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职工工伤申请书怎么写篇一

请求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局。

__年____月____日。

职工工伤申请书怎么写篇二

市劳动局领导：

我叫xx，女，xx年生，中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

妥否，请批复!

申请人：

申请日期：

文档为doc格式。

职工工伤申请书怎么写篇三

市劳动局领导：

我叫xx，女，xx年生，中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

妥否，请批复!

申请人：

申请日期：

职工工伤申请书怎么写篇四

尊敬的领导：

您好!怀着不安的心情，我写下了这封辞职申请。

希望您批准。

去年我来到了这家建筑公司，您和各位同事待我如亲兄弟，在这样的工作氛围中，我很愉悦地工作着。

看着公司一步一步稳健地发展着，大家都很欣慰。

然而天有不测之风云，上个月在工地上，我不幸从工地上的架子上摔下来，造成右脚严重骨折。

您获悉情况后，马上将我送至医院，并嘱咐我好好养伤，其他一切都不用挂心。

就这样，我在医院呆了将近一个月，您和诸位同事经常来探望，这让我很感激。

出院的那天，您放下手头工作来接我，我更是感动。

除此之外，公司对我也根据《工商保险条例》予以了相应的赔偿，我很庆幸能在这样的公司工作。

然近日来，发现腿脚仍有些不适，被告知这是伤后留下的后遗症。

虽然您为我安排了相对轻松的`工作，但是也回不到以前的工作状态，这让我很苦恼。

于是，我想到了辞职，很感激您的竭力挽留，但是我不想为公司增加负担，而自己也已经有了阴影，所以想换一个环境。

再次向您表示感谢。

祝您和公司各位同事工作顺利!祝公司的明天更加辉煌!

此致

敬礼!

申请人：xxx

申请日期：x年x月x日

尊敬的领导：

您好!

依照公司规定，我向您递交了这封辞职申请书。

我在这家公司已经有4年之久，在这段时间，可以说工作还算愉快，与公司领导及同事相处也很融洽，原本以为可以安安稳稳再工作几年。

谁知，上个月在工作期间发生了意外，被工地上掉落下来的砖块砸伤并造成右手严重骨折。

在医院治疗了近一个月，然而出院那天被告知医药费还未支付，这让我很诧异。

员工受工伤，治疗费不是应该由公司支付吗?我气恼地找到了您与您理论，最后您代表公司答应了支付医疗费。

可是要求我辞职，这让我很是气愤。

我向律师咨询了，公司无权在员工工伤后要求其辞职，但是既然公司要求我这样做，我如果继续待下去也没意思。

所以我写了这封辞职信。

但是务必请公司依照《工伤保险条例》给予我相应的赔偿。

否则我将用法律来捍卫自己的权益。

最后，祝您和各位同事工作顺利。

职工工伤申请书怎么写篇五

用人单位意见：_________________同意作为本单位经办人办理(职工名字)的工伤认定、劳动能力鉴定等有关事项。

用人单位：_________________(盖章)。

____年____月____日。

职工工伤申请书怎么写篇六

单位地址邮编。

联系人联系电话手机。

参保代码单位性质。

行业风险类别事故类型。

伤(亡)职工姓名联系电话。

家庭住址邮编。

事故发生或职业病确诊时间年月日。

劳动保障卡号工种。

身份证号。

甘肃省劳动和社会保障局印制。

填报要求。

一、伤(亡)职工居民身份证，事故现场证人证词和其身份证及相关旁证。

二、劳动关系合同书或者事实劳动关系证明，劳务输出或借调人员的应提交双方单位签章的相关协议书。未签订《劳动合同书》需提交事实劳动关系证明材料，如：(一)加盖用人单位公章的工作证、服务证、考勤记录、上下班打卡记录、领取报酬的领取证明、工资卡及工友同事的书面证明(工友本身必须与用人单位有明确的劳动关系)等;(二)用人单位与受伤者签订的书面协议;(三)与受伤职工有关的、加盖用人单位公章的票据证明等其他能够证明是该单位员工的材料;(四)当事人无法提供以上凭证的，建议向当地劳动保障监察部门就用人单位不与职工签订劳动合同或者不缴纳社会保险费等事项提起监察诉请，也可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，并把查处结果或者仲裁裁定书作为事实劳动关系的证据进行提供。

三、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(职业病诊断鉴定书)。医疗诊断材料包括事故发生日，经门诊治疗出具的工伤定点医疗机构的医疗诊断证明以及相关就诊病历、影像检查报告、化验报告等;经住院治疗的应出具出院记录、手术记录;医疗诊断证明应加盖医院“医疗专用章或医务处章”。

四、申请因工死亡认定，还应当提交职工死亡医疗机构抢救病历和医学死亡证明、司法部门的死亡证明、户口注销登记或火化证明等。

五、不同伤(亡)事故情形还应分别提交以下相应材料。(一)用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的已合法登记的查询证明;(二)发生交通事故而伤(亡)的，应提交公安交通管理部门制作的《交通事故认定书》、用人单位的上下班作息时间证明，用人单位与职工住地的合理路线示意图及常用交通工具证明(驾驶证、行车证正本、副本);(三)因工外出发生事故伤(亡)的，应提交因工外出工作证明、对方单位出具的有关证据(如：会议、调研、座谈会等通知);(四)职工为维护国家利益、公共利益而伤(亡)的，应提交公安机关或有关部门的认定或结论意见;(五)诊断为职业病的，应提交职工职业病证、职业史、职业健康监护档案等;(六)职工因工作原因下落不明的，应提交公安部门的证明或者人民法院宣告死亡的判决书;(七)因犯罪、自残、自杀、违反治安管理规定的，应提交法院、公安等相关部门出具有关法律文书等证据材料予以证明。因醉酒导致伤(亡)的，应提交医学证明表明职工醉酒，或者有证据表明职工在工作中有严重的行为失控表现，并导致事故发生。

六、申请人委托代理人申请工伤认定的，代理人应提交授权委托书和代理人的身份证明;委托律师担任代理人的，还应当提交与有关法律服务机构签订的委托协议书等证明材料。

七、写清事故发生的详细经过，包括：事故发生的时间、地点(场所)、当时所从事工作简述、受伤原因，在场有哪些目击证人、救治医院、伤害部位和程度以及对照《工伤保险条例》条款等基本情况。

八、申请时，用钢笔、签字笔填写，字体工整清楚，不准复写，填写后不得复印。同时必须提供相关证据原件和复印件进行核对(复印件使用a4规格纸张)，并由申请人按工伤认定申请证据、材料清单要求填写签字后提交。

用人单位对有关事故发生经过的详细调查：

用人单位对有关事故发生经过简述(不超过50个文字)：

劳动关系及承担工伤保险责任单位签章：年月日。

注：此页由用人单位填写。

受伤职工对事故经过的自诉：

伤(亡)职工身份证复印件粘贴处。

复

受伤(职业病)职工签名：

代笔人签名：

职工工伤申请书怎么写篇七

申请人：，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×市×街，是××公司职工。

被申请单位：××公司，地址：法定代表人：任职务联系电话：

请求事项请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是×公司职工，×年××月被招入公司，担任工作，在××年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门。

申请人(签字)：

职工工伤申请书怎么写篇八

申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。被申请单位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门。

申请人（签字）。

：××。

职工工伤申请书怎么写篇九

用人单位：______________。

职业/工种/工作岗位：______________。

事故时间：________________年____月____日。

事故地点：______________。

诊断时间：________________年____月____日。

受伤害部位/职业病名称：______________。

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

_____受到的.事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

__年____月____日。