医院院感工作自查报告(通用9篇)

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医院院感工作自查报告篇一

一、医院感染管理小组负责制定并定期修定自查指标，上报指标依据我院医院感染管理工作开展的重点，指标简明扼要，利于上报人员填。

三、科室应按本制度要求每月30日前将自查数据上报医院感染管理科。

四、科室上报的自查指标应包括：

（一）科室自查手卫生依从率（填写具体数据，表格）。

（二）当月科室发生医院感染例数。

（三）如有3例以上（包括3例）医院感染发生，科室是否均采取隔离措施并讨论意见。

（四）当月医院感染管理科各类途径（书面、短信、电话）反馈存在问题的整改情况。

（五）当月有无医院感染疑似暴发事件。

医院院感工作自查报告篇二

按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理，自查自纠工作。

一、加强组织领导、保证院内感染管理自查工作的顺利开展。

职责明确、分工负责：各临床科室专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。

二、认真开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我院的监测制度有：

1.因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告。

2.对使用中的消毒剂(酒精、碘伏、戌二醛等)每月监测一次。

3.对紫外线灯的强度每月监测一次。

4.压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月监测。

5.一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。

6.手术室、产房、严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《规范》要求。

医疗废物管理方面：

1.医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有登记。一次性医疗用品储存、使用及残骸去向管理规范。

2.有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。

手卫生管理方面：

1.有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。

2.抽查5名医务人员手卫生知识掌握情况，均熟悉手卫生知识。

3.洗手设施符合要求。

通过自查我们还存在诸多问题：

1.职工院内感染知识与控制意识浅薄，个别医务人员无菌操作执行不够严格。

2.部分科室消毒硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强。

3.手术室、产房建筑设计不够合理。

4.院内感染控制细节做得不够。

5.院内感染登记不全，有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。

6.对传染病卡的填报工作欠缺认真。

针对我院存在的问题，认真分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：

1.建立组织，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人。

2.经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。

3.制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。

4.抓好宣传教育、培训工作，对新毕业医护人员进行了培训及考核，对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核。

5.开展室内室外卫生大清扫，整顿死角。

6.做好院内感染相关活动的登记工作等。

三、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定和健全一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。

医院加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。定期不定期检查，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，我院增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。

1.每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院办，并进行相应处理。

2.医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。

五.继续管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。

防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录，因此，我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形率达100％。

六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。

结合本院实际，组织开展医疗事故处理条例，消毒、安全知识培训等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

2011年10月24日

东昌府区卫生局：

按照卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

一、自查结果：

医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。

2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。 1

并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

5.按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。

6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》。

通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。

二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：

1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。

原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。

2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。 原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。

三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换 2

药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。

4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。

6. 进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分， 把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。

聊城仁爱医院

2015-8-13

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按照上级的指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》，认真查找我院在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院的防治能力，保障人民群众的健康和生命安全，院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度、职责，到一线督查，有重点、有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。

一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展

我院成立了院内感染小组，在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向院领导小组汇报，各科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况，由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。

二、认真开展自查自纠

通过院内自查和上级部门的督查，我们还存在着诸多问题：

（一）职工院内感染知识与控制意识浅薄；

（二）部分科室消毒硬件配备不全；

（三）院内感染控制制度不全面；

（四）院内感染控制细节做得不够；

1

（五）院内感染登记不全。

针对我院存在的问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题。

（一）建立组织，明确责任，责任到人；

（二）健全完善制度约束人；

（三）安装紫外线灯管，配置消毒液等；

（四）制定院内感染培训计划，提高职工思想意识；

（五）开展室内室外大清扫；

（六）做好院内感染相关活动的登记工作等。

三、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证，制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论、特殊病例转诊、污水处理等制度，来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识，降低医院感染的发病率极为重要，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

四、加强了消毒室消毒管理工作

医院非常重视消毒室的建设，为改善消毒条件，在医院资金紧张的情况下，又购置一台高压蒸气灭菌器。后勤科经常检查室内墙面、天花板，保持光滑无裂痕、无落尘。消毒室的流程欠合理，正在改进。在压力蒸气灭菌时，坚持在包外使用指示胶带，包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。

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五、继续抓好临床科室消毒隔离、感染监控工作

（一）根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染管理办法的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作，每半月检查一次，对发现的问题及时处理，发现传染病人及时登记报告疫情,有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理，除对检查重复使用的物品严格要求消毒外，增加了使用一次性无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。在全年的消毒液更换及器械浸泡检查中，除有的科室偶有漏登记或记录不全外，器械浸泡及消毒的配制、更换时间均符合要求。

（二）对临床科室医疗人员及护理人员的手表面、物表面、空气消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。

（三）院领导小组到科室了解有无院感病例，有无漏报、错报，各科室发现的院内感染病例及时登记并上报预防保健科，并进行相应的处理。

（四）医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的'医疗环境。

六、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染

合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理。按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一病人使用不合格的一次性无菌医疗用品，对使用的一次性用品各科室坚持毁形、消毒并记录。对抽查所发现的个别未毁形现象，给予严厉批评并立即补做。因此我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形、消毒率达100%。

七、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识

结合本院实际，院感委员会组织开展了预防院内感染的专题讲座和学术交流，如医疗事故处理条例、消毒安全知识培训、输血有关法律法规及输血知识学习等，对全院医务人员进行预防，控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识，提高我院预防控制医院感染水平，但由于我院的院内感染工作起步晚，还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够。有待今后不断完善和提高，我们相信，只要我们不断总结经验，虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

赤峰红山中医院

2011年11月28日

按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。

一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。 我院成立了院内感染管理小组，在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科的院内感染控制工作进行督促，检查，对全院的相关数据进行收集，统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。

二、认真开展自查自纠

通过几天的自查我们还存在诸多问题：

1、职工院内感染知识与控制意识浅薄；

2、部分科室消毒硬件配备不全；

3、院内感染控制制度不全面；

4、院内感染控制细节做得不够；

5、院内感染登记不全。

针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：

1、健全完善医院感染制度并落实实处；

2、手术室安装空气消毒机；

3、调整手术室布局合理；

4、调整供应室布局，集中洗刷；

5、严格按照医院感染质量控制评价标准执行每项内容有记录。

三、进一步完善管理制度并贯彻落实。

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。

四.加强了消毒室的消毒管理工作。

医院领导非常重视消毒室的建设，消毒供应中心灭菌效果的物理监测，生物监测、化学检测均符合要求，各项监测记录保存完整。坚持做到“三区”，“三分开”

三区：污染区，清洁区，无菌区；

三分开：污物回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开；

五.继续抓好临床各科室消毒隔离，感染监控工作。

1.根据《传染和防治法》《消毒管理法》《院内感染的规定》等，每半月检查一次，对发现问题及时处理。

2.对临床科室护理人员的手表面，物表面，空气，消毒剂，光外线的强度，高压灭菌包等的监测。

3.院领导小组每天到科室了解有关院内感染病例，有关漏报，错报等，各科对发现院内感染病例及时登记并上报院办，进行相应处理。

4.医院应认真搞好环境卫生，室内卫生，个人卫生和饮食卫生。

六.管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。 在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证，检查质量，院领导与库房保管对购进一次性用品进行检查，登记，把好一次性用品消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次灭菌医疗用品储存管理，按要求离地离墙存放。由于管理严格无一例病人使用不合格的一次性无菌医疗用品。我院的一次性空针，输液器，尿袋等的毁形消毒率100%。

七.加强院感知识培训，提高安全隐患职工控制院内感染意识。我们相信，只要我们不断总结经验，虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

千山区医院

2015年2月5日

按照县卫生局指示精神，我院认真组织学习了卫生部办公厅关于辽宁省丹东东港市丙肝感染事件的通报，这是一起严重违反诊疗规范和操作规程造成的重大群体性医院感染责任事故，以此为诫，我院深入落实《医院感染管理办法》认真查找存在的问题，进一步加强医院管理，有效预防和控制院内感染，保障人民群众的健康和生命安全，院长亲自带领医院感染管理小组成员，从建立组织，完善制度和职责，到各科室检查，全面规范医院感染管理自查自纠工作。

控制观念，熟练掌握消毒、隔离和无菌操作规范，注射操作要做到“一人一针一管一用一消毒”，对于医院感染事件要做到早发现、早处置、早报告，最大限度降低其造成的不良影响。

高河街道卫生院

2015．04．05

医院院感工作自查报告篇三

糜杆桥镇卫生院：

按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。我村卫生室特别重视，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。

我村卫生室成立了院内感染管理小组。

在以卫生室负责人为首，全体医务人员参与；负责卫生室的控制工作，并对村组进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科室院内感染控制工作进行督促，检查，对全村的相关数据进行收集，统计，并向镇卫生院汇报。各科室人负责本科室的监控工作，按时向卫生室负责人汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我村卫生室院内感染管理工作的顺利开展。

通过几天的'自查我们还存在诸多问题：

（1）医务人员院内感染知识与控制意识浅薄；

（2）注射室及病室消毒记录不全，消毒不及时；

（3）院内感染控制制度不全面；

（4）院内感染控制细节做得不够；

（5）院内感染登记不全；

针对我村卫生室存在的问题及时召开工作会逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：

（1）建立组织明确职责，责任到人；

（2）健全完善制度约束人；

（3）制定院内感染培训计划，提高职工思想意思；

（4）开展室内室外卫生大清扫；

（5）做好院内感染相关活动的登记工作等；

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。

制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医务人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。

会上，大家一致认为要特别重视注射室的建设，经常检查室内墙面，天花板，保持光滑，无裂缝，不落尘，注射室的安排合理，坚持做到“三区”，“三分开”

三区：污染区，清洁区，无菌区；

三分开：污物回收物与发放净。

物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开；

1.根据《传染和防治法》《消毒管理法》《院内感染的规定》等，每半月检查一次，对发现问题及时处理。

2.对临床科室护理人员的手表面，物表面，空气，消毒剂，光外线的强度，高压灭菌包等的监测。

3.每天晨会了解有关院内感染病例，有关漏报，错报等，各科对发现院内感染病例及时登记并上报防保科，进行相应处理。

4.认真搞好环境卫生，室内卫生，个人卫生和饮食卫生。

在以后的一次性用品购进中，我们要加强这方面的管理工作，严格查证，检查质量，库房保管对购进一次性用品进行检查，登记，把好一次性用品消毒药械购进关口，严防不合格产品进入。加强了一次灭菌医疗用品储存管理，按要求离地离墙存放。由于管理严格无一例病人使用不合格的一次性无菌医疗用品。我院的一次性空针，输液器，的毁形消毒率100%。

何家堡村卫生室20xx年5月10日。

医院院感工作自查报告篇四

东昌府区卫生局：

按照卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

一、自查结果：

医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。

2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。 1

并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

5.按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。

6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》。

通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。

二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：

1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。

原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。

2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。 原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。

三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换 2

药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。

4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。

6. 进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的`重要组成部分， 把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。

聊城仁爱医院

2015-8-13

3

遵照卫生局关于医疗质量检查有关医院感染管理要求，现将我院上半年医院管理工作总结汇报如下：

一、 医院感染机构

3、 医院感染管理科负责日常医院感染工作。 经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。

4、 制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、细菌学监测制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。

5、 抓好宣传教育、培训工作，今年上半年已对新毕业医护人员进行了培训及考核和全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核，成绩达优秀以上。

6、 医院感染管理能做到标准化、规范化，去年发放了卫生部新制定编写的《医院感染管理汇编》给各科室，以供学习应用。

7、 医院感染方面每月、每季、每半年有资料报表及小分析，上半年医院感染率达4.82%，传染病漏报率为“0”。

二、 医院感染监测得到有效落实：

我院有完善的监测制度

1、

2、 各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。 对使用中的消毒剂（洒精、碘洒、戌二醛、等）每月监测一次，含氯消毒剂（如健之素等）每天监测。

3、

4、 对紫外线灯的强度每月监测一次。 压力蒸气炉（每个灭菌包有化学指示卡）每月有生物指示菌监测。

5、 一次性物品（注射器、输液器等）用后即在本科室作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。

6、

7、 药剂科对配制的大输液、消毒液也有严格的监测制度。 医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。

8、 手术室、产房、供应中心、制剂室能严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。

9、 全院各重点科室的细菌监测都能按疾病控制中心要求基本达标。

三、 抗菌素使用情况

上半年抗菌素使用率77.9%各科室基本按照《中山市人民医院

抗生素使用管理方案》，合理使用抗生素。 四、存在问题：

1、 个别医务人员无菌操作执行不够严格，如：个别医生进入ccu室无换鞋 。

2、 消毒、灭菌观念有待加强。

3、 有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。 4、 对传染病卡的填报工作欠缺认真（有漏项现象）。

附表： 1、 感染率：

2、 送检率：

3、 漏报率：

4、 抗菌素使用率：

5

、 调查病人数（病历）：

预防保健科

医院感染管理科 2002年8月

按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。

一. 加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。 我院成立了院内感染管理小组。

在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科的院内感染控制工作进行督促，检查，对全院的相关数据进行收集，统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。

二. 认真开展自查自纠

通过几天的自查我们还存在诸多问题：

（1） 职工院内感染知识与控制意识浅薄；

（2） 部分科室消毒硬件配备不全；

（3） 院内感染控制制度不全面；

（4） 院内感染控制细节做得不够；

（5） 院内感染登记不全；

针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：

（1） 建立组织明确职责，责任到人；

（2） 健全完善制度约束人；

（3） 制定院内感染培训计划，提高职工思想意思；

（4） 开展室内室外卫生大清扫；

（5） 做好院内感染相关活动的登记工作等；

三. 进一步完善管理制度并贯彻落实。

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。

制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。

四.加强了消毒室的消毒管理工作。

医院领导非常重视消毒室的建设，为改善消毒条件，在医院资金紧张的情况下，购置一台高压蒸汽灭菌器，后勤科经常检查室内墙面，天花板，保持光滑，无裂缝，不落尘，消毒室的安排合理，坚持做到“三区”，“三分开”

三区：污染区，清洁区，无菌区；

三分开：污物回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌

与已灭菌物品分开；

五.继续抓好临床各科室消毒隔离，感染监控工作。

1.根据《传染和防治法》《消毒管理法》《院内感染的规定》等，每半月检查一次，对发现问题及时处理。

2.对临床科室护理人员的手表面，物表面，空气，消毒剂，光外线的强度，高压灭菌包等的监测。

3.院领导小组每天到科室了解有关院内感染病例，有关漏报，错报等，各科对发现院内感染病例及时登记并上报院办，进行相应处理。

4.医院应认真搞好环境卫生，室内卫生，个人卫生和饮食卫生。

六.管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。

在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证，检查质量，院领导与库房保管对购进一次性用品进行检查，登记，把好一次性用品消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次灭菌医疗用品储存管理，按要求离地离墙存放。由于管理严格无一例病人使用不合格的一次性无菌医疗用品。我院的一次性空针，输液器，尿袋等的毁形消毒率100%。

七.加强院感知识培训，提高安全隐患职工控制院内感染意识。我们相信，只要我们不断总结经验，虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

包屯镇卫生院

/******卫生局：

我院历来高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在县卫生局的领导下，于2011年10月11日至2011年10月25日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

一、自查结果：

医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了渭源县人民医院医院感染管理委员会及渭源县人民医院医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染三级网：即医院感染管理委员会…医院感染管理科…各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士建设。

2.医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、 1

产房、手术室、口腔科、胃镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

5.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。

通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。

二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：

1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。

原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。

2.传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。

原因分析：我院的传染病楼尚未竣工投入使。

3.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。

原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。

2

三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、胃镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。

4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。

6. 进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

******人民医院

3

为抓好落实“三好一满意”、“优质服务年”各项工作，提高医疗质量，保证医疗安全，按照区卫生局“进一步加强医院感染管理工作”的部署要求，11月8日，对我院重点科室、重点环节等的感染管理工作进行全面自查，现总结汇报如下：

一、安排了专职人员从事医院感染防控及管理工作。

二、建立并完善了感染管理相关规章制度。

三、针对部分科室员工感染防控意识不强，医院及时进行了感染控制知识培训学习。全院在职医务人员进行了常规的医院感染预防与控制知识培训，并将医院感染控制质量纳入个人年终考核。

四、重点科室，特别是注射室、换药室、肛科手术室，均设由专人管理，并定期消毒、更换消毒液，包括院内外和病房定期消毒等。

五、医疗废物的存放，毁型、焚烧等处理程序较合理规范。

六、药品配制严格无菌操作技术和规程，保障药品的安全使用。 我院通过较严格感染管理及规范相关技术操作，同时严格按照感染管理工作规章制度要求，进行院内感染的预防控制与管理，无医院感染不良事件的发生。

虽然目前院内感染管理工作有条不紊，但仍存在部分职工对医院感染意识不强，技术操作欠规范等现象，仍然存在院内感染隐患。因此，为进一步加强院内感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠纷，通过这次自查，结合本院实际，确定今后院内感染管理方面工作如下：：

（1）、进一步加强全体职工关于医院感染知识培训，强化责任意识。

（2）、适时规范医疗器械清洗和消毒管理。

（3）、继续加强注射室、手术室、病房、药房等重点科室的消毒管理。

（4）、加强医护人员的职业防护意识。

（5）、进一步完善发热门诊、腹泻门诊）防护设施建设；

（6）、进一步规范医疗废物的存放，毁型、焚烧等处理流程，并适时进行检查。

总之，我院医院感染管理工作，在全院职工的共同努力下，没有一例差错事故的发生，但某些方面仍存在感染隐患。今后全院上下要进一步统一认识，各司其责，防微杜渐。切实采取有效的预防与控制措施，进一步把医内感染管理工作抓好抓实。

凤山镇卫生院

医院院感工作自查报告篇五

医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了厦门天济医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染科到各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士建设。

2.医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

5.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。

通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。

1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。

原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。

2.传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。

原因分析：医院规模较小，人员紧凑。

3.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。

原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。

1.医院感染科进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。

4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。

6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

医院院感工作自查报告篇六

第二季度的工作快接近尾声了，在医院感染管理中，由于护理工作在整个医疗工作中所占据的重要地位，使得护士成为预防和控制医院感染的重要力量。近年来，我院感染办在医院感染管理中，注重对护士进行医院感染管理知识的教训与培训，增强感染意识，并体现在护士日常工作的一招一式中，对降低我院医院感染发生率起到了至关重要的作用，院领导也相当重视这项工作，制定了考核计划并对其落实情况进行检查和指导。

护理技术操作各种注射、输液、输血、动静脉置管、或接触人体皮肤、黏膜，如操作不当，易引发医源性感染。护士在护理技术操作中必须有强烈的无菌观念，认真执行无菌技术操作规程，严防医院感染的发生。

1、预防肺部感染

加强病室管理，保持室内空气新鲜，晨间护理时对床铺采用消毒剂湿式清扫，以避免被单上的皮屑等脏物在空气中飞扬。对接受麻醉、胸腹部手术的病人、具有器质性肺功能不全的病人，鼓励勤咳、深呼吸以助排痰。对卧床病人定时翻身拍背，鼓励病人做扩胸运动，保持肺功能。给氧器具、雾化吸入器具等按要求消毒与灭菌。对呼吸道传染病的病人按隔离要求处理。

2、预防泌尿系感染

对卧床病人、糖尿病病人和尿失禁病人要督促并协助病人按时行会阴部清洗，保持清洁。严格掌握导尿指征，导尿操作时严格执行无菌技术，做好留置导尿的护理。

3、预防胃肠道感染

做好病人床单元的卫生管理，清洁床头桌要一桌一巾一消毒，暖水瓶一人一用一消毒，餐具及便器使用一次性的；做好病人的`饮食管理，避免食用不洁食物，要求病人饭前、便后洗手。

4、预防血管相关感染

在进行中心静脉插管、外周动静脉插管时，要严格掌握插管指征，选择好置管材料与穿刺部位，操作时严格执行无菌技术，并做好置管后的护理。

5、预防手术切口感染

做好手术前病人皮肤的准备，如手术前一天洗澡或擦澡，除毛时注意所有物品的消毒；手术皮肤消毒时，皮肤准备区的大小，应大于切口。做好手术前器械护士的准备，如剪短指甲、除去甲缘下积垢，按规程刷手、用无菌巾擦干，穿无菌手术衣，口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发，戴无菌手套等。做好手术后伤口的护理，如护理手术切口前后按规定洗手，换药器械与敷料必须达到灭菌，换药器械一人一用一灭菌，注意观察伤口愈合情况等。

6、预防皮肤感染

做好危重、卧床病人的皮肤护理，每2h翻身按摩骨突出处1次，有条件的可卧海绵床或气垫床等，以减轻对病人某个部位的长久压迫。另外，要保持床单干燥、平整、无皱折、无碎屑，以使病人皮肤保持干燥并减轻皮肤摩擦。一旦出现褥疮，应想方设法加速褥疮愈合，预防进一步损伤和感染。

医疗器械的消毒与灭菌，在预防和控制医院感染中起着至关重要的作用，如处理不当，易引发医院感染。在医疗器械的`处理中，要严格执行20xx版《消毒技术规范》中“选择消毒、灭菌方法的原则”，如：根据物品污染后的危害程度、根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性、根据污染物品的性质选择消毒或灭菌方法。在医疗器械的处理中，严格执行消毒、灭菌基本程序。

抗菌药物被广泛滥用是一个不争的事实，由此引发的医院感染不胜枚举，因此，合理应用抗菌药物在预防和控制医院感染中占有重要的地位。护士在治疗工作中要接触大量的抗菌药物，应了解各类抗菌药物的药理特点和应用原则。

给药时间根据所用药物的半衰期（血浆中药物浓度下降50%所需要的时间）来决定，较适宜的给药间隔时间既可维持血浆中的有效浓度，又不至于发生蓄积中毒。

在抗菌药的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不当，易引起药理或化学变化，甚至引起细菌耐药。

护士应注意观察病人在用药中、用药后的不良反应，如二重感染、毒性反应、过敏反应等，如发生不良反应要及时报告医生，采取积极有效的措施，控制不良反应对病人的危害。

医务人员在工作中被利器损害屡见不鲜，由此引发的医院感染时有发生，因此，护士在工作中凡接触锐利器物应严格执行操作规程，如不用手直接传递锐利器物，不用手直接安装或取下锐器，用后的锐利器物立即置于利器盒内等，严防意外伤害的发生，一旦被锐利器物刺伤，须立即处理并备案。

由于医院感染的学科特点，引起医院感染的因素十分复杂，因医院感染引起的恶性的事件也屡见不鲜，我们要引以为戒，不要因小事酿成大祸。我们应清醒地认识到，医院感染的隐患在某些方面相当严峻，做为医院的员工对院感的意识需进一步提高。因此，进一步加强医院感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠分，己经是势在必行，也为三甲复评做好准备工作。我坚信，只要在院领导的正确领导下，统一认识，各尽其责，相互配合，先易后难，分步实施，切实采取有效的预防与控制措施，一定能把医院感染管理工作做得更好。

医院院感工作自查报告篇七

按照《县卫生局关于转发的通知》（睢卫【20xx】103号）文件指示精神和《医院感染管理办法》，认真查找我院在医疗活动过程中医院感染和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制感染事件的滋生，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导班高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度、职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，开展自查自纠工作，现将情况汇报如下：

我院成立了院内感染管理小组，以一把院长为首的院感组，指定专人负责全院的控制工作，并对科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科室的院内感染工作进行督促、检查。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。

通过几天的自查我们发现存在以下问题：

1、个别医务人员院内感染知识与控制意识浅薄；

2、部分科室消毒设施不全；

3、院内感染控制制度不全面；

4、院内感染细节做得不够。

针对我院存在的问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：

一、进一步完善制度并落实，管理制度是搞好医院感染的基础和主要保证。制定一套科学实用的管理制度，健全完善院内感染管理、科室消毒隔离、院内感染报告、危重病例讨论、死亡病历讨论、转诊制度、医疗废弃物处理等制度，来规范有关人员行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻落实执行，对于提高防范意识，降低医院感染的发病率极为重要。

二、加强消毒供应室的消毒管理工作，院领导非常重视供应室的建设，为改善消毒条件，在资金紧张情况下，又规范了供应室的流程布局，并重新装饰，使其整洁、美观、合理。坚持做到“三区”、“三分开”。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污物回收物与发放净物分开；初洗与精洗分开；未灭菌与已灭菌物品分开。

三、医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。

四、加强感染知识培训，提高全院职工控制院内感染意识，结合本院实际，组织开展预防院内感染的专题讲座，增强大家预防、控制医院感染意识，进一步提高我院预防、控制医院感染水平。

医院院感工作自查报告篇八

关于创建“平安医院”的自查报告，按照创建工作部署，我院扎扎实实的开展了创建工作，取得了显著成效，现将我所创建平安医院工作自查情况汇报如下：

按照全面落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的要求，坚持预防为主、依靠群众的方针，结合单位工作特点和实际，以医疗质量为重点，以建立健全长效工作机制为核心，抓好医疗规范执行、医患沟通管理和职业道德建设，切实抓好生产、生活安全，努力构建一个和谐、安全的就医环境和工作生活环境。

1、加强医院普法教育工作，切实地提高了干部职工法制观念。结合“五五”普法工作，采取集中学习和个人自学相结合的方法，充分利用职工大会、党员会、科室每周一次的晨会认真开展各种法律法规的学习，每人书写法律笔记，每月进行检查考核。具体学习了《宪法》、《安全生产法》、《劳动法》、《母婴保健法》、《传染病防治法》、《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《护士管理条例》、《处方管理办法》等等，通过不定期的举行一些法律知识竞赛吸引大家到法律法规的学习中来。切实提高广大干部职工的遵纪守法观念，形成一个人人学，人人懂法，人人守法的大好局面。

2、建立健全各项规章制度，以制度规范职工行为。在日常工作管理中，经过酝酿和职工的充分讨论制定出院内《财务管理制度》、《车辆管理制度》、《安全保卫制度》、《卫生清洁制度》、《考勤制度》、《差错事故处理制度》、《赔偿制度》以及行风评议实施细则等一系列的规章制度，确实做到在制度面前人人平等，让大家有话说到明处，有意见提到明处，使日常管理民主化。

3、加强安全检查，消除隐患，强化重点部位的防范。对药房、药库、收费室、财务室等重点部位实行重点监控，安装防盗门、加固窗户防护栏，配备保险柜，“剧、毒、麻”药品实行“五专”管理，易燃易爆物氧气瓶专人拉运，实行“防油、防震、防火、防热”四防管理，一次性医疗废弃物由专人回收焚烧销毁。实行业务24小时值班和行政值班制度，明确职责，值班期间要进行全所巡视，切实把防火、防盗、防破坏等治安防范措施落实到了实处，并严格填写值班记录及交接班记录，严禁擅离职守，严格奖惩，做到人防、物防、技防相结合，防患于未然，以防事故发生。

4、坚持卫生检查制度，加强管理，定期进行安全卫生检查，并进行评比，纳入综合目标管理，每月兑现奖罚，做到了组织、人员、制度、奖罚的四落实，确保全所近年来无安全生产责任事故发生。

苏及静脉输液、铺床、导尿等护理技能操作岗位练兵活动，一季度进行一次“三基”理论考试，加强医务人员专业素质建设，提高医疗质量，确保医疗安全，严防医疗纠纷事故的发生。

6、解放思想，转变服务观念，提高服务意识，改善服务态度，构建和谐医患关系。开展解放思想大讨论，每个职工从思想根源上找自己的不足，撰写自查报告，牢固树立“以病人为中心”和“以人为本”的服务观念，改善服务态度，进一步完善医德档案的内容，建立医德医风考评制度，开展医患对话，实行出院病人回访，发放病人、职工满意度调查表，掌握病人对我所服务态度、服务质量的评价，发现问题及时整改，形成良好的就医环境。

7、认真化解和处置各种突发事件和矛盾纠纷，切实维护了医院的稳定。设立所务公开栏，重大事件、收支进行张榜公示，向职工公开，接受监督，增加工作的透明度，充分发挥工会组织协调、监督作用。制定了突发公共卫生事件及处置重大突发事件的应急预案，并根据情况的不断变化及时修订完善。实行所领导包科室具体负责各分管科室的.创建工作，认真做好和妥善处置因绩效考核、院内分工的不同牵涉到个人利益带来的各种矛盾事件。及时有效地处理纠纷事件，把不稳定带来的负面影响降低到最低程度。

责任。以平安医院创建活动的深入开展，来推动单位各项工作达到一个新的水平。

2、明确目标，落实职责。具体目标是通过本院开展创建“平安医院”的活动，努力确保职工的生命和财产安全，确保正常的诊疗秩序和医院稳定，本着各科室成员负责好自己科室的原则，与科室责任人签订了创建“平安医院”的目标责任书，确保职责能层层落实。

医院院感工作自查报告篇九

根据上级下发的《关于开展医院感染管理专项检查的通知》有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查，现总结报告如下：

我院成立了以院长为组长的医院感染管理委员会，完善了医院感染管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。院感科负责全院的感控工作，并及时对科室相关工作予以正确指导，认真抓好感控日常工作。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查，强调各科室感控小组的职责，加强对感控小组成员的培训，定期检查相关制度、规范的落实情况，使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强。

1、加强对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。紫外线灯消毒登记具体到每一支灯管，准确登记消毒时数、更换时间、每周95%酒精擦拭时间，每半年测试紫外线灯管的照射强度，保证消毒的有效性，并作好详细记录。

加强科室间的合作及抗菌药物的使用管理，按照《抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》对医务人员进行全员培训，由黄居斌副院长每月调取门诊处方、住院病历详细了解院内抗菌药物应用情况，对不合理的.用药、不合理的处方予以警示、处罚。

菌物品使用到病人身上，保证医疗安全。

从而使临床医务人员自发参与到院感管理工作中。对临床医生、护士进行不同层次、不同内容的培训，使每个人了解自己必须掌握的重点内容。

加强医疗废物的管理并定期进行督促检查。要求各科室严格按照医疗废物分类目录进行收集、归类，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运送至暂存点，避免造成泄漏、流失等不良情况。

强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的处置流程，要求每人掌握锐器伤后的处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。

部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够，消毒隔离措施方面有些细节仍需加强；还未能开展细菌的培养与监测以及院感病例或疑似病例的监管；未设有医疗废物焚烧炉,重点部门的布局与流程有待进一步规范。医院污水处理系统的管理还需加强等。

1按计划对医务人员进行院感知识的培训,熟悉掌握职业暴露后的处理流程.

2派人到上级医院进修,争取把必要的未能开展的培养及监测开展起来.

3申请设置医疗废物焚烧炉.

4加强医院污水处理系统的管理.