调解不成功协议书模版 调解协议书模板图片(五篇)

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有关调解不成功协议书模版(推荐)一

被申请人名称：_______纺织有限责任公司法定代表人：江长清委托代理人：黄伟

争议的主要事实：

申请方与被请方于20____年9月10日签订棉纱购销合同，总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产，被请方按封样验收。20____年10月，申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后，以其中价值1千元的产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货。申请方认为，产品与封样相符，不同意退货。为此，双方发生争执。协商不成，乐山市金源纺织有限责任公司向我局提出调解申请。调解结果：

经查明：此产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：

一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外，其余货品由被申请方收购。

二、20____年____月____日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。

三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20____年____月底前付清。

四、其他无争议。

本调解书与裁决书具有同等法律效力。

申请方代理人：________被申请方代理人：________调解员署名：________

20____年____月____日

有关调解不成功协议书模版(推荐)二

2018村干部综治述职报告

村级综治工作涉及到哪些方面，作为综治专干又是怎样做的呢？下面是精心为您整理的“2018村干部综治述职报告”，仅供参考，希望您喜欢！更多详细内容请继续关注我们哦。

2018村干部综治述职报告1 在镇党委、政府的正确领导下，我坚持以十九大精神为指针，以科学发展观为统领，按照镇党委、政府的社会治安综合治理工作会议的要求，大力推进我村社会治安综合治理工作，确保了我村社会治安综合治理工作的有序开展，为经济和社会事业发展作出了一份贡献。现将一年来我在社会治安综合治理中所做的工作作如下述职。

我作为治保主任，我深知自己肩上重担的分量，在社会治安综合治理工作中，我要求自己尽职尽责参与到具体实际工作中，将稳定工作放在各项工作之首。

无论是召开社会治安综合治理工作业务工作会议还是深入群众调查研究，我都要花一定的时间、精力讲社会治安综合治理工作，反复强调没有一个稳定的环境，不仅改革、发展无法进行，而且已经取得的成绩也将付之东流，再三要求全体村民时刻绷紧维护稳定这根弦，无论什么时候，无论工作多么繁重，都要做到“稳定高于一切”、“稳定压倒一切”，把维护稳定放在各项工作的首位，作为万事之先。

对社会上的不稳定因素，及时与领导报告，抓早、抓孝抓苗头，就地及时化解，做到小事不出村，大事不出乡，调处纠纷不过夜，解决问题不留后遗症，把问题解决在基层，消化在萌芽状态，防止引发群体性事件，用自己的行动为**的稳定出力。

对群众的每一封来信，我都认真阅读，对前来向我反映情况的群众，我认真接待，仔细听取情况反映。对他们反映的问题，凡通过努力能够解决的，我都认真予以办理，对少数受条件限制或政策不允许确实解决不了的，认真做好解释说服工作。 三、全力支持政法各部门工作。

对政法各单位要求我村做的工作，我都积极主动付诸实施，对他们开展的各项综治活动全力支持，对他们提出要协调的问题，我都参加，力所能及地帮助他们解决一些问题。

我能按照县委、县政府及镇党委、政府的要求积极参与普法宣传，提高法制知识，有效地维护了社会稳定。

一年来，我在社会治安综合治理方面虽然做了不少的工作，取得了一定的成绩，但是离上级的要求还有一定的差距。今后，我将进一步做好社会治安综合治理工作，更好地担负起“保一方平安”的责任，为创建和睦平安的**村贡献一份力量。 2018村干部综治述职报告2 在上级的关心支持下，在支、村两委共同抓管下，在全体村民的配合下，取得了一点成绩，但与上级的要求还有一定的差距，现将半年来的综治工作述职如下，不妥之处，敬请与会领导、同志们批评指正。

1、认真落实稳定压倒一切的方针，加强各小区治安防范措施的落实，增强在维护xx村治安中的作用，切实落实属地管理的原则，积极推动各小区建设综合治理工作。

我xx村动员辖区内的企事业单位干部职工和广大居民，进行宣传教育，在主要街道、居民住宅区悬挂、张贴宣传横幅、标语和黑板报，使我们的创建平安社会活动宣传教育达到了预期的效果。

小区群防群治工作组织健全，今年1--6月份，我xx村共出动义务巡逻队进行巡逻，各小区工作人员每天佩戴义务巡逻已形成制度化。我xx村综治办还给义务巡逻队配备了小喇叭，通过播放喊话录音以及无线广播提醒居民加强防范，我xx村居民群众防范意识明显提高，防范力量建设显著增强，刑事案件发案率得到有效控制，各小区居民群众安全感显著提高，社会秩序良好，人民安居乐业。

启用义务巡逻队员在各小区巡逻，阻止闲杂人员进入小区，小区治安状况大好转，车辆失窃现象减少，中午休息时间也没有收废旧的噪音出现，居民反映很好。 1月份起，我居义务巡逻队员开始在巡逻过程中运用小喇叭播放喊话录音，并在各xx村居民楼门口张贴倡议书，号召居民们行动起来，齐心协力创建平安xx村、平安村庄，这一倡议逐渐深入到居民当中，起到了很好的宣传动员作用。至今年6月为止，我居未安装防盗窗的农户都主动安装了防盗门窗，占辖区农户总算的98%。 5、今年上半年，我xx村在上级政府的领导下，全民动员，在辖区范围内广泛开展压案专项行动。 我们将xx村原有的巡逻队做出安排，要求他们分区分片负责治安巡逻，并发动居民小组长率领本组居民也共同参与。我们还为参加巡逻的巡逻队员配备了红袖章、哨子、棍子和小喇叭。与此同时，xx村工作人员还做好了值班安排，每天分班分组地按照预定时间、班次、巡逻路线进行巡逻，保证每天都有人值班，坚持每天都有人巡逻，并做好巡逻记录。同时与派出所加强联系，打防结合，保一方平安。自开展压案行动以来，我xx村治安、刑事案件的发案率分别比去年同期下降了很多，取得了明显的成效。

xx村定期或不定期的对辖区常住人口，外来暂住人员，重点人员进行调查、登记。

辖区民警和居委会工作人员经常利用休息时间进行各项宣传教育，发放各类宣传资料960余份，依法保护外来务工人员的合法权益。

目前我居无新滋生吸毒人员，无制、贩毒行为。 2、我们一直没有放松对黄、赌、毒及非法组织的警惕。

一方面我们经常下到群众当中去，通过与群众的交流，从中了解是否有新滋生习练者，做到发现一个，教育一个：另一方面，积极发动群众主动向我们揭发、提供法轮功组织的非法活动，做到发现一起，处理一起。

由于一直以来我们在辖区内做了大量的宣教工作，所以至今没有发现有新滋生非法组织习练者发动的集体闹事，集体上访事件，也没有发现非法活动。

我xx村今年上半年悬挂各类法制宣传横幅及海报12条，出各项普法宣传板报6期，发放各类普法宣传单960余份，参加司法局法制培训2次，通过开展法律进xx村活动，增强了居民的法律知识，使居民懂得了学法、知发、守法、用法的重要性，提高了居民依法办事的法律意识。

xx村结合每人的实际情况进行了建档登记，xx村帮教小组定期走访，了解两劳人员的思想动态，开展经常性的帮教工作，现有人待业在家：人到本xx村花炮厂打工：人自谋职业。 3、积极排查和化解人民内部矛盾，按照预防为主，教育疏导，依法处理，防止各类矛盾激化的原则，把各类矛盾化解在萌芽状态，维护社会稳定。

今年，调委会共接受调解纠纷起，排查率100%，调成率95%。

xx村还定期组织工作人员学习业务知识，积极开展岗位学习活动。xx村组织综治人员开展综治业务培训，对每一位综治专干进行了体能及业务知识、应变能力的考核，使综治专干人员的业务水平不断提高，对自己辖区内的基本情况了如指掌，受到居民的好评和上级主管领导的表扬。

通过一年的综治治理工作运行，工作中取得了一些成绩，但还有许多不足，在以后的工作中我们将在政府综治办的领导下，结合我们xx村的实际情况，扎扎实实的开展好各项稳定工作，改正存在不足之处，努力为居民营造一个安定、繁荣、祥和的生活环境，为建设新xx村、再取新的成绩而努力奋斗。 2018村干部综治述职报告3 今年以来，村委在镇党委的正确领导下，在镇综治委的指导帮助下，以建设“平安村”为载体，以强化管理为手段，坚持“打防结合、预防为主，专群结合、依靠群众”的方针，积极完善社会治安防范体系，广泛开展平安创建活动，狠抓落实社会治安综合治理的各项措施，为营造良好的工作与生活环境、促进全村社会稳定和保一方平安作出了积极的努力。现就一年来的工作情况述职如下：

“基础不牢，地动山摇”。社会治安综合治理工作是一项事关国家长治久安和经济持续发展的一件大事，也是一项纷繁复杂的社会系统工程，因此，我村始终把社会治安综合治理工作作为压倒一切的大事来抓，时刻绷紧这根弦不放松。年初，即多次召开综治工作专题会议，就加强本年度信访维稳工作及村在综治工作中各村干部应承担的职责做了深入阐述，使村上下切实增强了做好社会治安综合治理工作的紧迫感和责任感，为我村综合治理工作的顺利开展奠定了牢固的思想基础。

成立了以村党支部书记、村主任为组长，分管副主任为副组长，各部门主要负责人为成员的社会治安综合治理工作领导小组，年初即与村小组签订了安全防范工作责任书，把安全防范工作的责任分解落实到各村小组、具体责任到人，定期组织召开由综治成员参加的综治工作情况分析会、通报会，不定期开展督办检查，发现问题及时整改和纠正，并将此项工作纳入年终考核，实行奖惩兑现，最大限度地调动村干部参与内部治安防范工作的积极性。

我村严格按照“平安村”标准逐条逐项地进行落实，并以各项活动为载体，促进综治工作的深入开展。今年以来，悬挂条幅和张贴标语20余条，召开综治专题会3次，组织村干部和村民代表收看了《行政处罚法》、《行政许可法》等远程教育视频，使依法治理工作宣传有声有色、家喻户晓，通过各种形式的法制宣传教育，提高了村民的法律意识，提高了执法水平，规范了各项行为。

为使综治工作有章可循，我村在健全综治工作制度的基础上，进一步完善了《印章管理制度》、《财物管理制度》、《卫生制度》、《年终考核制度》等规章制度；进一步加强了村落管理。进一步加大矛盾纠纷排查调解力度，2018年共调解各类纠纷多件，调解成功率100%；对“春节”、“五一”等重点节假日，做到早安排，早防治，确保不缺岗、不断人。 （二）加强队伍建设。

在工作作风建设上，积极开展效能建设活动，以人民群众满意为最高标准，切实做好各项工作；在生活作风建设上，自觉加强思想道德修养，筑牢思想道德防线，培养良好的职业道德。

始终坚持将社会治安综合治理作为文明创建的一项重要内容来抓，通过抓社会治安综合治理促进南京市生态村创建工作的深入开展。

通过开展观看“廉政文化”远程教育视频，号召全体村干部家属算好“家庭账”，筑好“后院墙”。同时通过强化内部监管，深化改革，从制度上、源头上防治腐败，树立勤政廉洁、务实高效的村委会形象。

为切实抓好“三清两整一提升”和信访稳定工作，我村迅速制定下发了相关通知和文件，每天安排专人专职做好信访稳定工作，及时排查矛盾，接待来人、来电、来访。

回顾综治工作，我们虽然取得了一定成效，确保了村委会的安定和团结，为维护社会稳定做出了积极贡献，工作成绩得到了上级的肯定和好评，但我们也清醒地看到，与镇综治办和人民群众的要求相比，我们的工作也还存在着一些不足，我们决心在今后的工作中加以克服和改进，为全镇经济发展和社会稳定作出更大的贡献！ 2018村干部综治述职报告4 一年以来，在我乡党委政府的正确领导下，在村两委同志们的大力支持下，认真贯彻落实党的十九大精神和国家、省、市、县有关综治维稳工作部署，按照学习实践、构建和谐社会的要求，连续创新管理方法，充分履行职责，坚持以维护社会和我村的稳定为根本，围绕综合治理的方针，狠抓本村的综治维稳工作，努力实现各项目标，确保了村组平安、稳定、协调发展。现将个人综治维稳工作述职如下：

为主动稳妥地推进我村维稳各项工作，本人经常学习上级有关文件、会议和领导讲话精神。使自己深刻理解和认识综治、维稳工作的重大意义，切实做好社会稳定是当前工作的重中之重。有针对、有重点地开展矛盾纠纷日常排查工作及调处工作。

通过定期与不定期组织人员开展综治排查。对存在不利稳定因素较多的村组和区域开展了重点排查及维稳工作。对存在的问题，分阶段，有计划，有重点地开展了整治，处理了广大群众普遍关注的热点、难点问题；二是定期召开村两委会议，研究分析问题，查找根源，堵塞漏洞，把不稳定因素消除在萌芽状态。

2018年，不断提高对综治创安工作重要性的认识，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，把维护村民生命财产安全、进一步优化宜居环境纳入村工作的重要议事日程。村坚持支部书记带头抓，民兵连长重点抓，三委相关同志专门抓的综治工作机制。年初村召开了所有三委成员到位的安全工作年度会议，对全年安全工作进行了部署；村每月召开研究维稳工作的会议，研究布置综治创安工作；经常碰头研究解决村民中出现的新矛盾、新问题。切实加强对综治创安工作的领导，做到人员有保证、经费有保证，确保了综治创安工作的正常开展。

实行统一安排值班，值班期间严格交接班手续，做好值班记录；真正确保了一方平安。

通过认真落实综治维稳措施，常抓不懈，村在化解各种矛盾纠纷上取得了显著成效，得到了村民的拥护和信任。

为增强我村广大村民的法律认识，调动领导干部学法、用法的热度，在全村营造浓厚的法制网民以及媒体氛围，今年我村配合乡司法所组织开展了一系列有范围、有影响、效果好的普法活动。

二是利用黑板报、宣传标语等进行安全教育宣传，使广大村民更加了解和支持综治维稳工作，推动了我村的综治工作上台阶、上水平。

综治维稳工作是一个系统工程，在取得成绩的同时也要看到自己的不足，如在处理与村民矛盾纠纷过程中，自己的法律专业知识欠缺。

在今后的工作中，我将不断加强学习，开拓创新，不断完善工作方法，努力消除各类矛盾纠纷，切实维护全村稳定，为我村各项工作的开展创造和谐稳定的村居环境。

有关调解不成功协议书模版(推荐)三

工伤赔偿调解协议书范文

甲方：_______________

乙方：_____系受害人父亲，身份证号：_____)

_____(系受害人妻子，身份证号：_____)

受害人_____，姓别_____，_____年_____月_____日出生，身份证号：__________，其于_____年_____月_____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_____医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理王建明死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：

一、本次事件

就乙方亲属王建明的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。

二、赔偿对象(供养亲属)：

父亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

母亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

妻子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

女儿：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

儿子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

乙方承诺已得到所有王建明供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。

三、赔偿金额

甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写壹佰零柒万伍仟元整元(小写1075000元)，该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。

除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的.全部费用，均有乙方自行承担。

四、付款方式及期限

本协议签订后次日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定银行账户，账号为_____。

五、赔偿效果

1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。

2、乙方承诺同意代表受害人王建明所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。

3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。

4、受害人王建明尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。

六、违约责任

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币伍拾万元整作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。

七、陈述与保证

1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者关系的有效身份证件及身份证明(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等)，并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。

2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。

八、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成的，任何一方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。

2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不得以任何理由变更、解除。

甲方：__________乙方：__________

_____年_____月_____日

有关调解不成功协议书模版(推荐)四

甲方赔偿义务人：姓名_________、性别_________、年龄_________、住址_________、号码_________，工作单位_________，系辽a__________车辆驾驶员

乙方赔偿义务人：姓名_________、性别_________、年龄_________、住址_________、号码_________，工作单位_________，系辽a__________登记车主

丙方赔偿权利人：姓名_________、性别_________、年龄_________、住址_________、号码_________，工作单位_________，系受害人______包括配偶、父母、子女

____年__月__日，甲方______驾驶辽a________号____牌轿车行驶至______路段____公里处与受害人______发生碰撞，至受害人______当场死亡的后果。本起事故经沈阳市公安局沈北新区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负事故的全部责任;现辽a________号车辆驾驶员被刑事拘留。经依法查明，辽a________车在交管部门登记的实际车主为乙方______，该车在______保险公司____支公司投保了交通事故强制保险。

甲乙丙三方在平等、自愿的'基础，依据《中华人民道路交通安全法》、《道路负事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于胜利人身损害赔偿若干问题解释》的规定，经沈阳市公安局沈北新区交警大队的见证下,就事故所造成的赔偿造成调解协议如下：

一、甲方和乙方自愿一次性赔偿丙方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计_____万元小写：_____元整。

二、丙方同意接收上述赔偿款项，并放弃对甲方、乙方的其他一切权利，不再要求乙甲方、乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若丙方及丙方的其他利害关系人再向甲、乙两方提任何要求，由甲方负责处理解决。

三、本协议签订后，为方便甲方和乙方进行保险理赔，甲、乙、丙三方均同意互相配合;

四、鉴于甲方被追究刑事责任已经不能避免，故甲方和乙方应在本协议生效之日向丙方支付赔偿金_____元，剩余款项_____元，甲方和乙方应于法院出具判决书并宣告甲方____缓刑之日全部付清。

五、丙方对甲方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。

六、丙方保证不再要求甲方、乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由甲方和乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方和乙方所有。

七、丙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向甲方和乙方主张权利，若本协议被确认无效，丙方应将已收取的全部赔偿款返还甲方和乙方，若造成甲方和乙方其他损失，则由丙方承担全部责任。

八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。

甲方：_________

___年___月___日

乙方：_________

___年___月___日

丙方：_________

___年___月___日

有关调解不成功协议书模版(推荐)五

甲方(肇事方)：_____

甲方委托代理人：_____

丙方(调解方或见证方)：_____交警大队或(人民调解委员会)

____________年____________月______日_______________时_______________分，甲方驾驶____________车由____________行至____________县公路处时，与横过公路的行人 相撞，造成的交通事故。

事故发生后，甲方通过县公安交通警察大队支付了乙方______元医疗费。

经县公安交通警察大队号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。

甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方在 县公安交通警察大队警×同志的主持下并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方损害赔偿金______元人民币，包括先前已经支付的______元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的______元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。

甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的______元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额______元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

四、，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后生效。双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币______元。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字(手印)：_____ 乙方签字(手印)：_____

甲方委托代理人：_____ 乙方委托代理人：_____

联系电话：_____ 联系电话：_____

签约时间：____________年____________月______日

甲方身份证复印件粘贴处：_____

乙方身份证复印件粘贴处：_____