刑事赔偿复议申请书格式范本

每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文章。写作是培养人的观察、联想、想象、思维和记忆的重要手段。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。

刑事赔偿复议申请书格式范本一

乙方：_________________(患方)

甲乙双方根据《处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一)、患者基本情况：

1、排除了对责任人的追究。由于和解无须、甚至也无法严格坚持法律规则，和解把纠纷主体的意志置于判断纠纷主体行为合法性以及处置纠纷权益关系的法律规则之上。因此，尽管和解可以消除纠纷，但其却也常常排斥了本应介入的公权力机关对相关责任人的追究。这一问题在医疗事故和解中表现得尤为明显。由于医疗事故往往存在民事责任、行政责任和刑事责任的竞合，在发生竞合情况下，当事人间的和解可能就排斥了卫生行政部门和检察机关对相关主体的责任追究，从而使责任人逃避法律制裁。实践中，限制这种消极影响的办法是为通过和解解决划定恰当的适用范围，规定属于行政机关和检察机关职权范围内的事项不适用和解。

2、通过和解解决医疗纠纷的局限性还表现在其他方面：

(1)运作中的随意性使得人们对和解的公平性、合法性信心不足。

(2)和解协议效力不足也容易导致更大的风险和重复成本。因此，在通过和解解决医疗纠纷的时候，应一方面鼓励医疗纠纷当事人采用要式和解协议，并通过公证或担保等形式以加强和解协议的法律效力;另一方面应协调和解和其他医疗纠纷解决方式之间的衔接，一旦和解破裂就及时通过其他纠纷解决方式解决医疗纠纷，如此才能更好的发挥和解在医疗纠纷解决过程中的作用。

姓名：

年龄：

性别：

籍贯：

住址：

身份证号：

住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

二)、方共同认定的医疗事故等级：

三)、医疗事故原因四)、赔偿数额

1、医疗费：元;

2、误工费：元;

3、住院伙食补助费：元;

4、陪护费：元;

5、残疾生活补助费：元;

6、残疾用具费：元;

7、丧葬费：元;

8、被抚养人生活费：元;

9、交通费：元;

10、住宿费：元;

11、精神损害抚慰金：元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元(不超过2人)合计：元

五)、偿款给付时间：

六)违约责任

七)、其他

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理

3、其他

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

见证人：

日期：

刑事赔偿复议申请书格式范本二

甲方：___________________________，女，(__________配偶)

乙方：___________________________，男，(__________父亲)，__________，女，(__________母亲)

因__________与__________斗殴致__________受伤经送医院抢救无效死亡，__________因此被刑事拘留。现经_________家属__________与受害人家属__________、__________协商，双方就民事赔偿以及刑事和解等事宜达成以下协议：

一、甲方__________同意代__________赔偿乙方__________、__________的所有损失__________元(￥__________元)(包括但不限于__________的丧葬费、死亡赔偿金、医疗费以及__________、__________的抚养费等)。

二、甲方第一期赔__________元(￥__________元)给乙方，付款期限________年____月____日。

三、甲方第二期赔__________元(￥__________元)给乙方，付款期限：被人民法院作出的刑事判决书生效之日付清__________元给乙方。

四、乙方收到甲方赔偿款__________元后，不得再追究__________的任何民事赔偿责任，不再向法院提起刑事附带民事诉讼或另行提起民事诉讼要求__________的承担民事赔偿责任。

五、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。本协议生效后，乙方同意谅解、理解__________在该故意伤害案中的行为，同意不再追究__________的刑事责任。

六、本协议一式两份，甲、乙双方各执壹份。

甲方：_________________

乙方：_________________

________年____月____日

刑事赔偿复议申请书格式范本三

甲方:

代理人：

乙方：

代理人：

根据有关法律规定，经双方平等、自愿协商，特依法就刑事附带民事赔偿有关事宜达成如下协议内容：

一、乙方_____________________对自己于______________年_______月_______日，因滴水问题向______________父母及村干部反映未果后，与______________发生矛盾，双方厮打，后______________受伤不幸死亡，乙方对自己的犯罪行为非常后悔，对邻里纠纷未能妥善解决也非常遗憾。但是，现愿意赔偿因其犯罪行为所给甲方造成的损失共计人民币：____________________________，￥_____________________万元,甲方也愿意接受其给付的赔偿款，该案刑事附带民事赔偿就此了结，无任何其他纠纷，甲方向开封市中级人民法院撤回诉讼。

二、该款的支付方式：

三、甲方也愿意谅解乙方______________犯罪行为和过错，也对没有正确处理邻里纠纷的行为十分后悔。保证今后不再因此事追究其民事责任和刑事责任，同时建议人民法院在对其量刑时予以从轻或者减轻处罚。并向司法机关出具要求对张中海予以从轻处理或减轻处理的谅解书。无论判决结果如何，甲方均服从判决结果。

三、本协议一式三份，自双方当事人或者代理人签字或者按指印时发生法律效力，甲方持一份，乙方持一份，司法机关一份。

甲方：_______

时间：_______

乙方：_______

刑事赔偿复议申请书格式范本四

甲方：

甲方代理人：

乙方：

乙方代理人：

经甲乙双方协商，就甲方被乙方伤害一案的有关赔偿问题自愿达成如下协议：

一、 乙方一次性赔偿甲方人身伤害所造成的医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等所有费用，共计人民币 元整（人民币 整）。

二、 以上款项于双方签署本协议当日由乙方一次性给付甲方，甲方收款后出具收条。

三、 乙方对于造成甲方受伤的行为深表悔意，乙方对甲方做出诚恳道歉。

四、 甲方对乙方表示谅解，在收到上述款项后，甲方放弃追究乙方伤害行为的一切法律责任，双方对经济赔偿问题一次性解决完毕。

五、 甲方同意向相关司法机关提出建议，恳请司法机关免予追究乙方故意伤害的刑事责任，给乙方一个改过自新的机会。

六、 本协议一式三份，甲、乙双方各一份，并送相关办案司法机关一份。本协议由双方或双方代理人签字后生效。

甲方：

甲方代理人：

乙方：

乙方代理人：

刑事赔偿复议申请书格式范本五

甲方(死者家属)：_______________

乙方(侵害人)：___________________。代理人：_______________

年月日，吴仲才因交通事故死亡，乙方被永定区公安局涉嫌交通肇事罪刑事拘留，现已进入审查起诉阶段。

由于乙方的过错行为，已经给甲方造成了身体上的创伤和财产损失，对此，乙方深有悔意。同时，甲方在咨询律师，充分了解法律规定及赔偿金额后，自愿就本案的赔偿相关事宜与乙方协商，订立如下协议：

1、乙方对自己的违法行为给甲方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求甲方予以宽恕。

2、乙方一次性包干赔偿甲方死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害赔偿金等全部财产损失合计人民币15.5万元(其中3.5万元在本协议签订前已支付)。

3、乙方应在本协议签订之日起当日付清上述赔偿款项。乙方付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，甲方自愿放弃追究乙方其他民事责任的要求，不再要求乙方给予任何赔偿。

4、甲方本着化解矛盾的态度，对乙方的交通肇事行为给予谅解，并同意并请求检察机关对本案作调解处理，不再请求检察机关追究乙方交通肇事的刑事责任。

5、本协议一式三份，由双方各执一份，呈交永定区检察院一份存档一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

刑事赔偿复议申请书格式范本六

协议双方：

(简称甲方)代理人：_______________

(简称乙方)代理人：_______________

甲、乙双方就乙方人身伤害涉及刑事、民事赔偿相关事宜在协商一致的基础上达成如下一致意见：

一、乙方因甲方伤害行为而产生的医疗费、误工费、护理费、后续治疗费等，双方同意不以票据为准，由甲方一次性赔偿万元整，乙方不再追究甲方其它民事赔偿责任。

二、甲方赔偿款支付后，乙方撤回对甲方的民事控诉，并不再追究甲方的刑事责任，服从法院对甲方的刑事部分处理结果，不申诉、不上访。

三、本协议生效于赔偿款支付到位后，乙方就涉及此案的其它相关事宜永不再追究。

四、此协议一式三份，甲、乙双方及代理人签字后生效，甲、乙双方及人民法院各存一份。

甲方：_______________

代理人：_______________

乙方：_______________

代理人：_______________

________年________月________日

刑事赔偿复议申请书格式范本七

甲方：____________(被告人或其亲属)

乙方：_______________(被害人或其亲属)

因_______________(被告人)故意伤害刑事附带民事赔偿一案，经甲乙双方协商同意，自愿签订本协议。

1、甲方自愿就_______________(被告人)涉嫌故意伤害犯罪一案向乙方支付赔偿金共计人民币________万元(￥________)，于本协议签订后一次性付清。

2、乙方在收到甲方上述赔偿金后，撤回其向_______________人民法院提起的刑事附带民事起诉，并放弃主张与_______________(被告人)故意伤害案有关的任何民事赔偿权利。

3、乙方在收取甲方上述赔偿金的同时，自愿向_______________人民法院递交甲方认可的书面申请，表明对被告人_______________的伤害行为表示谅解，并不再追究被告人_______________的刑事责任。

4、本协议一式三份，双方各执一份，送_______________人民法院一份，自双方签字之日起生效。

甲方：_______________

乙方：_______________

________年________月________日