小学生安全承诺书回执(大全13篇)

科技的发展给我们的生活带来了很多便利，我们要善于利用科技来提高学习和工作的效率。怎样提高写作的表达能力和语言表达能力是我们需要努力的目标之一。以下是小编为大家整理的一些优秀总结范文，供大家参考。

小学生安全承诺书回执篇一

为了提高自身道路交通中的安全意识，保证自身上下班途中的人身安全，更好地防止意外交通事故给个人、家庭及企业带来伤害或损失，特签订本安全承诺书。

一、本人自觉学习并遵守《道路交通安全法》、《道路交通安全法实施条例》等法律、法规。

二、讲究交通公德和职业道德，文明驾驶，礼貌行车，严格遵守交通法规，服从指挥。

三、根据道路交通法规，靠道路右边行驶、按车道行驶，不闯红灯，不逆向行驶。

四、驾驶车辆精力集中，不超速行驶，不强行超车，驾车不接打电话，不酒后驾车，不疲劳驾车，不飙车。

五、个人和非机动车（包括电动车）左转、横穿马路要下车，要走斑马线，按规定通过路口。

六、机动车有牌照，证件齐全有效，驾车有安全带的必须系安全带，牌照、证件不全或不在有效期内的机动车不上路和进入厂区。

七、严格遵守单位交通安全管理规定，服从管理。

或部门负责人的电话沟通，绝不赶时违规行驶。本人严格遵守以上内容做一个遵纪守法的好学生，时时刻刻把安全放在心中，体现在行动中，每天高高兴兴上班来、平平安安回家去！

　承诺人：

日期：

小学生安全承诺书回执篇二

安全无小事，防交通安全、防溺水安全从我做起。为增强学生防交通、防溺水安全意识和遵守交通法律法规自觉性和提高抵御溺水能力，预防和减少道路交通、溺水事故，保障学生上学、放学路上的交通安全、溺水安全，我们愿意作出以下承诺：

1、对孩子履行监护人的义务，保障孩子在校外的交通安全和溺水安全。

2、配合学校加强对孩子交通、溺水安全教育，提高子女防交通、防溺水安全意识。

3、做到“五不准”：不准子女私自下水游泳；不准子女擅自与同学结伴游泳；不准子女在不会水的家长或大人的带领下游泳；不准子女到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳；不准子女到危险的水旁渠边玩耍嬉闹。

4、密切与学校沟通共同教育管理学生。

1、认真学习交通安全知识，遵守交通法律法规，提高自己的安全意识和防护自救能力。严禁骑电动、摩托车或其他机动车辆上学。

2、严格遵守交通法规，骑自行车时不要双手离把、攀扶其他车辆或者手中持物；不追逐打闹，不三五并肩行驶；严禁后座带人；严禁在校园内骑车；不违章骑车。

3、在道路上行走做到：走路靠右行，不违章过马路，“一停二看三通过”；“红灯停、绿灯行”等。在没有交通信号的交叉路口或横穿公路时要慢行，注意观察、看清来往车辆。

4、严格遵守“五不”原则：不搭乘证件不全的.车辆；不搭乘超载的车辆；不搭乘非客运车辆；不搭乘司机酒后、疲劳等的车辆；不搭乘危险驾驶车辆。

5、严格执行学校、家长的交通安全教育和溺水安全教育。

6、做到“五不”：不私自下水游泳；不擅自与同学结伴游泳；不在不会水的家长或大人的带领下游泳；不到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳；不到危险的水旁渠边玩耍嬉闹。

7、在见到有人落水而自己又无能力救护的情况下，不能避而不见或者冒然下水救人，采取大声呼救或者报警（110）等措施。

承诺人：学生（签名）：

家长（签名）：

20xx年月日。

小学生安全承诺书回执篇三

安全无小事，交通安全从我做起，小学生交通安全承诺书。众多的事故告诉我们，交通事故的发生往往只是行人、车辆一念之间的疏忽、大意。为了进一步增强同学们的交通安全意识和遵守交通法规的自觉性，保障每一位同学的生命安全，保障学生上学、放学路上的交通安全，江义小学校开展自觉遵守交通规则、文明出行的承诺活动。要求每一位学生及家长自觉做到以下承诺：

1、对孩子履行监护人的义务，保障孩子在校外的交通安全。

2、配合学校加强对孩子的交通安全教育，提高子女的交通安全意识。

3、加强对孩子交通安全管理，发现孩子的不良交通行为及时教育和纠正。

4、指导孩子正确骑行自行车，严格禁止孩子骑电动、摩托车等机动车上学、放学。

5、密切与学校沟通共同教育管理学生。

1、认真学习交通安全知识，遵守交通法规，提高自己的安全意识和防护自救能力。

2、严格遵守交通法规，骑自行车时不要双手离把、攀扶其他车辆或者手中持物;不。

追逐打闹，不三五并肩行驶;严禁后座带人;严禁在校园内骑车;不违章骑车。

3、严禁骑电动、摩托车或其他机动车辆上学。

4、在道路上行走做到：走路靠右行，不违章过马路，“一停二看三通过”;“红灯停、绿灯行”等。

5、严格遵守“五不”原则：不搭乘证件不全的车辆;不搭乘超载的车辆;不搭乘非。

客运车辆;不搭乘司机酒后、疲劳等的车辆;不搭乘危险驾驶的车辆。

6、严格执行学校、家长的交通安全教育。

承诺人学生(签名)：班级：年级班。

家长(签名)：

小学生安全承诺书回执篇四

1．不无证驾驶摩托车。

2.不驾驶超标电动车。

3.不骑行“死飞”自行车。

4.未满12周岁不骑自行车。

5.未满16周岁不驾驶电动自行车。

1．不搭乘非正规接送学生车辆。

2．不搭乘货车。

3．不搭乘拖拉机。

4．不搭乘超员客车。

5．不搭乘超员摩托车。

6．不搭乘拼装、改装三轮机动车。

（三）学生承诺不实施5种危险行为。

1．未戴安全头盔不乘坐摩托车。

2．不在道路上嬉笑打闹。

3．不翻夸路中隔离护栏。

4．不随意横穿马路。

5．不闯红灯。

（四）家长及社会公众承诺不实施5种行为。

1．不将机动车交由无证学生驾驶。

2．不驾驶摩托车超员搭乘学生。

3．不非法集中接送学生。

4．不驾驶低速货车、拖拉机、三轮机动车和无牌、报废、拼装等隐患车接送学生。

5．不系安全带或戴安全头盔接送学生。

学校：＿＿＿＿班级：＿＿＿＿学生：＿＿＿＿家长签字：＿＿＿＿。

小学生安全承诺书回执篇五

为度过一个安全、健康、愉快的'寒假，特向老师作如下保证：

1、寒假期间，生活有规律，按时作息，认真完成假期作业。

2、不到河流、水库、塘坝边玩耍。

3、加强自我保护意识，外出时关好门窗，不让陌生人入室。

4、不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

5、走路靠右边，过马路时走人行横道，不攀爬沿街护栏。

6、不燃放鞭炮，不玩火、不带火种上山，易燃易爆危险品和等危险玩具。

7、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。

8、遵守交通法规，注意安全，不在道路上追逐打闹、玩耍、游戏。

9、注意饮食卫生，不随便在路边小摊吃不卫生的食物，防食物中毒。

10、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。

xxx。

____年__月__日。

小学生安全承诺书回执篇六

为度过一个安全、健康、愉快的.寒假，特向老师作如下保证：

1、寒假期间，生活有规律，按时作息，认真完成假期作业。

2、不到河流、水库、塘坝边玩耍。

3、加强自我保护意识，外出时关好门窗，不让陌生人入室。

4、不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

5、走路靠右边，过马路时走人行横道，不攀爬沿街护栏。

6、不燃放鞭炮，不玩火、不带火种上山，易燃易爆危险品和等危险玩具。

7、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。

8、遵守交通法规，注意安全，不在道路上追逐打闹、玩耍、游戏。

9、注意饮食卫生，不随便在路边小摊吃不卫生的食物，防食物中毒。

10、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。

xxx。

xxxx年xx月xx日。

小学生安全承诺书回执篇七

为了确保学生上学期间的`人身安全，明确责任，健全学校教育、家庭教育、社会安全教育一体化，根据上级文件精神，结合学校实际，特签订本安全承诺书：

1、家庭教育是学校教育的重要组成部分，作为学生第一监护人的家长有责任讲解安全知识、教育子女遵纪守法，来规范子女言行，做到家、校教育合一。

2、要教育孩子严禁在校内追逐打闹，不做危险性游戏，严禁爬围墙、上下课时不拥挤，集体活动时一切行动听指挥。

3、学生互玩造成伤害的由肇事方负责，并承担一切费用。

4、12周岁以下学生不准骑自行车上学，远路学生可有家长接送，不准乘坐无证车辆，只准乘坐有证件的客运车辆，教育孩子遵守交通规则，如若发生意外事故，一切责任由学生家长自负。

5、学生在上学或放学途中，家长应督促他们准时到校或回家，不准在途中玩耍。否则，如发生意外，责任在学生方。

6、教育孩子不准乱吃零食，因特殊天气在校吃饭的学生，不准到校外就餐，否则造成意外伤害的，由学生自己负责。

7、教育孩子严禁擅自到大坑、小河玩耍、洗澡、公路边等危险区域，否则造成意外事故一切由自己负责。

8、非在校时间学生在校外造成社会危害，学校不负任何责任，触犯法律的由公安部门依法处理。

9、教育孩子严禁玩火、玩电、玩鞭炮、玩锐刃钝器物等，更不准将其带入校园，一旦出现后果，由学生自己负责。

10、本校上午7：30开校门，下午1：30（冬春）或2：30（夏秋）开校门，请学生不要早到，以减免意外事故发生。

学生签名：家长签名：

xxxx年xx月xx日。

小学生安全承诺书回执篇八

我们是朝气蓬勃、阳光灿烂的一代，我们肩负着祖国和家庭的希望，拥有美好的未来。生命是宝贵的，每个人只有一次，我们一定要珍爱自己和他人的生命，预防溺水、交通事故等悲剧的发生。只有保证了生命的健康和安全，我们才能好好学习、全面发展，才能担负起建设祖国、回报社会的重任。

暑期即将来临，每年的这个时候，都有一些同学因为溺水而失去宝贵的生命，让家人陷入终生的痛苦之中。为了我们每一个人的人身安全，为了让每个家庭都幸福平安，我郑重承诺：

一、珍惜生命，防止溺水事故。做到“七不”：不私自下水游泳;不擅自与他人结伴游泳;不在无家长或老师带领的情况下游泳;不到无安全设施、无救援人员的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;不到水边玩耍嬉戏;不擅自下水施救。

二、如果发现有人溺水，我会大声呼救，在保证自身安全的前提下，就地使用各种救生器材施救，并立即报警，绝不自行下水救人。

三、注意交通安全。过马路做到：一停二看三通过，不乘超载车辆，不乘农用车、三轮车等非载客车辆，不乘无牌无证的机动车。外出时遵守交通规则，自觉遵守交通信号、交通标志、交通标线，服从交通警察的指挥;通过路口要做到“红灯停、绿灯行”，并走斑马线。乘坐汽车应坐在后座，并正确使用安全带。

四、多吃新鲜蔬菜、水果，不吃霉烂食物，不喝生水，不在流动摊点购买食品。不购买过期、变质、有异味的食物，不购买无生产日期、无质量合格证以及无生产厂家的“三无”食品，防止食物中毒。要适量食用冰凉食品，防止疾病的发生。

五、防范不法侵害。遇到不法侵害应该立即报警。不私自外出、不到网吧上网，不进入舞厅、歌厅、酒吧等营业性娱乐场所。尽量避免与非直系亲属关系的异性单独相处。

以上安全事项，请老师、同学们监督!

　承诺人：

日期：

小学生安全承诺书回执篇九

我是贵校xx年级xx班的家长。为加强对学生的教育、管理和保护，确保学生的人身安全，充分发挥校园、家庭共同教育、管理的功能和作用，根据《中学生守则》《中学生日常行为规范》和有关法律法规的要求，我一定要配合校园做好对孩子的教育工作，认真履行自己的监护职责，为此，我向校园郑重承诺如下：

一、教育子女遵纪守法、遵规守纪、珍惜生命、关心他人、言行举止文明礼貌，争做好孩子好学生好公民,督促自己的子女,服从校园安排和管理，听从老师的教育教导。

二、增强子女的交通安全意识。教育孩子走路、骑车、乘车要自觉遵守交通法规，不乱穿马路，不争道抢行，不追车扒车，不在马路上嬉戏打闹，培养文明交通行为习惯。上学、放学结伴而行，不要和陌生生人说话或交谈。不允许他们上学放学途中乘坐“三无”车辆。

三、严禁子女不私自下水游泳；不擅自与同学结伴游泳；不在无家长带领的情况下游泳；不到无安全设施、无救护人员的水域游泳；不玩火、不玩电、不攀高或做危险动作。严禁接触、携带易燃、易爆、有毒、有害等危险物品；严禁携带刀具、手机、mp3、mp4等非学习用品入校。

四、教育子女有事先请假，决不允许无故缺课。坚决不允许子女夜不归宿，不允许他们进入营业性游戏室、录像厅，更不让他们在无大人陪护的情况下上网。

五、教育子女课间做有意义的活动，严禁奔跑、打闹；严禁在校园、楼道、走廊、教室等场所进行危险性游戏；严禁攀爬建筑物或其他设施等。严禁在河湖塘等水域游泳，严禁在公路及其周边玩耍。

六、教育子女重仪容仪表，衣着整洁大方。不穿奇装怪服，不配带首饰，不染发、不烫发、男生不留长发等怪异发型。

七、教育子女注意食品卫生安全，不乱吃零食，不在流动摊点购买食物。如在商场购买食品需看生产厂家和生产日期，防止购买变质食品。

八、教育子女谨慎交友。尽量不与那些社会闲杂人员或有不良行为的人往来。不吸烟、不喝酒、不骂人、不打架，与他人发生争执、摩擦时，应及时报告老师，严禁子女私自解决。

九、孩子上学、放学路上及在家的安全教育由我全面负责。

我一定切实履行以上几条安全教育的承诺，如因失职而由此产生的一切后果，由我个人自负。

承诺人：

日期：

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小学生安全承诺书回执篇十

我作为一名内初班的学生，经过深思熟虑后，郑重承诺：严格遵守学生安全承认书。请老师、同学们予以监督！

1、自觉服从学校教育管理，遵纪守法，严禁学生参与任何宗教活动和其他不良行为，不得教唆其他学生信教；自觉遵守抵御和防范宗教向校园渗透的“五个严禁”：严禁传播宗教、发展教徒；严禁设立宗教活动场所、举行宗教活动；严禁师生在校内参加或组织宗教活动；严禁穿着反映宗教信仰的服饰、标志；坚决防范宗教活动、宗教行为、宗教言论、宗教思想进校园。不在学校进行任何宗教活动，不在宿舍存放任何带有宗教色彩的物品；不传谣，不信谣，如果听到谣言，第一时间向值班领导以及班主任报告，并制止这位传谣同学的行为。

2、严格遵守《区内初中班考生承诺书》的相关规定，不做违反规定的任何事情。严格按照《中小学生守则》、《中学生日常行为规范》和《第三中学学生手册》要求自己，遵守学校的安全管理制度，保证学习、生活的安全。

3、服从生活老师以及值班领导的管理，不顶撞或欺骗生活老师以及值班领导。自觉维护宿舍内的公共物品，如果因为人为原因损坏则按原价赔偿。宿舍规范化管理，对每位学生的住宿表现予以记录和评比，开展争创优秀宿舍活动。对宿舍内专用的公共财物作登记，一旦遗失或损坏，责成修理或赔偿。宿舍卫生实行值日制，按要求每日清扫，保持地面、桌面、床面、门窗“四净”，如果宿舍内同学进行违反规定的行为时，同宿舍的同学应当进行劝阻，并向生活老师及班主任老师报告，知情不报者与违反规定的同学同种处罚。

4、保护好自己以及他人的人身安全，不在宿舍进行任何体育活动，不打闹、不打架。自觉遵守学生手机管理规定。在生活区规定时间使用手机，周一至周五交至班主任充电、管理。

5、早晨按时起床，不赖床，按时打扫宿舍卫生，保持宿舍整洁，按规定时间去食堂就餐，就餐过程中不得大声喧哗，不浪费饭菜。注意自身在生活区的行为，不得出现和中学生身份不符的行为。为保证安全，严禁在宿舍内存放和使用各类电器。不准赌博、抽烟、酗酒。

6、严禁爬越阳台，翻墙进出宿舍区，更不许攀爬窗台，防止学生坠落或跌伤；个人贵重物品、现金等妥善保管或交与生活老师、班主任代为保管，最后离开宿舍者必须关好电灯、电风扇等，切断电源，关好门窗。发现室内财物被窃，应保护现场，迅速报生活老师、宿管处等有关部门。宿舍区禁止高声播放音乐和大声喧哗、起哄和扰乱周围环境。

7、家长探视学生，未经学校批准不得进入校园和学生宿舍。内初班学生的家长、亲友来访，不得在学生的宿舍内留宿；不得留宿校外。

8、宿舍书籍必须排列整齐，桌面无杂物，凳子要靠写字桌，床铺整洁无杂物，被褥叠放统一，鞋及生活用品摆放整齐划一。暖瓶、脸盆一律放置在指定的地方，洗漱用具均放在窗台上，毛巾一律对折挂在毛巾架或放在脸盆内。不准在宿舍楼内或往窗外抛掷瓶罐杂物，不准向楼道倒水，不随地吐痰，不向厕所盥洗室、水槽内倒剩余饭菜和杂物，生活垃圾袋装化管理，按指定地点投放。

以上规定，我会和同学们相互监督，相互鼓励，努力践行，若有困难我会及时向学校、分校及班主任老师报告，共同解决问题。若有违反以上规定，我愿意学校视情况接受批评教育或给予不同等级的处分、按照有关制度处理。我一定会严格规范自己的行为，做一名守纪的三中学生。

　承诺人：

日期：

小学生安全承诺书回执篇十一

为了孩子能健康成长，平安生活，我们将积极配合学校各项工作，遵守学校制定的一系列安全制度，我们承诺：

一、加强对孩子进行安全教育。增强孩子“安全第一”的意识，教会他们一些自我防范、自我保护的知识和本领。

二、教育孩子严格遵守学校的规章制度。教育子女不在教学区内追逐嬉闹，避免造成意外伤害；教育子女不携带点火用具、爆竹等易燃、易爆物品进校园，消除火灾隐患；教育子女注意用电安全，不得私拉电线、安装插座；教育子女不携带管制刀具或其他危险性物品进入校园。

三、教育孩子遵守学校作息时间，不早到、不迟到。由于学校实行封闭式管理，我们将严格监控孩子的作息时间，早7：15～7：30到校，下午1：15～1：30到校，预防无监管情况下的安全隐患。

四、增强孩子自我保护意识。教育孩子不在上学往返路途中逗留、玩耍，有事要请假；未经家长同意，不让孩子单独外出或在外留宿，严禁孩子沉溺网吧、游戏机室；教育孩子不到危险水域游泳；如果孩子有特异体质或患有特定疾病，事先如实告诉孩子班主任，便于予以照顾。如遇歹徒或他人敲诈勒索时要沉着应对，及时报告班主任或学校，危险时想办法拨打“110”报警。

五、增强孩子遵守交通法规意识。教育孩子在往返学校途中要严格遵守交通规则，严禁骑摩托车、电瓶车、自行车上学，不乘坐无牌、无证、拼装车、超员车和不规范车辆。

六、引导孩子养成良好饮食卫生习惯，预防疾病发生。教育孩子保持良好的`个人卫生，不喝生水，不吃腐烂水果以及变质食品等，不买零食尤其是地摊上的小食品，养成良好习惯，做到“勤洗手，喝开水”（上学自备饮用水），预防疾病或中毒现象发生。

七、模范遵守学校安全管理制度，做孩子的表率。为了维护学校正常的教学秩序及校内安全，我们将严格遵守学校安全管理制度，未经允许不进入校园。接送孩子在校门外两侧等候，为方便孩子出入，不将车辆停入学校门口主干道；若特殊情况需进入校园，经门卫与相关教师通话，证实后履行进出校园登记手续进入校园。孩子因病因事不能到校及时和班主任取得联系，给孩子请假。

孩子的健康成长，是家长的幸福，是学校的欣慰。让我们牢固树立“安全第一”的思想，对孩子的安全多一点教育，多一份关注。

　承诺人：

日期：

小学生安全承诺书回执篇十二

学校消防安全承诺书怎么写，一般为了加强学校的消防安全方面的管理，保x做好学校内部的消防安全工作，保障师生们的安全，特承诺如下，各位，下面就是学校消防安全承诺书，请看：

一、建立健全学校消防安全组织网络。完善消防安全各项规章制度，按照省《学校消防安全管理》的要求，本单位的消防安全责任人和消防安全管理人，履行消防安全义务，落实各项防火安全职责和措施。

二、进一步加强消防宣传和教育。积极加强开展消防安全“四个能力”建设，深入推进消防教育进课堂，做到课时、教材和师资“三落实”，确保学生受教育率达到100%，努力提高学生消防意识及自护自救能力。

三、全面排查治理学校的消防安全隐患。努力做到“七个立即”。即：封堵、占用疏散通道和锁闭、遮挡安全出口的，立即改正；宿舍和教室等公共区域外窗安装影响人员逃生和应急救援金属护栏的，立即拆除；违章使用液化气等易燃易爆危险品和电炉等大功率电器的，立即清除；违章使用电器、私拉乱接电气线路的，立即整改；疏散指示标志、应急照明和事故广播损坏的，立即修复；消火栓、灭火器具失效及自动灭火、自动x系统损坏的，立即修复；出租校舍给外单位经营，消防安全设施不落实的，立即停止出租。

以上系我校做出的保x，我校将信守承诺，若有违反上述保x内容，我校将承担《中华x共和国消防法》等消防法规规定的相关法律责任。

承诺人：

20xx年xx月xx日。

小学生安全承诺书回执篇十三

安全无小事，交通安全从我做起。众多的事故告诉我们，交通事故的发生往往只是行人、车辆一念之间的疏忽、大意。为了进一步增强同学们的交通安全意识和遵守交通法规的自觉性，保障每一位同学的生命安全，保障学生上学、放学路上的交通安全，我校开展自觉遵守交通规则、文明出行的承诺活动。要求每一位学生及家长自觉做到以下承诺：

1、家长不使用无证、无牌、报废车辆，农用车、三轮车、手扶车、“病车”、超载车等不符合法定载客要求的车辆接送学生，不酒后驾驶车辆接送学生。

2、对孩子履行监护人的义务，保障孩子在校外的交通安全。配合学校加强对孩子的交通安全教育，一定督促好孩子认真学习交通法规和交通安全知识，提高自己的安全意识和防护自救能力，时刻提醒自己注意维护自己和他人的交通安全，并教育孩子自觉遵守交通安全法规。发现孩子的不良交通行为及时教育和纠正。

3、教育孩子上下学途中不得嬉戏打闹，注意交通法规，过马路时要注意交通信号标志，注意来往车辆，要靠右行走。提高子女的`交通安全意识。

4、密切与学校沟通共同教育管理学生。

1、认真学习交通安全知识，遵守交通法规，提高自己的安全意识和防护自救能力。

2、严格遵守交通法规，不追逐打闹，不三五并肩行驶；在道路上行走做到：走路靠右行，不违章过马路，在没有交通信号的交叉路口或横穿公路时要慢行，注意观察、看清来往车辆，做到“一停二看三通过”、“红灯停、绿灯行”等。不骑自行车。

3、严格遵守“五不”原则：乘坐汽车时，不得将头、胳膊等身体部位伸向窗外；不准乘坐无证、无牌、证件不全的车辆和报废车辆；不乘坐农用车、三轮车、“病车”、超载车等不符合法定载客要求的车辆；不搭乘司机酒后、疲劳等的车辆；不搭乘危险驾驶的车辆。

4、在道路上行走做到：走路靠右行，不违章过马路，“一停二看三通过”；“红灯停、绿灯行”等。在没有交通信号的交叉路口或横穿公路时要慢行，注意观察、看清来往车辆。

5、严格执行学校、家长的交通安全教育。服从交警指挥，严格遵守其他应该遵守的交通法规。

承诺人。

学生（签名）：

年班级：

家长（签名）：