工亡复议申请书(优质10篇)

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工亡复议申请书篇一

申请人：

被申请人：________法定代表人：________。

电话：________电子邮箱：________。

一、确认被申请人处理申请人价格举报件的程序违法。

二、责令被申请人在一定期限内重新作出具体行政行为。

事实和理由：

________年____月____日，申请人通过地址为115649167@qq。com的电子邮箱向xxx省物价局及被申请人地址为jzswjj@126。com的电子信箱递交了一份标题为“会成法式软面包投诉书+证据”的价格举报材料。

________年____月____日，申请人收到被申请人如下回复：

您反映武汉中商平价沙市店价格欺诈的投诉书已收悉，我局正交由相关部门办理，待有结果后再向您回复。

依据《xxx省“12358价格举报管理信息系统”网络运行暂行规定》第十二条的规定，被申请人________年____月____日收到价格举报件后，应当于________年____月1____日前办理完毕。

迄今为止，被申请人未通知申请人案件是否受理，未告知申请人该案件的办理结果。

申请人认为被申请人处理“会成法式软面包投诉书+证据”价格举报件的程序违法，理由如下：

一、被申请人收到申请人的价格举报件后，十日内未通知申请人案件是否受理的行为，违反了《xxx省实施办法》第十五条，《xxx省办理价格举报案件工作程序规定》第四条的规定。

二、被申请人未在________年____月21前将案件办理结果书面告知申请人，违反了《xxx省办理价格举报案件工作程序规定》第九条的规定。

三、依据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（三）项，《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十五条的规定，应当支持申请人的请求。

工亡复议申请书篇二

申请人：李民祥(系铜山县苑西米厂经营者)。

你局(徐州市铜山质量技术监督局)质监罚字[]第z08号决定书我已收悉，对我所提出的要求处罚100000元整，特申请复议。

申请理由如下：

一、认定事实不清：

1.对你局提出的我厂生产袋成品大米存有异议，实际上我厂生产的成品数并未达到该数值。

2.对你局认定的我厂的成品单价不认可，由于我厂生产的成品皆为工业用米，因此100000的处罚决定不符合法规。

二、违反法定执行程序：

你局在对我厂成品实施封存过程中并未在规定期限内对我厂提出相应的解决方案，而是一直处于封存大米的状态，且封存时间已超过法律规定期限，致使大米生虫和霉变，影响了与客户签订的销售合同，给本厂带来了一定的经济损失，这无疑是对这个原本就岌岌可危的小加工厂来说是雪上加霜。

三、处罚决定严重超出我厂的实际承受能力：

益非常不好,因此长期处于停产状态，现在几乎濒临倒闭!家人只能靠外出打工偿还贷款和维持基本生活，现在已经无力支付两个孩子的学费，无奈之下，让一个孩子辍学在家。因此，实在无力支付巨额的罚款。此外，望考虑到我厂生产的`产品经检验合格，又在积极办理生产许可证。

据此，特申请徐州市铜山质量技术监督局从轻处罚。

此致：

徐州市铜山质量技术监督局。

201*年8月28日。

工亡复议申请书篇三

被申请人：xx县人民政府，法人：张秀萍。地址：xx县城关镇梅河路403号。

原由：申请人不服被申请人20xx年9月29日作出的《xx县人民政府房屋征收补偿决定书》（舒政征补【20xx】6号），申请复议。

1、认定被申请人作出的《xx县人民政府房屋征收补偿决定书》（舒政征补【20xx】6号）违法。

2、撤销《xx县人民政府房屋征收补偿决定书》（舒政征补【20xx】6号）。

事实与理由：

一、申请人房产为证件齐全的商品用房。

申请人于1995年购买沙埂村开发的商用房一套，并相继办理了《国有土地使用权证》（舒国用[]字第030xx6号）和《房地产权权证》（皖舒字第00045781号），土地性质为国有出让。

二、被申请人未能出具征收土地审批文件，其土地征收行为是违法的。

20xx年，xx县人民政府作出南溪河综合改造工程（一期）项目的决定。该决定确定征收总面积1742亩，征收范围包括申请人房产所在的国有出让土地以及周边大片的农用土地。xx县人民政府指定县住建局为该项目中的国有土地上的房屋征收与补偿部门，县住建局委托县房地产管理局为房屋征收实施单位。

根据《中华人民共和国土地管理法》第四十四条、第四十五条的规定：“征收下列土地的，由国务院批准：（一）基本农田；（二）基本农田以外的耕地超过三十五公顷的；（三）其他土地超过七十公顷的”。南溪河综合改造工程（一期）项目征收1742亩农用土地，审批权是国务院，应经国务院批准并取得附属建筑物拆迁许可证，并办理农用地转用审批手续后方可实施征收。

但申请人多次要求出具土地征收的批准文件均未果。20xx年房屋拆迁工作启动后，申请人多次要求相关单位出具南溪河综合改造工程（一期）涉及1742亩土地的审批文件及拆迁许可证，但作为实施及监管单位的xx县人民政府和县住建局，始终没有出具。而且，xx县国土局工作人员还声称“先拆迁再办理审批手续”（有录音证据）。20xx年9月2日，申请人再次向xx县人民政府提出出具1742亩土地的审批文件及拆迁许可证的书面申请，但其在法定的时间内并未回复。

由此，被申请人未能出具南溪河综合改造工程1742亩土地征收的审批文件，其征收行为是违法的。

20xx年9月29日，xx县人民政府向申请人出具《xx县人民政府房屋征收补偿决定书》（舒政征补【20xx】6号），其主要内容为：依据国务院令第590号《国有土地上房屋征收与补偿条例》，经北京宝孚房地产评估事务所有限公司评估，作出征收补偿决定。

首先，申请人房产所在地为二类住房用地，不属于公益性用地范畴。根据六安市xx县城市总体规划（20xx―20xx），申请人房产所处土地性质为二类住房用地。从南溪河综合改造规划平面图来看，申请人房产及周边大面积土地都不在该项目规定的公共用地范畴，而是进行商业性的房产开发。因此，对申请人房产的征收应该是属于商业化行为，而非类似公路、医院、学校等公益性建设需要。

其次，对申请人房产的征收不适用国务院590号令的相关条例，应按照物权法的相关条例进行平等协商。xx县人民政府在未出具国务院土地审批文件的前提下，擅自作出1742亩土地征收的决定已属于违法。而且，在违法征收的前提下，再次单方面对申请人的房产进行评估并出具强制执行的决定书，更属于非法的强盗行径。根据《物权法》的相关规定，政府无权凌驾于法律之上，对申请人的私有财产单方面评估作价和强制执行，而应该是建立在市场化平等基础上的公平协商。

综上可知，xx县人民政府在违法的基础上作出的《xx县人民政府房屋征收补偿决定书》（舒政征补【20xx】6号）是不合法的。

土地是国家的，国家是人民当家作主的国家，人民群众依法享有的土地使用权受法律保护。恳请六安市人民政府依法撤销《xx县人民政府房屋征收补偿决定书》（舒政征补【20xx】6号），依法保护申请人的合法权益。

此致

六安市人民政府。

申请人：

工亡复议申请书篇四

一、现将本文书的制作要点介绍如下：

1．首部。

（2）申请人基本情况。

2．正文。

（1）请求事项。

3．尾部。

（1）致送人民法院名称。

（2）申请人签名，申请人是法人或其他组织的还应加盖单位公章，并有其法定代表人签名。

（3）申请日期。

（4）附项。

二、格式：

申请人（申请人为公民的）：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作、住所地。

请求事项：

事实与理由：

此致

人民法院。

申请人：（签名）。

附：证据及材料。

三、举一范例供制作时参考：

申请人：××市××贸易公司。

地址：××市××区××街××号。

法定代表人：刘××职务：经理。

请求事项：

申请人因与××市××科技开发公司债务纠纷一案，不服××市××区人民法院“驳回申请人申请本案审判人员陈××回避的决定”，现提出申请复议，请求法院对申请人的回避申请依法复议，变更原决定。

事实和理由：

（应祥述，此略。）。

此致

××市××区人民法院。

申请人：××市××贸易公司。

法定代表人：刘××。

（公章）。

××年××月××日。

工亡复议申请书篇五

申请人:刘某，男，19xx年x月x日出生，无业，汉族，住xxxxxxxxxxxxxxx。现暂住xxxxxxxxxxxx。联系电话:xxx。

被申请人:某勘察院，住所地:xxxxxxxxxx。

法定代表人:唐x，该院院长。

请求事项:。

请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由:。

被申请人某勘察院是时代阳光工程的承包人，在其承包该工程后，又将该工程的'部分项目转包给了无相应施工资质及安全生产条件的“包工头”李某。20xx年6月，为了加快工程进度，而工地又缺少人手，于是“包工头”李某在承包工程项目后，招聘了包括申请人刘某在内的多位民工进行施工。进入工地后，申请人刘某被安排从事钻机小工工作，双方约定工资按100元/天计算。

20xx年6月9日15时左右，申请人刘某和几个工友负责钻机打孔，申请人刘某当时抓住钻机皮管。由于钻机出现故障，申请人刘某右手和皮管一起被转入钻机立轴上，导致右手多处骨折和损伤，随后被送往198医院住院治疗，住院25天后出院，至今花费医药费2万多元。由于被申请人湖南省地址工程勘察院和“包工头”李某均不愿支付任何费用，而申请人又刘某来自农村，为了前期的住院治疗申请人已经负债累累，面对巨额的后续治疗费用，申请人刘某已无力承担。无奈之下，申请人刘某只好被迫出院，然而，医院出院医嘱:继续住院治疗。为了继续治疗，申请人多次向被申请人和包工头催讨，然而，二人均分文未付。

综上，申请人某勘察院是涉案阳光时代工程的承包人，申请人刘某在其工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。

此致

xx市劳动仲裁委员会。

20xx年8月10日。

工亡复议申请书篇六

申请人：___，女，汉族，________年____月____日出生，住____县____镇____村____自然村，身份证号：_______________________。

被申请人：____市____建筑安装有限公司，住所地____市____区____镇____村，联系电话：

法定代表人：张____。

仲裁请求：

请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计：166704元。

事实和理由：

申请人____系李某的妻子，李一、李二系李某的子女。李某，男，汉族，________年____月____日出生，________年____月______日因病医治无效死亡。李某，自________年____月份开始直至死亡都在被申请人单位工作，先后担任油化工、安全科长、办公室主任、项目经理等职，但被申请人一直没有为李某办理社会保险和交纳住房公积金。________年____月份，李羿在工作岗位上病发被送往医院治疗，被确诊为癌症，________年____月____日因医治无效死亡。因被申请人没有给李某办理社会保险，无法报销医疗费，申请人也无法享受丧葬费、抚恤金等。

综上，被申请人严重违反《劳动法》等相关法律规定，没有为李某办理社会保险，严重侵害了劳动者的合法利益。为维护申请人的合法权益，特依据《劳动仲裁调解法》相关规定诉之贵委，恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。

此致____市____区劳动仲裁委员会

________年____月____日。

工亡复议申请书篇七

江门调升工伤保险一次性工亡补助金至62.39万，详情请阅读以下最新消息。

近日，国家统计局公布全国城镇居民人均可支配收入为31195元。根据国务院《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》的有关规定，20江门市因工伤死亡的赔偿标准相应调整提高，年江门市一次性工亡补助金为62.39万元，比20提高8.2%。

具体赔偿标准如下：根据国务院《工伤保险条例》第39条及《广东省工伤保险条例》第37条的有关规定，参加工伤保险的职工因工死亡，其近亲属可以从工伤保险基金领取一次性工亡补助金、丧葬补助金，符合条件的还可领取供养亲属抚恤金。

一次性工亡补助金：2016年为623900元，计发标准为工伤发生时上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。计算公式为：31195元×20倍=623900元(注：31195元为年全国城镇居民人均可支配收入)。

丧葬补助金：为6个月统筹地区上年度职工月平均工资。计算公式：2015年江门市职工月平均工资×6个月=24084元(由于目前2015年江门市职工月平均工资还未公布，现核定该待遇时，暂按江门市城镇非私营单位在岗职工月平均工资4014元/月核定计发，待相关数据公布后再重新核定，社保经办机构或用人单位予以补发差额部分)。

供养亲属抚恤金：1、配偶每月：工亡职工本人工资×40%;2、其他亲属每人每月：工亡职工本人工资×30%(注：孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%，核定各供养亲属的抚恤金之和不高于工亡职工生前的本人工资)。

工伤保险一次性工亡补助金。

一次性工亡补助金，是指在职工因工死亡的情况下，按照规定的标准，从工伤保险基金中对其直系亲属支付的一次性赔偿。职工的死亡使其亲属丧失了重要的生活来源，导致其生活水平的下降，这是工伤事故的后果之一，因此应当予以赔偿。

赔偿金额标准。

第39条根据国家统计局数据，全国城镇居民可支配收入为19109元，因此该项赔偿具体计算方式即为19109*20=382180元。

享受主体支付主体：工伤保险基金(用人单位没有参加工伤保险的，用人单位支付。)。

享受主体：因工死亡职工直系亲属(包括父母、子女、配偶)。

司法解释。

《工伤保险条例》第三十九条(三)一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》。

第3条一次性赔偿包括受到事故伤害或患职业病的职工或童工在治疗期间的费用和一次性赔偿金，一次性赔偿金数额应当在受到事故伤害或患职业病的职工或童工死亡或者经劳动能力鉴定后确定。

第5条一次性赔偿金按以下标准支付：

一级伤残的为赔偿基数的16倍，二级伤残的为赔偿基数的14倍，三级伤残的为赔偿基数的12倍，四级伤残的为赔偿基数的10倍，五级伤残的为赔偿基数的8倍，六级伤残的为赔偿基数的6倍，七级伤残的为赔偿基数的4倍，八级伤残的为赔偿基数的3倍，九级伤残的为赔偿基数的2倍，十级伤残的为赔偿基数的1倍。

提高赔偿标准。

中国国家安全生产监督管理总局新闻发言人黄毅7月23日在北京的一个新闻发布会上透露，中国将把工伤死亡事故的赔偿标准提高一倍以上，以增加企业事故处理成本，促使企业提升安全生产水平，同时也是对职工生命权益的尊重和关怀。以下请听本台的详细报道：

在当天国家安监总局举行的新闻发布会上，黄毅介绍说，今年上半年中国各类安全生产事故共死亡33876人，同比下降了11[1]%，事故总量和死亡人数保持下降趋势，但重特大事故有所反弹。他表示，针对一些企业重生产轻安全，非法违法事故多发的问题，国家安监总局准备从8月底开始到10月底，在全国集中开展严厉打击非法违法生产、经营、建设行为的专项行动。“矛头所向就是那些非法违法生产、经营建设行为。因为上半年，由于非法违法生产、经营、建设导致的事故占事故总量的56%。煤矿发生的14起重大以上的事故，其中有11起都是由非法违法生产导致的。就是要通过严厉打击非法违法生产经营行为来遏制重特大事故多发的势头。”

除此之外，黄毅表示，中国还将采取一系列措施提升企业安全水平，其中包括大幅提高工伤事故死亡赔偿标准。据介绍，按照现行的《工伤保险条例》，中国一次性工伤死亡补助金标准为48个月至60个月的统筹地区上年度职工月平均工资，按全国平均值计算最高为15万元人民币左右。而国务院近日印发的《关于进一步加强企业安全生产工作的通知》中规定，将把一次性工伤死亡补助的标准调整为全国上一年度城镇居民人均可支配收入的20倍。按的收入水平计算，一次性工伤死亡补助金可达34.35万元，比原来翻一番还多，如果再加上丧葬补助金和供养亲属抚恤金，合计将超过60万元。

他表示，这项措施将大幅提高企业事故处理的成本，强化对企业行为的约束，同时也是对职工生命权益的尊重和关怀。“我国城镇居民人均可支配收入大体在17000元人民币左右，20倍，大概在34万，这是一次性赔偿标准。除此之外，还要按照有关规定支付丧葬费用、亲属的抚恤金。这两个方面加起来应该说不低于60万。人的生命是无价的，我们还要从其他方面加大安全生产事故处理的成本，比如说，我们还要进一步推进安全生产责任保险，还要进一步在高危企业实行全员安全生产风险抵押金，这些都会对企业的安全生产产生约束的作用。”

据了解，新的工伤死亡赔偿标准将于明年1月1日起实行，《工伤保险条例》的相关条款也将进行相应的修订，从而保证新赔偿标准的法律效力。

工亡复议申请书篇八

申请人乔xx，男，1938年9月16日出生，汉族，住河南省济源市宣化东街宣化胡同23号。

被申请人河南省环境保护厅，地址：河南省郑州市东明路1号。

法定代表人李庆瑞，职务：厅长。

请求撤销被申请人作出的《河南省环境保护局关于河南联创化工有限公司年产10万吨离子膜烧碱10万吨pvc树脂项目环境影响报告书的`批复》（豫环监[xx]39号）的具体行政行为。

事实与理由：

2018年4月27日得知，被申请人于xx年3月15日作出了《河南省环境保护局关于河南联创化工有限公司年产10万吨离子膜烧碱10万吨pvc树脂项目环境影响报告书的批复》（豫环监[xx]39号）的具体行政行为。

申请人持有的《承包合同》以及《中华人民共和国林权证》（编号：c4100059502），均能证明涉案建设项目需占用的土地包含了申请人拥有合法使用权的土地。因此，该具体行政行为与申请人具有直接的利害关系。申请人认为被申请人作出的该具体行政行为侵害了申请人的合法权利，程序违法、事实不清且严重错误，应予撤销。具体理由如下：

根据《环境保护行政许可听证暂行办法》第六条、第七条及《中华人民共和国环境影响。

专家和公众的意见。《中华人民共和国行政许可法》第三十六条：行政机关对行政许可申请进行审查时，发现行政许可事项直接关系他人重大利益的，应当告知该利害关系人。申请人、利害关系人有权进行陈述和申辩。行政机关应当听取申请人、利害关系人的意见。第四十七条第一款的规定：行政许可直接涉及原告与他人之间重大利益关系的，行政机关在作出行政许可决定前，应当告知原告、利害关系人享有要求听证的权利。

被申请人剥夺了申请人的听证权利，违法做出同意的批复，应当依法撤销。

2018年4月27日，律师到济源市国土资源局查询得知，河南联创化工有限公司占用我享有使用权的土地所建项目环境影响报告书的批复为《河南省环境保护局关于河南联创化工有限公司年产10万吨离子膜烧碱10万吨pvc树脂项目环境影响报告书的批复》（豫环监[xx]39号），而律师到河南省环境保护厅申请政务公开时，河南省环境保护厅出示批复却是《河南省环境保护局关于河南联创化工有限公司年产8万吨离子膜烧碱10万吨pvc树脂项目环境影响报告书的批复》（豫环监[xx]39号），同一个项目，同一个文号，同一时间，却是名称不同的两个批复。事实不清，依据不明，应当依法撤销。

根据国家环境保护总局令第14号《建设项目环境保护分类管理名录》规定一、国家根据建设项目对环境的影响程度，按照下列规定对建设项目实行环境保护分类管理：（一)建设项目对环境可能造成重大影响的，应当编制环境影响报告书，对建设项目产生的污染和对环境的影响进行全面、详细的。

评价。附录中化学原料及化学制品制造要求编制环境影响报告书。

《中华人民共和国环境影响。

评价法》第十二条专项规划的编制机关在报批规划草案时，应当将环境影响报告书一并附送审批机关审查；未附送环境影响报告书的，审批机关不予审批。第十四条设区的市级以上人民政府或者省级以上人民政府有关部门在审批专项规划草案时，应当将环境影响报告书结论以及审查意见作为决策的重要依据。《中华人民共和国环境保护法》（第十三条）“建设污染环境的项目，必须遵守国家有关建设项目环境保护管理的规定。”“建设项目的环境影响报告书，必须对建设项目产生的污染和对环境的影响作出。

评价，规定防治措施，经项目主管部门预审并依照规定的程序报环境保护行政主管部门批准。环境影响报告书经批准后计划部门方可批准建设项目设计任务书。”

本案中的离子膜烧碱及pvc树脂属于应编制环境影响报告的情形，而被申请人忽略审批应有的要件，依法应予撤销。

综上所述，申请人认为，被申请人的行为违反了相关法律法规的规定且事实不清，侵犯申请人的合法权益，应当依法撤销。申请人根据《中华人民共和国行政复议法》的相关规定，特申请行政复议。

此致

中华人民共和国环境保护部。

申请人：

工亡复议申请书篇九

法定代表人林xx，职务董事长。

法定代表人杨xx，电话xx。

申请人因不服新城区人民法院(20xx)新法执字第xxx号终结执行的裁定。认为该裁定认定事实不清，适用法律不当。请求西安市中级人民法院依法撤销该裁定。

一.本案作为执行依据的支付令已经生效。

1.债务人已非正常经营。新城法院送达支付令时，因债务人提供的公司地址虚假，按照其注册地址无法送达，从而证明其公司已经非正常经营。

2.债务人已着手逃避债务。从工商局调取的债务人新办公地点的《房屋租赁合同》中显示，该合同的出租人、承租人均为债务人陕西泛美施工程纤维有限公司的股东刘x、刘x，证明其公司股东为转移资金、逃避债务，一起串通进行虚假地址变更。

3.支付令已经依法送达债务人。审判员后来在债务人原公司注册办公地(泛美大厦)找见股东刘x，其拒收支付令后被留置送达;公司的副总经理刘x拒收支付令后也被留置送达。故本案支付令已经依法送达债务人事实清楚。

因此，债务人收到支付令后，既没有在15日内清偿债务，也没有向法院提出书面异议及公司变更情况，(20xx)新民督字第xx号支付令即发生法律效力。被执行人应对其蔑视法律的不负责任行为承担法律后果，故支付令合法生效，执行局应认真予以执行。

二.债务人执行中称其名称变更不应影响本案的执行工作。

首先，债务人在收到人民法院送达的支付令后，没有在有效期内提供相关证据证明其公司名称变更的事实。对此，债务人理应承担其行为给自身带来的法律责任。

其次，我公司诉前曾到陕西省工商局档案室调取债务人备案资料，内容显示债务人名称并未变更，仅将公司法定代表人刘x变更为刘x，公司地址由南关正街的泛美大厦变更为尚德路68号。所以我公司已经履行诉前注意义务，所以才确定到新城法院诉讼。

第三，债务人陕西xx工程xx有限公司名称虽然变更为陕西xx工程xx有限公司，但债务人主体没有变更，清偿债务的还款责任也未更改。且执行中债务人均表示同意还款，执行部门应依法裁定变更本案债务人的名称，这不仅没有损害债务人的实体权利，也符合高法《关于适用(民事诉讼法)若干问题的意见》第273条的立法精神。现执行机构无视债务人予以还款的书面认可，仍简单、草率地决定终结本案执行，无异是增加当事人的诉累，有违人民法院及时、有效处理案件的司法原则。同时，最高人民法院关于变更和追加执行当事人的若干规定(征求意见稿)第二条明确规定：“除执行依据中指明的债务人外，可以对下列人申请执行，或者在已经开始的执行程序中，申请追加、变更下列人为被执行人：(四)债务人姓名或者名称变更的，变更姓名或者名称后的人。”因此，无论是在审判还是在执行中，被执行人名称的变更均不影响执行机构对债务人的执行。

尊敬的法官，本案债务人为达到逃避债务的目的，已采取欺骗手段将公司法定代表人变更为杨xx，经执行法官询问杨xx，其称自己是农民，从未参与债务人经营，也未接管债务人一文一纸，更不知道本案的情况。显然债务人是在蔑视法律有意阻碍人民法院执行。为了净化西安的投资环境，敬请贵院依法撤销新城区人民法院(20xx)新法执字第xx号执行裁定，使债务人尽快履行付款义务。

此致

敬礼！

20xx年x月xx日。

工亡复议申请书篇十

申请人:刘某，男，19xx年xx月xx日出生，无业，汉族，住xxxxxxxxxxxxxxx。现暂住xxxxxxxxxxxx。联系电话:xxx。

被申请人:某勘察院，住所地:xxxxxxxxxx。

法定代表人:唐x，该院院长。

请求事项:。

请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由:。

被申请人某勘察院是时代阳光工程的承包人，在其承包该工程后，又将该工程的部分项目转包给了无相应施工资质及安全生产条件的“包工头”李某。20xx年6月，为了加快工程进度，而工地又缺少人手，于是“包工头”李某在承包工程项目后，招聘了包括申请人刘某在内的多位民工进行施工。进入工地后，申请人刘某被安排从事钻机小工工作，双方约定工资按100元/天计算。

20xx年6月9日15时左右，申请人刘某和几个工友负责钻机打孔，申请人刘某当时抓住钻机皮管。由于钻机出现故障，申请人刘某右手和皮管一起被转入钻机立轴上，导致右手多处骨折和损伤，随后被送往198医院住院治疗，住院25天后出院，至今花费医药费2万多元。由于被申请人湖南省地址工程勘察院和“包工头”李某均不愿支付任何费用，而申请人又刘某来自农村，为了前期的`住院治疗申请人已经负债累累，面对巨额的后续治疗费用，申请人刘某已无力承担。无奈之下，申请人刘某只好被迫出院，然而，医院出院医嘱:继续住院治疗。为了继续治疗，申请人多次向被申请人和包工头催讨，然而，二人均分文未付。

综上，申请人某勘察院是涉案阳光时代工程的承包人，申请人刘某在其工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。

此致

xx市劳动仲裁委员会。

20xx年8月10日。