最新工伤复议申请书样本通用(优质14篇)

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工伤复议申请书样本通用篇一

工作单位：××××××××××××。

住址：××××××××××××。

电话：××××××××。

被申请人：×××××××××。

地址：×××××××××。

法定代表人：×××。

电话：××××××××。

裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

1.工伤鉴定费用为：

2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元。

3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元。

4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元。

5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元。

6.住院护理费为：×天*×元/天=×元。

7.停工留薪为：×月*×元/月=×元。

8.交通费：

9.住宿费：

10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元。

事实与理由：

×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

此致

××市劳动仲裁委员会。

申请人：×××。

××××年××月××日。

工伤复议申请书样本通用篇二

申请人：，女，土家族，xx岁，身份证号：。被申请人:x县人事劳动和社会保障局,住所地:申请人因不服被申请人年负责人:,职务:。

劳社月日作出的工伤认定决定(号)，向xx人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的认定为工伤。复议请求:。

《工伤认定决定书》关于不属工伤或视同工伤的决定并重新认定。

一、请求复议机关撤销被申请人作出的决定。

签名：

日期：年月日

工伤复议申请书样本通用篇三

申请书。

申请人:xx县xx中板厂,住所地:xx县xx镇xx号。

负责人:xxx,职务:厂长。

被申请人:xx县人事劳动和社会保障局,住所地:。

负责人:,职务:局长。

申请人因不服被申请人x年12月2日作出的xx字[]xx号关于认定xxx为因工负伤的决定,现依法提出复议申请。

二、请求复议机关依法作出xxx的受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

事实与理由:。

一、xxx的受伤不符合认定为工伤的条件。

(一)xxx并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资,开工受天气及原材料影响,工作时间是不确定的,开机才能开工,开机时间就是生产组工人的工作时间,不开机就不是工作时间。x年10月8日上午xxx受伤当时,xxx所在的生产组因为机长xxx去维修机器,完全关闭了旋切机,并未开工,xxx住在厂内,尚处于休息状态,并不是在工作时间受伤。

(二)xxx在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。xxx吃住均在厂内,只要他呆在厂内,他的任何受伤都是在厂内,如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的,也是极不公平和极不科学的。

(三)xxx受伤并不是因工作原因受伤。

1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工,任何人不得越岗操作,xxx的工作岗位是锯木,而不是切板,xxx刚到申请人厂里工作20多天,根本就不会操作旋切机,申请人更不会安排xxx操作旋切机,xxx擅自操作机器的行为属严重违纪行为,其行为不是为了工作,不能创造劳动价值,反而是破坏申请人生产的行为。

2、xxx开机主观上不是为了工作。申请人所有生产组都是需要相互配合的,特别是机长不开机时,生产组根本无法工作,xxx在没有工作安排的情况下,擅自开机的目的显然不是为了工作,不是为老板加工木材,完全是为了好奇、学习等个人目的而去违规开机。

二、被申请人认定xxx为因工负伤证据不足,程序严重违法,没有任何事实依据和法律依据。

(一)被申请人所依据的证据仅是几个不明身份的人的证词,所有证词雷同,其证人据申请人调查均与xxx存在亲属等利害关系,完全是刻意捏造事实、信口雌黄、恶意串通,证词不可信,不能作为证据使用。

(二)被申请人未向申请人作任何调查,甚至连申请人法定代表人及管理人员都没有联系,直到看到被申请人的认定书,申请人及申请人的法定代表人才知道被申请人已经启动了工伤认定程序,被申请人仅凭xxx等人的一面之词就轻率认定,是严重违反法律规定的。

(三)被申请人在向xxx等人单方调查核实的过程中经常只有一人进行,严重的违反了《工伤认定办法》第十一条及相关法律法规的规定。

综上所述,xxx的受伤并不符合认定为工伤或视同工伤的条件,其受伤完会是自己的过错造成的,应当自行承担全部责任,被申请人认定xxx为因工负伤的决定没有任何事实依据和法律依据,程序严重违法,严重偏袒xxx一方,应当予以撤销,请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定,支持申请人的全部复议请求。

此致

xx县人民政府。

申请人:xx县xx中板厂。

二oo年月日。

申请人：建筑工程有限公司，地址：xx市建湘路号。

负责人：，该公司总经理。

被申请人：xx市劳动和社会保障局，地址：xx市得胜南路，

负责人：，职务：局长。

申请人因不服被申请人作出的岳市劳工伤认字[]516《工伤认定决定书》，向xx市人民政府提出复议申请。

复议请求：撤销被申请人作出的岳市劳工伤认字[]516《工伤认定决定书》，认定李国清不属工伤。

事实及理由：、两人在x年11月挂靠申请人的名下在岳化05厂接了个小工程，申请人并没有收取任何的管理费用。他们于该月的22日将没有技术含量的sbs车间变压站土建工程交由陈施工队承包施工，签订《工程包工。

合同。

》。该《工程包工合同》约定：施工方在施工过程中造成的安全、质量事故概由施工方自己承担。李不是、两人请来的民工，更不是申请人的职工，与、两人及申请人都不存在劳动关系。李是由施工方陈请来临时做事的民工。李受伤，应属雇员工伤，而非劳动法范畴的工伤。

申请人认为，李只是被临时受陈雇佣，为陈工作，在工作中受伤应属雇员工伤，属人身损害赔偿范畴，并非属于劳动法范畴的工伤。其受伤只能向雇佣者主张权利，与、并无关系，更与申请人无任何关系。到目前为此，申请人也从未收到过相关职能部门的《工伤认定决定书》。申请人虽然在x年6月24日在xx市仲裁委出庭时向该委提出过此事，但并未得到该委的说明。直到x年9月17日该委向申请人送达《仲裁裁决书》后，我们到被申请人处查阅复制相关资料时才发现、两人在《xx市工伤认定申请表》用人单位一栏内，冒充申请人名义签署“同意申报工伤认定”意见，并加盖伪造的申请人印章。并在毫无申请人任何授权的情况下私自签收《工伤认定决定书》。

综上所述，依据《中华人民共和国行政复议法》第九条之规定，特提起行政复议，请求撤销被申请人作出的岳市劳工伤认字[]516《工伤认定决定书》，认定李不属工伤的决定。

此致

xx市人民政府。

申请人:建筑工程有限公司。

x年十一月十一日。

附：

2、岳市劳工伤认字[]516《工伤认定决定书》一份;。

工伤复议申请书样本通用篇四

收到工伤认定相关文书60日内向上一级社会保险行政机关或当地政府申请行政复议，行政复议机关5日内审查是否受理，60日内审理完毕。那你对于工伤行政复议。

申请书。

申请人：，女，土家族，xx岁，身份证号：。被申请人:x县人事劳动和社会保障局,住所地:申请人因不服被申请人年负责人:,职务:。

劳社月日作出的工伤认定决定(号)，向xx人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的认定为工伤。复议请求:。

《工伤认定决定书》关于不属工伤或视同工伤的决定并重新认定。

一、请求复议机关撤销被申请人作出的决定。

申请人:。

20xx年月日。

签名：

日期：年月日

申请人:xx县中板厂,住所地:xx县xx镇号。

负责人:,职务:厂长。

被申请人:xx县人事劳动和社会保障局,住所地:。

负责人:,职务:局长。

申请人因不服被申请人年12月2日作出的xx字号关于认定为因工负伤的决定,现依法提出复议申请。

一、请求复议机关撤销被申请人作出的x人劳社字号关于认定为因工负伤的决定;。

二、请求复议机关依法作出受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

事实与理由:。

一、受伤不符合认定为工伤的条件。

(一)并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资,开工受天气及原材料影响,工作时间是不确定的,开机才能开工,开机时间就是生产组工人的工作时间,不开机就不是工作时间。年10月8日上午受伤当时,所在的生产组因为机长去维修机器,完全关闭了旋切机,并未开工,住在厂内,尚处于休息状态,并不是在工作时间受伤。

(二)在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。吃住均在厂内,只要他呆在厂内,他的任何受伤都是在厂内,如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的,也是极不公平和极不科学的。

(三)受伤并不是因工作原因受伤。

1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工,任何人不得越岗操作,工作岗位是锯木,而不是切板,刚到申请人厂里工作20多天,根本就不会操作旋切机,申请人更不会安排操作旋切机,擅自操作机器的行为属严重违纪行为,其行为不是为了工作,不能创造劳动价值,反而是破坏申请人生产的行为。

2、开机主观上不是为了工作。申请人所有生产组都是需要相互配合的,特别是机长不开机时,生产组根本无法工作,在没有工作安排的情况下,擅自开机的目的显然不是为了工作,不是为老板加工木材,完全是为了好奇、学习等个人目的而去违规开机。

二、被申请人认定为因工负伤证据不足,程序严重违法,没有任何事实依据和法律依据。

(一)被申请人所依据的证据仅是几个不明身份的人的证词,所有证词雷同,其证人据申请人调查均与存在亲属等利害关系,完全是刻意捏造事实、信口雌黄、恶意串通,证词不可信,不能作为证据使用。

(二)被申请人未向申请人作任何调查,甚至连申请人法定代表人及管理人员都没有联系,直到看到被申请人的认定书,申请人及申请人的法定代表人才知道被申请人已经启动了工伤认定程序,被申请人仅凭等人的一面之词就轻率认定,是严重违反法律规定的。

(三)被申请人在向等人单方调查核实的过程中经常只有一人进行,严重的违反了《工伤认定办法》第十一条及相关法律法规的规定。

综上所述,受伤并不符合认定为工伤或视同工伤的条件,其受伤完会是自己的过错造成的,应当自行承担全部责任,被申请人认定为因工负伤的决定没有任何事实依据和法律依据,程序严重违法,严重偏袒一方,应当予以撤销,请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定,支持申请人的全部复议请求。

此致

xx县人民政府。

申请人:xx县中板厂。

二oo年月日。

工伤复议申请书样本通用篇五

申请人：，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×市×街，身份证号码：，是××公司职工。联系电话。

被申请人：××公司，地址：。

法定代表人：任职务。

联系电话：

请求事项。

请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×公司职工，于×年××月被进入该公司，在岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局。

申请人(签字)：

×年××月××日。

工伤复议申请书样本通用篇六

申请人:xx县中板厂,住所地:xx县xx镇号。

负责人:,职务:厂长。

被申请人:xx县人事劳动和社会保障局,住所地:。

负责人:,职务:局长。

申请人因不服被申请人**年12月2日作出的xx字[20xx]号关于认定为因工负伤的决定,现依法提出复议申请。

二、请求复议机关依法作出受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

事实与理由:。

一、受伤不符合认定为工伤的条件。

(一)并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资,开工受天气及原材料影响,工作时间是不确定的,开机才能开工,开机时间就是生产组工人的工作时间,不开机就不是工作时间。20xx年10月8日上午受伤当时,所在的生产组因为机长去维修机器,完全关闭了旋切机,并未开工,住在厂内,尚处于休息状态,并不是在工作时间受伤。

(二)在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。吃住均在厂内,只要他呆在厂内,他的任何受伤都是在厂内,如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的,也是极不公平和极不科学的。

(三)受伤并不是因工作原因受伤。

1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工,任何人不得越岗操作,工作岗位是锯木,而不是切板,刚到申请人厂里工作20多天,根本就不会操作旋切机,申请人更不会安排操作旋切机,擅自操作机器的行为属严重违纪行为,其行为不是为了工作,不能创造劳动价值,反而是破坏申请人生产的行为。

2、开机主观上不是为了工作。申请人所有生产组都是需要相互配合的,特别是机长不开机时,生产组根本无法工作,在没有工作安排的情况下,擅自开机的目的显然不是为了工作,不是为老板加工木材,完全是为了好奇、学习等个人目的而去违规开机。

二、被申请人认定为因工负伤证据不足,程序严重违法,没有任何事实依据和法律依据。

(一)被申请人所依据的证据仅是几个不明身份的人的证词,所有证词雷同,其证人据申请人调查均与存在亲属等利害关系,完全是刻意捏造事实、信口雌黄、恶意串通,证词不可信,不能作为证据使用。

(二)被申请人未向申请人作任何调查,甚至连申请人法定代表人及管理人员都没有联系,直到看到被申请人的认定书,申请人及申请人的法定代表人才知道被申请人已经启动了工伤认定程序,被申请人仅凭等人的一面之词就轻率认定,是严重违反法律规定的。

(三)被申请人在向等人单方调查核实的过程中经常只有一人进行,严重的违反了《工伤认定办法》第十一条及相关法律法规的规定。

综上所述,受伤并不符合认定为工伤或视同工伤的条件,其受伤完会是自己的过错造成的,应当自行承担全部责任,被申请人认定为因工负伤的决定没有任何事实依据和法律依据,程序严重违法,严重偏袒一方,应当予以撤销,请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定,支持申请人的全部复议请求。

此致

xx县人民政府。

申请人:xx县中板厂。

工伤复议申请书样本通用篇七

申请人:汪某某，男，xxx年5月9日生，汉族，无业，住xx市xxxxx.

被申请人：xx市劳动和社会保障局。

法定代表人：刁**，职务：局长。

请求事项：

请求依法撤销被申请人作出的宁劳社工认字(xxxx)第0750号工伤认定的具体行政行为，并确认申请人于xxxx年9月27日发生的事故伤害属于工伤。

事实与理由：

xxxx年3月28，申请人收到被申请人作出的宁劳社工认字(xxxx)第0750号《工伤认定决定书》，对汪学明于xxxx年09月27日发生的事故伤害认定为不属于工伤。申请人认为：

一、该工伤认定书认定事实不清，证据不足。

申请人在事故发生时就职于xx**餐饮管理有限公司，从事厨师长一职，此一、二审法院判决书业已认定。而被申请人将申请人职业定为生产运输工人，此为认定事实错误。被申请人作出的工伤认定书认定的案情为：在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。此与实际事实不符。实际情况是：申请人身为厨师，他的工作职责就是为学校师生提供饮食，因此，别人休息的时候正是他们工作的时间。事故发生当天，大概在8点多，学生早餐时间也接近尾声。申请人看食堂就餐人员不多了，也不太繁忙了，因申请人自己尚未吃早饭，就准备乘这段空闲时间抓紧弄点吃的。就在申请人从食堂窗口拿好饭菜转身离开时，因食堂地面有积水，不小心滑倒受伤。而被申请人认为申请人吃饭时间为个人休息时间，对此申请人不服。吃饭、上厕所为一个人最根本的本能需求，不应将此时间段定为工作休息时间，况且吃饭也是为了上午的工作需要做准备。根据《工伤保险条例》等相关法律规定申请人的此种情况应认定为工伤。

另外，被申请人仅根据xx**餐饮管理有限公司提供的证人证言而认定申请人是在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。对此，申请人想作以下说明：

在一、二审诉讼阶段，xx**餐饮管理有限公司否认与申请人存在劳动关系，且不承认申请人在xx**餐饮管理有限公司承包的江苏警官学院二食堂从事厨师一职。为了证明其主张，xx**餐饮管理有限公司向xx市中级人民法院提交了2份经律师调查取证的书面证言。一份为中国传媒大学南广学院食堂一员工的证言，一份为南广学院门卫的证言，2份证言均证明申请人xxxx年8月至10月在南广学院工作。另外，xx**餐饮管理有限公司在二审阶段申请了一证人出庭作证，且此证人与**公司法定代表人张国珍有亲属关系。此证人出庭作证，否认申请人xxxx年9月份在xx**餐饮管理有限公司工作，且其称并不认识申请人。但，事后事实证明，申请人xxxx年9月份在xx**公司工作与其存在劳动关系。因此，申请人认为，xx**公司在一、二审诉讼阶段向法院提供了虚假的证人证言。此次工伤认定阶段，xx**公司又向被申请人提供了证人证言，且证人均与**公司法定代表人存有利害关系，故申请人认为**公司提供的证人证言不足采信。而被申请人却单方采信了**公司提供的证人证言而认定申请人所受事故伤害不属于工伤。

现申请人对该工伤认定不服，特依法向贵局提起行政复议，请求依法支持申请人的复议请求。

此致

江苏省劳动和社会保障厅。

申请人：

xxxx年月日。

工伤复议申请书样本通用篇八

上诉人(原审原告)铭扬(厦门)印刷包装有限公司(以下简称铭扬公司)。法定代表人姚光义，总经理。委托代理人张霖清，福建法正联盟律师事务所律师。委托代理人张雪玲，福建法正联盟律师事务所实习律师。被上诉人(原审被告)厦门市人民政府，法定代表人刘赐贵，市长。委托代理人贾国先、林双华，被上诉人(原审第三人)孔德成。委托代理人李小军，北京市中银律师事务所厦门分所律师。上诉人铭扬公司因诉厦门市人民政府工伤认定行政复议一案，不服厦门市中级人民法院厦行初字第3号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，审理了本案，现已审理终结。原审查明：年2月27日14时30分许，孔德成在铭扬公司工作时右手被机器割伤，经厦门鹭海医院诊断为右手1-5指离断伤。年12月25日，孔德成申请厦门市劳动争议仲裁委员会劳动仲裁。年2月25日，厦门市劳动争议仲裁委员会作出厦劳仲案[]0394号裁决，认定孔德成与铭扬公司自年12月起至今存在劳动关系。铭扬公司不服仲裁裁决，提起民事诉讼。年6月9日，厦门市同安区人民法院作出()同民初字第1703号民事判决，判决驳回铭扬公司的诉讼请求。铭扬公司不服，提起上诉。年9月30日，厦门市中级人民法院作出()厦民终字第2395号民事判决，驳回铭扬公司的上诉，维持一审判决。年11月9日，孔德成向厦门市劳动和社会保障局申请工伤认定，同年12月30日，厦门市劳动和社会保障局作出第06007号《不予受理决定书》，认定孔德成受伤至提出申请时已超过一年的时间，根据《工伤保险条例》第十七条及《厦门市实施〈工伤保险条例〉规定》第十九条第一项规定，对孔德成的工伤认定申请不予受理。年2月8日，孔德成向厦门市人民政府申请行政复议。年4月7日，厦门市人民政府作出厦府行复[]9号行政复议决定，决定撤销厦门市劳动和社会保障局第06007号《不予受理决定书》，并责令厦门市劳动和社会保障局在收到行政复议决定之日起60日内依法重新处理。

签名：

日期：年月日

工伤复议申请书样本通用篇九

劳社月日作出的工伤认定决定(号)，向xx人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的认定为工伤。复议请求:。

《工伤认定决定书》关于不属工伤或视同工伤的决定并重新认定。

一、请求复议机关撤销被申请人作出的决定。

申请人:xxxx。

二o一二年月日。

工伤复议申请书样本通用篇十

申请人:xx县中板厂,住所地:xx县xx镇号。

负责人:,职务:厂长。

被申请人:xx县人事劳动和社会保障局,住所地:。

负责人:,职务:局长。

申请人因不服被申请人年12月2日作出的xx字号关于认定为因工负伤的决定,现依法提出复议申请。

一、请求复议机关撤销被申请人作出的x人劳社字号关于认定为因工负伤的决定;。

二、请求复议机关依法作出受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

事实与理由:。

一、受伤不符合认定为工伤的条件。

(一)并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资,开工受天气及原材料影响,工作时间是不确定的,开机才能开工,开机时间就是生产组工人的工作时间,不开机就不是工作时间。年10月8日上午受伤当时,所在的生产组因为机长去维修机器,完全关闭了旋切机,并未开工,住在厂内,尚处于休息状态,并不是在工作时间受伤。

(二)在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。吃住均在厂内,只要他呆在厂内,他的任何受伤都是在厂内,如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的,也是极不公平和极不科学的。

(三)受伤并不是因工作原因受伤。

1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工,任何人不得越岗操作,工作岗位是锯木,而不是切板,刚到申请人厂里工作20多天,根本就不会操作旋切机,申请人更不会安排操作旋切机,擅自操作机器的行为属严重违纪行为,其行为不是为了工作,不能创造劳动价值,反而是破坏申请人生产的行为。

签名：

日期：年月日

工伤复议申请书样本通用篇十一

认定是否工伤是社保机构的专属权利，仲裁和法院不能干涉，这是行政权与司法权的严格划分，除非遇到极有勇气的仲裁员或法官，否则没人愿意越界的。下面是本站小编给大家整理的一些关于aa的模板，希望对大家有用。

申请人：中国口口银行口口市支行，地址：口口区口口街46号，负责人：口口，职务：行长。委托代理人：口口,中国口口银行口口市支行组织人事部经理。委托代理人：口口，中国口口银行口口市支行个人业务部副经理。被申请人：口口市口口区劳动和社会保障局，地址：口口区口口处江城大道236号，负责人：口口，职务：局长。

申请人因不服被申请人二00七年六月七日作出的工伤认定决定(口口劳社伤险认决字[20xx]803号)，向口口区人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的口口劳社伤险认决字[20xx]803号《工伤认定决定书》关于口口不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。事实及理由：申请人计划财会部员工口口受申请人指派于20xx年3月2日前往口口市参加口口农行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，当日晚饭后8时许口口与同事散步返回住宿楼(口口行口口市分行干部培训中心住宿楼)时不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。被申请人在口口劳社伤险认决字[20xx]803号《工伤认定决定书》中认为：口口是因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的，其受伤情形不符合工伤保险条例第十四条、第十五条应当认定工伤或视同工伤的任何条款，故认定口口的受伤不属于工伤或视同工伤。申请人认为，被申请人作出“因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的”是对《工伤保险条例》第十四条规定的“因工作原因”的片面理解不符合《工伤保险条例》保障受伤职工获得医疗救治和经济赔偿的立法目的,属于认定事实和适用法律错误。理由如下：口口受申请人指派于20xx年3月2日前往口口市参加口口行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查。按要求，为执行检查任务做准备，包括口口在内的所有参加人员必须于3月2日集中在口口分行报到并接受统一培训和安排，包括吃、住、行等。当日晚饭后8时许口口与同事(检查组成员)上住宿楼时，不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。

劳社月日作出的工伤认定决定(号)，向人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的认定为工伤。复议请求:。

《工伤认定决定书》关于不属工伤或视同工伤的决定并重新认定。

一、请求复议机关撤销被申请人作出的决定。

申请人：性别：女年龄：岁单位：职业：住址：市区小区120幢35号被申请人：市劳动和社会保障局地址：市路x号法定代表人：职务：申请人因不服被申请人年x月日作出的《工伤认定结论。

通知书。

》(20xxx劳工伤认326号)具体行政行为，向市人民政府提出复议申请，要求撤销该具体行政行为。事实及理由：我丈夫王系市公司职工，x年x月被借调至市区单位，从事岗位工作。20xx年3月13日上午10时30分许，在单位办公室突发病，同事当即拨打120急求电话，市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血;深度昏迷，提示脑死亡。在抢救治疗过程中，单位、公司领导十分关心，聘请专家，医院也是本着人道主义精神积极采取措施救，最终王于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡原因系：多发脑干大量出血。公司于20xx年3月30日向市劳动和社会保障局提出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王在工作中突发疾病，经抢救155小时后死亡的情形，不属于视同认定工伤范围。我认为市劳动和社会保障局作出的结论不正确。

理由：一是王系在单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发疾病，有4名同事证人证言为证;二、王突发疾病没有当场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的积极救治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断。

证明书。

及抢救经过为证。

因此我认为：王符合《工伤保险条例》第三章第十五条第(一)项的规定，在工作时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应该认定因工死亡。王的死亡给家庭造成了极大的损失，使本来生活拮据的家更加贫困，70多岁的母亲年迈体弱无收入;做为妻子的我无正式工作，收入极低，孩子年幼仅5岁。如果王在48小时内不经积极救治呼吸心跳停止，我们的待遇就可以得到补偿。但是王没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的救死扶伤的积极救治、是家人不放弃不抛弃的努力、是单位领导的全力关心才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间，劳动保障局认为的王发病155小时之后死亡，不属于因为死亡的情形，我们就得不到应有的待遇，对此我们不能理解。劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。提请复议。

工伤复议申请书样本通用篇十二

申请人:xx县xx中板厂,住所地:xx县xx镇xx号。

负责人:xxx,职务:厂长。

被申请人:xx县人事劳动和社会保障局,住所地:。

负责人:,职务:局长。

申请人因不服被申请人年12月2日作出的xx字[]xx号关于认定xxx为因工负伤的决定,现依法提出复议申请。

二、请求复议机关依法作出xxx的受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

事实与理由:。

一、xxx的受伤不符合认定为工伤的条件。

(一)xxx并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资,开工受天气及原材料影响,工作时间是不确定的,开机才能开工,开机时间就是生产组工人的工作时间,不开机就不是工作时间。年10月8日上午xxx受伤当时,xxx所在的生产组因为机长xxx去维修机器,完全关闭了旋切机,并未开工,xxx住在厂内,尚处于休息状态,并不是在工作时间受伤。

(二)xxx在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。xxx吃住均在厂内,只要他呆在厂内,他的任何受伤都是在厂内,如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的,也是极不公平和极不科学的。

(三)xxx受伤并不是因工作原因受伤。

1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工,任何人不得越岗操作,xxx的工作岗位是锯木,而不是切板,xxx刚到申请人厂里工作20多天,根本就不会操作旋切机,申请人更不会安排xxx操作旋切机,xxx擅自操作机器的行为属严重违纪行为,其行为不是为了工作,不能创造劳动价值,反而是破坏申请人生产的行为。

2、xxx开机主观上不是为了工作。申请人所有生产组都是需要相互配合的,特别是机长不开机时,生产组根本无法工作,xxx在没有工作安排的情况下,擅自开机的目的显然不是为了工作,不是为老板加工木材,完全是为了好奇、学习等个人目的而去违规开机。

二、被申请人认定xxx为因工负伤证据不足,程序严重违法,没有任何事实依据和法律依据。

(一)被申请人所依据的证据仅是几个不明身份的人的证词,所有证词雷同,其证人据申请人调查均与xxx存在亲属等利害关系,完全是刻意捏造事实、信口雌黄、恶意串通,证词不可信,不能作为证据使用。

(二)被申请人未向申请人作任何调查,甚至连申请人法定代表人及管理人员都没有联系,直到看到被申请人的认定书,申请人及申请人的法定代表人才知道被申请人已经启动了工伤认定程序,被申请人仅凭xxx等人的一面之词就轻率认定,是严重违反法律规定的。

(三)被申请人在向xxx等人单方调查核实的过程中经常只有一人进行,严重的违反了《工伤认定办法》第十一条及相关法律法规的规定。

综上所述,xxx的受伤并不符合认定为工伤或视同工伤的条件,其受伤完会是自己的过错造成的,应当自行承担全部责任,被申请人认定xxx为因工负伤的决定没有任何事实依据和法律依据,程序严重违法,严重偏袒xxx一方,应当予以撤销,请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定,支持申请人的全部复议请求。

此致

xx县人民政府。

申请人:xx县xx中板厂。

二oo年月日。

工伤复议申请书样本通用篇十三

申请人：

住所：

负责人：

被申请人：

负责人：

申请人因不服被申请人要求申请人对编号的土地(以下简称“该宗土地”)重新评估并缴纳土地出让金的行政决定(以下简称“行政决定”)，现提出行政复议申请。

申请请求：

依法撤销申请人对该宗土地重新评估缴纳土地出让金的行政决定，并按照申请人购买该宗土地的价款为标准缴纳土地出让金。

申请理由：

对该宗土地予以重新评估并以重新评估的价格为标准缴纳土地出让金。申请人认为，被申请人的这种决定既不合法、也不合理，原因如下：

第一、被申请人作出的决定没有法律法规的具体规定，若被申请人是依据相应的法律法规作出的上述决定，则应向申请人明示。

第二、被申请人的任何行政决定应当以合法的书面形式向申请人作出，而非在申请人屡次要求缴纳土地出让金后，被申请人仅以电话或口头的形式告知申请人。

三、据申请人了解，在被申请人辖区内另一地块与该宗土地存在一样的情况，即购买时系划拨性质的土地。而另一地块所有人在补缴出让金时被申请人是以拍卖时的评估价作为补缴出让金的标准。

申请人认为，被申请人对于情况相同的两宗土地所作出的决定差别巨大，申请人作出的行政决定既没有法律法规的具体规定，也没有以合法的书面形式作出上述行政决定。综上，申请人不服被申请人对于编号为的土地重新评估并缴纳土地出让金的行政决定，请求撤销上述行政决定。

此致

申请人：

20__年四月日。

工伤复议申请书样本通用篇十四

申请人：中国口口银行口口市支行，地址：口口区口口街46号，负责人：口口，职务：行长。

委托代理人：口口, 中国口口银行口口市支行组织人事部经理。

委托代理人：口口，中国口口银行口口市支行个人业务部副经理。

被申请人：口口市口口区劳动和社会保障局，地址：口口区口口处江城大道236号，负责人：口口，职务：局长。

申请人因不服被申请人二00七年六月七日作出的工伤认定决定(口口劳社伤险认决字

[2015]803号)，向口口区人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的口口劳社伤险认决字[2015]803号《工伤认定决定书》关于口口不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。

事实及理由：

申请人计划财会部员工口口受申请人指派于2015年3月2日前往口口市参加口口农行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，当日晚饭后8时许口口与同事散步返回住宿楼(口口行口口市分行干部培训中心住宿楼)时不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。被申请人在口口劳社伤险认决字[2015]803号《工伤认定决定书》中认为：口口是因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的，其受伤情形不符合工伤保险条例第十四条、第十五条应当认定工伤或视同工伤的任何条款，故认定口口的受伤不属于工伤或视同工伤。申请人认为，被申请人作出“因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的”是对《工伤保险条例》第十四条规定的“因工作原因”的片面理解（转载自中国教育文摘http://，请保留此标记。），不符合《工伤保险条例》保障受伤职工获得医疗救治和经济赔偿的立法目的,属于认定事实和适用法律错误。理由如下：

起返回住宿楼，正是其按分行要求统一行动的具体表现，应为工作原因。被申请人将“口口因工外出期间与同事外出散步返回口口行口口市分行干部培训中心住宿楼，上楼时不慎摔伤右膝”认定为“因工外出期间在休息期间意外受伤”并排除在“因工作原因”之外，显然模糊了《工伤保险条例》第十四条第五款“因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤”的适用条件，是不恰当的。《工伤保险条例》第十六条规定了不认定工伤或视同工伤的三种情形，即因犯罪或者违反治安管理伤亡的、醉酒导致伤亡的、自残或者自杀的。口口的受伤不属于这三种情形中的任何一种。

口口区人民政府

申请人:公章

二00七年七月十七日

附：申请书副本壹份。

证据材料( )份。 

（范本）

（范本）

申请人：姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务）

被申请人：名称，地址，联系方式，法定代表人姓名、职务

申请人不服被申请人____年____月____日做出的________（具体行政行为），现向你局（厅）申请行政复议。

复议请求（对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求）：

________________________________________

主要事实和理由：

此致

（劳动保障复议机关名称）

申请人：________（签名或盖章）

年 月 日????

附：1、申请书副本____份。

2、其他有关材料____份。

（范本）

申请人不服被申请人2012年8月6日做出编号12015220120256《工伤认定申请不予受理通知书》，现向天津市人力资源和社会保障局申请行政复议。

复议请求：撤销河东区人力资源和社会保障局做出的工伤认定不予受理通知书。

事实与理由：被申请人于2012年8月6日做出的编号为

s112015220120256号《工伤认定申请不予受理通知书》认定康桂英的工伤申报不符合《工伤保险条例》第十七条（二）款规定的受理条件，而不予受理。申请人对此不服，故依法申请撤销其具体行政行为。理由如下：

查笔录，有2001年6月天津市劳动鉴定委员会“丧失劳动能力”的鉴定。有单位在（2012）东民初字2289号民事判决书上申请人“自2000年1月5日开始休息，一直到2000年9月，期间按照工伤待遇对待，之后按照吃劳保对待。”的记录。由此可见，申请人工伤事实存在。只是因为单位没有在规定时间内申报过了时效，之后又隐藏申请人的医疗资料，隐瞒申请人受伤的事实真-相，拒不申报造成申请人至今无法得到工伤保险救济。申请人在法律规定的一年时间内向人事局申报，人事局答复：事业单位工伤执行津人工（93）24号文件，申报期限两个月，只接受单位申报，不接受个人申报。

十几年来，申请人一直在维权。向各级领导反映情况，上访信访，虽然从中央到地方，出台一系列维护劳动者权益的政策文件，但因天津市事业单位工伤遗留问题仍执行津人工（93）24号文件，只接受单位申报，不接受个人申报。单位拒不申报，个人无法申报。无法申报无法认定无法仲裁，无法进入法律渠道解决。无法维护合法权益。

和社会保障局管辖，7月24日，申请人向河东劳动保障局提交工伤认定资料。8月6日河东劳动保障局以“不符合《工伤保险条例》第十七条（二）款规定的受理条件决定不予受理”下达不予受理通知书。

申请人认为：2011年1月1日执行的《工伤保险条例》第十七条（二）款规定：用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近-亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。是针对2011年1月1日以后出现的新工伤而言。对于2000年发生的老工伤，早已经过了申报时效。但是，国务院法制办在《关于对工伤保险条例第十七条，第六十四条关于工伤认定申请时限问题请示的复函》（国法秘函）【2015】39号）中指出，工伤认定申请时限应扣除因不可抗力耽误的时间。这说明一年的申请时效非不可变期间。也说明《条例》第十七条第二款规定的一年申请期间可以适用时效的中止，中断等规定，符合国家从保护工伤职工利益的立法原则和关怀弱势群体的立法精神。

天津市人力资源和社会保障局法规处

天津市求实成人中专学校教师康桂英 2012年8月9日 附：有关证据和材料：

1. 康桂英身份证工作证

4，2000年3月25日空军医院手术病历卡

5，证人证言五份

6, 2001年6月天津市劳动鉴定委员会“丧失劳动能力”申报表及鉴定结论

7, （2012）东民初字（2289）号民事判决书。

8， 我发生工伤的经过和维权经历。

9，信访回复六份，人事仲裁书两份。