代理违约协议书如何写 代理违约协议书如何写才有效(6篇)

范文为教学中作为模范的文章，也常常用来指写作的模板。常常用于文秘写作的参考，也可以作为演讲材料编写前的参考。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢？下面我给大家整理了一些优秀范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。

推荐代理违约协议书如何写一

乙方：______________________(以下称乙方)

为拓展销售市场，提高“_____________”产品的市场占有率，甲方将现生产经营的“_____________”牌运动手表(含所有表业公司注册的“_____________”商标的包装品、物)，特许给乙方在 (省、市、县、区)辖区内为甲方在该地区的销售总代理。经双方协商同意，特订立如下协议：

1.甲方在委托乙方特约经销期间，提供给甲方有关的企业合法生产经营的证照复印件、特约经销牌匾和授权委托书;乙方应遵守经销原则，只允许在(省、市、县)所辖的范围内代理经销，不得在其它非辖区内转让和销售;甲方同样不出售“_____________”商品给乙方所在总经销辖区内的其他经销商。

2.以协商为前提，乙方在特约经销开始之前或一周内必须提交一份包括如何在当地构建市场销售网络、如何确保特约经销初期“_______”在当地销售量不发生聚减、如何响应消费者需求，在短期内提升销售量，和一年内具体时间、地点、拟销数量等内容的可行性经销计划给甲方。以便甲方确立发展方向、规模和作为甲方检验乙方经销能力的依据。

3.乙方在特约经销期间必须确保代理经销的月销售量最低下限，依据现有的月销售量和区域大小，现确定乙方销售甲方“______”产品每月不低_________只，约价值_____万元。

4.甲方给乙方的货款垫底资金为一万元。垫底以外的资金必须每次结清：即每次订货，乙方应提前_____天下订单，并与货款一起汇入甲方指定的银行帐户，甲方在收到货款后的____天内发货。

5.运输方式和问题交涉：甲方按乙方的意愿进行包装送站托运，运费由乙方负责。乙方在收到货后应立即清点验收，如发现问题应在24小时内书面传真告知甲方，否则，概由乙方自负。

6.经销期限和年检审：甲方委托乙方经销期限为一年，以甲方的授权委托书为准;乙方每年年底交回授权委托书，由甲方年检审后重新授发。

7.如若乙方擅自违约或变更经销方案造成甲方形象损害或营销渠道受阻的，甲方有权随时取销乙方的代理经销资格。

8.此协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方代表：_____________

签章：_________________

日期：_________________

乙方代表：_____________

签章：_________________

日期：_________________

推荐代理违约协议书如何写二

甲方：

统一社会信用代码：

通讯地址：

乙方:

统一社会信用代码：

通讯地址：

甲方推出的汽车饰品经销制，在保证_________、代理商及消费者利益的前提下，甲、乙双方本着平等互利，真诚合作的原则，在公平、诚实、信用的基础上共同开拓市场促进双方合作。签订代理协议如下：

一、资格认定

1.1?乙方须具有良好的商业信誉。

1.2?乙方须为具有_____财务核算资格的企业或经销处。

1.3?乙方经营范围必须包含甲方提_____品，以保证其合作之合法性。

1.4?乙方须具有一定市场推广经验（具有专职业务人员）。

二、乙方需提供之相关资料

2.1?营业执照复印件、税务登记证复印件、组织机构代码证复印。

2.2?法人（或代理人）身份证复印件。

2.3?法人授权委托书。

三、授权销售代理

3.1?甲方授权乙方________________网站上所展示的系列产品为_________经销商，销售范围以国家行政区域界定为准。

3.3?乙方承诺当年向甲方采购金额在人民币_________元以上，首批进货量需_________元以上的货物。

四、价格、供货方式及市场管理

4.1?产品的供货价格（建议可以附件对此明细）。

4.2?乙方应遵守甲方之产品的市场批发及零售价格，以保证良好的市场秩序。如采取促销活动，必须先通知甲方同意后执行。

4.3?甲方按照每月为单位考核乙方的特约销售商资格，若乙方每月不能完成_________元则甲方有权在下一个月取消乙方的特约销售资格。

五、市场宣传及推广

5.1?乙方应积极有力地在较短的时间内，开发完善市场网络及负责相应的管理服务工作。

5.2?乙方在销售过程中有义务积极配合甲方的宣传促销活动。

5.3?甲方有义务及时向乙方提供与产品销售有关的技术支持、信息资料，以便于乙方开展销售及宣传工作。

5.5?乙方自行印制的宣传资料上，应注明“产品由中国_________网提供”字样。

5.6?乙方必须为消费者提供和执行由甲方所规定的售后服务措施，不得以任何借口或理由损害消费者利益，造成品牌形象的伤害。否则甲方可视情节轻重决定是否取消乙方的经销商资格。

六、售后服务

6.1?退货：产品因质量问题无条件退货。

6.2?滞销产品：每月_________日是为换货期，按本月进货额的_________％换货，换货产品不计入销售量内。

6.3?质量问题：产品由于人为损坏所造成产品质量问题，甲方不承担相应责任。乙方在收到甲方货物两个工作日内提出相关问题，并与书面形式通知甲方。

6.4?乙方由于经营不当或其它不可抗拒的原因导致无法经营，甲方可按进货额折扣购回。

七、产品质量

7.1?甲方对本公司提供的产品质量问题承担全部责任，不含任何欺诈行为。若因甲方产品质量给乙方造成损失，由甲方负责。

7.2?乙方不得利用甲方提供的产品仿冒其它品牌相关产品，如有以上行为，甲方将追究乙方法律责任。

7.3?乙方不得销售甲方提供品牌的仿冒的产品，一经发现，取消其经销资格。

八、保密条款

8.1?甲方对乙方所提供的销售、市场等信息严格保密，不得泄露给第三方。

8.2?乙方对甲方所提供与产品相关的市场价格、规定等情况严格保密，不得泄露给第三方。

8.3?若其中一方违反以上两款给对方造成损失的，由违约方负责。

九、结算方式

9.1?订货方式：甲方根据市场情况保持一定数量的产品库存，尽量保证乙方需求，但乙方如有较大需求量，则乙方有义务和责任提前通知甲方订货。乙方预订货物须预付_________％货款，否则甲方视为无效订货。

9.2?订货周期：_________天。

9.3?提货条件：款到发货，即甲方实际收到乙方支付的货款后方予发货。

9.4?付款方式：电汇、信汇或转账方式汇入甲方账号。

9.5?交货地点：甲方的报价为_________交货价，甲方承担从厂商至甲方地的运费，甲方到乙方的运费由乙方负责，乙方可以指定货运站或由甲方合作的货运站统一配送至乙方指定的交货地点?。乙方变更交货地点须书面通知甲方确认，否则，造成的损失由乙方承担。

9.6?乙方指定收货人为?，收货人应于货到后立即当场验收，并于验收后在客户签收栏签名并加盖公章或收货专用章确认。

9.7?甲方报价为不含税价格。

十、其他条款

10.1?本协议未尽事宜按《_____》的相关规定处理或由甲、乙方协商，另行签署补充协议。

10.2?甲、乙双方同意凡因本协议引起诉讼，管辖法院为甲方所在地法院。

10.3?经销期为_________年，起始日期为_________年____月___日，终止日期_________年______月_____日。

10.4?本协议一式___份，双方各执___份，签字之日起生效。

甲方（盖章）：

法定代表（签字）：

_________年____月____日

乙方（盖章）：

法定代表（签字）：

_________年____月____日

签订地点：

推荐代理违约协议书如何写三

被代理方：_________________(以下简称甲方)

代理方：_________________(以下简称乙方)

甲乙双方经过协商，本着规模保费优惠的原则，对原《保险代理合同》作如下补充：

乙方在协议期限内代理甲方车辆商业保险，商业险代理费由原合同%的基础上增加到%.

一、补充协议是《保险代理合同》的有效组成部分;

二、甲乙双方应严格遵守《保险代理合同》及补充协议，如单方需要终止或变更协议，应提前一个月书面通知对方;

三、本补充协议自20__________年__________月__________日起生效，截止日期同主协议保持一致，该补充协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方(签章)乙方(签章)

签订时间：_________________

推荐代理违约协议书如何写四

委托方(甲方)：____________________签约地点：____________________

受托方(乙方)：____________________

根据《中华人民共和国合同法》和对外经济贸易部《关于对外贸易代理制的暂行规定》，双方经友好协商，就甲方委托进口，合同号，数量，合同总金额达成如下协议：

一、甲方授权乙方以乙方名义与外商签订进口合同。客户系由甲方自代，外合同内容系由双方共同确定。

二、委托内容：委托进口商品的名称、质量、数量、价格幅度、支付方式、货币种类、交货、包装、运输要求。

三、委托方的主要义务：

1、办理报批手续：在签订合同前向乙方提交进口许可证及其他有关批准文件。

2、审核进口合同并签字确认：甲方对进口合同内容负有审核义务，并在进口合同文本上签字确认。如认为进口合同与本代理合同不符且不能接受此种不符，应在收到进口合同或在应当知道进口合同内容的三日内向乙方提出书面异议，否则视为默认。

3、如进口商品为加工复出口商品,甲方应在开立信用证前向乙方提供相关出口核销手册。出口核销手册应严格按乙方提供的进口合同内容填写进口料/件合同号及进口料/件的内容。

4、支付进口合同价款及费用：甲方应按本代理合同第五条的规定及时、足额支付进口合同价款及乙方代理进口所需的各项费用，以确保乙方全面履行进口合同的付款义务，否则乙方有权留置进口货物/提单。

5、支付进口关税和费用：所有与代理进口有关的关税(包括增值税)和费用(包括订舱、报关、商检、检疫、运输、保险及银行费用等)均由甲方按规定承担，如乙方垫付，甲方最迟应于提货前付清，否则乙方有权留置进口货物/提单。

6、商检和检疫：甲方按规定办理商检或检疫，如发现货物的品质、数量与进口合同不符，应立即申请第三方权威机构检验，出具的检验证书及损失证明，直接向责任方或通过乙方向相关责任方提出索赔。因甲方延误造成的损失由甲方自行承担。

7、办理国内运输：货到目的港后的一切港口费用由甲方承担。在接到乙方货物到港通知后，由甲方自行办理国内运输(包括国内运输保险)。

四、受托方的主要义务：

1、谈判并签订进口合同：乙方负责进口合同的商务谈判并以乙方的名义与外商订立合同，协助甲方进行进口技术谈判，及时将进口合同的执行情况通知甲方。根据自己的技能和判断，善意、谨慎履行代理职责。

2、申请开立信用证：根据进口合同要求，在信用证付款情况下，乙方负责以自己的名义申请银行开立信用证及/或修改信用证。但甲方未按本合同第五条的规定履行付款义务的，乙方有权拒绝申请开证。

3、审核单据：根据进口合同及信用证的规定，审核外商提供的单据(如发票、汇票、提单、及检验证书等)，如认为符合对外付款条件，及时通知甲方付款。

4、根据进口合同的规定，及时要求外商履行交货义务。

5、协助甲方办理政策允许项下的免税事宜。

五、进口合同价款、费用的计算及支付要求：

1、货款：合同金额×8.29;

2、银行手续费：合同金额×0.15%×8.29+rmb600.00电报费;

3、国内报关、港杂费理货费由甲方自行交纳

4、税款：由乙方垫付保证金部分

5、代理手续费：合同金额×8.29×0.5%(开具代理费发票);

支付要求：在乙方申请开立信用证以前,甲方必须：预付货款的__15_%作为履行本合同的定金,余款及全部费用在收到乙方提供的货物装运通知后五个工作日内全部付清。

甲方违反前款规定迟延支付或无理拒付，乙方有权留置进口货物/提单，并按银行规定收取代垫利息(月息4.5%)和违约金。在经乙方书面通知后三十日内甲方仍不支付的情况下，乙方有权处置进口货物/提单，变卖所得价款优先补偿乙方损失，由此产生的一切责任、损失和费用均由甲方承担。

六、订舱、报关与保险：由乙方办理，甲方支付费用。双方另有约定或进口合同另有规定的除外。

七、对外商的索赔与理赔：

1、甲方对进口合同的执行发生争议，有权按进口合同的约定直接与外商交涉(包括仲裁或诉讼)。

2、因外商不履行进口合同给甲方造成损失的，如甲方选择委托乙方按进口合同的规定向外商提起仲裁或诉讼，甲方应向乙方另行出具书面委托，支付仲裁或诉讼费用并承担裁判结果。

3、因甲方原因致使乙方不能履行进口合同导致外商先向乙方索赔的，甲方应承担裁判结果和乙方参与仲裁或诉讼的全部费用。

八、争议的解决：双方因履行本合同发生争议，可协商解决;协商不成时，向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼，按《合同法》及《关于外贸代理制的暂行规定》处理。

九、本合同一式两份，经双方签字盖章后生效。甲、乙双方各执一份。

十、其他约定：

1、在客户及外合同由甲方提供的情况下，甲方应如实向乙方提供进口货物的真实情况，如进口货物违反国家海关、外汇管理规定，经查实为甲方责任，甲方除应承担行政机关的经济处罚，还须承担乙方经济及名誉损失，并赔偿相应的经济损失。

2、如由甲方自行办理进口清关手续，甲方须将其指定报关公司的营业执照、外经贸部资格证书复印件、电话、联系人传真至乙方审核备案，并负责催收进口报关单正本，以便乙方及时办理外汇核销手续。由此产生的风险、责任和费用由甲方承担，与乙方无关。

3、乙方开立信用证后，甲方应在办妥进口许可证的第一时间把许可证付汇联交与乙方，在付清货款及费用后，凭付汇联正本要求乙方放货给甲方。

4、进口货物在仓储库内遭受损坏及由此产生的风险、责任和费用由甲方承担，与乙方无关。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

推荐代理违约协议书如何写五

甲方：___________________________________

乙方：___________________________________

甲方为________________________软件的开发者和版权所有者。甲乙双方经友好协商，现就乙方以oem方式成为甲方的销售代理达成如下协议。

第一条合作方式：

oem产品为________________________公司开发的_________________

乙方在本协议签定之日起5日内向甲方支付oem预付款项人民币____________________________________元。

甲方在收到乙方的预付款项后十天内提供含乙方标志的软件产品(软件光盘)(以下简称oem产品)给乙方，由乙方销售该oem产品。该产品的外包装及用户手册等相关文档可由乙方更改。

乙方推销成功后向甲方按代理价支付软件费用后，由甲方提供注册码给乙方对直接用户软件进行注册。

乙方需支付的货款可从预支货款中扣除，当需支付的货款超出预支货款时，需向甲方支付超出部分的款项。

第二条双方的权利和义务

一、甲方的权利和义务：

1.甲方提供乙方所代理的软件光盘和使用手册

2.甲方提供乙方或其客户的互联网技术支持和电话技术支持

3.甲方对软件进行不断的升级，保证软件的先进适用性，并提供给乙方及其客户

4.甲方对软件属于编程上的错误或缺陷，无偿进行更改并提供改好软件给乙方及其客户

5.对于乙方提供的软件功能或其他方面的合理化建议，甲方认可后对软件进行升级，无偿进行更改并提供升级软件给乙方及其客户

6.对于乙方要求甲方对软件进行更改或功能扩充，双方进行协商，乙方需向甲方支付一定的费用，甲方在最快时间内对软件进行修改并提供给乙方

7.对于乙方要求甲方对软件按甲方的要求进行定制，双方进行协商，乙方需向甲方支付一定的费用，甲方在最快时间内对软件进行修改并提供给乙方

8.乙方按代理价支付软件款项后，甲方提供注册码给乙方对软件进行注册

9.甲方若对软件代理价进行更改，须在半个月前通知乙方

二、乙方的权利和义务：

1.乙方享有该oem产品的唯一代理销售权

2.乙方可获得甲方的互联网在线技术支持和电话技术支持

3.乙方只可直销，不得设置下一级代理销售商

4.乙方可自行设定oem产品的直接用户价

5.乙方可要求甲方对乙方进行上门技术支持和服务，但所需费用由乙方承担

6.乙方必须尽力推广oem产品，并及时支付款项

7.乙方单位已不存在或变动，必须尽快告知甲方

8.乙方未经甲方同意不得修改所代理的软件或对软件进行解密或反编译、进行非法销售等

第三条协议期限

本协议的有效期为两年，在两年之后，如果双方认为本协议有必要延长，可对本协议进行修改补充后延长,也可另签新协议。

第四条协议解除、终止及违约责任

在协议执行期间，如果乙方没有按时付款、乙方单位已不存在、乙方未经甲方同意修改所代理的软件或对软件进行解密或反编译、进行非法销售等，本协议即告终止，乙方无权要求甲方返还所支付的款项。

第五条争议解决

在协议执行期间如果双方发生争议，双方应友好协商解决。如果协商不成，双方同意提交_________仲裁机构进行仲裁。

第六条附则

本协议如有未尽事宜，双方协商解决。本协议一式两份，双方各执一份，经签字、盖章、乙方支付甲方所需的款项后生效，两份合同具有同等效力。

第七条附件

本协议附海韵数码软件代理价格表：见附件

直接用户价为参考价，其中不包含上门技术支持和售后服务的费用，乙方可在代理范围内自行定价。

甲方：____________________有限公司乙方：

代表：代表：

签字日期：________年____月____日签字日期：________年____月____日

地址：地址：

邮编：邮编：

电话：电话：

传真：传真：

电子邮件：电子邮件：

开户行：开户行：

户名：户名：

帐号：帐号：

推荐代理违约协议书如何写六

甲方：

法定代表人：

地址:

乙方：

法定代表人：

地址：

甲乙双方本着平等互利，协商一致的原则，就甲方委托乙方在汝州市地区代理销售甲方产品的有关事宜，达成如下协议：

第一条，合同双方保证自己是合法存在的法人组织，具有经营与经销本合同指定产品的资格。

第二条，代理销售区域范围

1.甲方授权乙方销售甲方产品的行政区域为：汝州地区的城镇与农村市场。

2.乙方同意为上述指定区域之代理商，并承诺全部履行本合同项下之义务。

第三条 合同期限、首期季度销售额、年度销售任务及奖励.

1. 本合同有效期为( )，自 年月 日起至 年 月 日止。

2. 本合同期满，乙方可以申请续签，但应提前( )天书面告知甲方。同等条件下将有优先权续签合同约定的代理区域范围和代理系列产品的权利。

第四条产品采购及付款方式

1.甲方为乙方提供一批足够的货赊销给乙方，乙方把第一批货作为底货铺在市场上，当市场产生销售须补货时，乙方须及时向甲方现金订货。

1.订货时乙方应向甲方指定办事机构发出订货申请，甲方收到订货申请后经确认该笔订货是否有效。本合同有关付款方式，交货等相关条款可视为对该独立合同的有效补充。 2.乙方书面订货申请得到甲方确认后，乙方须3天之内支付货款70%给甲方作为预付款，其余30%须在甲方发货前三天支付给甲方。

3.货币结算单位为人民币，付款日期均为货款已到达甲方账户的日期。

第五条 交货与运输

1. 乙方书面订货单得到甲方确认后，甲方应在收到乙方全部货款后3---7个工作日内发货。

2. 发生人力不可抗拒因素(不可预测、不可避免、不可克服等)，使甲方不能按时供货或乙方不能按时交付货款的情况除外。

3. 乙方可自行来甲方指定地点提货，亦可委托甲方代办航空、铁路、公路、快递等形式的托运(乙方需出具委托书)。甲方承担一般性货物运输和保险的费用(如铁路，公路运输)。如乙方要求特殊运输方式(如航空和快递)，需出具委托书，运输和保险费用由乙方承担。甲方发货后，将提货单及发货票随后寄给乙方。

4. 乙方提货时必须当场开箱验货。如发生货物缺失、破损等，乙方应立即向甲方提出书面报告。并由相关承运部门提供货品缺失、破损证明，由双方协商处理。

第六条产品质量

乙方在销售中因甲方产品存在质量问题，均可向甲方申请免费调换，由此产生的费用及责任由甲承担。

第七条产品退、换货政策

1.在产品销售过程中，若产生包装破损，褪色等一切可能影响产品正常销售的问题，由甲方负责调换。

2、当乙方因自身销售或市场原因须对产品进行调整，可以向甲方提出退换货的请求，甲方经对实际情况核实后，可以按照合同给予乙方退货还款。

3、退款标准为乙方原采购货品金额的100%，同时退货产生的包装，运杂费等均由乙方承担;

第八条产品价格调整

为充分保障广大经销商的利益，甲方在进行产品价格体系调整时，将严格遵守以下承诺：

1.保证产品价格体系正式调整前七个工作日将价格调整信息通知到每一位经销商。

2.对于进行产品价格体系调整前(以正式执行调整后的新价格体系日期为准)已经发生采购的经销商，不负责对经销商已经采购的全部调价后产品进行差价补偿。

第九条双方其他权利与义务

1.甲方的权利

1有建议和指导乙方实施甲方制订的市场营销方案的权利;

2有核定乙方特约经销区域及特约经销产品市场最低售价的权利;

3有审核、规范乙方进行产品广告宣传的权利;、

2. 甲方的义务

1在乙方完成季度采购任务后,向乙方出据代理商证书及证明，维护乙方作为代理商的正当合法权益。

2向乙方提供产品销售时所需的营销、技术和广告宣传资料及相关的产品认证证书。 3乙方在本合同第二条约定区域范围内进行其代理经销产品的市场开拓与销售工作时， 甲方需按照本公司市场支持方案中的相关条款规定，为乙方提供必要的市场指导、培训支持、广告支持等相关配套服务。

4向乙方按时、按质、按量提供包装完整的合格产品;

5协助乙方做好货物托运及调换工作;

6采取有效措施调节和规范市场秩序;

7严守乙方的业务机密。

3.乙方的权利

1享有本合同第二条约定的代理经销产品在产品特约区域的经销权;

2享有甲方市场营销方案的一切奖励条款规定的权利;

3享有按甲方客户服务方案的一切支持条款规定的权利;

4.乙方的义务

1应向甲方提供营业执照等合法有效的经营证件，并严格遵守国家有关法律法规及行业规范，进行守法经营;

2自觉维护甲方及其产品的形象和声誉，在甲方指导下处理好代理经销区域内产品终端用户的投诉与相关服务请求，并做好有关部门监督检查的配合工作;

3严格遵守甲方市场营销方案中关于市场营销秩序维护及经销商行为约束方面的相关规定;

4不得擅自生产、伪造甲方之产品，并要协助甲方做好保护甲方专利、商标等知识产权的工作;

5保持与甲方的持续沟通，及时反馈各种市场营销信息;

6乙方印制各种针对甲方的宣传资料前必须呈甲方审核，并经甲方书面许可后方能发布;

7遵守甲方颁布的年度营销方案、客户服务方案，并积极支持配合甲方组织的各项活动; 8不得以甲方名义与第三人签订经济合同或从事其他民事行为，甲方亦无须为乙方与任何第三人发生的经济或民事纠纷承担法律责任。

第十条合同修改、终止

1.本合同的修改必须经双方协商一致，并形成书面材料(合同变更简约)，经双方签字盖章后生效;

2.发生下列任何一种情况时，宣称此种情况存在的一方应书面通知另一方。如果收到上述通知的一方未在收到通知后30天内(本合同特别约定除外)令双方共同满意地纠正、补救或消除这种情况，则申诉方有权书面通知另一方解除本合同并立即生效。在上述30天期限内，双方仍应继续履行其在合同项下的义务。

2、1 一方严重违反合同及合同相关附件之约定;

2、2 一方破产或进入清算程序(无论是强制性还是自愿性);

2、3 出现不可抗拒力的情况，以至任何一方无法履行其在合同项下的主要义务;

2、4 一方在公众场所、传媒等攻击另一方的形象和声誉，或自身公共形象严重败坏。

3、经双方书面同意，可提前终止合同。

第十一条，其它

1.本合同附件及双方已明确约定的有书面形式的关条款，与本合同具同等法律效力。

2. 双方已明确约定的有书面形式的有关条款，与本合同的有关条款有重复的，以合同内容为主。

3. 本合同未尽事宜，经双方协商一致可签订补充协议，补充协议与本合同具同等法律效力。

4. 本合同履行过程中引起的争议，双方应友好协商。协商不成，任何一方均可向人民法院提起诉讼。

5. 合同于双方签字盖章及甲方向乙方发第一批货后方可生效。

6. 本合同一式两份，双方各执一份。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日