最新农村分家协议书(优秀11篇)

每个人都需要定期总结，以便更好地规划未来的行动。写总结要注意不要泛泛而谈，要具体、有深度。虽然每个人的总结方式和风格有所不同，但总结范文对于我们的写作仍有很大的帮助。

农村分家协议书篇一

当事人：xxx(父亲)，xxx(母亲)，xxx(儿子)，家住xxx镇xxx村。

因儿子已经结婚成家，需要独立生活，家庭成员本着平等、自愿原则，经过协商同意分家，达成以下协议：

一、 xxx两亩承包田及元xxx山地由儿子使用，其余家庭承包田和山地归父母使用。

二、 现有住房两处。一处为土木结构老屋，另一处为二层半楼房。土木结构老屋由儿子居住使用，二层半楼房归父母居住。

三、 家庭无债权和债务。

本协议经家庭成员平等协商达成，永不返悔。本协议一式叁份，双方当事人各一份，留村委会一份。

当事人签字：

日期：

拔户申请

申请人：吴俊 男，家住小南海镇汀塘圩村。

事由：因本人现已结婚成家，与父母亲还在一起居住生活。由于两代人生活理念、消费观念不同，这给家庭团结带来一些困难，常常因一些小事发生不必要的口角。为了家庭的团结和更好的生活，经家庭成员本着平等、自愿原则，经协商决定分家，有分家协议。为此，特向户口管理机关申请拔户，具体拔户为：吴海忠、徐桂花为一家，吴俊为一家。望户口管理机关予以批准拔户。

申请人：

申请日期：

农村分家协议书篇二

乙方：____________________。

丙方：____________________。

兄弟三人均已经成婚，准备分家另过独立生活，为划清产权，避免争议，团结和睦，经父亲、母亲，以及村两委、妹妹____见证特立此分家协议书，以及父母今后赡养义务。

协议书条款如下：

一、房产分割：原有宅基地一处，建房五间。兄弟三人各一间，另外两间归父母所有，用于父母的养老。

二、甲丙哥两个各出资____元给乙方，乙方出去盖房。

三、原来哥三个的三间房归甲丙所有。

四、父母所有的的两间房百年后由父母支配。

五、父母的赡养协议：

1、口粮由甲乙丙共同承担。

2、父母的医药费以及其他费用由兄弟三人共同承担（在父母用去其本人所拥有的部分钱物之后不够部分）。

3、当父母卧床不能自理时，兄弟三人轮流照顾，轮到一方照顾时，如果需顾保姆的，费用由顾保姆方自理。

六、本协议共____页一式____份，父和母、甲、乙、丙各执____份，一经签字按手印，兄弟双方对以上协议均不得反悔。未尽事宜兄弟三人协商解决。

立协议人：

父亲：____________。

母亲：____________。

大儿子：____________。

二儿子：____________。

三儿子：____________。

见证人：

女儿：____________。

见证人：________村村委会。

____年____月____日。

分家析产起诉状范文。

农村分家协议书篇三

协议人：

(一)________(姓名)，男，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________.

(二)________(姓名)，女，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________.

________与________是原配夫妻，共生有____个子女，分别是________、________、________·····，别无其他子女。________与________夫妇共同建造(购买)了位于________________的房屋，房产证号为____________.现结合家庭实际情况，经家庭成员协商一致，就上述房产归属事宜自愿达成协议如下：

一、上述位于____________的房产分归________所有。

二、其他子女对上述房产的分归均无异议。

三、________、________对父母尽赡养义务。

四、本协议生效后，________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。

五、本协议经当事人签字生效。

六、本协议一式____份，当事人各执____份，公证处留存____份。

协议人：__________协议人：__________。

____年____月____日____年____月____日。

农村分家协议书篇四

为维护被赡养人合法权益，切实保障被赡养人的晚年生活，根据有关法律规定，赡养人和被赡养人签订如下养协议。

第一条 赡养的基本原则

1、赡养人不分男女都有赡养被赡养人的义务，各赡养人应积极履行对被赡养人经济供养、生活照料和精神慰藉的义务。赡养人应尊重被赡养人的生活习惯、宗教信仰、隐私，禁止侮辱、诽谤、殴打、虐待和遗弃被赡养人。赡养人的配偶应当协助赡养人履行赡养义务，赡养人家庭成员应尊重、照顾被赡养人。被赡养人所需的各项赡养费用和物资由赡养人根据各自的经济状况协商负担。

2、被赡养人在身体健康、经济条件允许的情况下，按照自愿、量力的原则，给赡养人及家庭以帮助，酌情减轻赡养人的负担。被赡养人在力所能及的情况下可以给予赡养人一定的帮助，但赡养人不的要求被赡养人承担不愿意或力不能及的劳动。

3、被赡养人的房产权、房屋租赁权和居住权受法律保护，未经被赡养人同意或者授权，赡养人及其配偶、子女不的强占、出卖、出租、转让或者拆除。经被赡养人同意由赡养人出资翻建的，应当明确被赡养人享有的产权和居住权。

4、赡养人不的强行将有配偶的被赡养人分开赡养。赡养人应当尊重被赡养人的婚姻自由，被赡养人有权携带自有财产再婚；赡养人及其家庭成员不的以被赡养人的婚姻关系发生变化为由，强占、分割、隐匿、损毁属于被赡养人的房屋及其他财产，或者限制被赡养人对其所有财产的使用和处分。被赡养人再婚的，赡养人仍有赡养的义务，不的以此为借口不尽赡养义务。

5、被赡养人有权依法继承配偶、父母、子女的遗产和接受遗赠。被赡养人的财产依法由被赡养人自主支配，赡养人及其配偶、子女不的向被赡养人强行索取。赡养人中经济条件较好的，可以对被赡养人适当多增加赡养费，经济条件较差的，在征的被赡养人和其他赡养人同意的情况下可以适当减少赡养费。

第二条：赡养人的主要义务

1、赡养人应保证被赡养人每年添置两套外衣、一套内衣、鞋帽等个人物品，所需费用由赡养人共同承担。赡养人保证被赡养人的衣服、被褥干净、整洁，被赡养人单独居住的由当期赡养人负责，被赡养人同赡养人共同居住的由同住赡养人负责。

当期赡养人是指赡养人按照本协议轮流赡养、护理、照顾被赡养人，当轮到具体的赡养人时，该赡养人即为当期赡养人。

2、赡养人应妥善安排好被赡养人的膳食结构，保证被赡养人吃饱、吃好，保证每周至少有一顿肉、鱼、蛋以及新鲜蔬菜和水果等。食品的购买、烹饪和餐具的清洗，被赡养人单独居住的，由当期赡养人负责；被赡养人同赡养人共同居住的，由同住赡养人负责。被赡养人对膳食有特殊要求的，应尽量满足被赡养人的要求。被赡养人单独居住自己负责购买、烹饪的，所需费用由赡养人共同承担，在征的被赡养人同意的情况下，赡养人可以提供粮食、蔬菜以及柴、米、油、盐等实物。

3、赡养人应为被赡养人提供安全、舒适、方便的居住场所以及其它生活用品。赡养人应当妥善安排被赡养人的住房，不的强迫被赡养人迁居条件低劣的房屋。被赡养人单独居住的，如房屋损毁，赡养人应负责及时维修，确保被赡养人的住所不破、不漏，卫生整洁，费用由赡养人共同承担。如被赡养人租赁房屋居住的，房租由赡养人共同承担。因房屋拆迁被赡养人没有居住房屋的，被赡养人可以选择到任何赡养人家居住。被赡养人的拆迁补偿款任何赡养人不的截留、侵占。

4、如被赡养人不能自行出行，赡养人应安排时间负责被赡养人出行，所需交通费由当期赡养人承担。被赡养人单独居住时所需的水、电、煤等日常必须费用由各赡养人承担。被赡养人生活用品、个人用品的更换、维修费用由各赡养人共同承担。

5、被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养人日常检查、就诊、买药由当期赡养人或同住赡养人负责，就近购买。被赡养人大病需住院治疗的，应就近治疗。被赡养人住院期间由各赡养人轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，由当期赡养人聘请专人护理。

6、被赡养人生活不能自理时，赡养人自行护理的，每 个月轮换一次，由当期赡养人护理。个别赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料，并及时支付所需费用。赡养人之间可以协商由其中一个赡养人护理，其他赡养人应支付相应的补助，补助的数额由赡养人共同协商。

7、被赡养人体弱多病行走不便的，赡养人要及时给予医治、照顾和精心看护，在精神上关心被赡养人，不的用粗暴蛮横的语言对待被赡养人。

8、赡养人每年要为被赡养人庆祝生日，宴会费用由全体赡养人共同承担。庆祝期间赡养人尽可能创造轻松、愉悦的气氛，不的谈及伤害、侮辱被赡养人或其他赡养人的话题。

9、赡养人有义务根据被赡养人的意愿代耕、代种、收割被赡养人的责任田、承包田、自留地，照管被赡养人的林木和牲畜等，收益归被赡养人所有。被赡养人可以对提供劳务的赡养人给予适当补助。

10、赡养人有义务按照被赡养人的要求代为缴纳各种费用，接送物品、邮件。赡养人有义务按照被赡养人的要求管理其他事务，其他赡养人不的干涉。

第三条 赡养的方式、周期

1、被赡养人单独居住的，赡养人应主动上门赡养，各赡养人每 个月轮换一次。

2、被赡养人同赡养人同住的，各赡养人按照长幼顺序每 个月轮换一次，下一顺序的赡养人负责上门接回被赡养人。

第四条 赡养费及共同承担的费用数额、给付方式、给付时间

1、被赡养人单独居住的，赡养人每月给付被赡养人赡养费 元。

2、赡养人应以现金方式支付赡养费，赡养人应填好相应凭证，赡养人应对支付赡养费或共同分担的费用承担举证责任。

3、赡养费或共同承担的费用，由赡养人承担。如被赡养人有退休工资或其他收入的，赡养费或共同承担的费用从被赡养人的退休工资或其他收入中优先支取，具体由当期赡养人、同住赡养人或预定的监护人、被赡养人委托的人负责支取。

被赡养人有医疗保险的，从医疗保险或医疗保险卡中支取，医疗保险不能报销的或被赡养人无力支付的医疗、护理等费用，由赡养人共同承担。被赡养人同意从存款或其他财产中支取的，在保留丧葬费用的前提下，赡养人可以从中支取，不足部分，赡养人共同承担。

4、赡养协议的内容，根据实际情况和当地经济社会发展状况进行调整；赡养人单独居住的，赡养费标准按照当地物价上涨幅度每二年浮动一次，并不低于当期赡养人家庭成员生活标准或当地最低生活标准（以两者高者为标准）。

第五条 属于全体赡养人共同分摊的费用

1、被赡养人的衣、食、住、行、医疗等费用。

2、被赡养人单独生活发生的水、电、煤等生活费用。

3、被赡养人生日宴会费用。

4、丧葬费用等被赡养人花费的其他需要共同分摊的费用。

第六条 被赡养人的丧葬费用分担和遗产继承

1、被赡养人去世后，赡养人应按照国家的有关规定办理丧事，丧葬费用从被赡养人的遗产中支取，不足部分由赡养人共同承担。

2、赡养人应遵守国家关于丧葬的有关规定，不的铺张浪费。个别赡养人在未同其他赡养人协商的情况下，超过正常标准办理丧事的，所花费的费用，由责任人自行承担。正常标准范围内所支出的合理费用，赡养人共同承担。

3、被赡养人去世后，被赡养人的遗产有遗嘱的按遗嘱执行。没有遗嘱的按照《继承法》的规定继承。被赡养人的个人物品、金银首饰等遗产可以由赡养人通过竞价的方式获的，所的款项按照《继承法》的规定继承。

第七条 协议变更的条件和争议的解决方法

1、变更本协议应取的被赡养人、赡养人全部同意后方可变更、修改。

2、因履行本协议出现纠纷的，赡养人各方应友好协商；协商不成的，可以请求村民委员会等调解组织调解；调解不成的，由被赡养人、赡养人向被赡养人居住地人民法院起诉。

3、赡养人在协商、调解的过程中，各赡养人应本着实事求是、求同存异、最有利于维护被赡养人利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。

第八条违约责任

1、赡养人不的以放弃继承权、被赡养人婚姻关系变化或其它理由，拒绝履行赡养义务。

2、赡养人不履行赡养义务，被赡养人有要求赡养人给付赡养费的权利。

3、赡养人不履行给付赡养费、共同分担费用的，除了支付赡养费、共同分担的费用外，还应按照应当缴纳的赡养费、共同分担的费用数额的每日1%支付违约金。因赡养人不履行本协议而产生的诉讼费、律师费、交通费、赡养期间的护理人员费用由违约的赡养人承担。

4、赡养人不尽赡养义务的，在继承遗产时少分或不分。

5、部分赡养人不履行义务，其他赡养人按照长幼顺序由不尽赡养义务赡养人的下一顺序赡养人继续履行赡养协议约定的义务，任何赡养人不的以此作为自己不履行义务的理由。

6、本协议赡养人共同委托 村民委会监督执行。

7、本协议共3页，一式 份，具有同等法律效力。赡养人、被赡养人、协议履行监督人、村（居）民委会各执一份。

被赡养人

父亲：

母亲：

赡养人

协助赡养人

长子：

配偶：

次子：

配偶：

协议签订时间：年 月 日

协议签订地点：

农村分家协议书篇五

当事人：(父亲)，(母亲)，(儿子)，家住x镇x村。

因儿子已经结婚成家，需要独立生活，家庭成员本着平等、自愿原则，经过协商同意分家，达成以下协议：

一、两亩承包田及元山地由儿子使用，其余家庭承包田和山地归父母使用。

二、现有住房两处。一处为土木结构老屋，另一处为二层半楼房。土木结构老屋由儿子居住使用，二层半楼房归父母居住。

三、家庭无债权和债务。

本协议经家庭成员平等协商达成，永不返悔。本协议一式叁份，双方当事人各一份，留村委会一份。

当事人签字：

日期：

拔户申请。

申请人：吴俊男，家住小南海镇汀塘圩村。

事由：因本人现已结婚成家，与父母亲还在一起居住生活。由于两代人生活理念、消费观念不同，这给家庭团结带来一些困难，常常因一些小事发生不必要的口角。为了家庭的团结和更好的生活，经家庭成员本着平等、自愿原则，经协商决定分家，有分家协议。为此，特向户口管理机关申请拔户，具体拔户为：吴海忠、徐桂花为一家，吴俊为一家。望户口管理机关予以批准拔户。

申请人：

申请日期：

农村分家协议书篇六

俗话说树大分杈，子大分家。为划清产权，避免争议，团结和睦，经父亲、母亲，见证特立此分家协议书，以及父母今后赡养义务。

一、房产分割现有径水村宫尾平房一幢(三间)，村委商品房第二幢西梯东套一套及桥头老厝一间，宫脚老厝一间。

二、径水村宫尾平房一幢(三间)分得者出资30000元给村委商品房第二幢西梯东套一套及桥头老厝一间，宫脚老厝一间分得者，款资20xx年年尾还清。

三、径水村宫尾平房一幢(三间)西边间作为父母安置房，村委商品房第二幢西梯东套西北间为父母安置房。

四、父母的安置房百年后由分得者继承。

五、因赖建新未婚，父母暂时代保管30000元礼金。

六、东风车股份7成分给大孙。

七、父母的赡养协议。

1、赖建新结婚后，大儿子赖晓彬，小儿子赖建新开始赡养父(赖镇明)，母(曾文珍)，既轮火头。

2、父母的医药费以及其他费用由兄弟2人共同承担。

3、当父母卧床不能自理时，兄弟2人轮流照顾。

六、本协议共2页一式三份，父和母、赖晓彬，赖建新各执一份，一经签字按手印，兄弟双方对以上协议均不得反悔。未尽事宜兄弟二人协商解决。

立协议人。

父亲。

母亲。

大儿子。

小儿子。

见证人。

协议人邱根发(父亲)。

大儿子邱根虎二儿子邱根土女儿邱根莲三儿子邱根宏。

一、房产分割。原老宅基上的两间砖混结构的房屋归三儿子邱根宏所有。

二、原储备仓位置的两间平房归女儿邱根莲所有(地号1-6-62，建筑占地57.01平方米，使用面积166.66平方米)。

三、父亲邱树发居住点由其自由选择，四个儿女不得以任何理由拒绝。

四、大儿子邱根虎、二儿子邱根土之前已分家并获分得房产，此次分家不参与房产分割。

五、父亲承包田由邱根虎、邱根宏耕种。每年两人各提供300斤稻谷给父亲。父亲医药费及其他费用兄妹四人共同承担。

六、当父亲卧床不能自理时，兄妹四人轮流照顾。轮到一方需。

雇请保姆时，费用由雇保姆方自理。

七、本协议一式五份。父亲及子女各执壹份。五人签字按印生效，不得反悔。未尽事宜大家协商解决。

立协议人(签字)。

协议人。

(一)________(姓名)，男，____年____月____日出生，身份证号码____________，家庭住址____________。

(二)________(姓名)，女，____年____月____日出生，身份证号码____________，家庭住址____________。

一、上述位于____________的房产分归________所有。

二、其他子女对上述房产的分归均无异议。

三、________、________对父母尽赡养义务。

四、本协议生效后，________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。

五、本协议经当事人签字生效。

六、本协议一式____份，当事人各执一份，公证处留存一份。协议人。

农村分家协议书篇七

______，男，___岁，群众，_____乡_____村村民（父亲）。

______，男，___岁，党员，_____乡_____村村民（长子）。

______，男，___岁，群众，_____乡_____村村民（次子）。

_____自感年迈，不能管理家务，且长子_____，次子_____都已娶妻生子，宜分家单过。经协商达成如下协议：

1、东院新房4间，庄基一处，及其附着物归______所有。庄基面积以《庄基使用证》为准。

2、西院旧房4间，庄基一处，及其附着物归______所有。庄基面积以《庄基使用证》为准。

3、因新旧房屋差价，家中的三马车一辆分给______，再从家里的_____万元存款中取出_______元补贴给______，剩余的_____元，作为_____分家后的生活零花之用。

4、平日里自己使用的家具、自行车等较小的用具，随分给自己所有。

5、对父亲_____的赡养，_____与_____每家一年轮养，管吃，管住，管穿衣。先从_____家开始。如果老人得大病住院治疗，费用均摊。得小病，谁家养，谁家负责治疗。

6、未尽事宜，按照对等原则协商解决。

7、本协议一式4份：_____、_____、_____各执一份，交村委会一份备案。

空口无凭，立此为证，共同遵守，不得反悔。

立协人：_____、_____、_____。

（签章）（签章）（签章）。

分家人：_____________（签章）。

村委会审核（盖章）：________________。

_____年_____月_____日。

农村分家协议书篇八

立协议人：赵老x，男，72岁，群众xx乡xx村村民（父亲）。

赵大x，男，43岁，党员xx乡xx村村民（长子）。

赵小x，男，38岁，群众xx乡xx村村民（次子）。

赵老x自感年迈，不能管理家务，且长子赵大x，次子赵小x都已娶妻生子，宜分家单过。经协商达成如下协议：

1．东院新房4间，庄基一处，及其附着物归赵大x所有。庄基面积以《庄基使用证》为准。

2．西院旧房4间，庄基一处，及其附着物归赵小x所有。庄基面积以《庄基使用证》为准。

3．因新旧房屋差价，家中的三马车一辆分给赵小x，再从家里的1万元存款中取出5000元补贴给赵小x。剩余的5000元，作为赵老x分家后的生活零花之用。

4．平日里自己使用的家具．自行车等较小的用具，随分给自己所有。

5．对父亲赵老x的赡养，赵大x与赵小x每家一年轮养，管吃，管住，管穿衣。先从赵大x家开始。如果老人得大病住院治疗，费用均摊。得小病，谁家养，谁家负责治疗。

6．未尽事宜，按照对等原则协商解决。

7．本协议一式4份，赵老x，赵大x，赵小x各执一份，交村委会一份备案。

空口无凭，立此为证，共同遵守，不得反悔。

立协人：

村委会审核：（盖章）。

x年x月x日。

农村分家协议书篇九

立约人：

王全巨，男，75岁，河北保定市****县**村人。小学文化，农民。系下列子女之父亲。

住址：***县**村。

身份证号：0000000000000

胡刘月，女，70岁，河北保定市****县**村人。小学文化，农民。系王全巨之妻。

住址：***县**村。

身份证号：0000000000000

王子为，男，50岁，河北保定市****县**村人。高中文化，农民，系长子。 住址：***县**村。

身份证号：0000000000000

王子义，男，45岁，河北保定市****县**村人。高中文化，农民，系次子。 住址：***县**村。

身份证号：0000000000000

王子艳，女，41岁，河北保定市****县**村人。高中文化，农民，系女儿。 住址：***县**村。

身份证号：0000000000000

上述家庭成员中两个儿子均已经结婚另立门户，女儿也出嫁多年。父母为子女生计考虑，愿将自己所有的祖产北房三间以及子女长大后共同盖的房屋四间做出分割(后四间为两个儿子结婚以前所盖，没有儿媳份额)。为划清产权，避免争议，经过家庭成员间的充分协商，达成一致意见，特立此协议为凭。

一、位于**村东与张华丰为邻的祖产旧房屋三间(宅基地使用证姓名：王全巨)以及院落使用权归王子为所有。

二、位于村东与王海为邻的新房四间(宅基地使用证姓名：王全巨)归王子义所有。但留西头一间由王全巨夫妻居住至寿终为止。

三、因两处房产价值不同，差价3万元(人民币： 叁万元整)，由王全巨在个人存款中支出3万元给王子为。

四、王子艳不分房屋，在王全巨夫妻个人存款中支出2万元给王子艳。

五、其他财产由父母所有，由家庭成员共同使用，将来归属另议。

六、关于赡养：分家后，两个儿子分担王全巨夫妻的晚年生活支出，原则上各家每月给付100元或者轮流赡养，医疗费及其他支出由儿子两家分担。女儿王子艳酌情给予帮助。

七、本分家协议一次分清，差价做明，今后价格涨落、付款早晚均不再调整。

王全巨(签名手印)：_________ _________年____月____日

胡刘月(签名手印)：_________

_________年____月____日 王子为(签名手印)

_________年____月____日 王子义(签名手印)

_________年____月____日 王子艳(签名手印)

_________年____月____日 见证人(签名)：_________

_________年____月____日

农村分家协议书篇十

_________、_________弟兄二人均已经成年，准备分家另过独立生活，现村里给新批房基地_间和老宅北屋正房_间的财产分配，为划清产权，避免争议，团结和睦，经母亲及家中叔叔_________、_________见证特立此分家协议书，协议书条款如下：

三、_________分房得_________间房屋，_________分得_________间房屋，因弟兄2人分的房产地皮价值不一样，_________分的房屋比_________多出_间，研究到毕竟是一家人，没有绝对的公平，_________自愿给(_________)_________元作为补偿，新批的房基地村里要_________元宅基地费_________自我承担与_________无关。

四、因家中老宅肯定要拆旧翻新，村里及相关单位要对拆旧翻新的房屋罚款，老宅的罚款_________弟兄2人各付一半的罚金。

五、因_________多出一间房屋_________自愿承担母亲_________住房事宜。

六、其它财产归母亲_________所有，将来归属由_________分配。

七、本分家协议已一次分清，吃亏沾光差价做明，今后价格涨落、付款早晚均不再调整。

八、本协议共_________页一式_________份，母亲与两兄弟夫妻各执_份，一经签字按手印兄弟夫妻双方均不得反悔，如经见证报公证处另备案一份。

_________年_________月_________日。

农村分家协议书篇十一

农村协议人：

（一）________（姓名），男，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。

（二）________（姓名），男，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。

（三）________（姓名），男，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。

________与________是原配夫妻，共生有____个子女，分别是________，________ ，________ ，。________与________夫妇共同建造（购买）了位于________________的`房屋，房产证号为____________ 。现结合家庭实际情况，经家庭成员协商一致，就上述房产归属事宜自愿达成协议如下：

一、上述位于____________的房产分归________、________所有。

二、其他子女对上述房产的分归均无异议

三、本协议生效后，________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。

四、本协议经当事人签字生效。

五、本协议一式____份，当事人各执一份，公证处留存一份。

协议人：

年 月 日

注意：

1、申请人在使用本参考格式时，应根据实际情况填写。

2、文书中需填写的内容应在电脑上填写完毕后再打印出来，除签名外不得手填。