长期住院协议书(优质9篇)

总结是一种追溯和归纳的过程，可以帮助我们更好地理解和把握事物。总结的语言要简洁明了，条理清楚，便于读者理解和接受。下面这些总结做得很出色，或许对大家的写作有所启示。

长期住院协议书篇一

1、患者姓名，年龄，住院号因xx正在我院住院治疗。现因其自身因素要求暂时离开医院。患者明知：在离院期间有可能发生因病情变化迅速、不能及时救治以及非医疗性的风险如意外伤害而导致的严重后果。

2、在离院期间，患者仍应严格按照医嘱服用药物，在患者发生不利事件的第一时间，监护人或其家属应该本着就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构救治，同时及时向医院报告。

3、鉴于患者或其监护人、被委托人具有完全民事能力，能对以上提及的风险及另外诸多不能一一列举的风险做出合理的判断，经医院再三劝阻无效，并履行相关程序后，接受患者离院的请求。患者应在本协议约定的时间内返院，否则视为患者同意自动出院，逾期仍需在我院救治的，需另行办理入院手续。患者在离院期间的医疗服务合同暂时中止。

4、本人（家属/监护人）已认真阅读并完全理解本协议书所包涵的正确含义。本人（家属/监护人）已知悉本患者离院可能导致的不良后果。本人（家属/监护人）仍然要求于xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时期间离院，并明确表示离开医院期间可能产生的一切不良后果与医院无关，一切责任由本人（家属/监护人）自愿、完全承担。

5、本协议书一式两份，双方签字或盖章后生效。

医务人员签字：xx患者签字：

联系电话：xx或监护人/被委托人签字：xx与患者关系：xx联系电话1：

联系电话2：

协议时间：xx年xx月xx日xx时xx分

卫生院住院病人外出请假协议书

甲方：（患者及其家属「或监护人」）乙方：（医院名称）***卫生院

甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属（或监护人）坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院。鉴此，本着自愿合法原则，甲乙双方达成如下协议并履行以下提醒义务：

1、再次向患者口头全面告知病情及相关注意事项；

2、双方约定请假离院期间医疗服务合同履行终止。

3、甲方离院时及离院期间必须有家属或监护人陪同，如甲方出现病情不稳定时及时回院或送医院急诊救治，甲方及家属或监护人承诺承担甲方离院期间应尽的`照顾义务。

4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式；

5、甲方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由甲方及其家属（或监护人）承担。

6、双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓。此协议自双方签字后发生法律效应。

甲方签署意见（是否同意上述内容）：

甲方签名：

乙方签名：***卫生院

甲方指定联系人签名：

乙方医生（或护士）签名：

联系方式：联系方式：

时间：年月日时分

时间：年月日时分

长期住院协议书篇二

患者：_____床号：_____家庭地址：_____联系电话：

由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。

医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。

鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：

1、患者离开医院时间从_____年_____月_____日_____时_____分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。

2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。

3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。

5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人）承担。

6、患者因离开医院而无法享受公费或医保_____相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。

7、此协议自双方签字后发生法律效力。

以上内容患者已充分知晓。

值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时分

患者返院时间：_____年_____月_____日_____分

值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时_____分

患者或监护人签名_____年_____月_____日_____时_____分

长期住院协议书篇三

购货方：

供货方：

甲方因生产经营需要向乙方采购物料，双方本着平等、互惠互利的交易原则，经友好协商就供货事宜达成如下协议：

1.甲、乙方双方自本协议签订之日起即形成供需合作伙伴关系，甲方作为乙方的客户，乙方负有依照甲方订单要求按质按量按交期供货的义务，承担保质保量保交期的相关责任。

2.乙方向甲方供应的物料包含以下产品：

3.乙方承诺各批次提供的物料在工艺流程及其质量控制、物料检验等各个质量控制环节保持稳定的基础上，保证该批次物料与经过甲方确认的样品在外观及其他技术指标方面相一致。否则乙方应无条件退货或换货，因此给甲方造成生产或延误出货交期的损失由乙方承担。

4.乙方每批供货须按甲方订单要求执行，及时送达，响应时间最迟不得超过甲方交期。如不能按期交货须事先与甲方协商，征得甲方的同意方可延期。若乙方一再要求延期，影响到了甲方正常生产，又不予应急处理，甲方可单方取消订单并追究乙方的责任。

5.若甲、乙双方所确认的采购报价是含运输费的，如因乙方原因不能及时送货，而由甲方安排车辆前去乙方取货，乙方应按市场运输价格补偿甲方取货的运输费用。

6.供货物料品种、规格、要求及价格：依甲方采购单载明品种、规格要求执行;价格以经甲乙双方确认的报价单价格为准。如乙方调整产品价格，应事先及时通知甲方，经与甲方协商一致并得到同意后方可执行新价格，未经甲方认可的乙方单方调价无效。

7.乙方供应的物料被甲方应用到产品中，若是因乙方物料质量缺陷给甲方客户造成损失，而导致甲方被客户追究法律责任和要求赔偿损失时，乙方承担由此产生的全部损失和法律责任。

8.乙方供应的物料若经检验不符合甲方的验收质量标准，在不影响使用性能的情况下，根据不符合质量标准的程度，如乙方按_____%―_____%不等的折扣给予补偿，甲方可作特采。

9.当甲方因质量或所送货品种与订单不符等原因，明确通知乙方退货或换货时，乙方必须最迟在三天之内前来配合处理，超过三天不来处理的，甲方有权按无货主任意处置，乙方的经济损失自行承担。

10.为保证乙方所供物料在品质、数量、交期等方面的承诺，甲、乙双方签订合同时，乙方须向甲方交纳人民币_____元的保证金，在甲、乙双方终止合作且甲方的存货处理完毕、无品质异常或售后服务期满后，甲方将保证金如数退还给乙方。

11.乙方与甲方合作期间，承诺不直接或间接同甲方事先已明确的竞争对手有针对损害甲方商业利益的合作，否则因此给甲方造成的损失由乙方补偿。

12.甲、乙双方合作期间，乙方不得以任何形式贿赂甲方的来料检验、收货、技术性能鉴定、采购等职位的员工，一经发现，甲方将予以乙方5000元以上的处罚。

13.货款结算方式：____________________。

14.在乙方供货等各方面非常配合的情况下，甲方不得拖欠货款，须按双方约定的时间及方式结款，否则乙方有权追究甲方责任。甲方事先同乙方协商可以延期结款的情况除外。

15.乙方若违反本协议的任何一款，视为乙方违约，乙方须承担由其违约行为而给甲方造成的全部直接损失和间接损失。违约金以实际造成的损失计算。

16.甲乙双方认为需要约定的其它事项：____________________。

17.本协议未尽事宜或规定不明之处由甲、乙双方通过友好协商解决，违反本协议引起争议的，甲、乙双方应先尽量协商，不能达到一致的，甲、乙双方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。双方应尽可能的继续履行本协议除争议事项外的其余部分。

18.乙方承认已经阅读本协议，并确认了解协议中的含义。

19.甲、乙双方合作期间，经双方确认的往来传真、电子邮件等，将作为本协议的组成部分，具有协议的效力。

20.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，均具同等法律效力，自双方盖章签字之日起生效。

购货方：

地址：

法定代表人：

购货经办人：

_________年____月____日。

供货方：

地址：

法定代表人：

_________年____月____日。

长期住院协议书篇四

甲乙双方本着互惠互利、公平自愿、协商一致的原则，为了建立长期稳定的合作关系，现就乙方为甲方餐厅供应食品类商品的具体事宜达成以下协议，共同信守。

一、乙方作为供货商，必须具备食品类商品的供货资格，有政府相关部门颁发的营业执照、卫生许可证、税务登记证等营业必备的证件和手续，签订本合同时，乙方向甲方提供上述证件的复印件(加盖公章，无公章的，由负责人签名盖手印)，作为本合同的附件。

二、商品名称及要求。

1、名称：______________________。

2、品牌：______________________。

3、规格：______________________。

4、型号：______________________。

5、毛重：______________________。

6、净重：______________________。

7、成分组成：__________________。

8、具体包装：__________________。

三、乙方供应的上述商品，必须符合中华人民共和国食品安全的生产和销售标准，不得向甲方提供假冒伪劣、腐烂变质、有毒、超过质保期、未经检疫检验，和同类的正常商品相比有差异的货物。

因此而造成的食品安全事故，或因质量问题引起消费纠纷，造成第三方顾客损失和投诉的，乙方要负责一切经济赔偿和法律责任。

并给予_____元的处罚。

四、送货方式乙方应按甲方要求的供货周期和供货时间，按甲方提供的品名、规格、质量、特性、产地、包装、数量等要求，将货物送到甲方指定的地点。

乙方不按供货时间供货，每次赔付甲方_____元，以此类推。

五、供货价格甲乙双方对具体品种每_____天(天为_____个周期)议价一次，确定供货价格后，不论市场价格如何变动，日内供货价格不变。一方提出价格变动，须在该价格到期_____天前提出，便于另一方进行市场调查，新价格由双方协商确定，本期协定的价格表终止，以新价格表为准(如双方对新价格不能达成一致，本合同自行终止)。如到期三天前双方都未提出变动价格，下一个周期继续执行上一个周期的价格。

六、验收标准。

1、品名、品牌、规格、数量、包装、产地等要符合甲方提供的购货清单。

2、质量及外观要求：(见甲乙双方约定的验收标准，作为合同附件)3、甲方按双方约定的标准验收，如乙方提供的货物不符合标准和甲方购货清单的要求，甲方收货人员可以拒收，乙方必须及时给予更换或补充，不得影响甲方的正常营业。

某些货物由于密封包装和表皮的限制，不能在进货验收时发现质量问题的，甲方在使用过程中发现内在质量问题，乙方应无条件及时给予退换。

由于以上原因造成甲乙双方的损失，均由乙方承担。

上述问题乙方在每个供货周期内不能出现_____次以上，第三次罚款_____元，以此类推。

七、货款结算及手续乙方供货的商品，由乙方出具收货单据，收货单据上必须注明收货日期、品名、品牌、数量、单价、合计金额等，甲方验收后必须有四人以上签名(保管、店长、厨师长、驻点采购)才能作为乙方结账的凭证。

收货单据乙方应妥善保管，丢失单据损失自负。

每月____日，乙方与相应物资部先行对单，核准金额后，向甲方公司财务填报请款单，经财务及相关人员核准审批后，于每月____日支付上期货款。

甲方承付乙方的货款，可以现金支付，也可以银行划转。

银行划转：乙方须向甲方财务部提供开户行、账号等手续。

现金支付：乙方要指定专人结账，提供相应的身份证复印件备查，乙方更换收款人，须出具书面证明。

八、供货保证金为了保障本合同的执行，乙方在签订本合同时，支付甲方供货及质量保证金_____元(不计利息)，本合同终止或解除后10日内，甲方退还乙方供货保证金。

违反本合同第三条，甲方有权动用保证金冲抵，保证金不够冲抵的，甲方有权动用未付货款冲抵。

九、违约责任。

1、乙方违反本合同第三款，甲方有权解除合同，不退乙方供货保证金。

给甲方及第三方顾客造成的经济及名誉损失，由乙方全部承担。

后果严重的，甲方有权向相关监管部门举报乙方;造成食品安全事故的，乙方要负一切经济与法律责任。

2、乙方违反合同被处罚的，在每月支付货款时扣除。

3、乙方不得向甲方采购及验收人员提供回扣和礼品。

如发现乙方和甲方相关人员里勾外连，采取以次充好、缺斤少量的办法，损害甲方利益，甲方有权解除合同，不退供货保证金，不付剩余货款。

4、甲方未按时支付乙方货款，赔付乙方_____元。

十、本合同未尽事宜由甲乙双方协商处理，协商不成的，可通过法律程序处理。

十一、本合同双方签字，乙方支付供货保证金后生效。本合同一式两份，双方各持一份。

甲方：_______________乙方：_______________。

营业地点：_____________营业地点：____________。

负责人：_______________负责人：_______________。

联系电话：_______________联系电话：_______________。

_____年____月____日_____年____月___日。

长期住院协议书篇五

根据甲、乙双方在自愿、平等、互利的基础上，经协商一致，为明确双方之间的权利义务关系，就甲方将其合法拥有的房屋出租给乙方使用，乙方承租甲方房屋事宜，订立本合同。

一、房屋地址：__________________________。

二、租赁期限及约定。

1、该房屋租赁期。自____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。

2、房屋租金：半年元(大写)，一次性付清，先付后用。

3、乙方向甲方承诺，该房屋不做违法使用。乙方负责交纳水、电费的费用。如乙方需装修，费用自负。

4.如政府征用拆迁，甲方可提前终止。

租房合同。

各类政策性补助与乙方无关。

5.未尽事宜，双方协商决定。

三、乙方违约的处理规定。

在租赁期内，乙方有下列行为之一的，甲方有权终止合同，收回该房屋。

(2)擅自利用该房屋进行违法活动的。

四、甲方违约的处理规定。

在租赁期内，甲方有下列行为之一的，乙方有权终止合同，索要回房屋租金，如果对其辅导班的发展有更深影响也应承担相应补偿。

(1)在房屋租赁期限内将房屋再次出租。

(2)通过作为与不作为直接或间接影响乙方对房屋的使用。(如：断电断水等)。

五、本协议一式两份，甲.乙各执一份，签字后即行生效。

甲方签字：         乙方签字：

联系方式：         联系方式：

年月日            年月日。

长期住院协议书篇六

患者姓名：科室：床号：住院号：

患者因原因向我院提出离院外出请假。经我院住院科室医师审核患者病情后认为不宜离院外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响：

1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况。

2、原治疗已经取得的效果可能会丧失，导致病程延长，治疗难度加大费用增加。

3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。

4、可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。

5、可能出现医疗以外的其他无法预计的意外。

我院得到患者外出请假要求，再次向患者告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。患者已知道我院医生的建议，仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。鉴此，本着自愿、合法的原则，双方达成以下协议：

1、患者离院时间从日时分开始至返回医院时或办理自动出院时止医疗服务合同履行中止，在患者约定时间内返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、双方约定离院及返回时间，未按约定返回，我院有权按规定办理患者自动出院。具体约定时间见下。

3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，承担患者离院期间应尽的照顾义务。

4、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120或医院求救，同时通知我院。

5、我院根据患者离院前的病情发放相应的药物，患者保证遵患者医嘱和按时服药。

6、患者因离开医院后出现病情变化导致不良后果和意外事故等法律责任由患者承担。

7、双方约定紧急情况时的指定联系人和联系电话：双方一旦签字就意味着对上述内容的全面阅读并知晓，并承诺愿意履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。

患者签署意见：（是否同意以上内容？）。

患者签名：时间：年月日时分。

医生签名：

时间：年月日时分。

患者返院时间：年月日时分。

患者签名：

注：此协议一式两份，病人留存一份，医院存档一份。

长期住院协议书篇七

甲方： （以下简称甲方）

乙方： （以下简称乙方）

为了共同发展，加强甲、乙双方的业务合作关系，经双方共同协商，本着“平等发展、互惠互利”的原则，达成如下协议：

一、业务关系

甲方确定乙方为其 指定供应商，在甲方的 热交换器 中除其客户指定使用其它品牌产品外，甲方所有相关产品的 在协议期内均采用乙方提供的 ，不得使用其它同规格品牌。

二、产品范围

乙方品牌的 （具体规格以该次研发设计为准） 。

三、供货价格

经双方协商，乙方向甲方提供的 以乙方给甲方的正式报价为标准

四、质量要求

乙方向甲方提供的产品应符合国家标准要求。或经双方一致确认，本合同约定之产品应达到的质量标准为： 。保修期由甲方收到货后的第一天开始算起，空调的质保期为 。质保期内实行质量“三包”。如果甲方在收货后发现乙方提供的产品存在质量问题，经证实后，甲方可在一星期内退换；在保修期内，如出现质量问题，乙方免费负责修理更换产品。

五、付款方式

甲乙双方协商后，确定付款方式为： t/t人民币结算（网银支付或电汇） 。 甲乙双方要求的付款条件为 甲方收到货后且产品符合甲方的要求，发票到后一个月内付70%货款，尾款30%在三个月内付清 。

六、配送服务

甲方所需产品批量时由乙方免费送至甲方所在地仓库，或承担物流等运输费用，只有一台样机时由甲方自行从乙方经销商处提取或承担物流等运输费用。

七、违约责任

1、乙方提供给甲方的货，如晚一天发货（不足一天按一天计算），每晚一天乙方将按合同总金额的5%赔偿甲方。

2、甲方提供的产品型号规格不准确，导致乙方发错产品的，由甲方承担所有的退货费用及因此引起的损失。同时，如果甲方提供的产品型号规格准确，而乙方发错产品，则由乙方承担所有的退货费用及因此引起的损失。

3、乙方所供产品因设计、制造、质量等原因，引起生产上的所有损失或 事故，由乙方承担相应的责任，并赔偿相应的经济损失。

八、争议的解决

在履行本协议及具体购货合同过程中，如发生争议，则双方协商解决；如协商不成，双方均同意在甲方所在地人民法院采取诉讼方式解决。

九、协议生效及其它

1、本协议经双方授权代表签字盖章后立即生效。

2、本协议有效期至 20xx 年 10 月 16 日，期满后重新协商续约事宜及条款。

3、本协议条款的任何变更、修改或增减，须经双方协商后授权代表签署书面文件，作为本协议的组成部分并具有同等法律效力。

4、本协议中任何未尽适宜，双方将以友好方式解决。

5、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，每份具有同等法律效力。 甲方： 乙方：************** 有限公司 代表人：

签订日期：

代表人：******

长期住院协议书篇八

为了共同发展，加强甲、乙双方的业务合作关系，经双方共同协商，本着“平等发展、互惠互利”的原则，达成如下协议：

一、业务关系。

甲方确定乙方为其（__________配件）指定供应商，在甲方的（xx配件）中除其客户指定使用其它品牌产品外，甲方所有相关机械的（________配件）在协议期内均采用乙方提供的（__________配件），不得使用其它同类品牌。

二、产品范围。

乙方品牌的所有（__________配件）。

三、供货价格。

1、经双方协商，乙方向xx方提供的所有（__________配件）价格均按_____%打折，打折后的价格不能高于市场价。

2、甲乙双方将按年度（或季度）定价，并参照河南省同类产品市场价格。

3、如因市场原因造成乙方在全国范围内调整价格的情况，无论价格上涨或下降，则乙方按照其调整后正式生效的新全国统一列表价格按原折扣折让价给甲方供货。但乙方书面通知xx方前已经签订的购销合同仍按购销合同约定价格执行。但是如果价格下降，乙方未及时通知xx方，则视为乙方违约。

4、按照以上三条定价原则，经双方协商后，价格在本协议中定为_______________。

四、质量要求。

乙方向xx方提供的产品应符合国家标准要求。或经双方一致确认，本合同约定之产品应达到的质量标准为：_________________________。

质保期为__________。质保期内实行质量“三包”。如果乙方提供的产品质量不符合国家标准要求、不符合约定的标准或有其它质量问题，经甲实后，甲方有权要求退货，并由乙方承担违约责任和由于质量问题所发生的损失及费用。

五、付款方式。

甲乙双方协商后，确定付款方式为：__________现金或汇款等方式_____。甲乙双方要求的付款条件为__________先付一部分定金，定金为货款的_____%，验货后再付另一部分；或者这个月付上个月的货款。

协议生效执行中，乙方给予甲方每笔采购订单____%的货款欠款额度，但每月货款欠款额累计欠款额度为_____万元，超过欠款额度部分欠款，甲方应先付清超额部分欠款；甲方所欠的所有货款必须在年底一次性结清。

六、配送服务。

甲方所需产品每批金额_____元以上时由乙方免费送至甲方所在地仓库，或承担物流等运输费用，其每批金额_____元以下时由xx方自行从乙方经销商处提取或承担物流等运输费用。

七、违约责任。

1、甲方每月超过欠款额度部分的欠款及未按约定期限付款的，由甲方承担延期付款的违约金，违约金以每月5、1‰计算。

2、甲方提供的产品型号规格不准确，导致乙方发错产品的，由甲方承担所有的退货费用及因此引起的损失。同时，如果甲方提供的产品型号规格准确，而乙方发错产品，则由乙方承担所有的退货费用及因此引起的损失。

3、乙方所品因设计、制造、质量等原因，引起生产上的所有损失或事故，由乙方承担相应的责任，并赔偿相应的经济损失。

4、如因市场原因造成乙方降价后，乙方未及时通知甲方，则视为乙方违约，并由乙方补偿三倍的差价。

八、争议的解决。

在履行本协议及具体购货合同过程中，如发生争议，则双方协商解决；如协商不成，双方均同意在甲方所在地方法院采取诉讼方式解决。

九、协议生效及其它。

1、本协议经双方授权代表签字盖章后立即生效。

2、本协议有效期至_____年_____月_____日，期满后重新协商续约事宜及条款。

3、本协议条款的任何变更、修改或增减，须经双方协商后授权代表签署书面文件，作为本协议的组成部分并具有同等法律效力。

4、本协议中任何未尽适宜，双方将以友好方式解决。

5、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，每份具有同等法律效力。

甲方（签章）：_____________________。

____________年__________月________日。

乙方（签章）：_____________________。

____________年__________月________日。

长期住院协议书篇九

尊敬的病友：

您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。

甲方：________

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院时间从________年________月________日________时________分至________年________月________日________时________分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。

5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

6、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方：________医生签名：________

年________月________日________时________分