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牙科医疗纠纷协议书篇一

于_____年__月__日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、治疗经过：______________________________

2、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3、补偿数额和给付方式：甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币____

4、甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

5、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金贰拾万元。

9、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。

10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：______________乙方：______________

日期：______________日期：______________

牙科医疗纠纷协议书篇二

甲方：______________(法定代表人：______________,职务：______________)。

乙方：______________(住址：______________,身份证号：______________)。

鉴于患者曾于__年___月___日至__年___月___日在甲方处诊治疾病，甲、乙双方因患者医疗问题发生纠纷，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》、《民法典》以及相关法律法规的规定，经充分协商，达成如下协议。

一、甲方同意于本协议生效后三日内向乙方一次性(或分期)支付补偿费折合人民币______元;乙方收到甲方给付的补偿费后,向甲方出具书面收款凭证。

二、在甲方支付补偿费后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有纠纷即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，或要求任何第三方追究甲方的责任，不得以本协议作为其主张权利的依据;乙方并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为,否则乙方应无条件返还甲方支付的补偿费，并向甲方支付补偿费一倍的违约金。

三、本协议一式三份，甲、乙双方和人民调解委员会各持一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。

甲方：__________。

乙方：__________。

__年___月___日。

牙科医疗纠纷协议书篇三

乙方于____年____月至____年____月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷，在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下，双方达成如下处理协议：

一、双方一致同意，本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生效。

二、甲方考虑到乙方的实际情况，同意给付乙方人民币壹拾__________元整，分三次给付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，双方纠纷一次性解决，今后互不追究。

三、双方一致认为，本协议是在咨询医学和法律专家的情况下，

充分了解医疗过程的基础上，出于完全自愿的情况下达成的。

四、甲乙双方对医疗争议的基本事实没有异议。调解书生效后，

双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途径提出其他权利主张。此后，双方不得以任何形式、理由诋毁对方声誉。

五、仲裁费用元整由甲方承担。

六、本协议一式3份，双方各持一份，提交仲裁委员会一份。

甲方：___________乙方：___________。

____年____月____日____年____月____日。

牙科医疗纠纷协议书篇四

农民，家住__________市办事处院内(死者之夫)。

__________区卫生院院长，家住__________卫生院。

请求事项：

一、要求__________市人民检察院依法起诉玩忽职守者王__________，追究被告的刑事责任。

二、要求__________区卫生院偿付安葬费壹仟元及死者之子__________抚恤金贰仟伍佰元。

事实和理由：

_____________年__________月__________日凌晨__________时__________分，控告人之妻张__________因产前大出血被送至__________区卫生院急诊(前胎曾作剖腹产术)，该院院长王__________听取了经管医师吴__________诊断病情后的汇报。吴__________提出由妇产科唯一的医师凡__________参加剖腹产手术的建议，并通知天明即作手术(因当夜停电)。__________月__________日上午_____时，被告王__________来到病房见张下肢浮肿已至腹股沟部，宫底在脐下四指，无宫缩等症状，在场保健员朱__________建议即行手术，同日下午5时，产妇全身水肿，宫缩无进展，病情严重，经管医师吴__________建议立即转院或即行剖腹产手术。但是，被告王__________对医护人员的上述正确意见均置若罔闻，未采取任何具体措施。被告明知产妇病情严重，唯妇产科医师凡__________参加会诊，方能保障安全，否则应当立即转院。但被告不顾产妇家属的请求，仍安排凡__________继续下乡搞计划生育工作。更为严重的是__________日上午__________时，产妇宫缩加强，胎心音消失，病情危急，但王__________仍然让凡__________下乡，而未采取及时的抢救措施。至10时，产妇岌岌可危，王方派人寻找凡__________。同日下午1时4o分凡仍未归，产妇张__________终因未被及时剖腹，子宫破裂合并低血容量休克，于1时45分死亡。_____________年__________月__________日，原_____县医疗事故鉴定小组认定产妇张__________之死为“一级医疗责任技术事故”。

被告王__________，身为医院院长，竟玩忽职守，对病危产妇漠不关心，不积极组织会诊小组，让妇产科唯一医师离院下乡，置病危产妇于不顾;不采纳医护人员的合理建议，及时为产妇作剖腹产手术或及时转院，致使产妇张__________长达36个小时之久未得到及时医治，以致病情恶化死亡。后果严重，影响极坏。有关机关给予其行政处分并不能代替政法机关依法追究其刑事责任。为了保障公民的生命安全，维护医疗卫生正常秩序，根据《中华人民共和国刑法》第187条，《中华人民共和国刑事诉讼法》第53条第一款及第13条第二项之规定，特告于你院，请依法立案、侦查、起诉。

此致

__________省__________市人民检察院。

具状人：_________________李__________。

代书人：_________________市法律顾问处律师__________。

附：

1、《__________市卫生局_____卫字[84]第05》一份。

2、_____县医疗事故鉴定小组《鉴定报告》一份。

3、本案刑事附带民事诉状另呈于__________市人民法院。

4、证人凡__________，女，40岁，__________区卫生院妇产科医师，家住本院。证人吴__________，男，40岁，__________区卫生院外科医师，家住本院。证人朱__________，女，31岁，__________区卫生院保健员，家住本院。

__________年_____月_____日。

牙科医疗纠纷协议书篇五

乙方：_______________。

鉴于患者_______________曾于200_____年_____月_____日至200_____年_____月_____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：某市201_____年度职工平均工资：_______________元。某市201_____年度城镇居民平均生活费：_______________元。某市城镇居民最低生活保障金：_______________元。

第二条偿项目及计算方法(略)。

第三条方同意于本协议生效后_____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

乙方：______________代表：______________。

日期：______________日期：______________

牙科医疗纠纷协议书篇六

鉴于患者__________________曾于20______年______月______日至20______年______月______日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：

某市201______年度职工平均工资：__________________元。

某市201______年度城镇居民平均生活费：__________________元。

某市城镇居民最低生活保障金：__________________元。

第二条偿项目及计算方法(略)。

第三条方同意于本协议生效后______日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

乙方：____________________。

代表：____________________。

日期：____________________

扩展阅读：

医疗纠纷是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，一方(或多方)当事人认为另一方(或多方)当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方(或多方)当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。

牙科医疗纠纷协议书篇七

甲、乙双方就患者(身份证号码：________)于_____年_____月_____日因诊治____________在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、治疗经过：________________。

2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____________元。

4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

5.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金贰拾万元。

9.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。

10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：________(盖章)乙方：________(签字)(患者本人)。

甲方代表：________(签字)患者家属：____________。

日期：____年____月____日日期：____年____月____日

牙科医疗纠纷协议书篇八

答辩人：______________医院(医疗机构名称，要全称)，_______________(详细地址)，(负责人)：_________________姓名_______________，职务_______________。

答辩人因_______________(患者姓名)申请医疗事故技术鉴定一案，提出如下答辩：

此处为正文部分(正文部分主要陈述反驳的意见和理由，可分两段写，一段写事实，一段写理由)。

事实：_____________。

理由：_____________。

此致

_______________市医学会。

答辩人：______________医院。

______年______月_____日。

附：本案病历材料一部。