场地临时停车申请书 场地临时停车申请书模板(六篇)

在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。相信许多人会觉得范文很难写？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。

推荐场地临时停车申请书(推荐)一

根据《中华人民共和国合同法》等有关法律、法规的规定，双方就租赁场地从事材料堆放的事宜经协商达成协议如下：

第一条 租赁场地 乙方承租甲方学校操场_场地，面积约2500平方米，用途以堆放甲方施工材料包括铁塔、导线、光缆、金具等。

第二条 租赁期限

自20xx年 09月09日起至工程完工，完工时间约为_20xx_年01月15日。如合同到期乙方仍需租用，双方另行协商相关事宜。

第三条 租金

本合同租金实行现金二次付清制，租金为_6000元_合同签订支付3000元，合同生效两个月后支付剩余3000元。

第四条 甲方权利义务

1、依法制订有关治安、消防、卫生、用电、工作时间等内容的各项规章制度并负责监督实施。

2、应按约定为乙方提供场地，保障乙方正常经营。

3、制定相关校纪校规约束学生避开堆场材料场地。

4、提供正常的开关校门服务，(6:00-20:00)除有明确约定外，不得以任何理由干涉乙方正常的工作活动。

5、甲方应爱护乙方财产，不得随意搬动或移走乙方材料。

6、甲方应为乙方车辆进出提供方便。

第五条 乙方权利义务

1、乙方应爱护并合理使用学校内的各项设施，如需改动应先征得甲方同意，造成损坏的应承担修复或赔偿责任。

2、负责堆场场地的安全文明施工现场布置，明确标示提示学生不得入内。

3、乙方施工人员应尽量避开课间休息时间入内装卸材料，装卸期间不得大声喧哗。

4、如因乙方车辆进出装卸原因损毁甲方路面及其它设施工，损失由乙方承担。

5、乙方应遵守甲方有关管理制度，不得影响甲方的正党教学秩序。

6、如因乙方存放器材不当而造成甲方师生伤害，应承担赔偿责任。

第六条 免责条款

因不可抗力或其他不可归责于双方的原因，使场地不适于使用或租用时，甲方应退还乙方所交租金。

第七条 其他约定事项

第八条

本合同自双方签字盖章之日起生效。本合同一式_贰_份，甲乙双方各一份。

第九条双方对合同内容的变更或补充应采用书面形式，并由双方签字盖章作为合同附件，附件与本合同具有同等的法律效力。

甲方单方制订的规章制度也作为本合同的附件，规章制度的内容与合同约定相冲突的，以本合同为准，但国家法律、政策另有规定的除外。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

推荐场地临时停车申请书(推荐)二

甲方：_______________

乙方：_______________

场地租赁是为了小区的住户服务,无偿地为他们提供场地,安排活动项目,使他们在这里得以放松身心、锻炼身体、陶冶情操、相互交流，在这个前提下，达到丰富社区文化氛围的效果，使其发挥应有的效益的目的，现将______小区活动中心对外出租。在此思想指导下，根据《中华人民共和国合同法》，及有关规定，为明确甲、乙双方的权利义务关系，经双方友好协商，就乙方对_____小区活动中心的场地租用，达成如下协议：

第一条 甲方将坐落在_______________中心出租给乙方。

第二条 租赁期限

1.自本协议生效之日起，前三个月为试运行期，以后为正式运行期，在试运行期间如有不合理现象或需补充的项目条款，应及时调整并报方案及补充协议。

2.租赁期共______ 月，甲方从______年______月______日起将____________的设施、设备交付乙方，至______年______月______日截止。

乙方在下列情形之一的，甲方可以终止合同，收回房屋;

1.擅自将房屋转租、分租、转让、转借、入股的;

2.利用活动中心场所进行非法活动，损害公共利益的;

3.经营项目与甲方规定及小区住户需要有冲突的;

4.出现小区住户有效投诉及损害小区住户利益的;

5.有违约行为的。

第三条 相关费用

1.在协议生效期间，乙方负责在现有模式运行下所发生的费用，承担开展活动所需的各项费用，自负盈亏。

第四条 免责条件

1.房屋如因不可抗拒的原因导致损毁或造成乙方损失的，甲乙双方互不承担责任;

2.因正常情况需要改造已租赁的房屋，使甲乙双方造成损失，互不承担责任。

第五条 责任及义务

甲方：

1.应保持按时提供场地给乙方，并在可能的情况下确保水、电正常使用，若发生故障，甲方应在规定的范围内尽快恢复正常;

2.甲方为乙方招聘的老师办理小区出入证;

3.指导、协调、监督乙方工作;

4.甲方在需要时，有权使用场地、设施。

乙方：

1.乙方在经营活动中，必须严格遵守国家有关政策和法规，依法经营，照章纳税，并对安全工作方面(含人身、财产、防盗、防火等)，服从甲方及有关部门的监督检查。并签定安全责任书。

2.因乙方违规被有关部门处罚，以及由此给甲方造成损失的，乙方负全部责任，同时视为违约。

3.乙方每月向甲方汇报一次工作，主动接受甲方的监督。

4.合同期满后，乙方享有承包优先权。

第六条 争议解决的方式

本合同在履行中如发生争议，双方应协商解决，协商不成时，任何一方均可向行业主管部门申请调解，调解无效时，可向工商行政管理局经济合同仲裁委员会申请仲裁，也可向当地人民法院起诉。

第七条 本合同未尽事宜，甲乙双方可共同协商，签定补充协议，与本合同具有同等效力。

本合同一式2份，甲乙双方各执1份.

附：安全责任书一份

甲方：(签章)___________甲方：(签章)___________

负责人：(签名) ________负责人：(签名)_________

经办人：(签名)_________经办人：(签名)_________

电话：___________________电话：___________________

签约时间：_______________签约时间：_______________

推荐场地临时停车申请书(推荐)三

出租方： (以下简称甲方)

承租方： (以下简称乙方)

根据《中华人民共和国合同法》及国家关于场地租赁的有关规定，为明确甲、乙方双方的权利和义务，经双方友好协商，签订本合同。

第一条 场地及设施

1、甲方场地地址：平方米(㎡);

2、房屋状况：;

3、租赁用途：。

第二条 租赁期限

租赁期自年日始至日止。 本合同期满后，在同等条件下乙方有优先续租权，但须在租赁期满30日前与甲方重新签订租赁合同。否则，视为自动放弃租赁权。 第三条 租金和租金的缴纳方式

1、(大写： )租金的缴纳方式为半年缴，每次缴纳全年租金的50%。第一次缴纳的时间为日，第二次缴纳的时间为年月

2、履约保证金：人民币 )由乙方在合同签订时一次性向甲方支付。

第四条 甲方的义务与权力

1、 双方签订本合同后，甲方须按时将场地交付给乙方使用;

2、 甲方有按时收取相关租赁费及派生费用的权利;

3、 由于场地规划拆迁，提前解除合同，甲方有提前告知乙方的义务;

4、 租赁期间，甲方享受对场地的监督检查权，并主动听取乙方意见改善管理服务质量。

第五条 乙方的权利与义务

1、乙方应按本合同规定，如期如数向甲方支付租金、履约保证金及水电等相关费用。

2、乙方应妥善保护承租场地及设施。如乙方需对房屋(场地)进行改造、装修等(包括空地新建房屋)必须事先书面通知甲方，并同时提交施工方案，在取得甲方书面同意后方可施工，其费用及安全问题自负。

3、乙方应负责承租场地的日常管理工作。包括安全、卫生等，由此发生的各类问题与甲方无关。

4、乙方应于合同终止日无条件将租用的场地归还甲方(签订新的续租合同除外)，并确保场地及附属设施完好无损。

5、乙方经甲方批准自行建设的附属设施，合同解除后，可移动装修及设施部分，乙方可以带走;不可移动部分(如房屋及场地围墙等)，乙方不得人为破坏，其所有权归甲方所有。乙方因建设造成的投资损失由乙方自行承担，不得以建设投资作价抵顶租赁费及派生费用。

第六条 租赁期间派生费用

租赁期间的派生费用，如水、电费用，按月以水表、电表计量的实际用量计费，由乙方全部承担。其中电费每度为 元，水费每吨为 元。

以上各项费用，乙方必须在每月5日前向甲方缴纳上月各项费用，乙方拖欠上述各项费用达十日以上后，甲方有权利停止供水、供电。

第七条 合同主体的变更

1、若未出现本合同第八条规定合同终止的条件，甲方将租赁场地所有权移交给第三方，本合同继续有效。

2、乙方因经营需要，涉及租用场地整体或部分转让给第三方使用时，必须事先征得甲方书面同意。

第八条 合同的终止

1、不可抗力原因致使本合同无法履行;

2、合同期满;

3、甲方规划拆迁。

属上述原因造成的合同终止，甲、乙双方互不承担责任。

第九条 合同的解除

乙方有下列情况之一的，甲方有权解除合同，收回场地。

1、乙方擅自将场地整体或部分转租未经甲方同意的;

2、乙方利用承租场地进行非法活动，损害社会公共利益的;

3、乙方擅拆除甲方原有设施或侵占不属合同内规定场地，经甲方劝阻无效的;

4、乙方未能及时足额缴纳租金及派生费用，且拖欠时间累计壹个月的;

5、乙方未履行《消防安全规定》，又违反有关国家政策及规定，经甲方劝阻无效的;

6、甲方规划需场地(房屋)拆迁或计划另有用途的;

第十条 违约及免责条件

1、乙方因使用管理不当致使场地及设施损坏的，应负责修复或按价赔偿;

2、乙方违反《消防安全规定》，给甲方造成的一切损失由乙方全部承担，情节严重的，甲方有权扣除履约保证金直至解除合同;

3、乙方未按期缴纳水电费等相关费用，甲方有权从乙方履约保证金中扣除所欠费用;

4、甲、乙双方合同终止，乙方未按期归还租用房屋(场地)，甲方有权追加期间的双倍租金和采取停水、停电、封门等措施直至扣押物资;

5、乙方在租赁期间对外所发生的一切经济纠纷及债务等与甲方无关，甲方不承担任何责任;

6、乙方不得随意单方解除合同，甲方有权不予返还乙方已交付租金及履约保证金等;

7、甲方单方解除合同，应返还乙方多交纳月份租金，及其履约保证金;

8、甲方要求乙方参加财产保险，场地、附属设施及商品如因乙方原因造成火灾等损失，甲方不承担任何责任。

9、乙方租赁的场地在堆放燃煤及其他货物时，其货物距离围墙等设施壹米以上。乙方如有违反，其造成的所有损失包括人员伤害等，均由乙方负担赔偿责任。

第十一条 解决争议方式

因履行本合同引起的与本合同有关的一切争议由甲乙双方协商解决，协议不成的，可依法向 人民法院起诉。

第十二条 本合同未尽事宜，按《中华人民共和国合同法》的有关规定，经合同双方作出补充协议，补充协议与本合同具同等法律效力。

本合同自签订之日起生效。本合同正本一式肆份，甲方三份，乙方一份。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

推荐场地临时停车申请书(推荐)四

根据《中华人民共和国民法典》等有关法律、法规的规定，双方就租赁场地从事经营的事宜经协商达成协议如下：

第一条 租赁场地风险提示：明确房屋用途订立租赁合同前承租人

一是要注意产权证上的土地用途和房屋用途，如果土地用途和房屋用途与承租的实际用途不符的，则承租人可能面临无法办理营业执照、无法通过相关审批手续等风险;

二是要了解相关商业规划和有关政策等，如果承租人将要经营的业态不符合相关的商业规划和有关政策，否则必将导致人力、财力的浪费。

在无法确定的情形下，承租人可以在租赁合同中特别约定相关事宜作为解约条件，以此避免遭受不必要的违约责任。

乙方承租甲方__________________________________号场地，面积__________平方米，用途以营业执照核准的经营范围为准;库房__________平方米，库房位置为__________________________________________。

第二条 租赁期限自________年____月____日起至________年____月____日止,共计____年____个月;其中免租期为自________年____月____日起至________年____月____日。

第三条 租金本合同租金实行支付制，租金标准为_________________________;

租金支付方式为;第一次租金的支付时间为________年____月____日，第二次租金的支付时间为________年____月____日至________年____月____日。

第四条 保证金风险提示：明确各项金额及支付方式租金、押金的金额及支付方式等需明确约定，否则极易产生争议甚至诉讼纠纷。

在支付租金及押金时，应当在合同中约定支付方式。

最好是用银行转账方式，以确保纠纷发生时候有充足的支付依据。

如果采用现金支付的方式，应注意保管好有效的收款凭证，在纠纷发生时才能有效保护自己的合法权益。

另外，最好约定租金的调整方式，避免因出租方随意增加租金引起的争议纠纷。

保证金属于双方约定事项。

自本合同签订之日起______日内，乙方应支付本合同约定租金总额______%计____________元的保证金，作为履行合同和提供商品服务质量的担保。

乙方支付保证金的，甲方则以市场当年租金总额的2-5%作为市场整体性的对应保证金，作为履行合同的担保。

保证金的交付、保管、支取、返还等事宜见合同附件。

第五条 保险甲方负责投保的范围为：公共责任险、火灾险、____________________________________。

乙方自行投保的范围为：______________________________________________________。

第六条 甲方权利义务

1、依法制订有关治安、消防、卫生、用电、营业时间等内容的各项规章制度并负责监督实施。

2、协助各级行政管理机关对违反有关规定的乙方进行监督、教育、整顿，直至单方解除合同。

3、应按约定为乙方提供场地及相关配套设施和经营条件，保障乙方正常经营。

4、除有明确约定外，不得干涉乙方正常的经营活动。

5、应对市场进行商业管理，维护并改善市场的整体形象，包括：

对商品品种的规划和控制、功能区域的划分、商品档次的定位、商品经营的管理及质量管理;

服务质量管理;

营销管理;

形象设计;

市场调研;

公共关系协调;

纠纷调解;

人员培训;

__________。

6、应对市场进行物业管理，并负责市场内的安全防范和经营设施的建设及维护，包括：

建筑物的管理及维修保养;

对乙方装修的审查和监督;

水、电、气、空调、电梯、扶梯等设备、管道、线路、设施及系统的管理、维修及保养;

清洁管理;

保安管理并负责市场的公共安全;

消防管理;

内外各种通道、道路、停车场的管理;

_________________。

7、做好市场的整体广告宣传，并保证全年广告宣传费用不低于市场全年租金总额的___%。

第七条 乙方权利义务

1、有权监督甲方履行合同约定的各项义务。

2、应具备合法的经营资格，并按照工商行政管理部门核准的经营范围亮证照经营。

3、应按照约定的用途开展经营活动，自觉遵守甲方依法制订的各项规章制度及索票索证制度，服从甲方的监督管理。

4、应按期支付租金并承担因经营产生的各项税费。

5、应爱护并合理使用市场内的各项设施，如需改动应先征得甲方同意，造成损坏的还应承担修复或赔偿责任。

6、应按照各级行政管理部门的规定，本着公平合理、诚实信用的原则合法经营，不得损害国家利益及其他经营者和消费者的合法权益，并承担因违法经营造成的一切后果。

7、将场地转让给第三人或和其他租户交换场地的，应先征得甲方的书面同意，按规定办理相关手续，并不得出租、转让、转借、出卖营业执照。

8、应按照甲方的要求提供有关本人或本企业的备案资料。

9、建筑物外立面及建筑物内部非乙方承租场地范围内的广告发布权归甲方所有，未经甲方同意，乙方不得以任何形式进行广告宣传。

第八条 合同的解除乙方有下列情形之一的，甲方有权解除合同，乙方应按照______________的标准支付违约金：

1、不具有合法经营资格的，包括因违法经营被有关行政管理部门吊销、收回经营证照的。

2、未按照约定的用途使用场地，经甲方______次书面通知未改正的。

3、利用场地加工、销售假冒伪劣商品的。

4、进行其他违法活动累计达____次或被新闻媒体曝光造成恶劣影响的。

5、将场地擅自转租、转让、转借给第三人，或和其他租户交换场地的。

6、逾期______日未支付租金的。

7、违反保证金协议的有关约定的。

8、未经甲方同意连续______日未开展经营活动的。

9、违反甲方依法制订的规章制度情节严重或拒不服从甲方管理的。

甲方或乙方因自身原因需提前解除合同的，应提前______日书面通知对方，经协商一致后办理解除租赁手续，按照__________________________的标准向对方支付违约金，其他手续由乙方自行办理。

因甲方自身原因提前解除合同的，除按约定支付违约金外，还应减收相应的租金，并退还保证金及利息。

第九条 其他违约责任 风险提示： 明确违约责任在签订合同时，双方就要想到可能产生的违反合同的行为，并在合同中规定相应的惩罚办法，通过明确违约时需要承担的责任，来督促各方真正履行应承担的义务，一旦违约情况发生，也有据可依。

例如，如果承租人不按期交纳房租，出租人可以提前终止合同，让其搬离;

如果出租人未按约定配备用具等，承租人可以与其协商降低房租等。

1、甲方未按约定提供场地或用水、用电等市场内的经营设施致使乙方不能正常经营的，应减收相应租金，乙方有权要求甲方继续履行或解除合同，并要求甲方赔偿相应的损失。

2、甲方未按约定投保致使乙方相应的损失无法得到赔偿的，甲方应承担赔偿责任。

3、乙方未按照约定支付租金的，应每日向甲方支付迟延租金______%的违约金。

第十条 免责条款因不可抗力或其他不可归责于双方的原因，使场地不适于使用或租用时，甲方应减收相应的租金。

如果场地无法复原的，本合同自动解除，应退还保证金及利息，双方互不承担违约责任。

第十一条 续租本合同续租适用以下第______种方式：

1、乙方有意在租赁期满后续租的，应提前______日书面通知甲方，甲方应在租赁期满前对是否同意续租进行书面答复。

甲方同意续租的，双方应重新签订租赁合同。

租赁期满前甲方未做出书面答复的，视为甲方同意续租，租期为不定期，租金标准同本合同。

2、租赁期满乙方如无违约行为的，则享有在同等条件下对场地的优先租赁权，如乙方无意续租的，应在租赁期满前______日内书面通知甲方;

乙方有违约行为的，是否续租由甲方决定。

第十二条 租赁场地的交还租赁期满未能续约或合同因解除等原因提前终止的，乙方应于租赁期满或合同终止后______日内将租赁的场地及甲方提供的配套设施以良好、适租的状态交还甲方。

乙方未按照约定交还的，甲方有权采取必要措施予以收回，由此造成的损失由乙方承担。

第十三条 争议解决方式本合同项下发生的争议，由双方协商解决或申请有关部门调解解决，协商或调解解决不成的，按下列第______种方式解决：

1、提交北京仲裁委员会仲裁;

2、依法向______________________人民法院起诉。

第十四条 其他约定事项、场地在租赁期限内所有权发生变动的，不影响本合同的效力。

第十五条 本合同自双方签字盖章之日起生效。

本合同一式____份，甲方____份，乙方____份。

第十六条 双方对合同内容的变更或补充应采用书面形式，并由双方签字盖章作为合同附件，附件与本合同具有同等的法律效力。

甲方单方制订的规章制度也作为本合同的附件，规章制度的内容与合同约定相冲突的，以本合同为准，但国家法律、政策另有规定的除外。

甲方：签约日期：

乙方：签约日期：

推荐场地临时停车申请书(推荐)五

甲方(出租方)：

身份证号：

乙方(承租方)：

身份证号：

根据国家相关法规及规定，甲乙双方本着平等自愿、协商一致的原则，特制定本合同，以资共同遵守。

第一条：承租房屋位置、面积与用途

1.1乙方承租甲方位于房屋，房屋建筑面积平方米。

1.2上款所称房屋是指由甲方出租给乙方使用的场地、房屋及其配套设施。

第二条：租赁期限

2.1租赁期限：年。自年月日起至年月日止。(甲方允许乙方提前进驻装修，时间为年月日至年月日，该期间不收取租金。)

2.2承租期满前两个月，若乙方希望继续承租，应书面告知甲方，在同等条件下甲方应优先考虑乙方的承租权利，经甲乙双方协商一致后办理续租手续，逾期告知视为放弃。

2.3在合同履行期间，因不可抗力导致本合同租赁标的物灭失或不适于继续使用，本合同自发生不可抗力之日起自动终止。

第三条：租金及支付方式

3.1每年租金额为：元人民币(￥元)。

3.2付款方式：自年起，每年月日前乙方向甲方支付一年房租。

第四条：履约保证金

4.1乙方应于本合同签订同时缴纳元履约保证金。

4.2在本合同解除或终止时，乙方应依约退还房屋并结清各项费用。乙方若有欠款现象(包括但不限于：水电费、煤气费、应向甲方支付的款项等)，甲方有权在履约保证金中扣除，履约保证金不足以支付上述欠款的，乙方应及时补足。若无任何欠款，甲方应在本合同终止后15天内，无息返还乙方履约保证金。

4.3如因乙方原因而导致合同解除、终止的，甲方将不予返回履约保证金。

第五条：甲乙双方租赁该房屋的相关规定

5.1在乙方如约支付租金的情况下，由甲方支付出租房屋的供暖费用。

5.2乙方负责出租房屋内财产设施的保管和保险。

5.3因不可抗力导致本合同无法履行，双方免责，并互相协助争取相应补偿。

第六条：房屋的装修和维护保养

6.1甲方负责该房屋的建筑质量达到使用要求(不得漏雨，排水系统、电力供应及供暖系统完好等)。

6.2乙方在足额支付第一年租金及履约保证金后即可进驻装修。乙方装修不得拆改主体结构，在地面、墙体及棚顶打钉钻眼加大荷载时不得损坏建筑的结构;乙方应爱护并合理使用房屋内设施。

第七条：违约责任

7.1合同期内，乙方逾期支付租金，履约保证金等其他费用超过15天，甲方有权解除合同。

7.2因乙方违约而导致甲方解除合同，已缴纳的房屋租金及履约保证金将不予返还。

7.3双方在合同期内，因一方违约而导致合同解除，应向守约方支付合同总金额10%的违约金。

第八条：合同解除或终止后的处理

8.1在本合同解除或终止时，乙方应十五日交还该房屋，并将存放的自有财产物资及时处置。如逾期不归还或未处置的财产物资，视为乙方同意甲方代为处置。

第九条：适用法律及争端解决

9.1双方产生争端，应友好协商，互谅互让，协商不成，任何一方可向有管辖权的人民法院起诉。

第十条：通则

10.1合同未尽事宜，经双方协商一致以书面形式补充约定，补充约定与本合同具有同等法律效力。

10.2本合同由甲乙双方签字生效。本合同一式贰份，甲乙双方各执壹份。

甲方(签章)：_________乙方(签章)：_________

签订地点：_________签订地点：_________

_________年____月____日_________年____月____日

推荐场地临时停车申请书(推荐)六

出租方：(以下简称甲方)

租赁方：(以下简称乙方)

甲、乙双方在平等、协商一致的基础上，就乙方租赁甲方楼顶制作广告牌达成如下协议：

一、甲方将楼顶场地约40m×8m，租赁给乙方做广告牌。甲方保证乙方在租赁场地的使用权。租赁期间，如该建筑物所有权或使用权发生变动，甲方应提前三个月告知乙方，并协助乙方做好过渡手续。

二、广告牌自身高度不超过8m，广告内容、制作、发布必须符合国家及本地区相关广告的规定。

三、乙方在广告牌制作、安装时必须确保安全，并且作经常性的维护。广告牌施工过程中要做防漏处理，因广告牌施工引起的漏水问题由乙方及时修复。

四、广告位场地租用时间为每年租金整，本合同签订时乙方一次性付清第一年度租金，以后每年在7月1日前付清下一年租金。逾期支付租赁金则向甲方支付每日千分之三的违约金。

五、本合同租赁期满，如甲方继续对外出租的话，乙方享有优先的租赁权。在合同期内，如遇政府行为或其它不可抗力原因需终止合同的，租赁费按乙方实际租赁时间计算。

六、甲方提供乙方发布广告期间的所需电源。电费按电力部门对甲方收费标准计价，乙方每月向甲方支付电费，不得拖欠。逾期支付电费的，则向甲方支付每日千分之三的违约金，甲方并可采取停电方式追讨电费。

七、本合同自双方签字生效。在执行过程中如有争议，双方协商，协商不成，双方均可依法向法院提起诉讼。

八、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，具同等效力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日