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辅导机构安全协议书(大全9篇)

格式:DOC 上传日期:2023-11-20 17:43:05 页码:10
辅导机构安全协议书(大全9篇)
2023-11-20 17:43:05    小编:ZTFB

总结是对自己的成长和进步的肯定和鼓励。总结要突出重点,准确表达自己的观点和看法。以下是小编为大家收集的总结范文,仅供参考,希望能给大家一些启发和灵感。

辅导机构安全协议书篇一

学生在思达教育学习期间,应当遵守辅导班的制度和纪律。根据相关法律规定学生应当根据自身的年龄、认知能力和法律行为能力,避免和消除相应的危害,对自己的行为承担相应的责任。为了确保学生在辅导班学习期间的人身安全,明确责任界限,更有效的优化辅导班日程安排,根据教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》和其它法律法规有关规定,结合辅导班办班实际,特制定本安全责任书:

一、学生在辅导班学习时段内,安全责任由辅导班负责。辅导班负责人和工作人员对在本辅导班上课期间的学生的安全负责,老师应加强安全管理,杜绝出现打架等不安全行为。

具体时段为:(为其35天)。

早上8:00—11:45。

下午1:30—5:30。

晚上6:30—9:30。

二、学生在非辅导班学习时段的安全责任由监护人(家长)负责。如发生一切意外,本辅导班不承担任何责任。

三、学生如带病参加学习辅导,必须有监护人(家长)陪同。学生上课时间段如发生突发状况,如疾病等,辅导班要立即与学生家长取得联系,由家长解决。有突发性病史,特异体质,异常心理状况或特殊心理疾病者,学习班不接收以上类型学生,学习期间出现任何问题,我们不予负责。

四、学生不得乱拉电线开关,所有电器由老师控制。不得在楼道内或教室内为追逐打闹,否则一切后果自负。

五、学生在辅导班学习期间应服从老师安排,未经允许不得擅自离班。如有特殊情况,离班时学生需同家长取得联系,并得到允许后方可离开。如果未经允许而擅自离开者,后果责任自负。如有意外,由学生本人或监护人(家长)承担全部责任。

六、对拒不服从安全管理强行外出或有危及其他学生安全行为的学生,辅导班将劝其退班,而学费不再退还。

七、学生每天应该准时到辅导班,不得擅自旷课,如有特殊情况需由家长向辅导班老师请假。

八、作为学生法定第一监护人家长应当保证学生上学或是下学路途的安全,保证学生参加完本辅导班教学课程后及时回家;尤其是低年级学生和家远的学生放学后应由家长接送,确保每一个学生安全到家,反之发生意外的责任由家长和学生自行承担,本辅导班不承担责任。

九、本辅导班对提前到校和推迟离校的学生不负任何安全责任。

十、辅导期间,相关辅导人员会定期提醒学生注意交通安全警示,经辅导班人员告知后,学生之间因发生人身损害事件的,本辅导班不承担责任。学生在参加本辅导班学习及上下学途中,因不可抗拒力或意外遭受到侵害,本辅导班不负任何责任。

十一、家长应保证学生在上下学途中立刻回家,不会与不认识的陌生人交往;不得私自去网吧;不得在上下学回家的中途游玩而不立刻回家;因发生上述情形造成意外事故本辅导班不承担任何责任。

十二、学生在参加辅导班及其上下学途中,严禁学生玩锐刀钝器物或收藏管制刀具等,因发生上述情形造成意外事故本辅导班不承担任何责任。根据上述情形,思达教育安全管理人员可以根据法律规定直接移交相关部门处理。

十三、在本辅导班的学习中故意寻衅滋事,与同学打架斗殴一切责任由当事双方负责。

十四、学生要爱护公物,如有毁坏公物照价赔偿。

本协议一式两份,自双方签字至学生辅导培训课程结束日时终止。签字后生效,由辅导班及学生家长各执一份。

家长阅读过此文件并同意文中内容请签字,如有疑问请与老师联系。

甲方:学生及其监护人(家长):乙方:(思达教育负责人)。

年月日年月日。

辅导机构安全协议书篇二

为了确保学生在乐学暑期辅导班期间的人身安全,严格责任制度,健全乐学暑期辅导班教育、家庭教育、社会教育一体化网络,根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定,结合我辅导班实际,特签订本安全协议书。

甲方:乐学暑期辅导班(以下简称甲方)。

乙方:学生监护人(以下简称乙方)。

一、甲方的权利义务。

第一条:甲方要认真做好为学生辅导的工作。

第二条:甲方负责乙方子女的作业及课外辅导,并及时向乙方汇报其子女在上课期间的情况,并且按照学生的不同情况采取不同的方法,以满足不同学生对于知识点的理解。

第三条:甲方在学生上课期间负责学生的人身安全。

二、乙方的权利义务。

第一条:乙方要敦促乙方子女,按时到校,不迟到不早退。

第二条:乙方要积极配合甲方工作,为达到学生进步共同努力。

第三条:本甲方没有值班班主任,所以不承担下课后看护孩子的责任,望各位乙方谅解,更希望乙方保持对甲方的联系,以保证乙方子女的人身安全。

三、违约责任。

1、甲方必须加强校舍等设备设施的检查,及时清除隐患。若隐患不能及时清除的,必须加以封闭并增设警示标志,且对学生进行安全教育,若未消除隐患又无警示标志,又未对学生进行安全教育,造成学生伤害的',由甲方承担赔偿责任。

2、教职员工擅离工作岗位或虽在工作岗位但未认真履行职责,或违反工作要求和操作规程造成事故的,由擅自离岗或违反规程,失责的工作人员负责。

3、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人,其监护关系不因学生的入学而转移给甲方,甲方与学生只是教育管理关系,监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育,学生在乐学暑期辅导班期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

4、学生造成他人人身或财产损害的,由其监护人承担赔偿责任,学生在乐学暑期辅导班期间发生损害赔偿纠纷,按本协议第3条处理。

5、学生在乐学暑期辅导班生活、学习期间,因第三人的原因造成身体受到伤害,一般由第三人承担赔偿责任;如能够证明甲方有过错的,按甲方过错的大小确定学校应承担的赔偿责任;如给他人造成损害的,一般由学生承担赔偿责任。构成犯罪的,移交司法机关处理。

6、符合下列条件即可确定甲方无过错:

(2)甲方或教师履行了应尽的教育管理职责,损害事件仍不可避免地必然发生。

7、学生放学后应立即离开乐学暑期辅导班回家,非乐学暑期辅导班或教师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍,造成伤害的,甲方不承担赔偿责任。

8、严禁教职员工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生,如因此造成后果的由教职员工本人负责或由教职员工和甲方共同负责,甲方还可根据情节对教职员工进行纪律处分,但教职员工履行职责,进行正常的批评教育,出现意外后果的,甲方不负责任。

9、日常上课期间,学生未到乐学暑期辅导班或私自离开乐学暑期辅导班,甲方应及时通知学生的监护人,学生因此造成社会危害或出现意外事故的,甲方不承担责任。

10、学生应严格遵守交通规则,出现交通事故的,由肇事交通规则,出现交通事故的,由肇事方负责。

11、甲方严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物,因此发生赔偿纠纷,一般由肇事者承担责任;如果肇事方或受害方能证明甲方、教师明知有上述危险情形而不制止的,甲方或教师承担部分责任。

12、学生在乐学暑期辅导班活动中发生安全事故或受到意外伤害,在学生有投保的情况下甲方有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。

四、合同期限。

自本合同签订之日起,合同期限为,即___________年________月________日起至________年________月________日止。协议期满后,合同无效。

五、未尽事宜,双方另行协商。本合同一式两份,甲乙双方各执一份,签字之日起生效。

甲方负责人签字(盖章):________________。

乙方(学生监护人)签字:________________。

辅导机构安全协议书篇三

甲方:

乙方:

为了保证孩子的安全、确保辅导教学的正常开展,使得我们今后更好地相互合作,根据《中华人民共和国合同法》有关规定,本着平等自愿协商一致的原则,希望您认真阅读协议内容,请配合共同做好以下工作:

一、甲方的权利义务。

1、甲方要认真做好为学生培训的工作。

2、甲方负责乙方子女的作业情况,并及时向乙方汇报其子女在上课期间的情况,并且按照学生的不同情况采取不同的方法,以满足不同情况的学生对于知识点的理解。

3、甲方在学生上课期间负责学生的人身安全。

4、辅导班有固定的教学时间,上课时间:____________。请您在规定的时间将孩子送到辅导班来。

5、孩子之间在游戏、玩耍的过程中,难免有这样那样的争执现象,矛盾,请家长不要因小摩擦影响大局,要相互包容,有特殊情况要尽快找老师反映,不要擅自找其他孩子或孩子家长解决。如因此造成恶果的,辅导班不承担责任。由无故旷课而产生的安全等其它问题辅导班不承担责任。

二、乙方的权利义务。

1、乙方要督促乙方子女,按时到校,不迟到不早退。如遇特殊情况,孩子无法来上课,请您及时给学生请假,无论是亲自请假还是打电话请假,请务必告知老师,以免出现孩子无故旷课。

2、乙方要积极配合甲方工作,为达到学生进步共同努力。

3、甲方没有值班班主任,所以不承担上学前放学后看护孩子的责任(请家长自己特别注意路上孩子们的安全问题)望各位乙方谅解,更希望乙方保持对甲方的联系,以保证乙方子女的人身安全。

4、每天放学后,老师会布置一些巩固练习,家长要积极督促学生完成,并签字。乙方子女若损坏学校内的物品,由乙方依价赔偿。

三、合同期限。

亲爱的家长,在教育孩子的过程中,家长与老师要建立平等的关系,互相合作,互相信任,共同完成教育职责,共同担负起孩子的安全责任。因此,请您务必配合我们做好以上工作,谢谢。

四、自本合同签订之日起,即______年______月______日起至______年______月______日止协议期满后,合同无效。

五、本合同一式两份,甲乙双方各执一份,签字之日起生效。

甲方:

乙方:

签订日期:

辅导机构安全协议书篇四

为了确保学生在乐学暑期辅导班期间的人身安全,严格责任制度,健全乐学暑期辅导班教育、家庭教育、社会教育一体化网络,根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定,结合我辅导班实际,特签订本安全协议书。

乙方:学生监护人(以下简称乙方)。

一、甲方的权利义务。

第一条:甲方要认真做好为学生辅导的工作。

第二条:甲方负责乙方子女的作业及课外辅导,并及时向乙方汇报其子女在上课期间的情况,并且按照学生的不同情况采取不同的方法,以满足不同学生对于知识点的理解。

第三条:甲方在学生上课期间负责学生的人身安全。

二、乙方的权利义务。

第一条:乙方要敦促乙方子女,按时到校,不迟到不早退。

第二条:乙方要积极配合甲方工作,为达到学生进步共同努力。

第三条:本甲方没有值班班主任,所以不承担下课后看护孩子的责任,望各位乙方谅解,更希望乙方保持对甲方的联系,以保证乙方子女的'人身安全。

三、违约责任。

1、甲方必须加强校舍等设备设施的检查,及时清除隐患。若隐患不能及时清除的,必须加以封闭并增设警示标志,且对学生进行安全教育,若未消除隐患又无警示标志,又未对学生进行安全教育,造成学生伤害的,由甲方承担赔偿责任。

2、教职员工擅离工作岗位或虽在工作岗位但未认真履行职责,或违反工作要求和操作规程造成事故的,由擅自离岗或违反规程,失责的工作人员负责。

3、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人,其监护关系不因学生的入学而转移给甲方,甲方与学生只是教育管理关系,监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育,学生在乐学暑期辅导班期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

4、学生造成他人人身或财产损害的,由其监护人承担赔偿责任,学生在乐学暑期辅导班期间发生损害赔偿纠纷,按本协议第3条处理。

5、学生在乐学暑期辅导班生活、学习期间,因第三人的原因造成身体受到伤害,一般由第三人承担赔偿责任;如能够证明甲方有过错的,按甲方过错的大小确定学校应承担的赔偿责任;如给他人造成损害的,一般由学生承担赔偿责任。构成犯罪的,移交司法机关处理。

6、符合下列条件即可确定甲方无过错:

(2)甲方或教师履行了应尽的教育管理职责,损害事件仍不可避免地必然发生。

7、学生放学后应立即离开乐学暑期辅导班回家,非乐学暑期辅导班或教师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍,造成伤害的,甲方不承担赔偿责任。

8、严禁教职员工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生,如因此造成后果的由教职员工本人负责或由教职员工和甲方共同负责,甲方还可根据情节对教职员工进行纪律处分,但教职员工履行职责,进行正常的批评教育,出现意外后果的,甲方不负责任。

9、日常上课期间,学生未到乐学暑期辅导班或私自离开乐学暑期辅导班,甲方应及时通知学生的监护人,学生因此造成社会危害或出现意外事故的,甲方不承担责任。

10、学生应严格遵守交通规则,出现交通事故的,由肇事交通规则,出现交通事故的,由肇事方负责。

11、甲方严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物,因此发生赔偿纠纷,一般由肇事者承担责任;如果肇事方或受害方能证明甲方、教师明知有上述危险情形而不制止的,甲方或教师承担部分责任。

12、学生在乐学暑期辅导班活动中发生安全事故或受到意外伤害,在学生有投保的情况下甲方有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。

四、合同期限。

自本合同签订之日起,合同期限为xx,即xxxx年xx月xx日起至xxxx年xx月xx日止。协议期满后,合同无效。

五、未尽事宜,双方另行协商。本合同一式两份,甲乙双方各执一份,签字之日起生效。

甲方负责人签字(盖章):xx。

乙方(学生监护人)签字:xx。

日期:

辅导机构安全协议书篇五

寒假将至,为保证过一个安全祥和的假期,在此期间,我保证做到以下几点:

1,自觉遵守交通规则,注意交通安全,控制自己的外出时间,保证不出交通意外。

2,禁止到水库,池塘,机井,河流等危险地方游玩,如滑冰,玩水等。

3,注意用电,用火,用水,用气,不私自拆电器设备不乱拉电线。

4,遵守安全规则,不私自结伙乘车,乘船外出。预防外出活动,游玩,游泳,爬山,滑冰,滑雪安全隐患及各类交通事故的发生。

5,注意防水,防火,防触电,不随便玩火,不在宿舍内使用酒精炉燃气灶。

6,遵纪守法。不与社会不良人员交往,不参与任何违规违法活动,不参加及封建迷信活动等。

7,注意饮食卫生,不吃不清洁,变质的食物,不乱买零食,防止食物中毒。

8,假期内禁止燃放烟花爆竹,以免发生事故和造成不应有的损害,损失等。

9,不看内容不健康的报刊,杂志,读物,影视等。

10,离开宿舍时切断宿舍内电源,水源,关好窗,锁好门;。

11,理性面对情感,矛盾及心理问题;。

12,禁止打架斗殴,,酗酒,浏览,传播黄色淫d书刊或电影。

14,如自愿实习或勤工俭学的同学,更要提高自己的安全意识。

15,严格防控甲流感,如有出现发烧等异常现象,及时上报和就诊。

辅导机构安全协议书篇六

甲方:

乙方:

甲方为通过年月的全国高等教育自学考试中的____________________课程,自愿接受乙方的辅导。为明确双方的职责和权利,拟订本协议。

第一条在年月日前,乙方必须按下列计划对甲方进行辅导:

(1)当乙方收到甲方的辅导费时,发放有关资料。根据甲方的详细介绍,制订辅导计划,甲方按照计划进行学习和提问。

(2)一次性或定期给甲方发送学习资料,并通过阅读指南和模拟试题等形式促进甲方对资料的掌握和消化。

(3)甲方随时可通过网上课堂“”中的“自考辅导答疑”版块中的相应栏目或电子邮件进行提问和咨询有关考试的问题。(乙方响应时间:不超过一个工作日,特殊情况下不超过两个工作日)。如果以上方式发生变更,乙方有义务及时通知甲方。

(4)学习期间,为甲方提供三套模拟试题,甲方完成后提交,由乙方批改并进行试题分析。(响应时间:不超过两个工作日,特殊情况下不超过三个工作日)。

第二条甲方在年_____月_____日一次性向乙方交纳辅导费_______元。(专科___门,本科__门),因甲方自身原因,因故不能参加考试或者中途退出学习的,不予退款。

第三条甲方在报名时向乙方提供本人的考籍号,以及当地准确有效的查分方式,甲方如在年月的全国高等教育自学考试中有课程经乙方辅导,完全按照乙方制订的学习计划学习并完成并上交所有模拟试题但未通过者,经乙方核实,可以选择:

(1)乙方向甲方退还元/科。

(2)甲方可免费重修一次同等级,同科目的课程(论文除外)。

第四条甲方要妥善保管乙方提供的辅导计划、书籍/教材、光盘、模拟试题及分析与解答、电子资料等,如有遗失或损坏,乙方不再提供。如果甲方需要乙方提供,则需加收成本费和手续费。

第五条甲方不得在任何场合公开自己在csai网站的注册用户名,或公布自己是csai的学员。否则,乙方有权取消甲方的学员资格,单方面终止对甲方的继续辅导。

第六条甲方不得将乙方的辅导资料/教材、乙方批改的作业、甲方在考试辅导答疑区域的帐号和密码等作任何复制和向第三方提供。若甲方违反上述约定,必须赔偿由此给乙方带来的经济损失。且乙方有权单方面终止对甲方的继续辅导。

第七条因不可抗力或者其他意外事件,使得本协议的履行不可能、不必要或者无意义的,任一方均可以解除本协议。遭受不可抗力、意外事件的一方全部或部分不能履行本协议、解除或迟延履行本协议的,应将事件情况以书面形式通知另一方并向另一方提交相应的证明。订立本协议所依据的客观情况发生重大变化,致使本协议无法履行的,经双方协商同意,可以变更本协议相关内容或者终止协议的履行。

第八条本协议经双方签字即生效并立即执行,有效期至年月日为止(辅导有效期至年月日为止)。本协议一式二份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方签字:乙方代表签字:

联系电话:联系电话:

传真:传真:

身份证号:联系地址:

联系地址:

邮政编码:邮政编码:

年月日年月日。

文档为doc格式。

辅导机构安全协议书篇七

甲方:

乙方:

为了切实做好参加辅导班学习的学生的安全工作,杜绝不安全隐患的存在,保障辅导工作顺利进行,经辅导负责人与学生家长协商,达成如下协议:

一、参与学习辅导期间的安全。

学生在辅导班学习时段内,安全责任由辅导班负责。辅导老师应加强安全管理,杜绝出现打架等不安全行为。

具体时段为:

周一至周五晚上6:00—8:00。

周六、周日上午9:30—11:30。

二、学生在非辅导班学习时段的安全责任由监护人(家长)负责。如发生一切意外,与辅导班无关。

三、学生如带病参加学习辅导,必须有监护人(家长)陪同。

四、学生上课时间段如发生突发状况,如疾病等,辅导班要立即与学生家长取得联系,由家长解决。

五、学生在辅导班学习期间应服从老师安排,未经允许不得擅自离班。如有特殊情况,离班时学生需同家长取得联系,并得到允许后方可离开。如果未经允许而擅自离开者,后果责任自负。如有意外,由学生本人或监护人(家长)承担全部责任。

六、对拒不服从安全管理强行外出或有危及其他学生安全行为的学生,辅导班将劝其退班,而学费不再退还。

七、学生每天应该准时到辅导班,如有特殊情况需向辅导班负责人请假,不得擅自旷课。

本协议一式两份,经辅导班老师、学生及家长签字后生效,由辅导班及学生家长各执一份。

甲方:

乙方:

签订日期:

辅导机构安全协议书篇八

甲方:

乙方:

为了使乙方学生________________得到切实有效的课外辅导,提高学习成绩,甲乙双方在平等自愿的情况下,本着公平诚信的原则,就乙方委托甲方进行课外辅导事宜签订如下协议:

1、甲方根据学生的具体情况安排其对学生进行以面授形式为主的全程教学辅导。并结合学生的实际情况对授课老师进行针对性选择。

2、暑期授课包括两部分:前期主要是与乙方及学生进行沟通,了解学生的不足和薄弱环节。并补充学生在前学期内学习的不够完善、清晰的部分进行分析讲解。后期进行正常辅导,提前给学生预习下学期即将要上的课程。乙方可据此对老师提出教学意见和建议,对以后的授课方式和细节进行适当调整,并将相关信息及时汇报给甲方备案。

3、各年级每门课程将隔日上课一次,一次两个课时,老师辅导主要有以下几种形式:

(1)指定学习内容,由学生自主学习。包括课前的预习、测试、以及课后复习。老师将给出预习和复习的思路和目标,并给以测试时间,在对测试进行评定后予以讲解。

(2)面授:老师将根据学生预习的内容以及授课计划,确定本次授课内容。

4、甲方根据学生学习情况和考试重点为学生提供配套试题,定期对学生进行适量的强化训练和测验;其辅导资料由乙方自己购买或由甲方代购。

1、乙方向甲方提供学生真实有效的详细资料,为甲方的后续服务提供依据。

2、授课前,乙方学生应按授课老师的要求,认真预习和复习,并将辅导作业交给老师检查。因学生原因未完成预习、复习或作业,老师在面授时间安排学生完成,由此而导致教学计划无法正常完成的,由乙方负完全责任,甲方不承担任何责任。

3、如乙方认为额外需要增加课时的,可向甲方提出申请,所发生费用由乙方承担。

4、乙方监督学生配合甲方的教学,按照甲方老师的安排认真完成测试和训练的题目,执行甲方制定的学习计划,乙方有权对学习计划提出合理的修改建议。

签订之日起至_________年_________月_________日暑期结束。

协议签订后,在协议有效期内,双方应本着友好协商的原则解决问题,任何一方不得擅自解除协议。如甲方不能继续向乙方提供本协议所规定的服务内容,需支付________%的违约金,并按服务时间比例将余款退还乙方;如乙方单方面要求解除协议,甲方不予退还任何费用。

乙方需要向甲方支付的辅导费用________元人民币(大写____________元整),在双方签订本协议当日由乙方一次付清。

1、协议正本一式两份,甲方执一份,乙方执一份;本协议签订后,双方须共同遵守。

2、本协议由甲乙双方协商签订,均可修改、变更;本协议未尽事宜,双方友好协商解决。协商不成,提交__仲裁委员会仲裁。

3、乙方已通读上述条款,甲方向乙方的要求作了相应说明,乙方对所有内容无异议。

甲方(签章):

乙方(签章):

日期:_________年_________月_________日

辅导机构安全协议书篇九

乙方:________学员。

为了保证教学效果,同时也为了更好地规范培训课程,经甲乙双方协商特制订了以下协议:

一、学习周期:自20年月日到20年月日共计个月)。

二、学习时间:___________________________。

三、甲方权责:

1、甲方提供合格的具有教学经验的专业教师以保持教学的连续性、稳定性及教学质量。

2、甲方必须为乙方提供专业的学习场所用于开展学习服务。

3、甲方会为乙方建立学员跟踪档案以及时反馈学员学习状况。

六、乙方权责:

1、在有效学习期内,若乙方因私人原因不能来上课,须提前一天告知甲方(电话通知甲方即可)。若乙方违反本条款规定,则甲方有权扣除乙方按照原订教学计划而没有上的相应课时费用。

3、乙方务必保证按时按量的完成学习任务。

4、如果因为乙方之原因(如迟到,缺勤,没按时完成作业,电访反馈的效果不好)致使学习目的无法完成,则甲方不承担任何责任。

5、甲方提供的内部教材仅限乙方本人使用,乙方不得擅自将内部资料告知他人或借给他人使用。

七、其他。

1、本协议自双方签字或盖章之日起生效。任何一方不得擅自变更协议,确需变更的,双方应在达成一致意见的基础上以书面形式进行。

2、甲、乙双方的权利义务以本协议的打印内容为准,任何口头或其他形式的约定均视为无效。

3、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,拥有同等法律效力。

甲方代表签字:乙方签字:

电话号码:电话号码:

法定监护人签字:

日期:日期:

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