赔偿承诺书有效力(实用11篇)

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赔偿承诺书有效力篇一

甲方：(受害人或者其亲属)：

乙方：(驾驶人或者其亲属)：

20xx年11月15日22时45分许，乙方驾驶二轮摩托车载着甲方沿文曾路由北往南方向行驶至文曾路(144号灯杆)前时，因二轮摩托车驶出路外，车前左侧与竹篱笆及绿化树发生相撞，致甲乙坠落山沟，造成乙方受伤及甲方当场死亡的事故。事故发生后，双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，达成如下协议：

一、双方一致同意，乙方支付甲方死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费，处理事故人员交通费、住宿费、误工费等一切合理费用共计人民币xxxxxxx元(大写：xxxxxxxxx元整)。

二、在乙方支付人民币xxxxxx元(后，甲方同意向乙方出具谅解书，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明，剩余的赔偿款xx于xx支付，同时，甲方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向乙方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担。

三、在甲方收到乙方支付的人民币xxxxxxxx元)后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由甲方自行承担，乙方对此不再承担任何责任。

四、上述费用支付给甲方后，甲方内部自行分配、处理，其分配、处理的后果与乙方无关。

五、甲乙双方代理人即是甲乙双方授权人，完全代理甲乙双方行使权利与义务且负法律责任。

六、本协议为此事故的终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按印后立即成立生效。

七、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

八、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，相关部门存档一份，具有同等的法律效力。

甲方：

乙方：

签字时间：xxxx年xx月xx日

赔偿承诺书有效力篇二

事情经过：

20xx年x月x日x时许，甲方车辆在江西省赣州市向陕西西安方向路过xx-x县xx-x乡路段时与乙方车辆会车时相撞，驾驶员xx-x、乘坐人员xx-x受伤，双方车辆受损的交通事故。当晚，甲方立即将乙方送至xx-x县医院紧急救治，并住院治疗。后经xx-x县交-警大队认定甲方为全部责任，乙方无责任，乘坐人员xx无责。

20xx年10月乙方都治愈出院。经咨询专业人员乙方的损伤都没有伤残等级。双方友好协商，并经交-警队主持调解，双方协商同意，就相关赔偿事宜协议如下：

一.对乙方赔偿明细及数额

1.乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担共计：xx。

2.乙方住院伙食补助费共计日，住伙补为20元/日。

3.乙方营养费共计元，营养费10元/日。

4.乙方误工费共计费50元/日。

5.交通费用共计xx元

6.住宿费为xx

7.乙方xx-x小车修理费用共计元,其中车辆的修理费用元，施救拖车费用为800元。

8.其他：住院护理费共计元，xx-x为护理17天工50元/日。

以上合计为47020元。

二、对丙方的赔偿及明细

1.丙方xx-x住院期间医疗等费用全部由甲方承担共计：xx，票据xx张。

2.丙方住院伙食补助费共计伙补为xx-x住院20元/日。

3.丙方营养费共计元，日为元，营养费10元/日)。

4.丙方误工费共计,50元/天。

5.交通费用共计元xx

6.护理费共计元，xx-x护理17天50元/日。

7.其他：

以上合计为16701元。

三、赔偿履行

-x县公安交-警大队监督甲乙丙双方及时履行本协议。

2.甲方应在本协议生效之日向乙方支付赔偿金元，其中交-警大队保证金代为转付xx元，剩余款项xx元，甲方现金支付交-警队，乙方出具收条，支付上述金额后乙方不得在提出任何请求。

四、乙方按照赔偿明细提供住院票据、误工证明、交通费票据、车辆的拖车费、修理费票据。

五、本协议自双方签章之日起生效。

六、本协议一式四份，甲方持两份，乙方持一份，交-警大队备案一份。

甲方(签章)：乙方(签字)：

代表人：

年月日年月日

主持调解方：xx-x县公安局交通警-察大队

20xx年5月xx日

赔偿承诺书有效力篇三

甲方：

乙方：

年日甲方车辆(牌照号) 与乙方车辆(牌照号)发生(事故经过)

双方须谨遵恪守：

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计( )元人民币(大写： )

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。

三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

本协议自双方当事人签字后生效。

甲方： 乙方：

时间

赔偿承诺书有效力篇四

一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。

二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。

三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，本篇文章来自资料管理下载。不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。

四、本承诺书由______(与本人关系，身份证号码：____________)代为书写，是本人真实意思的表示。

特此承诺

承诺人：xxx

(姓名)________身份证号码：__________________，因本人原因在户籍所在地享受国家政策，不愿放弃在户籍所在地的优惠政策，本人自愿放弃在贵公司的员工基本福利待遇及社会保险的缴纳，由此产生的一切后果和相关事宜都与贵公司公司无关，发生工伤意外，本人也愿意自行承担费用，并承诺不追究公司一切法律责任。以上情况属实，并无任何强迫情况，如发生任何虚假本人愿承担一切后果。

承诺人(加盖手印)：xxx

本人((姓名)________，是_______公司的员工，我承诺在签订本承诺书之日已经收到公司赔付的_______元赔偿款，在签订本承诺书后，自动离职，放弃以任何方式再向公司索要任何赔偿。

特此承诺

承诺人：xxx

赔偿承诺书有效力篇五

赔偿承诺书是对损坏物品的一个赔偿及证明。下面本站小编为大家精心整理了赔偿承诺书范文，以供参考。

因本厂需新建厂房，离住户童夏德户房屋较近。现童夏德户房屋完整无损，为防止因建厂房造成童夏德户房屋受损，特作如下承诺。

一、童夏德户的房屋现经有关部门通过沉降观察及拍照、水平坐标测定，作为存档和依据。

承诺人：xxx

时间：xxxx年xx月xx日

中国人民财产保险股份有限公司张家口市分公司：

我本人(姓名：_________，身份证号：____________________________)，对于中国人民财产保险股份有限公司出具的编号为______________________________保险单项下承保的______________(车型)，车牌号__________于______年___月___日___时___分，由________驾驶在________________(出险地点)，发生___________________________ 的事故，进行保险赔偿金的索取行为及后果，我愿意根据《中华人民共和国刑法》中的“保险诈骗罪”承担相应的法律责任，如下：

《中华人民共和国刑法》第一百九十八条：有下列情形之一，进行保险诈骗活动，涉及诈骗保险金数额较大的，构成保险诈骗罪。

(一)投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的;

(三)投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的;

(四)投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的;

(五)投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。

有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。对于骗取保险金数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下的罚金。

(注：根据《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》规定：个人进行保险诈骗数额在1万元以上的，属于“数额较大”范畴。)

承诺人：xxx

时间：xxxx年xx月xx日

兹有本人###(身份证号码：###)于##年##月##日不慎跌伤，并于##年##月##日入驻###医院进行治疗。在###有限公司(以下简称公司)为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计###元及向本人支付一次性补偿金###元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：

一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。

二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。

三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。

四、本承诺书由###(与本人关系，身份证号码：###)代为书写，是本人真实意思的表示。

承诺人：xxx

时间：xxxx年xx月xx日

赔偿承诺书有效力篇六

房屋质量赔偿承诺书 甲方： 乙方：

甲、乙双方经友好协商，乙方自愿自行修理因甲方施工损坏之房屋。为明确双方权利和义务特定签订立本协议书。

一、乙方房屋坐落在 ，建筑面积平方米。二、受损房屋处置原则：一是乙方自修原则;二是双方约定赔偿原则。甲方对此无异议。三、在房屋修理期间，乙方自行解决因自修房屋给日常生活带来各种困难。四、甲方应尽义务：

(1)因乙方自修房屋，考虑到甲方施工和房屋修复造成乙方房屋结构以及装璜损坏，并因此给乙方租户生活带来的各种不便，由甲方一次性付给乙方房屋赔偿费人民币 元(大写)，由乙方自行修理房屋和恢复室内装潢。

(2)根据本承诺书第四条：甲方给予乙方各项费用合计人民币 元，上述费用由甲方自本协议书签订之日起15日内一次性付给乙方。

(3)如果房屋以后发生质量问题，并经检测确认确实由于甲方此次施工导致的，甲方仍然需要支付修复乙方修复房屋所需费用。

五、本承诺书经双方签字盖章后即生效，任何方不得以任何理由无故变更和解除，否则应承担责任。

第三十二条 物权受到侵害的，权利人可以通过和解、调解、仲裁、诉讼等途径解决。第三十三条 因物权的归属、内容发生争议的，利害关系人可以请求确认权利。第三十四条 无权占有不动产或者动产的，权利人可以请求返还原物。

第三十五条 妨害物权或者可能妨害物权的，权利人可以请求排除妨害或者消除危险。第三十六条 造成不动产或者动产毁损的，权利人可以请求修理、重作、更换或者恢复原状。

第三十七条 侵害物权，造成权利人损害的，权利人可以请求损害赔偿，也可以请求承担其他民事责任。

第三十八条 本章规定的物权保护方式，可以单独适用，也可以根据权利被侵害的情形合并适用。

侵害物权，除承担民事责任外，违反行政管理规定的，依法承担行政责任;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

赔偿承诺书有效力篇七

本人（身份证号：）。于年月日，与发生

道路交通事故。

本人在充分了解放弃索赔后果的前提下，经慎重考虑，现决定放弃就本次交通事故向索赔的权利，损失由本人自己承担。今后不再以任何法律救济或其他途径就本次事故向提出任何索赔要求。

以上所作承诺的内容系本人真实意思表示，经本人签字确认无误生效，属真实有效。

承诺人：

时间：

年 月 日

赔偿承诺书有效力篇八

死亡赔偿金作为对死者未来可期待收入的补偿，不是遗产，不能继承，但可以参照《继承法》分割遗产的原则加以合理分配``。死亡赔偿金原则上可参照《继承法》的规定进行分配。死亡赔偿金应当按照《继承法》第10条规定的法定继承顺序，由配偶、父母和子女作为第一顺序继承人共同“继承”。没有第一顺序继承人的，由第二顺序继承人“继承”。被继承人子女先于被继承人死亡的，由被继承人子女的晚辈直系血亲代位“继承”。但同一继承顺序中，死亡赔偿金原则上按照继承人与被继承人共同生活的紧密程度决定分割的分额，而不适用《继承法》第13条规定的同一顺序一般应当均等的原则。这里需要注意的是，最高人民法院在制订《关于审理人身损害赔偿若干问题的解释》时考虑到须与我国现行民事法律中规定的赔偿项目相一致的原则精神，对赔偿的内容进行了分解，即仍保留过去的被扶养人生活费的赔偿，因此，当事人请求分割死亡赔偿金的，人民法院还应当考虑在同一顺序继承人中有无可单独请求被扶养人生活费的情况，对死亡赔偿金的分割分额予以适当平衡。

民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的意见》规定，死亡赔偿金的分配范围原则上以受害人死亡时，与受害人(共同生活)的近亲属为限..。

引用事例

牛某因交通事故身亡,肇事方付给牛某死亡赔偿金78926.5元。牛某的妻子郭某从交通警察大队支取了该赔偿金,就该赔偿金的分配问题,牛某的第一顺序继承人父亲(83岁)、母亲（81岁）、妻子（40岁）、养女（11岁）发生纠纷，牛某的父母诉至法院要求依法分割死亡赔偿金。在审理过程中，就如何分割死亡赔偿金产生两种意见。第一种意见认为，从《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条可以看出，死亡赔偿金的性质是对未来收入损失的赔偿，其性质属于财产损失赔偿，牛某的父母均超过75周岁，所得死亡赔偿金应各按5年计算，牛某的妻子、养女应得死亡赔偿金各按20年计算，死亡赔偿金78926.5元除以50再乘以每人所得。。

赔偿承诺书有效力篇九

今本人就人身损害赔偿事宜同用人单位xx-x（以下简称“xx”）达成一次性赔偿处理意见，本人自愿作出如下承诺：

一、xx-x一次性支付给本人人身损害赔偿费用共计xx-xx元（大写：xx-xx）。此费用涵盖有关人身损害赔偿、劳动纠纷等引发的全部费用：医药费、误工费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金，未成年人抚养费、老人赡养费、精神抚慰金、后续治疗费等一切费用。

二、本人在医院治疗期间所发生的医疗费共计 元， 负责。

三、一次性赔偿款支付给本人后，由本人自行分配、处理，因分配、处理的导致的后果与xx-xxx无关。

四、本人承诺：一次性赔偿金额已涵盖出院后的营养需求和后续治疗所需的费用，无论今后伤情有任何变化或出现后遗症等状况，均与xx-xx无关，本人及亲属就此事保证不以任何理由、任何形式，就人身损害一事再向xx-xx索要其他任何赔偿费用。

五、本人收到一次性赔偿款后，此事即处理终结，本人承诺同xx-xx之间不再存有任何权利、义务关系，本人承诺不再因此事向xx-xxx主张任何权利，包括不得采取申诉、申请仲裁、诉讼等方式，并不做任何有损或影响xx-xx及相关单位形象和权利的行为。因此事衍生的任何结果亦由本人独立承担。

六、本人承诺在领取全部赔偿款后，若本人违反上述承诺，就此事件再向相关单位以任何形式提出任何赔偿、补偿要求的，本协议自动解除，本人返还全部费用并支付违约金xx-xxx元（大写：xx-xx）

甲方： (受害人)，身份证号码： 住址：

乙方： (侵权人)，身份证号码： 住址：

丙方： (担保人)，身份证号码： 住址：

甲乙双方就年 月 日乙方 给甲方造成人身伤害事宜，在平等自愿、互谅互让的基础上，达成以下协议：

一、 乙方赔偿甲方误工费、营养费、护理费、交通费及精神损害赔偿金共计人民币 整，其中 元签订本协议时支付，其余 元协议签订后一个月内支付。在发生后续治疗甲方及时支付了相关费用的情况下，该 元赔偿可延期一个月给付。

二、 乙方承诺，若甲方伤情发生后续治疗，有关费用乙方将继续承担。乙方应按甲方通知垫付费用，双方凭相关票据结算，多退少补。否则，乙方应承担相当于后续治疗费用双倍的违约金。

三、 丙方愿意就乙方承担的上述全部赔偿及后续治理费用为其承担连带保证责任，直至清偿为止。

四、 在乙方全面、按时、足额履行上述给付义务的.情况下，甲方不再追究乙方的刑事责任，双方纠纷就此了结，无其他争议。

五、 本协议各方一致同意，履行本协议的相关通知以电话、短信的方式进行，短信发出至其本人在本协议签署栏所留手机号码即视为其即时收到。

六、 本协议自甲乙双方签字之日起生效。

七、 本协议一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。

(以下无正文)

甲方(签名)：乙方(签名)：

电话：电话：

年 月 日年 月 日

丙方(签名)：

电话：

年 月 日

甲方： 管理所

地址：

法定代表人：

乙方： ，男，年月日生，汉族，农民，贵州省兴义市人，住贵州省兴义市 镇 村 组 号，身份证码：

。电话

乙方家属代表：

2015年 月 日，甲方（是甲方而甲方负责人或 水利维修中心）为照顾乙方做些零活，让乙方将甲方位于 处的变压器架子进行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方 元费用。乙方接受甲方零活后进行承揽施工。施工的第二日，即11月10日，乙方因一时大意，在没有拉闸停电的情况下即开始涮漆，结果不幸被高压电击伤，造成右上股、躯干、双下肢可见总面积约15%被烧伤。乙方受伤后被其亲属送往兴义市人民医院抢救治疗。经医院确诊：1、高压电烧伤15%，ⅲ，全身多处。2、心肌损伤（详见病历）。乙方住院期间，甲方考虑到乙方是因给甲方涮漆而受伤，虽然是包工包料，乙方是在承揽施工中受伤，但因乙方经济困难，甲方为乙方支付了相关医疗、生活等费用，共计 元。乙方病情目前已基本稳定，可以出院。

现乙方多次向甲方提出，希望甲方能够一次性给予乙方经济赔偿，其家属代表也一再要求进行一次性了断。甲方虽然从法律上已向乙方及家属代表作了解释，乙方受伤是其在承揽施工中受伤，但为了化解矛盾，以人为本，甲方同意按乙方及家属代表的请求，一次性给予乙方经济赔偿。现甲乙双方根据《中华人民共和国民法通则》、《合同法》等相关法律规定，达成如下协议，由双方共同遵守：

一、甲乙双方及乙方家属代表对上述事实均无异议。

二、乙方在住院期间产生的医疗费用 元、生活费 元，共计元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返还。

三、本协议签订生效并经公证后，甲方在乙方出院时再一次性赔偿乙方 元，该经济赔偿比照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，包括住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、后续医疗费、误工费、交通费等相关费用，其中伤残赔偿金按乙方已作的一级伤残鉴定标准为计算标准。

四、乙方及乙方家属代表承诺：

协议书

甲方：

乙方：(姓名) （性别） （民族） （住址） （身份证号码） （电话） 。 事由： 年 月 日 时，因 一事。现甲方与乙方经充分协商，自愿达成如下协议：

一，甲方一次性向乙方赔偿 事故的医疗费（含抢救费用）、后续治疗费、营养费、伤残赔偿金、误工费、护理费等各种费用合计人民币（大写） 元整（小写 元）。上述偿款已经包含法律、法规及有关司法解释所规定应由责任方承担的所有赔偿项目，并已经考虑双方对事故发生所负责任。若各方在本协议之外还有其他的损失或费用，将视为各方自行承担，并自愿放弃向对方主张的权利。 二，赔偿费用支付时间和方式：

1，支付时间：；除本协议签订之前甲方已经支付的 元之外，其余部分于 年 月 日之前分 次付清。

2，支付方式：银行转账/现金支付。

三，本协议为一次性解决全部事故损失和责任，甲方向乙方支付本协议第一条赔偿费用后，乙方不得以任何理由要求甲方承担其他责任或索要其他赔偿费用。

四，本协议自双方签字生效，任何一方不得反悔或者违约。否则，违约方除赔偿给守约方方造成的损失外，还应向守约方支付本协议赔偿款总额30%的违约金。

五，本协议签订于甲方所在地。若双方因本协议发生纠纷，双方应本着公平、合法的原则协商解决，若协商不成，任何一方均应向协议签订地人民法院起诉。 六，本协议一式二份，甲乙双方各持一份。

甲方（盖章）： 乙方（签名）：

本协议签订时间： 年 月 日

甲方： 美发店

负责人：罗伟华，男，身份证号码：

陈 兵，男，身份证号码：

乙方： ，男，身份证号码：

法定监护人：佘国平，男，身份证号码： 系 之父

法定监护人：佘和水，女，身份证号码： 系 之母

乙方 系甲方美发店的学徒，2015年10月5日，乙方 私自驾驶家纺店中陈兵的摩托车外出玩耍（乙方无驾驶证），在返回美发店途径“明居家园小区”时，不慎撞到小区旁的花坛摔伤。现就此事，甲、乙双方经平等协商，达成协议如下：

一、甲方除去已承担的医疗费（约1400元）外，还一次性补偿乙方人民币壹万壹仟元整（小写：11000元）。此赔偿数额为乙方现在或将来、直接或间接与该次事故相关的最终和全部赔偿数额。

二、乙方在签订本协议后，自愿放弃作伤残鉴定、申请工伤认定及赔偿、向人民法院对甲方提起诉讼等权利。

三、乙方在签订本协议后，不得再因此事向甲方主张任何权利，也不得以任何方式或理由干扰甲方经营，此次调解结果为甲、乙双方最终的处理结果。

四、乙方在签订本协议时，不存在任何胁迫、欺骗等情形，且能充分认识到自己的病情，具有完全民事行为能力。在签订协议后，乙方不得因此事再以任何方式或任何理由再与甲方发生任何纠纷，不得因后期治疗等不确定因素再向甲方主张任何权利，签订协议后所产生的任何责任都由乙方自行承担。

五、本协议自甲、乙双方签字时生效。

本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，见证方留存一份，每份具有同等法律效力。

甲方： 乙方：

见证方：

2015年10月13日

赔偿承诺书有效力篇十

条

本人 ******，（身份证号码：

******************）今收到**************公司支付给本人一次性工伤补偿金（包含护理费、误工费、营养费等其它费用）合计：

元（大写：

元整）。

另，本人工伤治疗医疗费已由*****************公司全额支付。

此据！

收款人：

年 月 日

《 声 明》

本人*******与**************公司工伤补偿事宜已友好协商解决，自愿放弃就工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利，且承诺对此次协商事宜予以保密。若本人对外泄露协商相关内容，将退还补偿款。

声明人：

年 月 日

赔偿承诺书有效力篇十一

本协议由以下双方于____年____月____日签订于市____区公安分局____派出所。

甲方：__________公民身份证号码：____________

乙方：__________公民身份证号码：____________

乙方担保人：_______公民身份证号码：____________

____年____月____日____时许，甲方驾驶机动车与乙方骑电动车带人因争抢机动车道发生了纠纷，甲方与乙方在发生争执过程中发生打斗，乙方受伤并出现了身体上的创伤。

______年______月______日乙方的出院小结：

______年______月______日法医对乙方伤情的鉴定结论：

有鉴于此，现甲方与乙方就本案（交通事故及故意伤害等）的和解、赔偿等相关事宜，在公平公正的.原则下，乙方提出和解，经过诚恳、友好地协商，一致自愿达成以下和解条款，定立协议，以兹双方共同信守履行：

1、甲方为乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，乙方也已经给予宽恕和愿意与甲方达成和解。

2、甲方已承担乙方在____年____月____日至____年____月____日住院治疗期间的医疗费。

3、甲方另一次性赔偿乙方损失（包括但不限于误工费、伤害赔偿金、营养费、精神损害赔偿金、后期医疗费用、财产损失等）合计人民币__________万元（大写：__________整）。

4、乙方向甲方出具收条，甲方应在本协议签定后____日付清上述赔偿款项。

乙方指定下列帐户收款：

5、甲方履行上述赔偿义务后，双方之间交通事故及故意伤害事件的终止，双方没有其它任何争议。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究责任或索赔请求，乙方放弃向公安机关要求治安处罚或向法院起诉故意伤害刑事附带民事自诉的权利。乙方出院之后无论是个人因素或是第三方因素发生的任何后果（包括但不限于日后因此出现的后遗症、后期治疗、复查等）均与甲方无关，由乙方自行负责。

6、双方本着化解矛盾的态度，乙方对甲方的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求司法机关追究甲方的行政、刑事责任。

7、任何一方违约，除全额返还赔款外，另向对方支付违约金人民币叁拾万元整。

8、协议内容系双方真实意愿的表达。

9、甲、乙双方经公安机关调解后签订的《治安调解协议书》之内容如与本和解协议书相不一致的事项，以本和解协议书之条款为准。

10、双方承诺均不得将本次事件信息向任何第三方（包括但不限于媒体或网络）提供或披露。

11、乙方担保人自愿为乙方保证人，与乙方为履行本协议承担连带责任。

12、本协议自双方当事人签字之日起生效（每页签字）。本协议一式叁份具有同等法律效力，由双方各执一份，呈交武汉市江汉区公安分局汉兴街派出所存档壹份。

甲方：________乙方：_______乙方担保人：_________

_____年____月____日

附件：甲、乙方、乙方担保人身份证复印件。