免责承诺书(优秀14篇)

总结是一种思考的过程，可以帮助我们理清思路，深化对事物的理解。在总结中，我们要注重结论的概括性和可操作性，让读者能够直接得到实际效益。接下来是一些成功人士总结的经验和教训，希望能够给你的总结写作带来启发。

免责承诺书篇一

中国太平洋财产保险股份有限公司 山西 分(支)公司：

我公司(单位)于年 月 日 时 分由于事故，造成意外受伤，损失共计 元。我司为其投保了 险，保险单号码 ，保险期间 年 月 日至年 月 日。我司承诺领取上述保险赔偿金共计人民币 整(rmb 元)，之后贵司不再负有任何关于本次事故的其他经济或法律责任，我司同意放弃其他任何关于本次事故本合同项下的利益主张。并作出以下承诺保证：

一、 针对本次事故我司今后出现任何问题均与贵司无关；

二、 我司今后不得再因此事向贵司主张任何权利，包括不得诉

讼，并不得做任何有损或影响贵司形象或利益的行为；

三、 我司保证领取此保险赔偿金以后，任何本次事故相关方不

四、 本保证书的签订并不直接或间接的表示贵司认可对我司此

事负有过错或法律责任；

五、 我司如违反本保证书，则贵司有权要求我司返还全部费用并

赔偿其他损失；

签字盖章：（公章）

年 月 日

免责承诺书篇二

xxx夜跑团成立于年月，是由一群跑步爱好者构成的非盈利性组织，不是商业活动，也不是旅行社旅游。本人自愿参加，并对自己的安全负责，夜跑团任何活动中发生任何意外及损害，发起者和同行者在任何情况下均不承担任何法律和经济责任，为此本人自愿声明如下：

一、我完全了解自己的健康状况良好，没有任何身体不适或疾病。因此我郑重声明，可以正常参加夜跑团举办的所有活动。

二、我充分了解夜跑团活动期间有潜在的危险，以及可能由此而导致的受伤或事故，我会竭尽所能，以对自己安全负责任的态度参加活动。

三、我本人愿意遵守本次活动的所有规则规定，自愿承担本人在夜跑团活动期间的人身安全责任，并自行购买人身安全保险。

四、活动中一旦出现事故，参加活动的成员应当积极主动的组织实施救援工作，但对事故本身不承担任何法律责任和经济责任，本人知悉，不会追究组织者任何责任。

五、本人自行注意保管个人随身物品，比如手机钱包证件等物品，不携带贵重及有危险之物品，如有遗失或造成事故，活动组织者不承担任何连带责任，均有本人自行承担。

六、本人户外聚会而产生的不良纠纷及纠葛组织者不负任何责任，本人知悉，并慎重交友，并自愿承担相关责任。

七、本协议书为强制性必签文本，签字人必须签写本人真实姓名和身份证号码。签字者意味着接受并承担本协议的全部义务，不签者意味着放弃参加夜跑团活动的权利。凡参加这次活动前，必须事先与自己的家属沟通，取得家属的理解和支持，同时知道并同意该免责声明。参加人签名后，视作其家属也已知晓并同意。

八、我本人以及我的继承人、代理人、个人代表或亲属将放弃追究所有导致伤残、损失或死亡的权利。

九、我同意接受组织者在夜跑团活动期间提供的现场急救性质的医务治疗，但在医院救治等发生的相关费用由本人负担。

十、本承诺书长期有效，参加者参加夜跑团活动的相关责任认定均按照本承诺执行，任何一方均不得提出任何异议。

本人已认真阅读全面理解以上内容，且对上述所有内容予以确认并承担相应的法律责任，本人签署此责任书纯属自愿。

参加者签名：

签订日期：20xx年xx月xx日

免责承诺书篇三

本次签订劳动合同是为本人女儿办理入读上海幼儿园手续而签订的劳动合同。

我_________本人承诺，此次与上海淞佳装饰装潢有限公司补签订劳动，愿承诺以下事项。

1. 因本人签订的是虚假劳动合同。

2. 本人参加社会保险，缴纳各项社会保险费，本人自行缴纳。

3. 如本人发生工伤事故，自行负责负责，因本人实际未在本公司上班。

4. 本人自愿放弃劳动法规定的所有权利。

签名

1

中国太平洋财产保险股份有限公司 山西 分(支)公司：

我公司(单位)于 年 月 日 时 分由于 事故，造成 意外受伤，损失共计 元。我司为其投保了 险，保险单号码 ，保险期间 年 月 日至 年 月 日。我司承诺领取上述保险赔偿金共计人民币 整(rmb 元)，之后贵司不再负有任何关于本次事故的其他经济或法律责任，我司同意放弃其他任何关于本次事故本合同项下的利益主张。并作出以下承诺保证：

一、 针对本次事故我司今后出现任何问题均与贵司无关；

二、 我司今后不得再因此事向贵司主张任何权利，包括不得诉

讼，并不得做任何有损或影响贵司形象或利益的行为；

三、 我司保证领取此保险赔偿金以后，任何本次事故相关方不

四、 本保证书的签订并不直接或间接的表示贵司认可对我司此

事负有过错或法律责任；

五、 我司如违反本保证书，则贵司有权要求我司返还全部费用并

赔偿其他损失；

签字盖章：（公章）

年 月 日

为了确保公司生产秩序和本人家属的生命安全，我愿意根据公司的规定照看好家属，决不出现影响公司正常生产秩序和造成危害家属生命安全的事情，如有违反，愿承担全部责任，现作如下声明：

申请，私自携带家属入住者，以及携带不符合资格的家属入住者，一经发现将取消乙方住宿资格。

屋或购置设备本身的'故障造成本人家属的伤害，公司可协助员工对房屋承租方或设备供应商进行索赔外，公司概不负责。

4、本人应主动对亲属进行提醒和教育，使其自觉遵守公司规章制度。

5、本人家属入住宿舍后，应遵守以下基本住宿规定：

a、爱护宿舍区内的一切设施和物品，不得损坏，如有丢失或损坏，应照价赔偿；

b、自觉维护宿舍区的整洁、卫生，不得往窗外倾倒污水，丢弃杂物；严禁随地吐痰，小孩不得随地便溺； c、在宿舍楼及公共区域内严禁大声喧闹，以免影响到员工的正常休息； d、严禁在宿舍区内燃放烟火炮竹或进行其他违反消防安全的行为。

6、本人应主动告知其家属公司制定的宿舍管理规定（包含上述第四条基本规定），并要求本人家属严格遵守，且本人负有对其家属的督导责任。

8、本人如因生活需要购置用电类或用气体类家用设备的，应经公司行政部审验登记后使用，否则，一经发现，公司有权收回，并作出相应处罚。

9、如违反以上条款所造成本人家属（他人或小孩）伤害的，本人愿承担一切责任。

附：家属登记表

浙江金石家居用品有限公司

客人姓名及身份证号：

我自愿要求参加贵社组织的 云南双飞6天游，从 年 月 日至 年 月 日止。本人已完全了解和理解了贵社接待人员告知的注意事项，并根据对高龄人群的相关要求，承诺如下：

1、本人以及直系亲属了解自己的身体情况，适合参加此旅游团，本人能够完成旅游团全部行程并近期返回。如本人未按贵社要求如实告知相关健康情况，本人承担因此而产生的全部责任及发生的全部费用，并承担给贵社造成损失的赔偿责任。

2、在旅游过程中，本人有放弃禁止高龄人群参加的相应景点或相应活动权利：若因本人坚持参加所产生的全部后果均由本人承担。

3、在旅游过程中，如果本人由于身体不适或其他原因导致不能继续完成行程，需要贵社协助提前返回、就医等情况发生，本人承担全部责任及发生的全部费用。

5、本人已就此承诺告知了直系亲属并得到他们的同意，本人同意贵社任何单一或全部核实义务。

6、以上承诺内容是本人及直系亲属的真实意思。对本承诺函的各项条款及本次旅游-行程中可能存在的因地域差异会产生的不良反应和旅途辛劳程度，贵社工作人员已充分告知本人及本人直系亲属，本人及本人直系亲属已完全理解并自愿承诺。若发纠纷，以本承诺函为准。

特此承诺！

承诺人（本人亲笔签名）：

直系亲属（签字认可）：

日期： 年 月 日

参团旅游特别提示

免责承诺书篇四

致：中国成达工程有限公司(以下称“成达”)。

我们特此无条件且不可撤销地向成达保证：我们在执行工作过程中，在各方面均已遵守并已促使我们的全部职工、代理人和分包商均遵守中华人民共和国的有关法律和法规;及并不存在对任何第三方的、产生于或涉及合同项下的工作产品或工作履行的损失、伤亡或损害责任。

如果因我们按合同从事的工作所引起的或附带的任何损失、伤亡或损害而对成达或成达的`任何股东、管理人员、雇员、代表或顾问提起任何诉讼、行动、法律或行政程序、索偿、要求、损害赔偿、处罚、罚款、费用或开支(包括但不限于法律费用和开支)我们特此承诺向成达或成达的任何股东、管理人员、雇员、代表或顾问提供无条件赔偿，并保障其免受损害。

成达通知后十(10)天内，对索偿或和解金额承担支付责任，或向成达补偿全部该等付款额，包括与此有关的费用和开支。

本免责保证书自我们签署之日生效，并对于任何在签署之日起三(3)年内收到的索偿或通知均为有效。

施工承包商名称及印章：

日期：xx

法定代表人：xx。

免责承诺书篇五

为树立当代大学生良好的精神风貌、维护学校良好的社会声誉。根据学校学生管理规定的相关要求，本人自愿签署学生离校安全承诺书，现承诺如下：

1、离校期间，本人将严格遵守国家法律法规和公民道德行为规范，坚持四项基本原则，爱党爱国，不信谣不传谣。

2、离校期间，注意自身仪表和举止，做文明公民，展现当代大学生良好的精神风貌，不做任何有损学校荣誉的事情。

3、离校期间，本人将主动与辅导员、班主任保持联系，确保信息畅通，并如实告之自己的.情况，若因自身原因影响相关事宜的落实，责任由本人自负。

4、本人此次离校已征得家长同意，并且本人和家长都已知晓学校《学生手册》中的各项规定。

5、本人将按规定准时返校，并及时向辅导员、班主任报到，不无故延迟返校。

6、离校期间，本人将增强安全责任意识，若出现一切涉及人身、财产等安全事故，责任由本人及家长承担。

本人已完全知晓以上内容，并信守承诺！

家长联系方式（手机）：xx。

承诺人（签字）：xxx。

xx年xx月xx日。

家长姓名：xxx。

本人联系电话：xxxx。

xx年xx月xx日。

免责承诺书篇六

本次签订劳动合同是为本人女儿办理入读上海幼儿园手续而签订的劳动合同。

我_________本人承诺，此次与上海淞佳装饰装潢有限公司补签订劳动，愿承诺以下事项。

1.    因本人签订的是虚假劳动合同。

2.    本人参加社会保险，缴纳各项社会保险费，本人自行缴纳。

3.    如本人发生工伤事故，自行负责负责，因本人实际未在本公司上班。

4.    本人自愿放弃劳动法规定的所有权利。

签名              

我们将于冬季期间进行一系列的冬季出行以及相关的冬季娱乐活动，为了避免不要的误会和户外运动安全的特殊性，现在将列出我们的安全承诺以及免责声明，以及相关的付费注意事项。希望您能配合我们的工作，为孩子营造一个良好的活动氛围，提供坚实的人身保障。

一，安全承诺：

1，安全第一，出游人员必须听从组织方的统一安排。

2，旅行时不可擅自行脱队，如有特殊情况，应告知带队老师，助手或者其他相关人员，在其陪同下处理相关事物。

3，所有人员必须携带电话，以免发生意外，有事及时通知家长，保证电话全天开机，

4，出游人员注意，在户外会进行很多的剧烈体育活动，保管好随身携带的现金、手机等，贵重物品最好勿带。

5，旅游期间注意饮食安全，身体不适者或不舒服及时告知领队老师或其他随队人员。

6，切勿理会陌生人的任何搭讪，以免上当受骗或者造成其他必要的麻烦。

7，所有人员都需按照营地组织方规定的时间返程，如因个人原因未及时跟随组织方返程的或自留未归的，一切后果由其本人承担(包括随游家属在内的责任)

8，由于在出游期间人员不遵守以上承诺导致的人身、财产安全等损失，由参与者自行承担一切责任，与营地组织方无关。如在活动进行期间在承诺范围内发生人身，财产安全等损失，将由公司和保险公司共同承担。

二，付费注意事项：

1，请您预先支付500元的订金。

2，如果孩子无法参加冬季单板营，参加活动的费用将会转为××老师的三次课程费用。孩子们可以获得三次与×老师面对面交流的课程，保证学有所值。

3，请您在冬令营开始的两周前，缴纳营地的3000元费用，便于活动的顺利开展。

最后，感谢您一直以来对我们的支持与帮助，我们的进步需要你们的督促，对您造成的不便请您谅解。

本次签订劳动合同是为本人女儿办理入读上海幼儿园手续而签订的'劳动合同。

我_________本人承诺，此次与上海淞佳装饰装潢有限公司补签订劳动，愿承诺以下事项。

1. 因本人签订的是虚假劳动合同。

2. 本人参加社会保险，缴纳各项社会保险费，本人自行缴纳。

3. 如本人发生工伤事故，自行负责负责，因本人实际未在本公司上班。

4. 本人自愿放弃劳动法规定的所有权利。

签名

1

一、严格遵守党章的各项规定，清正廉洁，秉公办事，履行职责，做好组织交办的各项工作。

二、积极配合单位做好各类制度建设，以身作则，带头执行各项规章制度，协助创造良好的工作氛围和生活环境。

三、加强交流，注重引导，正确处理好对内、对外的各种工作关系，创造积极、和谐的工作环境。

四、加强学习，提高自身的政治素养和业务工作水平。积极争取培训机会，力争每年的培训时间不少于一个月。

承诺人：**

甲方： 公司

（以下简称甲方）

乙方：公司员工家属（以下简称乙方）

一、此次活动员工家属成年人均采取自费制度，即出游个人产生的相关费用由其个人承担（儿童免费）。

二、红螺寺一日游活动为非盈利性质活动，并有一定潜在的危险性，如出现意外事件、意外事故等，责任均由本人承担。

三、红螺寺一日游活动是个人自愿参加的活动，建议员工家属自行购买出游人身意外保险。

四、出发前所有参加活动的员工家属必须提供真实的本人姓名+电话号码（以及紧急事件联系电话），签署《红螺寺一日游出游活动安全免责协议书》，甲方及组织者不承担任何法律、经济及一切连带责任。

五、如活动前、中、后发生个人物品的坏损或丢失、与他人冲突、急性疾病、意外事故等，甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济损失而产生的任何法律责任和相关的费用。

六、参加活动的员工家属如有特殊情况需要中途离开务必通知组织者，声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自负。

七、凡是共同出行的钓友必须签署《自助钓鱼、出游活动安全免责协议书》。

八、该协议生效日期为双方签字日期，协议一经签署立即生效直至本次活动结束。

甲方（签字）：

乙方（签字）：

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免责承诺书篇七

中国太平洋财产保险股份有限公司 山西 分(支)公司： 我公司(单位)于 年 月 日 时 分由于 事故，造成 意外受伤，损失共计 元。我司为其投保了 险，保险单号码 ，保险期间 年 月 日至 年 月 日。

我司承诺领取上述保险赔偿金共计人民币 整(rmb 元)，之后贵司不再负有任何关于本次事故的其他经济或法律责任，我司同意放弃其他任何关于本次事故本合同项下的利益主张。

并作出以下承诺保证：

一、 针对本次事故我司今后出现任何问题均与贵司无关;

二、 我司今后不得再因此事向贵司主张任何权利，包括不得诉

讼，并不得做任何有损或影响贵司形象或利益的行为;

三、 我司保证领取此保险赔偿金以后，任何本次事故相关方不

司承担一切法律责任和后果，均与贵司无关;

五、 我司如违反本保证书，则贵司有权要求我司返还全部费用并

赔偿其他损失;

签字盖章：(公章)

本次签订劳动合同是为本人女儿办理入读上海幼儿园手续而签订的'劳动合同。

我_________本人承诺，此次与上海淞佳装饰装潢有限公司补签订劳动，愿承诺以下事项。

1. 因本人签订的是虚假劳动合同。

2. 本人参加社会保险，缴纳各项社会保险费，本人自行缴纳。

3. 如本人发生工伤事故，自行负责负责，因本人实际未在本公司上班。

4. 本人自愿放弃劳动法规定的所有权利。

签名

免责承诺书篇八

成达工程。

有限公司（以下称“成达”）。

我们特此无条件且。

不可撤销地向成达保证：我们在执行工作过程中，在各方面均已遵守并已促使我们的全部职工、代理人和分包商均遵守中华人民共和国的有关法律和法规；及并不存在对任何第三方的、产生于或涉及合同项下的'工作产品或工作履行的损失、伤亡或损害责任。

如果因我们按合同从事的工作所引起的或附带的任何损失、伤亡或损害而对成达或成达的任何股东、管理人员、雇员、代表或顾问提起任何诉讼、行动、法律或行政程序、索偿、要求、损害赔偿、处罚、罚款、费用或开支(包括但不限于法律费用和开支)我们特此承诺向成达或成达的任何股东、管理人员、雇员、代表或顾问提供无条件赔偿，并保障其免受损害。

成达通知后十（10）天内，对索偿或和解金额承担支付责任，或向成达补偿全部该等付款额，包括与此有关的费用和开支。

本免责保证书自我们签署之日生效，并对于任何在签署之日起三(3)年内收到的索偿或通知均为有效。

施工承包商名称及印章：

日期：

法定代表人：

免责承诺书篇九

一、我已明确所购买旅游产品的行程安排、接待标准、保险内容以及出游目的地的气候、地理情况。

二、我的身体健康状态适合参加本次旅游，并确认自身身体状况可完成此次旅行。

三、为了防止途中的意外发生，也为了更好地保障我此次的顺利出行，我愿意开据健康证明，我愿将目前的身体状况向旅行社真实反馈：

四、目前我的身体健康状况详情如下：（填写提示：请在下列选项中，选出已有的病情并在后面的括号里记录病情的详细名称：如果有下列选项中中包含的病情，请在横线上记录早180天内经医院确诊并治疗的急性、慢性病名称，如无疾病，请在所有括号里正确填写。）。

心脑血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、糖尿病、其他病症。

五、证明上述给出的信息是真实的。

六、旅行社已向我说明的身体状态在此次旅行中可能出现的意外情况，如高原反应、气候、食物等原因所引发的隐性疾病，我已充分知悉和理解，并自愿承担因自身健康原因导致的意外情况，与相关旅行社无关。

七、我保证在此次旅行中听从团队领队或者导游的安排，并自愿承担因不听从导游安排而导致的意外情况所造成的任何结果，与相关游—行社（组团社、地接社）无关，特此声明！

八、游客信息游客签名。

20xx年xx月xx日。

家政服务免责声明。

2016软件免责声明。

员工离职免责声明。

免责承诺书篇十

xxx夜跑团成立于年月，是由一群跑步爱好者构成的非盈利性组织，不是商业活动，也不是旅行社旅游。本人自愿参加，并对自己的安全负责，夜跑团任何活动中发生任何意外及损害，发起者和同行者在任何情况下均不承担任何法律和经济责任，为此本人自愿声明如下：

一、我完全了解自己的健康状况良好，没有任何身体不适或疾病。因此我郑重声明，可以正常参加夜跑团举办的所有活动。

二、我充分了解夜跑团活动期间有潜在的危险，以及可能由此而导致的受伤或事故，我会竭尽所能，以对自己安全负责任的态度参加活动。

三、我本人愿意遵守本次活动的所有规则规定，自愿承担本人在夜跑团活动期间的人身安全责任，并自行购买人身安全保险。

四、活动中一旦出现事故，参加活动的成员应当积极主动的组织实施救援工作，但对事故本身不承担任何法律责任和经济责任，本人知悉，不会追究组织者任何责任。

五、本人自行注意保管个人随身物品，比如手机钱包证件等物品，不携带贵重及有危险之物品，如有遗失或造成事故，活动组织者不承担任何连带责任，均有本人自行承担。

六、本人户外聚会而产生的不良纠纷及纠葛组织者不负任何责任，本人知悉，并慎重交友，并自愿承担相关责任。

七、本协议书为强制性必签文本，签字人必须签写本人真实姓名和身份证号码。签字者意味着接受并承担本协议的全部义务，不签者意味着放弃参加夜跑团活动的.权利。凡参加这次活动前，必须事先与自己的家属沟通，取得家属的理解和支持，同时知道并同意该免责声明。参加人签名后，视作其家属也已知晓并同意。

八、我本人以及我的继承人、代理人、个人代表或亲属将放弃追究所有导致伤残、损失或死亡的权利。

九、我同意接受组织者在夜跑团活动期间提供的现场急救性质的医务治疗，但在医院救治等发生的相关费用由本人负担。

十、本承诺书长期有效，参加者参加夜跑团活动的相关责任认定均按照本承诺执行，任何一方均不得提出任何异议。

本人已认真阅读全面理解以上内容，且对上述所有内容予以确认并承担相应的法律责任，本人签署此责任书纯属自愿。

组织者：

参加者签名：

参加者身份证号码：

签订日期：

免责承诺书篇十一

客户赵琴芬女士等四位游客，参加本社产品：新马泰三飞9晚10日（sh15079），2月29日出发。

因为航空公司航班调整，导致hx235航班的起飞时间从原本8:20提前至7:55。同样，出团通知书上的也提前至5:45。由于集合时间较早，赵琴芬女士方面无法接受，于是提出建议：由本社交还护照，客户四人自行前往机场办理登机手续。

本社与供应商再三协商，目前接受此建议，但由于与“出团通知单”上条款完全违背，故在此声明：因赵琴芬女士不能按照出团通知书上要求时间抵达机场与领队汇合，而改为自行前往，此行为完全属于个人行为，造成的一切后果与损失，本社概不负责。

客户签名_______________上海到此一游国旅。

关于免责声明范文新版。

活动免责声明范文精选。

免责承诺书篇十二

安装质量对系统设备至关重要,安装不当极易引致设备故障或设备运行发生异常，不合格的安装会威胁设备安全，并且在设备出现问题的情况下会导致其他设备的功能发生异常。空调设备的可靠性很大程度上取决于安装质量，非合格安装会存在多种隐患，如漏水、报警等等。我们在此郑重建议客户由我们进行设备安装。

中国石油天然气第七建设公司选用的apc-mge公司的套系列产品并完全了解安装不当可能导致的问题和损害，但仍决定由自行安装，仅仅apc-mge负责设备的调试和启动。apc-mge进行调试和启动时设备的运行情况，并不能完全反映设备安装过程中可能存在的隐患。在该等情况下，如果出现由于安装引致机器不正常运作或发生功能故障,设备保修期将在该等不正常运作或功能故障之日立即终止。并且因该等安装引起的设备损坏和其他相关问题，由设备的安装方自行承担全部责任和损失，apc-mge无须承担任何责任。

签署人已得悉以上所列的各项的重要,并同意日后如发现安装不当引致系统受损或故障，愿意自行承担所有责任,不会向apc-mge追究。

产品配置：

序号。

产品名称。

产品型号。

数量。

1

机房精密空调。

0361。

公司(公章)。

日期:20xx/6/30

免责承诺书篇十三

一、我已明确所购买旅游产品的行程安排、接待标准、保险内容以及出游目的地的`气候、地理情况。

二、我的身体健康状态适合参加本次旅游，并确认自身身体状况可完成此次旅行。

三、为了防止途中的意外发生，也为了更好地保障我此次的顺利出行，我愿意开据健康证明，我愿将目前的身体状况向旅行社真实反馈：

四、目前我的身体健康状况详情如下：（填写提示：请在下列选项中，选出已有的病情并在后面的括号里记录病情的详细名称：如果有下列选项中中包含的病情，请在横线上记录早180天内经医院确诊并治疗的急性、慢性病名称，如无疾病，请在所有括号里正确填写。）

五、证明上述给出的信息是真实的。

六、旅行社已向我说明的身体状态在此次旅行中可能出现的意外情况，如高原反应、气候、食物等原因所引发的隐性疾病，我已充分知悉和理解，并自愿承担因自身健康原因导致的意外情况，与相关旅行社无关。

七、我保证在此次旅行中听从团队领队或者导游的安排，并自愿承担因不听从导游安排而导致的意外情况所造成的任何结果，与相关游—行社（组团社、地接社）无关，特此声明！

八、游客信息游客签名。

承诺人：xxx

20xx年xx月xx日

免责承诺书篇十四

中国太平洋财产保险股份有限公司山西分(支)公司：

我公司（单位）于x年x月x日时分由于事故，造成意外受伤，损失共计元。我司为其投保了险，保险单号码，保险期间x年x月x日至x年x月x日。我司承诺领取上述保险赔偿金共计人民币整（rmb元），之后贵司不再负有任何关于本次事故的其他经济或法律责任，我司同意放弃其他任何关于本次事故本合同项下的利益主张。并作出以下承诺保证：

一、针对本次事故我司今后出现任何问题均与贵司无关；

四、本保证书的签订并不直接或间接的表示贵司认可对我司此事负有过错或法律责任；

五、我司如违反本保证书，则贵司有权要求我司返还全部费用并赔偿其他损失；

签字盖章：（公章）。

x年x月x日。