申请劳动仲裁申请书下载(优质16篇)

范文为教学中作为模范的文章，也常常用来指写作的模板。常常用于文秘写作的参考，也可以作为演讲材料编写前的参考。相信许多人会觉得范文很难写？下面我给大家整理了一些优秀范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。

申请劳动仲裁申请书下载篇一

劳动仲裁申请书是劳动争议一方或双方当事人向劳动仲裁机关，就劳动争议事项提出仲裁请求的法律文书，也是劳动仲裁机关立案的依据和凭证。

劳动争议当事人认为自己的权利受到侵害，需要向仲裁机关提出申诉，要求劳动仲裁机关予以维护时，就应提供劳动仲裁申请书。

1、表格式

2、文章式

1、要写明申请方、被申请方的基本情况，如：姓名(企业一方除写企业名称外，还要写法定代表人)、性别、出生年月、民族、工作单位、单位地址、家庭地址、电话等。

2、写明申请事项。也就是你想主张的事项。比如，支付拖欠工资、支付经济补偿金、未签订劳动合同的双倍工资等。

3、写明事实和理由，应叙述双方发生劳动争议的时间、地点、原因、事件、方式、手段和后果等，特别是要把引发双方发生劳动争议的关键性事实客观地交代清楚。应叙述的全面而又简洁。

4、然后写结束语和呈文对象。“特向贵委提出申请，请求依法裁决”、“此致xxx县(市)劳动争议仲裁委员会”等。

5、最后落款，即申请人姓名和日期。

1、为防止遗漏应主张的合法权益或表述不清楚影响胜诉，建议请专业人士代笔。

2、如果劳动关系是劳务派遣性质，当劳动者申请仲裁时，请注意被申请人应是两个主体，一是派遣单位，派遣单位是劳动合同的用人单位，二是实际提供劳动的法人。如果实际提供劳务的主体是个人，则只列派遣单位为被申请人。

3、劳动仲裁的时效为一年，请注意在时效内申请。

申请劳动仲裁申请书下载篇二

申请人：***，男，汉族，1976年1月10日生，原系成都地奥医药连锁有限公司职工，住址：四川省邛崃市， 电话：

被申请人：成都**医药连锁有限公司，地址：成都市高新区 电话：

法定代表人：***电话：

企业负责人：*** 电话：

请求事项：

1、被申请人向申请人支付违法解除劳动合同赔偿金共计81156元（3381元/月*12月*2倍）

2、未提前一个月通知解除劳动合同赔偿金3381元。

3、被申请人向申请人补足工资共计7125元（20xx年5月1日-20xx年8月24）。

4、被申请人出具社保局要求格式的解除劳动合同证明，并承担由此引起的申请人未能领取失业保险金的损失共计25200元。

事实与理由：

申请人于20xx年 1 月 1 日与被申请人签订无固定期限合同，合同约定申请人担任被申请人仓储 一职，工作地点在 成都 。被申请人安排申请人在成都市高新区被申请人的配送中心上班，20xx年6月30日后，被申请人的配送中心关闭，并没有正式通知申请人新的上班地址，申请人到被申请人注册地址报道才发现，被申请的办公场所并不在该地址。被申请人于20xx年7月20日通过快递向被申请人发出工作调动函，违法劳动合同约定调动被申请人到四川**医药贸易有限公司担任司机一职。被申请人于20xx年8月24日通过快递单方面向申请人发出解除劳动合同通知，违法解除劳动合同。

被申请人从20xx年5月-7月没有足额发给申请人工资，20xx年8月未发工资。被申请人拒绝开具社保局要求格式的解除劳动合同关系的通知。

申请人认为：

1、依据《中华人民共和国劳动合同法》第五十七条的规定，被申请人发出的工作调动函违法。申请人是与被申请人签订的劳动合同，应当为被申请人尽职工作，但该调动函调动申请人去四川**医药贸易有限公司从事司机岗位，工资、社保及福利待遇按照四川科盟医药贸易邮箱公司执行，这形成了事实上的劳务派遣。根据劳动法及相关规定，做出劳务派遣的必须是具有劳务派遣资质的单位，被申请人没有相关资质，并且工作地点也由成都变更到新都，违反了劳动合同约定，且没有取得申请人的同意。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第四十条的规定，被申请人的解除劳动通知没有经过申请人同意，也没有提前一个月告知被申请人，依据劳动合同法规定，被申请人应当支付申请人一个月工资的赔偿金。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第四十七条、第四十八条、第八十七条的规定，被申请人从1997年进入被申请人公司工作，至今工龄已经19年，申请人违法解除劳动合同，应当按照工龄满一年支付一个月工资的双倍赔偿金的标准向申请人支付赔偿金。

4、被申请人所依据公司员工守则属于重大公司制度，并没有依法召开职工代表大会或者职工大会进行讨论，违反了《中华人民共和国劳动合同法》第四条，并不能作为处罚员工的依据。

5、依据《中华人民共和国劳动合同法》第五十条规定，被申请人拒绝开具社保局要求格式的解除劳动合同关系的通知违法。

基于以上事实和理由，根据《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律和司法解释规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

成都市***区人力资源与社会保障局劳动仲裁委

申请人： ***

20xx年1月16日

申请劳动仲裁申请书下载篇三

电话：_________________

被申请人：________________

住址：________________

电话：_________________

法定代表人：_________________

1、裁定解除双方劳动关系。

2、裁定被申请人支付拖欠申请人的_____年_____月_____日工资人民币6000元。

3、裁定被申请人支付违约金人民币3000元，并支付经济补偿金人民币9000元。

4、裁定被申请人为申请人补交__年5月起的“三金”。

5、裁定被申请人承担本案仲裁费。

_____年_____月_____日，申请人与被申请人签订了一份《劳动合同》，约定被申请人聘用申请人为被申请人的办公室主任，期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。_____年_____月_____日，被申请人无故免去申请人的全部任职要其等待公司的分配，并拒不支付申请人自20__年4月起的工资，也不为申请人缴交“三金”。

根据《劳动法》、《违反和解除合同的经济补偿办法》第五条的规定和《劳动合同》第十一条、第十四条之约定，申请人为维护自己的合法权益，特具状贵委，恳请裁定如所请。

此致

_________________市劳动仲裁委员会

申请人：_________________

_____年_____月_____日

申请劳动仲裁申请书下载篇四

家庭住址：_________________，

地址：_________________

二、请求依法裁定撤销申请人与被申请人签署的离职协议，裁定被申请人与申请人继续履行劳动合同。

四、请求依法裁定被申请人赔偿申请人精神损害抚慰金100，000元;

___________年___________月___________日，申请人参加了被申请人组织的福利体检。___________年___________月___________日，被申请人单位课长李找申请人谈话，说申请人体检结果为小三阳，公司要求自动离职。被申请人与申请人反复交涉未果。年月日，被申请人单位人事经理给被申请人发邮件并附有《自动离职通知单》，要求第二天必须离开。___________年___________月___________日，被申请人被迫离职。以上事实有相关证据证实。

综上所述，申请人认为，___________年5月18日，劳动部和卫生部联合发布了《关于维护乙肝表面抗原携带者就业权利的意见》规定：_________________"除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的易使乙肝扩散的工作外，用人单位不得以劳动者携带乙肝表面抗原为理由拒绝招用或者辞退乙肝表面抗原携带者。"。文件还规定：_________________"除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的工作外，不得强行将乙肝病毒血清学指标作为体检标准。"。20xx年1月1日生效的《就业服务与就业管理规定》也作出了类似的规定。

根据我国宪法第三十三、四十二条及相关法律规定，公民有平等就业权利，任何单位和个人不能侵犯公民平等就业权。我国《劳动法》第三条、第十二条规定，劳动者享有平等就业的权利，劳动者就业不应受到歧视。《中华人民共和国传染病防治法》第十六条规定：_________________"任何单位和个人不得歧视传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人。"。

被申请人仅因为申请人是乙肝携带者而歧视申请人，不但违规为申请人体检了乙肝标志物，还强迫申请人离职，不仅侵犯了申请人的平等就业权，还严重打击申请人的就业信心，遭此重挫以来一直神情沮丧，精神上受到极大打击。

申请人认为，被申请人的行为违反了我国《宪法》和相关法律中有关公民享有平等就业权和任何单位和个人不得歧视乙肝携带者的规定，以及劳动和社会保障部及卫生部文件，使申请人遭受误工损失和精神损害。因此，为维护申请人的合法权益，特向贵局提出仲裁。

此致

___________市劳动局劳动仲裁委员会

申请人：_________________(签名，手印)

___________年___________月___________日

申请劳动仲裁申请书下载篇五

____村__巷__号 电话：13________x

?鼎大厦

__号)

法定代表人：陈__ 电话：0355-7______ 136________

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资____元;

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款____元;

4、被申请人承担劳动仲裁费用;

事实与理由：

申请人于20__年9月正式到被申请人____x旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为__x万元，实际回收__x万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到__万元，对于这样的利润对于被申请人____旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

__x市__x区劳动局劳动仲裁委员会

申请劳动仲裁申请书下载篇六

申请人：杨__，男，______年______月______日生，汉族，住_________。身份证号：______。电话：_________。

被申请人：______公司，住所地：______。

法定代表人：______，系该公司总经理。

仲裁请求：

1、依法裁决解除申请人与被申请人劳动关系;

5、裁决被申请人给付申请人解除劳动合同经济补偿金______元;

6、裁决被申请人为申请人补缴各项社会保险(具体数额以社会保险征缴部门核定数额为准)。

事实和理由:

______年______月______日，申请人到被申请人公司上班，从事______工作，月工资约______元，被申请人自用工之日未与申请人签订劳动合同，未为申请人缴纳各项社会保险。______年___月___日凌晨___点半左右，申请人在被申请人公司上班时发生工伤。

______年______月______日，______市人力资源和社会保障局作出___人社伤险认决字(______)______号《认定工伤决定书》，认定申请人所受伤害属于工伤。______年______月______日，______市劳动能力鉴定委员会作出______劳鉴______年______号《初次鉴定结论书》，鉴定申请人受伤伤害构成十级伤残、停工留薪期___个月。根据《工伤保险条例》等相关规定，申请人发生工伤事故，被申请人应当给付申请人各项工伤保险待遇。

由于被申请人自用工之日未与申请人签订劳动合同，也未为申请人缴纳各项社会保险，根据相关规定，被申请人应当支付申请人生活费、双倍工资及经济补偿金，为申请人补缴各项社会保险。

为维护申请人合法权益，特提起劳动仲裁，请求依法支持申请人的仲裁请求。

此致

敬礼！

__县劳动仲裁委员会

申请人：__

__年__月__日

申请劳动仲裁申请书下载篇七

申请人：______，男，汉族，______年____月____日出生，现住______市______区______路______号。联系电话：____________。

被申请人：____有限公司，住所地：____市____区______路______号。电话：______。

法定代表人：______职务：______

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金________元（月平均工资________元）。

二、裁决被诉人向申请人支付________年____月至________年____月加班费共54455.15元，其中：

1、延时工作时间加班费________元及25%的经济补偿金________元；

2、休息日加班费________元及25%的经济补偿金________元；

以上二项合计：______元。

申请人于________年____月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。________年____月____日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为____元，每日工作____小时、每周工作____天。

但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上（公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的________年____月至________年____月间的考勤记录）。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资________元（________年____月____日双方协商将我的合同工资变更为________元）为基数计算，________年____月至________年____月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费________元未付、拖欠我休息日工作时间加班费________元未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于____年____月____日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

此致

敬礼！

______市劳动争议仲裁委员会

申请人：______（签名）

________年____月____日

申请劳动仲裁申请书下载篇八

申请人：姓名，性别，出生 年 月，住所地：身份证号：联系方式：

被申请人：企业登记名称，住所地：

法定代表人：联系方式：

仲裁请求：

1、请求依法确认申请人与被申请人之间自年月日至年月日之间存在劳动关系。

2、请求依法裁决被申请人支付拖欠的工资元。

3、请求依法裁决被申请人支付解除劳动合同经济补偿金元。

4、请求依法裁决被申请人支付未签劳动合同双倍工资的另一部分元。

事实和理由:申请人自年月日通过应聘或朋友介绍的方式入职被申请人处，从事工作，月工资元。工作期间被申请人是否与申请人签订劳动合同，注明离职原因。

劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日

申请劳动仲裁申请书下载篇九

申请人：_________，男，住丹江口市xx，身份证号码_________，联系电话_________。

被申请人：十堰市xx公司，住所地

法定代表人：_________电话：_________

申请_____事项：

1、请求_____委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

2、请求_____委员会依法裁决被申请人补缴申请人_________年——_________年社会_____金。

3、请求两被申请人支付加班费元。

事实及理由：

申请人于_________年2月被十堰_________劳务公司派遣到_________车身厂工作，________年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《_____》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵_____委员会依法裁决。

此致

敬礼

_________劳动_____委员会

申请人：_________

申请劳动仲裁申请书下载篇十

申请人： ，男，19 年 月 日出生住址： 市 号，身份证号码： 。

代理人： 律师事务所 律师

被申请人： 市 机械有限公司，住所地： 市经济技术开发区 号，电话：

联系人： 联系电话：

法定代表人： 职务： 总经理

申请事项：

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未的双倍工资30234元(自20 年9月至20 年3月止)。

二、请求裁决被申请人支付违法的经济补偿金3200元。

三、请求裁决被申请人支付工资共计9826元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20 年9月至20 年3月的社会保险。

事实与理由：

20 年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，20 年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

综上，被申请人已严重违反《 》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动法》之规定，特依法提起，请予支持!

此致

xx劳动仲裁委员会

申请人：

年 月 日

申请劳动仲裁申请书下载篇十一

申请人：王x，女，汉族，x年10月29日生，住址：xx省xx市，电话：

被申请人：工程有限公司，法定代表人：陈 地址：x市xx区环，电话：

请求事项

一、请求裁决被申请人为申请人补缴自x年12月起x年2月劳动关系存续期间的各项社会保险。

二、请求裁决被申请人支付拖欠申请人的11月至2月份工资共计7000元。

三、请求裁决被申请人支付申请人因未签订书面劳动合同而应付的双倍工资共计21400元整。

四、请求裁决被申请人支付申请人经济补偿金20xx元整。

事实与理由

申请人与x年12月27日应聘到被申请人处工作，职位为会计，试用期一个月， x年1月27日经公司实际负责人董同意转正，并注明转正后工资为前三个月1800/月，其后工资为20xx/月，工资发放形式为转账支付，每月月末发上个月工资。被申请人未与申请人签订书面劳动合同，也未为申请人缴纳相关社会保险。

申请人入职后工作兢兢业业，获得了公司肯定，但在x年下半年由于未能及时回收工程款造成公司财务紧张等原因，被申请人从11月份开始拖欠申请人工资，申请人于是在x年初提出辞职，在向公司负责人董提出辞职并讨要工资时均被其以公司没钱、若辞职需等招到新的会计后办理完交接等等理由拖延，故申请人又一直在被申请人处工作到x年2月底，现被申请人财务状况改善但仍未恶意拖欠申请人的工资。

被申请人未与申请人签订书面劳动合同，违反了《劳动合同法》相关规定，应依《劳动合同法》相关规定赔偿申请人自入职第二个月起十一个月的双倍工资。同时，为员工缴纳社会保险也是用人单位必须履行的义务。申请人因被申请人原因提出辞职，亦符合主张经济补偿金的法律规定。因此申请人请求贵委依法支持相关请求，维护申请人的合法权益。

此致

x区劳动争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日

申请劳动仲裁申请书下载篇十二

申请人：北京××××家具有限公司。

地址：北京市××县××乡。

法定代表人：李××职务：董事长

委托代理人：刘××，××律师事务所律师。

被申请人：××国××××家具中国制作销售中心。

地址：北京市××区××路78号。

法定代表人：郑××职务：总经理

案由：购销合同纠纷。

仲裁请求：

1.被申请人返还申请人贷款60万美元;

2.被申请人承担仲裁全部费用。

事实和理由：

1992年7月，申请人与被申请人订立家具生产机械设备购销合同，约定被申请人于1992年12月31日前供给申请人该国产木制家具生产设备一套，申请人分别于同年7月31日之前和收到设备之日支付被申请人该套设备款的60%和40%，共计130万美元。此后，双方各自分别履行了上述约定。

1993年1月，申请人在对上述设备安装调试时得知，该套生产设备的国际公平市场价格只有30余万美元，远远低于被申请人在订立合同时的.报价，遂委托北京进出口商品检验局对该套生产设备进行价值鉴定，鉴定结果表明，该套生产设备属于全新状态时的公平市场鉴定总会额为31.7万美元。被申请人在为申请人购买这套生产设备时索取的货款明显高于其实际价值。

为公平解决这套设备的款额问题，减少申请人经济损失，申请人多次以友好的态度与被申请人协商，希望在确保被申请人合法利润的前提下由被申请人退回多付的部分货款，但被申请人以“合同已经履行完毕”、“设备价款系双方约定的”为由予以拒绝。

为使申请人与被申请人之间的争议得到公正的解决，确保申请人的合法利益，特依据申请人与被申请人之间订立的仲裁协议向仲裁机构提出仲裁申请，请依法仲裁。

证据和证据来源：

1.购销合同书，由争议双方共同订立;

2.生产设备明细表，被申请人提供，申请人核查签收;

3.生产设备付款单据，被申请人给付;

4.鉴定证书，北京进出口商品检验局提供。

此致

北京××××家具有限公司

1993年6月21日

申请劳动仲裁申请书下载篇十三

申请人：________，性别____，________年____月____日生，汉族，住________________________，委托代理人：____________，联系电话：_____________。

被申请人：_____________有限公司，地址：________________________，法定代表人：____________，电话：_____________。

风险提示：

劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

请求事项：被申请人支付申请人工资________元，一次性伤残补助金________元，一次性伤残就业补助金________元，一次性工伤医疗补助金________元，护理费________；住院伙食费________元；返还押金________元，合计人民币________元。事实和理由：________年____月____日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事快递员的工作，工资加提成约_______元月。________年____月____日_____时左右申请人驾驶粤__________号货车从广州至高州xx段经_______市，往_______县_______镇方向行驶时发生交通事故。____市劳动和社会保障局于________年____月____日认定为工伤，________年____月____日____省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

第一次医疗终结时间至________年____月____日止;

第二次医疗期从________年____月____日起至________年____月____日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从________年____月____日直至现在________年____月____日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资________元（________年____月至________年____月）。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：

1、一次性伤残补助金________元（________元月____个月）；

2、一次性伤残就业补助金________元（________元月____个月）；

3、一次性工伤医疗补助金________元（________元月____个月）；申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费________元（________元月____个月）；申请人住院共计80天应该支付住院伙食费________元（________元月____个月），被申请人还应该返还押金________元；合计人民币________元。现具申请，请求仲裁院依法仲裁。

此致

劳动争议仲裁委员会申请人：

________年____月____日

风险提示：

递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：

1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；

2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

4、有委托代理人的，提交授权委托书。

申请劳动仲裁申请书下载篇十四

被申请人：______________公司

一、请求裁决解除被申请人与申请人之间的'劳动合同关系;

三、请求裁决被申请人为申诉人补缴__________年_____月至_________年__________月社会保险费。

以上请求，请仲裁委支持。

此致

__________市劳动仲裁委员会

申请人：_________________

__________年____月_____日

申请劳动仲裁申请书下载篇十五

经营场所：中山市xx岚田村“坎头圹”

法定代表人：徐xx。

被申请人：刘xx，男，汉族，身份证号码：xxx，住重庆市_________市香龙镇高坝村3组18号。

申请撤销事项：

1、请求法院依法撤销中山市劳动争议_____委员会作出的中劳仲案字[_________]446号_____裁决书的_____裁决，裁决申请人无需向被申请人支付任何费用。

2、依法裁决被申请人承担本案的全部裁决费用。

事实与理由

中劳仲案字[_________]446号_____裁决申请人向被申请人支付医疗费8841.9元、住院伙食补助费1960元、护理费5040元属于认定事实不清、证据不足、适用法律错误，理由如下：

首先，在_____审理时，被申请人向_____庭提交了医疗费收据，但是其用药清单并未提供，无法判断其医疗费是否存在超出工伤的治疗范围及使用药物是否属于社保基金核准的范围内，如果案涉的医疗费超出工伤的治疗范围及社保基金核准的用药范围，超出部分的费用应由申请人自行承担。

其次，裁决书认定护理费5040元，而该笔费用在被申请人向_____庭提交了医疗费收据已经有所体现，再次裁决申请人向被申请人支付医疗费属于重复计算了护理费用，违反法律规定。

且裁决书裁决申请人向被申请人支付护理费的依据为《关于确定我市部分工伤_____待遇标准的通知》(中府办〔_________〕26号)，然而该通知上没有护理费的规定，此裁决为适用法律错误。

再次，裁决申请人向被申请人支付住院期间的伙食补助费35元/天标准过高。

此致

中山市中级人民法院

20xx年 月 日

申请劳动仲裁申请书下载篇十六

申请人：（姓名），性别：______，年龄：______，民族：______，身份证号码：_______________________，联系电话：_______________，家庭住址：_______________________，委托代理人：____________。

被申请人：（单位名称），单位类型：_______________，法定代表人：_______________，联系电话：_______________，单位住所：_______________________。

请求事项：

1、请求支付工资共计人民币_______________元整；

2、请求支付经济补偿金共计人民币_______________元整；

事实与理由：本人于________年____月____日进入被申请人________处工作，_________职务，双方约定每_________月工资如何，________年____月____日签订劳动合同，并且于________年____月____日缴纳社会保险。________年____月____日因__________被单位辞职，现还有________元工资为发放，多次向__________单位索要未果。

计算方式如下：

法律依据：《劳动法》第五十条工资应当以货币形式按月支付给劳动者本人。不得克扣或者无故拖欠劳动者的工资。

（2）要求___________单位支付经济补偿金：___________元：

计算方式：本人从________年____月____日入职，________年____月____日离职，一共工作了_____个月，__________单位应当依照法律规定支付经济补偿金___________元。

法律依据：《劳动合同法》第四十七条经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿。

此致

____________劳动争议仲裁委员会

申请人：_________

________年____月____日