准（含起付线）为人民币    元。

（1）住院次均费用标准（含起付线）包括诊金、        市基本医疗保险用药目录内药品和        省增加的儿童用药、        市基本医疗诊疗项目范围内项目和部分少儿适用诊疗项目、血费、各类一次性医用材料、千元以上一次性医用材料和特材（包括心血管内导管、心血管内支架、心脏血管内球囊、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工心脏瓣膜）可支付部分费用（以下简称“少儿医保费用”），不包括地方补充医疗保险支付范围的药品和项目费用、社会医疗保险不支付范围项目的费用及少儿医疗保险不支付范围项目的费用。

（2）住院人次包括符合入院标准实际住院的少儿参保患者人次数和由医院转往外地治疗的少儿参保患者人次数。

（3）甲方对乙方的住院次均费用标准按月执行，年度总结算。 参保人一次住院的少儿医保费用超过乙方住院次均费用标准3倍以上的，按基本医疗保险的结算办法结算。年度总结算办法参照本协议第六十条执行。

六十五、工伤保险伤者住院记账费用每月结算一次，乙方于每月10日前将上月工伤保险参保伤者住院结账单、费用明细清单、医疗发票、已核准的所有核准单（表）等有关资料，报所属社保部门审核并扣除违规数额后，将符合工伤保险医疗管理规定的费用偿付给乙方，资料不齐致无法审核的费用甲方不予偿付。

六十六、每年1月，甲方根据信用等级评定结果，以各医疗机构上年度月平均医保费用为基础，扣除上年度已经预付的金额后，对乙方医疗费用实行预付，进行差额结算。

六十七、乙方因违反社会保险有关规定及本协议各项条款造成的违规费用及违约金，甲方可在偿付给乙方的医保费用中扣除。如当月偿付费用不足以支付违约金的，则由乙方将违约金一次性返还。

2023年医疗费用退款协议书(精)六

甲方：

乙方：

为贯彻卫生部“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动精神，宣传规范医疗服务，创建和谐医疗环境，让老百姓了解医院，正确选择规范的医院治博苏州百辰医疗信息咨询有限公司充分利用中国医院信息网站网络信息平台，本着“为医院输送病人、给病人介绍专家”的服务宗旨和知名医疗机构合作，开展特色医疗信息服务，介绍合作医疗机构的重点科室和知名专家，为医院输送各种疑难杂症病人。就此项目的合作，双方本着诚信、优质服务、互惠互利的原则，达成如下协议：

一、合作项目：特色医疗信息服务二、合作时间：___年即：_____年___月___日至_____年___月___日。

三、合作权益二甲方的权利和义务

1.遵守本合作协议中的各项条款，诚信服务，患者至上。

2.在中国医院信息网、《名医在线》、《中国医院管理杂志》等媒体免费发布与甲方合作的重点科室和知名专家信息。

3.免费为乙方建立医院网站。

4.免费为合作科室的知名专家建立个人网站。

5.做好网站推广计划和网络营销。

6.免费为乙方导医，介绍病人到乙方就医。

7.甲方会员到乙方就医，不收乙方介绍费。

二乙方的权利和义务

1.遵守本合作协议中的各项条款，诚信服务，患者至上。

2.无偿提供甲方会员就诊的专用诊室，诊室门口安装“中国医院信息网站会员就诊部”铜牌，方便甲方会员就医。

3.负责甲方会员就诊登记，门诊管理等工作。

4.无偿提供合作科室和知名专家信息，保证信息的真实性。

5.甲方介绍病人到乙方就医，乙方按相关收费标准收费。

6.甲方会员到乙方就医，乙方按特需门诊服务的收费标准收取专家门诊挂号费，药费、检查费等收费标准不变。

7.为甲方会员服务，保证服务质量，不乱开药，不收红包。

8.每年承担________元的网络信息维护费。

四、其它

1.双方定期交流，互通信息，共同做好此项合作业务的服务工作。

2.协议期满，双方视此项业务的开展情况，续签或另行协商。

3.在合作过程中，如有违约，违约方负责。

4.协议中未及事宜，

甲乙双方协商解决。本协议一式二份，甲乙双方各执一份，签字生效，并遵照执行。

甲方：

乙方：

经办人：

经办人：

2023年医疗费用退款协议书(精)七

甲方：____________________有限公司(以下简称甲方)

乙方：____________xx公司(以下简称乙方)

经友好协商，甲乙双方就提供进口医疗器械产品技术服务一事达成以下协议：

一、委托条款

1、甲方委托乙方代理下列进口医疗器械产品的技术服务。

2、甲方负责按’医疗器械注册管理办法’提供注册资料并附有中文译本。甲方承诺对所提供证明文件的真实性、有效性及合法性负完全的法律责任(具体要求见医疗器械注册管理办法)。

3、乙方负责资料文件送审，并协助甲方对文件资料(包括产品标准)进行整理，并保证在资料文件完整的情况下，自国家食品药品监督管理局医疗器械司受理该产品之日起，在其规定的工作日取得注册证，乙方有义务对甲方资料保密。

4、关于注册时间计划见合同附件。

5、乙方取得注册证书，在确定收到甲方全部应付款项后，应将注册证书及甲方提交的剩余资料退还甲方。

二、支付条款

1、甲方支付乙方上述产品____________注册技术服务费人民币________万元;检测技术服务费用人民币_______万元，标准技术服务费人民币________万元。

2、在合同签订5日内，甲方应该支付乙方80%的代理服务费;当乙方拿到上述产品受理通知书后，甲方支付乙方15%的代理服务费;当乙方取得上述产品的注册证后，甲方支付乙方5%的代理服务费。

3、根据《医疗器械注册管理办法》，所有上报至注册资料需要提供中文译本。甲方可自行翻译但需对翻译质量负责。如果甲方委托乙方进行资料翻译。乙方收取的翻译费用为人民币200元每千字。乙方保证翻译文档质量符合关于注册的要求，并承担相应责任。

三、附加的支付条款(国家收费)

1、根据《医疗器械注册管理办法》，国家食品药品监督管理局医疗器械司对每个注册证收取的审查费人民币3000元。甲方按照乙方书面通知，按时将款打入乙方指定的账户中。

2、根据《医疗器械注册管理办法》注册产品需要检测的，甲方应负责样机自发货地点与乙方检测中心的来往运输，并承担自己相应的样机运输和质量检测费用。质量检测费用由国家食品药品监督管理局指定的检测中心收取，甲方应在样机运送至指定的检测中心5日内支付检测中心质量检测费，由检测中心出具正式发票。

3、在产品检测过程中，如因甲方做出产品型号增加等重大调整而造成注册时间的延长，责任由甲方承担，所发生的额外费用由甲方承担。

四、注册失败和不可抗力

1、如确因无法抗拒原因(如国家注册法规发生重大变化等)未能取得产品注册证，乙方在扣除基本费用(代理费20%)后，将已收取的注册代理费退还甲方。

2、如甲方发生在送审资料、文件中有弄虚作假行为或产品质量检测不合格等单方面原因造成注册失败或甲方中途提出更换代理(或停止委托项目)，乙方有权不退还已收取的代理费。

3、如因乙方在整理注册资料、申报过程中的错误等单方面原因造成注册失败，则需退还已收取的代理费。

五、一般条款

1、本协议不完备之处，甲乙双方可协商签署补充协议。

2、如在协议执行过程中或与本协议有关的一切争议应协商解决，无法协商解决的可提交人民法院进行解决。

3、本协议一式肆份，双方各持贰份，具有同等法律效力。

4、本协议由双方盖章签字后生效。

甲方单位盖章：__________ 乙方单位盖章：__________

甲方代表人签章：_______ 乙方代表人签章：________

________年_____月_____日 ________年_____月_____日

2023年医疗费用退款协议书(精)八

甲方(医疗卫生机构)：

乙方(医药生产经营企业及其代理人)：

为进一步加强医疗卫生行风建设，规范医疗卫生机构医药购销行为，有效防范商业贿赂行为，营造公平交易、诚实守信的购销环境，经甲、乙双方协商，同意签订本合同，并共同遵守：

一、甲乙双方按照《合同法》及医药产品购销合同约定购销药品、医用设备、医用耗材等医药产品。

二、甲方应当严格执行医药产品购销合同验收、入库制度，对采购医药产品及发票进行查验，不得违反有关规定合同外采购、违价采购或从非规定渠道采购。

三、甲方严禁接受乙方以任何名义、形式给予的回扣，不得将接受捐赠资助与采购挂钩。甲方工作人员不得参加乙方安排并支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动，不得以任何形式向乙方索要现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品等。被迫接受乙方给予的钱物，应予退还，无法退还的，有责任如实向有关纪检监察部门反映情况。

四、严禁甲方工作人员利用任何途径和方式，为乙方统计医师个人及临床科室有关医药产品用量信息，或为乙方统计提供便利。

五、乙方不得以回扣、宴请等方式影响甲方工作人员采购或使用医药产品的选择权，不得在学术活动中提供旅游、超标准支付食宿费用。

六、乙方指定 黄鹏 作为销售代表洽谈业务。销售代表必须在工作时间到甲方指定地点联系商谈，不得到住院部、门诊部、医技科室等推销医药产品，不得借故到甲方相关领导、部门负责人及相关工作人员家中访谈并提供任何好处费。

七、乙方如违反本合同，一经发现，甲方有权终止购销合同，并向有关卫生计生行政部门报告。如乙方被列入商业贿赂不良记录，则严格按照《国家卫生计生委关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》(国卫法制发〔20xx〕50号)相关规定处理。

八、本合同作为医药产品购销合同的重要组成部分，与购销合同一并执行，具有同等的法律效力。

九、本合同一式三份，甲、乙双方各执一份，甲方纪检监察部门(基层医疗卫生机构上报上级卫生计生行政部门)执一份，并从签订之日起生效。

甲方(盖章)： 乙方(盖章)：

法定代表人(负责人)： 法定代表人(负责人)： 经办人签名： 经办人签名：

年 月 日 年 月 日