成立调解工作室申请书范文 成立调解工作室申请书范文大全(七篇)

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成立调解工作室申请书范文(推荐)一

现将有关情况总结如下：

一、主要作法：

(一)、建立健全矛盾纠纷排查调处工作长效网络机制：一是健全组织机构。建全和完善镇、村、自然村调解员三级矛盾纠纷排查调处组织机构，镇领导小组由镇党委、政府一把手任正副组长，相关部门负责人为成员;目前，全镇34个村全部成立调委会，107个自然村全部成立调解小组，每个自然村建立调解员或纠纷信息员，全镇、村二级调委会共调整充实专、兼职调解员45人，全镇已形成三级调解组织，其中34个调委会中已有17个调委会达到规范化标准，达标率为50%;二是成立镇综治委指导人民调解工作协调领导小组及办公室。组建以综治、司法、信访为主的镇综治委指导人民调解工作协调领导小组，负责协调指挥矛盾纠纷调处工作，办公室设在综治办，负责日常工作。今年一季度，经过全镇各部门的共同努力，我镇共排查矛盾纠纷案件37起，其中行政调解1件，司法调解1件，人民调解35件。三是建立矛盾纠纷排查调处应急机制，确保要害时刻突发性群体性疑难性的矛盾纠纷能得到及时有效化解。据统计，今年一季度，全镇各基层调委会共调处各类矛盾纠纷25起，成功调处25起，调解率达100%，调解成功率达100%。

(二)、建立健全矛盾纠纷排查调处运行机制：1、预防机制。一是坚持信息预防。各村、部门从抓早、抓孝抓快着手，及时把握信息，解决问题，消灭隐患，防止形成矛盾纠纷。二是坚持普遍预防，采取普法宣传，举案说法等多种形式，增强广大群众守法意识和明辨是非能力，从源头上减少纠纷的发生。三是采劝四超前”措施，减少矛盾纠纷的发生，即围绕党委、政府中心工作超前介入，猜测工作建在预防前，预防工作建在调解前，调解工作走在激化前。2、排查机制。对辖区内突出的矛盾纠纷，采取定时、定人、定点、定责的办法，开展“拉网式”专项排查调处，做到不漏村，村不漏组，组不漏户，户不漏人。各级调处组织都能建立矛盾纠纷档案，对排查发现的各类矛盾隐患，按性质和轻重缓急进行梳理分类，具体记入档案。3、调处机制。坚持横向到边，纵向到底，上下贯通，左右协调，依托基层，多方参与的矛盾纠纷排查调处新机制。实行分级调处制，严格按照属地治理和“谁主管，谁负责”的原则，搞好归口调处，小纠纷由信息员或村民小组长调处;一般矛盾纠纷由村调委会依法调处;疑难纠纷由镇调委会及时调处;跨镇、跨行业重大纠纷由县综治委指导人民调解工作协调领导小组及办公室协调调处。

4、督查机制。一是领导督查，乡镇领导负责对本辖区的矛盾纠纷排查调处进行督查，定期听取汇报，研究解决问题。二是跟踪督查，对于落实到具体部门调处的矛盾纠纷，各级调处组织实行全程督查，按时通报调处工作进展情况，杜绝有调无果、有头无尾的现象。三是会议督查，各村每季度、镇每月召开一次矛盾纠纷调处领导小组成员会议，通报情况，讲评工作，部署任务。5、回访机制。坚持回访预防，对于调处的重大矛盾纠纷由本级调解组织指定专人包案，定期回访，督促履行协议，防止纠纷出现反复，酿成新的事端。6、报告机制。各村每月向镇综治委指导人民调解工作协调领导小组办公室，报告一次矛盾纠纷排查调处工作情况(包括月报表)，排查上报要有领导签字，加盖单位公章，排查没有发现问题的，也要记录在案，实行“零报告”制度。乡镇对那些可能引发重大治安问题和群体性事件的矛盾纠纷，及时介入调解，同时从发现之日起二日内向镇矛盾纠纷排查调处协调指挥中心报告。7、培训机制。定期对乡村调解人员进行业务培训，提升队伍素质，提高调解水平。镇综治办负责每年对各村调委会主任进行业务培训，乡镇对村调委会成员每年不少于两次业务培训。

(三)、建立健全矛盾纠纷排查调处工作责任追究机制：及时制定并下发了《**镇社会矛盾纠纷排查调处工作制度》及《**镇社会矛盾纠纷排查调处工作考评细则》，进一步建立健全了矛盾纠纷排查调处工作责任追究机制。对矛盾纠纷排查调处工作不力，致使矛盾纠纷激化，造成重大社会影响或者不良后果的单位和个人，由镇综治、纪委、组织、等部门核实后，按有关规定追究相应的责任。

二、当前调处矛盾纠纷中碰到的突出问题及今后对策

(一)、当前调处矛盾纠纷工作中碰到的突出问题：

1、矛盾纠纷排查调处工作发展不平衡。有些单位的领导对开展矛盾纠纷排查调处工作熟悉不足，重视不够，行动迟缓;有些单位在人事变动中，没有很好地实现工作衔接和工作过渡，在一定程度上影响了人民调解工作的开展。

2、人民调解的基层基础工作还比较薄弱。目前全镇34个调委会中仍有相当部分调委会尚未达到规范化标准，半数调解委员会的基本办公用房只有1间，甚至没有办公用房，无法达到规范化调委会要求的最低标准。还有人民调解经费没有地方落实，影响了工作的开展。

3、矛盾纠纷呈现新特点。一是由婚姻关系引发的纠纷逐年增多，据统计，20xx年度全镇调处婚姻家庭关系纠纷11件，20xx年度全镇调处婚姻家庭关系纠纷32件，纠纷的增多，给农村老人的赡养和孩子的抚养问题带来许多不利因素，也使农村一些家庭的伦理道德遭到破坏，有的甚至引发出家庭暴-力犯罪，虐-待妇女犯罪等等，致使农村的社会治安中精神文明建设受到严重影响。二是随着旧房改造增多，由此引发的房屋的使用、转让、出租等过程中也发生一些纠纷。据统计，20xx年度全镇调处房屋宅基地纠纷13件，20xx年度全镇调处房屋宅基地纠纷41件。三是村级经济的快速发展，出现了许多新的问题。由于村级经济实力的增强，村里修路种树建厂房等建设工程越来越多，村干部各种开支也越来越多，权力也越来越大，因此，少数村干部有以权谋私的现象，经常引发许多新的矛盾。

成立调解工作室申请书范文(推荐)二

交通事故处理调解协议书范本一

甲方：(身份证号码：)

乙方：(身份证号码：)

*年*月*日，甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后，甲方及时履行报警和救助义务，并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元(大写：肆万伍仟元整)，目前乙方要求甲方一次性解决，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，并征得处理交通事故的大安交警同意，达成如下协议：

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性支付乙方人民币18000元(大写：壹万捌仟元整)。

二、在甲方支付人民币18000元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

三、在乙方收到甲方支付的人民币18000元后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。

甲方：乙方：交管部门：

签字时间：年月日

交通事故调解协议书范本二

甲方：_____(肇事者)，委托代理人：_____

乙方：_____(受害方)，委托代理人：_____

_____年_____月_____日_____时左右，甲方驾驶_____号_____车，在_________________________处发生道路交通事故，导致_____不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币(大写)：_____圆整(_____元整)。

二、死者_____的尸体由其家属自行安葬。

三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

七、本协议一式份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。

甲方：_____乙方：_____见证方：_____

签约日期：年月日

交通事故调解协议书范本三

甲方(肇事方)：(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址、身份证号、联系方式;法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、联系人、联系方式)或(系驾驶员)或(系车主)或(系肇事方之×)

甲方委托代理人：

乙方(受害方)：(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址、身份证号、联系方式)或(系受害方之×)

乙方委托代理人：

丙方(调解方或见证方)：交警大队或(××人民调解委员会)

×年×月×日×时×分，甲方驾驶车由行至××县公路××处时，与横过公路的行人相撞，造成交通事故。

事故发生后，甲方通过县公安交通警察大队支付了乙方××元医疗费。

经县公安交通警察大队号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。

甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方在县公安交通警察大队警×同志的主持下并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方损害赔偿金××元人民币，包括先前已经支付的××元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的陆万元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。

甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的××元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额××元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

四、，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后生效。双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币××元。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字(手印)：乙方签字(手印)：

甲方委托代理人：乙方委托代理人：

联系电话：联系电话：

签约时间：签约时间：

甲方身份证复印件粘贴处：

乙方身份证复印件粘贴处：

成立调解工作室申请书范文(推荐)三

甲方： (身份证号码： )

乙方：(身份证号码： )

*年*月*日，甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后，甲方及时履行报警和救助义务，并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元(大写：肆万伍仟元整)，目前乙方要求甲方一次性解决，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，并征得处理交通事故的大安交警同意，达成如下协议：

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性支付乙方人民币18000元(大写：壹万捌仟元整)。

二、在甲方支付人民币18000元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

三、在乙方收到甲方支付的人民币18000元后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。

甲方： 乙方： 交管部门：

签字时间： 年 月 日

成立调解工作室申请书范文(推荐)四

一、基本情况

白果镇辖10村1社区，常住人口43000余人，流出人口120xx余人。目前为止，全镇共有吸毒人员146人，纳入社区戒毒人员15人，其中解除社区戒毒人员1人，新增社区戒毒人员3人。

二、主要工作

面对严峻的禁毒工作形势，镇党委、政府高度重视，通过对全镇毒情的认真分析，确定了摸清情况、查找症结、强化措施、落实责任、广泛动员，继续打好深入持久的禁毒人民战争的工作思路。主要从以下两方面抓好禁毒工作：

(一)、切实加强领导，建立健全组织机构

为切实加强禁毒工作的领导，镇党委、政府将此项工作列入重要的议事日程，成立了由镇长任组长，分管领导、派出所所长任副组长，相关单位部门主要负责人、各村(社区)主任为成员的禁毒工作领导小组。领导小组下设办公室，办公室配备了精干人员7名，在镇禁毒工作领导小组的具体领导下，开展各项工作。各企事业单位、村(社区)配备联络员2名、协管员1名，形成了齐抓共管，上、下联动的工作格局。

(二)、细化工作，落实措施

1、动员部署。年初，镇党委、政府及时召开了全镇各部门、企事业单位、村(社区)负责人参加的会议，把禁毒工作进行了周密的安排和部署。与各部门、企事业单位、村(社区)签订了禁毒工作目标责任书，落实了任务，责任到人。并设立了最低1000元50000元的白果镇禁毒举报奖励制度。

2、认真排查，摸清情况。镇禁毒领导小组组织专门力量积极配合派出所、企事业单位、村(社区)进行全面的拉网式排查。通过分片包干，逐人逐户逐单位的全面排查，切实做到不留死角，不漏一人。20xx年，排查闲置房118处(社区)、出租房294处(社区292处、五通村2处)、茶楼、旅店、网吧各2处(社区)。通过排查，我镇辖区内未发现制、贩毒窝点和吸毒人员。

3、大力宣传，提高广大群众防毒能力。充分利用有线广播、标语、墙报、会议等形式，对毒品的社会危害性进行广泛宣传。在“6.26”国际禁毒日、“12.4”宪法宣传日活动期间，由党政领导带队，派出所、群工办工作人员等组成宣传教育队伍，开展以“禁绝毒品，人人有责”为主题的宣传活动。整个活动过程中，共悬挂10幅宣传标语，书写墙报40余幅，发放宣传资料20xx余份。

同时，切实搞好预防工作。针对我镇外出务工人员较多这一特点，我们充分利用其春节前后返乡期间进行禁毒宣传，增强抵御毒品的能力和远离毒品的自觉性;与派出所、学校密切配合，深入推进“警校共育”，大力开展“不让毒品进我家”、“不让毒品进校园”、“社区青少年远离毒品”、“职工拒绝毒品零计划行动”等禁毒宣传教育活动。在开展法制宣传教育的过程中，教育和引导广大师生及青少年珍爱生命，远离毒品，确保了我镇师生和青少年无涉毒人员、案件的发生。

4、加强对x神类药品、麻醉品、易制毒化学药品的管理，防止其流入非法渠道。今年，镇禁毒办、综治办配合有关部门对镇卫生院、医疗站、中学实验室的上述药品实施检查，从源头上防止了这些药品流入吸、贩毒人员手中。

5、加强对重点区域的控制和管理力度。镇禁毒办、综治办配合派出所不定期对流入人口进行排查，防止了涉毒案件的发生。同时，我们充分发挥镇、村两级巡逻队、协管员、联络员的作用，配合派出所、禁毒办对辖区内有吸毒史的人员和可能存在有涉毒的区域进行不定期巡查，使我镇有效地杜绝了“涉毒”案件的发生。

2、积极与派出所配合，进一步完善对吸毒人员的动态管控机制。一是通过充分利用吸毒人员动态管理数据库。密切关注各类吸毒人员的动向，严格落实了管制措施，与上级相关部门建立了无缝街接，做好后续管理;二是能配合公安机关、派出所加大对流动吸毒人员的查控力度。重点是加强了出租房等重点场所的控制，提高了对社会流动人员的发现和控制能力。

三、下一步工作打算

由于“禁毒”工作是一项长期而艰巨的任务，禁毒斗争任重道远，在今后的工作中，我们将认真贯彻落实上级文件精神，继续深入开展禁毒工作。重点做好《禁毒法》的宣传教育，突出抓好青少年学生、易感高危人群的禁毒宣传，深化社区戒毒(社区康复)工作，继续加大宣传和打击力度，扩大信息来源，深挖“涉毒”线索，重拳打击毒品犯罪，加强对x神类、麻x类药品和易制毒化学品的管理，为禁毒人民战争的胜利和“无毒社区”的创建目标全面完成营造一个良好的社会氛围。

成立调解工作室申请书范文(推荐)五

甲方：身份证号：

甲方委托代理人：身份证号：

乙方：身份证号：

乙方委托代理人：身份证号：

xx年xx月xx日时，甲方的车号为________的出租车停于________路边，乙方醉酒驾驶摩托车从________往________行驶，撞至甲方出租车后，造成乙方右腿小腿骨折，甲方出租车后保险杠与尾灯损坏的交通事故。事故发生后甲方立即将乙方送至________医院进行治疗，后转致________医院，经确诊为小腿骨折，再无其他伤势。后经医院治愈后于________年________月________日出院，出院后经甲乙双方协商，针对该起事故达成如下协议：对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方在公正、公平、自愿的前提下进行调解，此协议是双方真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

二、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之规定，乙方应赔偿甲方各项损失医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、康复费、后续治疗费等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切经济损失共计________元人民币。本协议签字时，本案纠纷即时完结，甲方与乙方即时再与本案没有任何关系。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，乙方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论乙方身体发生任何变化，甲方均不再负任何法律责任。甲方收到乙方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等所有理由，向乙方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索取赔偿。乙方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由，向甲方索要赔偿费用。

三、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非民法典所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币拾万元。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字（手印）：乙方签字（手印）：

甲方委托代理人：乙方委托代理人：

年月日

成立调解工作室申请书范文(推荐)六

甲方：________ （身份证号码：____________）

乙方：________ （身份证号码：____________ ）

____年____月____日，甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后，甲方及时履行报警和救助义务，并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元（大写：肆万伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解决，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，并征得处理交通事故的大安交警同意，达成如下协议：

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性支付乙方人民币18000元（大写：壹万捌仟元整）。

二、在甲方支付人民币18000元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

三、在乙方收到甲方支付的人民币18000元后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，

并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还不实部分，在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。

甲方：________ 乙方：________ 交管部门：________

签字时间：____年____月____日

成立调解工作室申请书范文(推荐)七

甲方： （身份证号码：）

乙方：（身份证号码：）

*年*月*日，甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后，甲方及时履行报警和救助义务，并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元（大写：肆万伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解决，甲乙两方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，并征得处理交通事故的大安交警同意，达成如下协议：

一、甲乙两方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性支付乙方人民币18000元（大写：壹万捌仟元整）。

二、在甲方支付人民币18000元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

三、在乙方收到甲方支付的人民币18000元后，此事处理即告终结，甲乙两方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

四、本协议的所有条款均是两方共同协商议定，甲乙两方已全文阅读并理解无误，甲乙两方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙两方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙两方对此处理结果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，

乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为两方平等、自愿协商的结果，并且是两方真实意思表示，本协议自两方签字按手印后立即成立生效。

七、本协议一式三份，甲乙两方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。

甲方：

乙方：

交管部门：

签字时间： 年 月 日