最新种植冠上病历书写范文范本(精选18篇)

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种植冠上病历书写范文范本篇一

我叫xxx，男，汉族，现年五十七岁，家住xx镇xx村七巷八号。

本人因罹患心脏病失去劳动本事，多年来一向四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年3月份以来，各种症状明显加重，经医院检查为xxxxxxxxxx等病症，后到xx县人民医院住院治疗。医生提议，药物治疗非长久之计，仅有经过手术治疗才能痊愈。在医生的提议下，本人遂于2013年五月份到xx医院安装了心脏起搏器。

我和爱人已经下岗多年，靠平时打点零工艰难度日，家庭主要收入很不稳定，此刻又失去劳动本事，无力承担十多万元的手术费和由此而产生的`其他费用。其中大部分治疗费用都是从亲戚和朋友中借款筹备的。这不仅仅花光的家里的全部积蓄，并且债台高筑。

所以，本人特向贵单位申请大病医疗救助，恳请给予本人大病救助为谢！本人及全家对贵单位的帮忙将感激不尽！

此致

敬礼

申请人：xx。

种植冠上病历书写范文范本篇二

第十一条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。：

第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。：

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。：

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊室观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

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种植冠上病历书写范文范本篇三

一、填空题：（每空2分）。

1、手术记录应在（）小时内由(完成，特殊状况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

2、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

3、病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）签名。

二、单选题：（每题3分）。

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）。

2、病程记录书写下列哪项不正确（）。

4、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（）。

5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）。

6、术后首次病程记录完成时限为（）。

a。术后6小时b。术后8小时c。术后10分钟d。术后。

即刻e。术后24小时。

7、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）。

a。7天b。9天c。14天d。3天。

e。24小时。

8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）。

a。主诉b。现病史c。既往史d。个人史e。家族史。

9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）。

a。主诉b。现病史c。既往史d。个人史e。家族史。

10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成。

a。8小时b24小时。c。48小时。d。72小时e。6小时。

三、多选题：（每题5分）。

1、既往史包括下列哪几项（）。

2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）。

a。一级护理的病人b。危重病人c。病情可能变化的病人。

d。当天术后的病人e。医院内感染的病人。

3、现病史资料包括（）。

4、住院志的书写形式包括（）。

5、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）。

a。名称b。型号c。使用数量d。厂家e。地址。

6、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）。

a。疾病的诊断b。疾病的治疗c。死亡原因d。死亡诊断e。死亡时光。

四、决定题：（每题2分）。

1、医嘱资料前应空两格。（）。

2、主诉书写字数应不超过18个字。（）。

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）。

4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（）。

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(）（）。

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）。

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）。

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）。

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）。

10、二级医院留住观察时光不应超过72小时。（）。

【答案】。

一、填空题。

1。24手术者2。手术医师麻醉医师巡回护士3。双划线原记录修改时光修改人。

二、单选：

1。d2。d3。d4。b5。a6。d7。a8。c9。d10。b。

三、多选：

1。abde2。abcd3。abcd4。abcd5。abcd6。abcd。

四、决定题：

1。×2。×3。√4。×5。×6。×7。√8。√9。×10√。

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种植冠上病历书写范文范本篇四

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章住院病历书写内容及要求。

第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条入院记录的要求及内容。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号()以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

(十)书写入院记录的医师签名。

第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第四章打印病历内容及要求。

第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如word文档、wps文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第五章其他。

第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔20__〕286号)的规定书写。

第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。

第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。

第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。

第三十八条本规范自20__年3月1日起施行。我部于20__年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔20__〕190号)同时废止。

种植冠上病历书写范文范本篇五

单选题：（每题：1分、共20分）。

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）。

a。提示疾病主要属何系统b。提示疾病的急性或慢性c。指出发生并发症。

的可能。

d。指出疾病发热发展及预后e。。文字精练、术语准确。

2、病程记录书写下列哪项不正确（）。

a。症状及体征的变化b。体检结果及分析c。各级医师查房及。

会诊意见。

d。每一天均应记录一次e。临床操作及治疗措施。

a，入院记录需在24小时内完成b。出院记录应转抄在门诊病历中c。接收记录有。

理解科室医师书写d。转科记录由原住院科室医师书写e。手术记录凡参加。

a。首次由经管的住院医师书写b。病程记录一般可2-3天记录一次c。危重病。

人需每一天或随时记录d。会诊意见应记录在病历中e。应记录各项检查结。

果及分析意见。

5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（）。

a。术前诊断、手术名称b。上级医师查房记录c。术中或术后可能出现的并发症、

手术风险。

d。患者签署意见并签名e。经治医师或术者签名。

6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）。

a。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救b。每一次抢救都要有抢救记。

录c。无记录者不按抢救计算d。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次。

抢救失败而死亡均记录抢救失败。

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）。

a。让患者尽量使用医学术语b。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先。

的字迹c。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范d。文字工整，字迹。

清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

8、术后首次病程记录完成时限为（）。

a。术后6小时b。术后8小时c。术后10分钟d。术后即刻e。术后。

24小时。

9、问诊正确的是（）。

a。您心前区痛放射到左肩区吗b。你右上腹痛反射到右肩痛吗c。解大便有里。

急后重吗d。你觉得主要是哪里不适e腰痛反射到大腿内侧痛吗。

10、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）。

a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小时。

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）。

a。科主任b。经管主治医师c。副主任医师d。主任医师。

e。住院医师。

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）。

a。主诉b。现病史c。既往史d。个人史e。家族史。

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）。

a。主诉b。现病史c。既往史d。个人史e。家族史。

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）。

a。主诉b。现病史c。既往史d。个人史e。家族。

史

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成。

a。8小时b24小时。c。48小时。d。72小时e。6小时。

16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程。

a。3天b。1天c2天。d。4天e。5天。

17、患者住院时光较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗状况总结。

a。每月b。两月一次c。由上级医师决定时光长短d。

病情稳定可不做阶段小结。

18、首次病程记录的时光要精确到（）。

a。小时b。分钟c。秒钟d。不必记录时刻。

19、有床诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。

a。1小时b。2小时c。3小时d。即刻。

20、科简会诊一般应在（）小时内完成。

a。24b。48c。72d。10分钟。

多选题：(每题2分：共20分)。

1、过去病史包括下列哪几项（）。

a。传染病史及接触史b。手术外伤史c。家族遗传病史d。局灶病史。

e，预防接种时及药物过敏史。

2、下列哪些资料应另立专业书写（）。

a。会诊记录b。麻醉记录c。术前讨论记录d。阶段小结e。出院小结。

3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）。

a。胃大部切除b。胃癌手术c。食道癌手术d。患者病情较重难度大。

的手术。

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）。

a。一级护理的病人b。危重病人c。病情可能变化的病人d。当天术后。

的病人e。医院内感染的病人。

5、现病史资料包括（）。

a。发病状况主要症状特点及其发展变化状况b。伴随症状c。诊疗经过及结。

果d。与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果e。性别、年龄、职业。

6、住院志的书写形式包括（）。

a。入院记录b。再次或多次入院记录c。24小时内。

入出院记录d。24小时内入院死亡记录e。死亡病例讨论。

记录。

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）。

a。名称b。型号c。使用数量d。厂家e。

地址。

8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）。

a。疾病的诊断b。疾病的治疗c。死亡原因d。死亡诊断e。死。

亡时光。

9、输血治疗之情同意书，记录的资料包括（）。

a。住院病历号b。诊断c。输血指征d。输血前有关检查。

e。医师签名并填写日期

10、门诊病历包含（）。

a。病历首页b。病历记录c。检查单d。检查报告单。

e。医学影像检查治疗。

决定题：（每题2分：共20分）。

1、医嘱资料前应空两格。

（）。

2、主诉书写字数应不超过18个字。

（）。

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。

（）。

4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区。

别（）。

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务。

人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）。

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主。

任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）。

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告。

知病情并由患者签名的医疗文书。（）。

8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。

（）。

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医。

嘱。（）。

10、三级医院留住观察时光不应超过48小时，二级医院不超过72小时。

（）。

填空题：（每题2分：共20分）。

1、手术记录应在（）小时内由(完成，特殊状况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（）小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。

4、病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原则。

5、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字应重新书写。

6、诊断应尽可能包括病因诊断、（）、（）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

7、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

8、门诊手册封面资料应当包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等项目，填写时不应缺项。

9、修改病历者用（）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（）色墨水笔签全名，并注明（）及（）。

10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。

简答题：（每题5分：共20分）。

1上级医师查房记录资料有哪些？

2、既往史记录的顺序和资料？

3、日常病程记录的资料有哪些？

4、出院记录治疗经过资料包括哪些？

病历书写规范测试答案。

单选：

1。d2。d3。e4。a5。b6。d7。a8。d9。d。

10。a11。a12。b13。c14。d15。b16。a17。a18。b。

19。。d20。b。

多选：

8。abcd9。abcde10。abcde。

填空题。

1。24手术者2。248723。交班医师244。客观真实准确及时完整规范5。3106。病性诊断病位诊断7。手术医师麻醉医师巡回护士8。

姓名性别年龄工作单位住址药物过敏史9。红红职称修改时光10。1/3。

决定题：

1。×2。×3。√4。×5。×6。×7。√8。×9。×10√。

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种植冠上病历书写范文范本篇六

一、填空题（每空1分，共30分）：

1。病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。[］。

2。患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。

3。手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员：一般由(完成，特殊状况下由（）书写，应有（）审查签名。

4。手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

6。医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。

7。医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（）告知为主。

8。上级医师日常查房记录，一般状况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。

9。药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。

10。长期医嘱有效时光（）以上，医师注明（）时光后即失效。临时医嘱有效时光（）以内。临时医嘱只限执行（）次。

二、是非题（每题1分，共10分）：

1。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录，记录到时。（）

2。死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。（）。

3。户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（）。

4。首页中的入院时光为患者办理入院手续时的时光，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时光务必与病案首页上的入院时光相一致。（）。

5。主诉中的时光数字要统一使用阿拉伯数字。（）。

6。凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。（）。

7。诊断依据能够书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。(）（）。

8。如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。（）。

9。抢救记录补记时要按照补记时光书写，但资料务必记录抢救时光，具体到分。（）。

复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。（）。

三、单选题（每题1分，共20分）：

1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）。

a。医嘱离院b。医嘱转院c。医嘱转社区d。非医嘱离院e。其它。

2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）。

a。提示疾病主要属何系统b。提示疾病的急性或慢性c。指出发生并发症的可能。

d。指出疾病发生、发展及预后e。。文字精练、术语准确。

3、病程记录书写下列哪项不正确（）。

a。症状及体征的变化b。体检结果及分析c。每一天均应记录一次。

d。各级医师查房及会诊意见e。临床操作及治疗措施。

a。首次病程由经管的住院医师书写b。病程记录一般可2-3天记录一次。

c。危重病人需每一天或随时记录d。会诊意见应记录在病历中。

e。应记录各项检查结果及分析意见。

5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（）。

d。患者签署意见并签名e。经治医师或术者签名。

6、问诊正确的是（）。

a。您心前区痛放射到左肩区吗b。你右上腹痛反射到右肩痛吗c。解大便有里急后重吗。

d。你觉得主要是哪里不适e。腰痛反射到大腿内侧痛吗。

7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（）。

a。科主任b。经管主治医师c。副主任医师d。主任医师e。住院医师。

8、首次病程记录的时光要精确到（）。

a。小时b。分钟c。秒钟d。不必记录时刻。

9、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）。

a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小时。

a。主诉b。现病史c。既往史d。个人史e。家族史。

10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）。

11、患者既往有粉尘接触史应记录于（）。

12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）。

13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）。

14、患者子女健康状况应记录于（）。

a。即刻b。6小时内c。8小时内d。24小时内e。72小时内。

15、首次病程记录完成时限（）。

16、转入记录完成时限（）。

17、抢救记录完成时限（）。

18、有创诊疗操作记录完成时限（）。

19、普通科间会诊完成时限（）。

20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（）。

四、多选题（每题2分，共20分）：

1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）。

a。病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征。

b。初步诊断为待查应在待查下方写出临床首先思考的疾病诊断。

c。诊断依据应充分带给支持疾病诊断的有力证据的汇总状况。

2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）。

a。上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。（）。

b。新入院患者应有连续3天的病程记录。

c。对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，

d。中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）。

e。术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。

3、告知范围：（）。

a。病危病重的告知b。各种手术、有创操作的告知。

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）。

a。一级护理的病人b。危重病人c。病情可能变化的病人。

d。当天术后的病人e。医院内感染的病人。

5、下列哪些资料应另立专页书写（）。

a。会诊记录b。麻醉记录c。有创诊疗操作记录d。术前讨论记录e。出院记录。

6、现病史资料包括（）。

a。发病状况主要症状特点及其发展变化状况b。伴随症状c。诊疗经过及结果。

d。与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果e。性别、年龄、职业。

7、住院志的书写形式包括（）。

a。入院记录b。死亡病例讨论记录c。24小时内入出院记录。

d。24小时内入院死亡记录e。再次或多次入院记录。

8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）。

a。死亡时光b。疾病的治疗c。死亡原因d。疾病的诊断e。死亡诊断。

9、输血治疗知情同意书，记录的资料包括（）。

a。住院病历号b。诊断c。输血指征。

d。输血前有关检查e。医师签名并填写日期

10、出院诊断填写顺序的基本原则（）。

a。主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。

b。严重的疾病在前，较轻的疾病在后。

c。本科疾病在前，他科疾病在后。

d。复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

e。产科诊断有病理状况的后填写病理诊断。

五、简答题（每题10分，共20分）：

1、出院记录资料包括什么？

2、医嘱出院病程记录的书写有何要求？

试题答案。

填空题1。客观真实准确及时完整规范。

2。手术操作3。24即刻手术者第一助手术者。

4。手术医师麻醉医师巡回护士5。10分钟即刻。

6。近亲属7。口头书面8。21。

11。d12。c13。d14。e15。c16。d17。b18。a19。d20。d。

多选：1。abce2。abcd3。abcde4。abcd5。abde。

6。abcd7。acde8。bcde9。abcde10。abcd。

简答题：

1、入院日期、出院日期、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、医师签名。(）

2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录，资料应包括：

（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。

（2）患者一般状况如生命体征t、p、r、bp，饮食，大小便状况，伤口愈合状况等。

（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。

（4）对患者出院后应注意事项和复诊要求。

文档为doc格式。

种植冠上病历书写范文范本篇七

门诊病历和处方的书写规范（需完善）。

（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。

（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。（3）望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。（两周岁以下小儿需查指纹）。

（4）实验室检查及特殊检查结果。

（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。（6）诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。

（8）方药：运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。

（9）医师签全名（右下方）。

记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。如有上级医师的政治意见亦应记录在案。

处方管理的一般规定。

处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省级卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。医生书写处方应当符合下列规则：

1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

2、每张处方限于一名患者的用药。

3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

4、药品名称应当使用规范的中文名称，无中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写医学教育网搜集整理名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

5、应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

6、西药和中成药可以分别或同一张处方开具，但中药饮片应当单独开具处方。

7、开具西药、中成药，每张处方不得超过5种药品。

8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。麻醉药品和一类精神药品处方必须有患者身份证编号（和代办人姓名、性别、年龄、身份证编号）。

9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

10、除特殊情况外，应当注明临床诊断。

11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。同时药品剂量与数量应用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位。

13、药品超剂量使用要注明原因及再次签名，普通处方用药不超过7日量，急诊处方不超过3日量，慢性病可适当延长使用天数但必须注明原因。

14、处方用纸符合要求：急诊处方-淡黄色，普通处方-白色，麻醉处方-淡红色，一类精神药品处方-淡红色，二类精神药品处方-白色。

15、审核、调配、医生签章等清晰规范。

种植冠上病历书写范文范本篇八

一、端正态度,热情服务.认真学习《卫生行业纪律“八不准”》、《加强医疗卫生行风建设“九不准”》等文件精神,充分认识加强医德医风建设的重要性和必要性,牢固树立全心全意为人民服务的思想.在工作中,以病人为中心,时刻为病人着想,千方百计为病人祛除病痛、解决烦恼;同时注意服务过程中的礼仪,尊重病人的人格和权利,对待病人能做到一视同仁,为病人保守医密,不泄露病人的隐私和秘密,营造出文明、和谐的就医环境.

自我评价:。

我很喜欢护士这个职业,在校我遵守学校的各种规章制度,尊敬师长,团结同学,受到良好的专业训练和能力的培养,有扎实的理论基础和实践经验,在实习期间我遵守医院及各个科室的规章制度,并能处理好护患关系及医护人员间的关系,获得各科室老师的好评,希望贵医院能够给我一次展现自我,实现自我价值和人生价值的机会,我一定会全力以赴不负所望.

本人在任社区卫生服务站护士期间,拥护党的领导,遵守医院及科室的各项规章制度,团结同事,工作认真负责,无差错事故发生.

本岗位工作包括社区站日常的护理工作如肌肉注射,静脉注射,静脉滴注,小伤口处理,缝针、拆线、换药、发药、推荐购药、计价收费、打印清单、上门建立老年人健康档案以及档案动态管理;残疾人,精神病,智障人士,高血压,糖尿病等慢病人士健康档案及动态管理;以及妇女保健,儿童保健,家庭病床管理等.除此之外,在正常上班的间隙,我还兼管社区药房的工作,包括写领单领药、入库、出库、调价、盘点、整理与保持社区站药房常用药常有,西药约350个品种,中成药约150个品种,中草药约220个品种,存货量长期保持约10万元左右.当然,今年起还增加了医保结算及明细帐目查对.

文档为doc格式。

种植冠上病历书写范文范本篇九

病历书写基本规范（修订版）。

国家卫生部网站发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。

以下为全文：

病历书写基本规范。

第一章基本要求。

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求。

第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章住院病历书写内容及要求。

第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条入院记录的要求及内容。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

(十)书写入院记录的医师签名。

第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的.分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第四章打印病历内容及要求。

第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如word文档、wps文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第五章其他。

第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。

第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。

第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。

第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。

第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

种植冠上病历书写范文范本篇十

您好！

本人在本年度的针灸临床工作中，牢固树立为人民服务的思想，急患者之所急，想患者之所想，认真做好各项业务性工作及事务性工作，全面贯彻执行上级领导安排和布置的各项任务，全面履行了一名医师的岗位职责要求述职如下。

一、贯穿一条主线，情为群众所系。

本着“救死扶伤，治病救人，全心全意为人民服务”的宗旨，恪尽职守，任劳任怨，对技术精益求精，刻苦钻研，时刻严格要求自己，践行了一名医务工作者的神圣职责。在工作中严格执行各项工作制度、诊疗常规，一丝不苟诊治每一位患者，自任职以来，本人精心诊治上万名患者，总有效率为98%以上，从未发生任何医疗事故。

二、坚持两个导向，营造和谐氛围。

首先坚持正确的政治导向。认真贯彻执行党的路线、方针政策，与党保持高度一致；同时本人以身作则，遵纪守法，积极工作，勤奋学习，能全面、熟练地履行岗位职责，积极承担医疗、预防、科研及培养指导下级卫生专业技术人员的任务，团结协作，具有良好的职业道德和敬业精神，工作任劳任怨，呕心沥血，多次被评为优秀工作者。其次坚持良好的环境导向。

在本人分管的范围里，结合工作实际，以人的健康为中心，紧紧围绕预防为主、防治结合的原则，以完善制度为基础、以提高医技为保障，以端正医风为前提，以重点人群的规范管理为主线，注重服务数量和服务质量，以老年人、慢性病人等为重点，健全规章制度，完善服务功能，规范运作管理，充分发挥现有的医疗资源，建立起了集预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育指导“六位一体”的服务模式，为群众创造良好的就医环境和就医条件，为医务工作者创建昂扬向上、奋发有为的干事环境，做到人尽其才、才得其位、位创其绩。

三、做到三个必须，塑造良好形象。

第一必须有宽广的胸怀。海纳百川，有容乃大。作为医生，对于患者的责难，同事之间的误解等要有正确的态度和心胸，以诚待人，以理服人，才能凝聚成一个团结和睦的集体。其次必须有严格的自律。认真学习党的路线方针政策，求真务实，清正廉明；不该说的不说，不该许的诺不许，不让千里长堤溃于蚁穴。

第三必须有高远的境界。一个好的医生必须立足长远，有前人栽树、后人乘凉、敢当人梯的觉悟，有新竹高于旧树枝的勇气，有敢于创新的胆略，有俯首甘为孺子牛的情操，用明天的眼光做今天的事情，多做基础工作，多干惠民实事。

四、抓住四个关键，提高服务水平。

在业务上，本人刻苦钻研业务知识，一丝不苟，尽职尽责完成本职岗位所承担的工作任务，工作成绩突出，成为本单位针灸骨干。开展了针灸治疗内、外、妇、儿常见病、多发病的诊治，对某些慢性顽固性疾病，采用自己独特的手法，取得了很好的效果。

尤其擅长治疗各种疼痛(颈肩腰痛、三叉神经痛、偏头痛、痛经……)、神经性耳聋耳鸣、面瘫、腰椎间盘突出、失眠、中风后遗症等。一年来，通过大量病例观察，运用独特的治疗方法，取得了事半功倍的效果，撰写了“浅刺电针加频谱治疗早期面瘫临床观察”、“浅刺夹脊穴加频谱治疗腰椎间盘突出临床观察”等论文，并相继在省级刊物上发表。

对处在中医理论前沿的“经络系统的实质”进行探索，并发表论文，其论点被日本一学者在实验研究中证实。本人在临床中，深感患者恐惧针刺疼痛，经反复研究实践，创立了“无痛”针法，使患者乐于接受，深受好评。针对部分无法行走的偏瘫患者，本人无偿上门服务，精心诊治，直至患者可到门诊就诊，曾多次收到患者表扬信。

在科研教学上，积极配合本单位其他人员，开展科研活动，先后参与了高血压、糖尿病普查研究工作，参与本市一年一度的科技活动周，完成了多项科研项目。在教学上本人坚持培养并指导临床医师实践操作，组织指导本专业的技术工作和科研工作，近年来，本人对“神经性耳鸣、耳聋”的诊治做了进一步研究，疗效有了新的突破。

在业务学习上，本人深切认识到一名合格医生应具备的素质和条件，努力提高自身业务水平，不断加强理论学习，通过订阅大量书刊，学习有关针灸指示，写下大量读书笔记，经常参加国家级及省市内举办的学术会议，聆听著名专家学术讲座；积极参加各种学习培训班，不断提高自己的业务水平，充实了自己的理论指示，为更好地使理论与实践相结合提供了扎实保证。

在管理上，本人在今后的工作中，本人将更加刻苦学习，认真履行职责，开拓创新，不断提高专业技术水平，为祖国医学发展贡献毕生力量！

述职人：x。

种植冠上病历书写范文范本篇十一

姓名：

性别：

年龄：

科别：

＿年＿月＿日。

（一般信息按门诊通用病历要求填写）。

主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体格检查：（包括望、闻、切诊内容）。

与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。

舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。

脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。实验室检查及特殊检查结果。

辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分。

析病位、病因、证候属性、病机转化。

诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但。

门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。

中医治疗：

1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名。

或标示“自拟方”字样。

药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。

2、中成药。

3、非药物疗法。

医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议。

等。

医师签名（盖章）：×××初诊记录。

中医门诊复诊病历规范。

复诊日期：

主观症状的变化情况描述：

客观体征的变化情况记录：包含望、闻、切诊内容。检查结果：必要的检查结果，没有可不填辩证分析：对病情变化的简要病机分析：

诊断或更正诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。

中医治疗：

1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟。

方名或标示“自拟方”字样。

药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。

2、中成药。

3、非药物疗法。

医嘱：

医师签名（盖章）：×××复诊记录。

范例。

姓名：刘××性别：女年龄：29岁。

科别：内科时间：1994年2月5日（初诊）。

主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者诉4天前外出旅游回来，即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、腰痛，公司医务室给予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹胀，下肢乏力，口干多饮，纳差，大便稀。无畏寒、发热等症。

望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红。语言清晰，呼吸均匀。舌体大小适中，活动灵活，舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲，脉滑数。

既往史：既往体健，否认药物食物过敏史。

体格检查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿。

实验室检查：

血常规：hb113g/lwbc10.5×109/ln0.80l0.20。

尿常规：glu+pro+wbc0～5个/hprbc0～4个/hp。

辨证分析：患者系外出旅游后，出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天，双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿，舌质红，舌苔薄黄而腻，脉滑数。归纳四诊所得，本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱，病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱，蕴结下焦，致膀胱气化不利，乃成此证。

诊断：中医诊断：淋证（湿热下注）。

西医诊断：急性肾盂肾炎。

治法：清热利湿通淋。

方：八正散加减：

药：木通10g车前仁20g（包煎）扁蓄10g滑石20g（包煎）。

栀子10g。

瞿麦10g。

茯苓10g。

黄柏10g凤尾草30g甘草5g。

4剂，头煎加水400ml，水煎20分钟，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，两煎混合，日一剂，分二次口服。

医嘱：

1.避风寒，慎起居，饮食宜清淡。

2.按时服药，忌房事。

3.四天后复诊。

4.不适随诊。

种植冠上病历书写范文范本篇十二

近年来，随着生活水平的不断提高，市民对牙齿保健重要性的认识不断增强，作为治疗、保健兼美容的“洗牙”也被越来越多的人接受。

市牙病防治院的王晓玲副主任医师告诉记者，以前，大部分患者都是得了牙病后才到医院就诊，在医生的要求下才进行洗牙，洗牙在他们的认识上仅仅是一种治疗手段。而现在很多人的口腔保健意识有所增强，尤其是30~40岁的人，已将洗牙视为另一种洁牙方式，一种常规的牙齿保健手段。

其实洗牙在国外早已被大众所接受，其主要目的是为了防治口腔疾病，应该进行提倡，但很多人对洗牙不太了解，加上受某些因素的影响，出现了一些认识上的误区。

误区一：天天刷牙，洗牙可谓多此一举。

王医生告诉记者，在发达国家，洗牙已成为很普及的常规口腔保健，人们一般每年一至两次定期找自己的牙医去洗牙。因此，目前我们最主要的是正确认识洗牙，转变观念。

洗牙完全不同于普通的清洁牙齿浅表面污垢，它还可以彻底清除普通刷牙所无法去掉的菌斑、结石和沉积在牙齿表面的色素，从而令牙周组织保持健康，防治牙周病，而且洁牙时容易发现细小的不易觉察的牙病，如比较隐蔽的龋齿，达到早发现早治疗的目的。

一般情况下，洗牙作为常规护理可半年或一年洗一次，对于有牙周炎的患者，则需要在医生的指导下进行定期洗牙。

误区二：洗牙会损坏牙齿，磨掉牙齿表面的釉质。

很多人有种顾虑，洗牙会将牙齿表面的釉质磨损掉。其实不然，王医生解释，现在正规医院用的都是进口的超声波洗牙机器，它的原理是超声振动，不是磨除，对牙齿没有伤害，其针头并没有任何切削功能，是靠超声波的高频振动来击碎牙石，而且现在洗牙过后还可通过抛光、喷砂在牙齿外部加一层保护膜，减慢再次积石的速度。

误区三：洗牙过后，牙缝反而变大。

很多洗过牙的人会感觉不习惯，虽然牙齿变白、变干净了，但牙缝反而变大了。难道是洗牙造成的?王医生告诉记者，牙缝变大只是一种视觉印象，它说明你本身有牙周病、有积石，而导致了牙龈萎缩，通过洗牙去除牙石后，原本被积石占据的空间释放出来而给人造成牙缝增宽的'错觉。因此，洗牙本身并不会造成牙缝变大，而这类人在洗牙后平时更应该注重清洁。

误区四：美容院和一些小诊所都有洗牙的，那里比正规医院速度快，更方便。

现在只要是有牙科的诊所、医院，一般都有洗牙这项服务，就连小小的美容院也出现了这种服务，而且还很便宜。但王医生谈到，洗牙需要提倡，但更要安全正规。

在一些小诊所或美容院，其不正规的快速洗牙方法会给洗牙者带来不良后果，对洗牙者的牙釉质本身造成损伤，形成肉眼看不出的表面划痕，而且还会损坏牙龈，加重牙周病的病情，最严重的还极易造成交叉感染，不经过安全消毒的仪器十分容易传染肝炎和艾滋病等的病毒，给人们造成不必要的麻烦。

而在正规医院都是由医务人员专门进行操作的，目前最常用的是超声波洁牙机，对仪器、针头进行了严格的消毒，进行正规的洗牙，既达到防治牙周病的目的，又保证了健康安全。整个洗牙过程大概需一个小时，收费也较为合理，单颗牙价格为3元，整副牙齿为100元左右。

中医谈护牙。

以上是牙科专家对洗牙这种牙齿保健方式的采访内容，同时记者还请教了中医师，中医虽然没有专门洗牙的方法，但其却有自己独到的保健牙齿的方式。

中医专家沈医生提出了几招妙招，其中最简单也挺有效的就是传统医学提倡的叩齿和按摩牙龈的方法。方法是在有空没空时，让上下两排牙齿相互碰撞，发出扣扣的声音，连续数十下，既可以活动面部肌肉，又可以保护牙齿。同时还可在洗脸时，用食指上下旋转按摩牙龈，排除龈沟及牙周袋分泌物，可改善牙龈内血液循环，提高牙周组织抵抗力，从而防止牙周病。

其次，沈医生推荐食物健齿方法，可多吃一些核桃、梨、枸杞子、大枣、蜂蜜等来保护牙齿，防治牙周病。中医认为：“肾主骨，生髓，齿为骨之余。”枸杞子有补益肝肾之功，久服坚筋骨，可补肾固齿，能促进牙周膜或纤维细胞增殖及附着作用。

其次，像大枣中的乌苏酸和夹竹桃酸，能控制蛀齿菌产生酶，常食大枣，不仅可以健脾养胃，还能保护牙齿。再者，像蜂蜜可以抑制细菌生长，还能减少酸类物质的数量，可用来治疗牙周病。

相关链接：洗牙后的注意事项。

洗牙后虽然牙齿变干净，若因此忽略清洁，很快牙结石会再长出来，所以勤刷牙及使用牙线仍是必要的。

洗牙后的牙齿对冷热会有点敏感而感到酸痛，这暂时的症状及原来刷牙容易流血的情形通常在一周左右会消失。若酸痛症状一直存在可考虑市面上的抗敏感牙膏，使用一个月左右多会改善。

哪些人群不适合洗牙?

洗牙虽然有益于口腔健康，但它并不适合所有人，特别是以下5类人群：

1.患有出血性疾病的人群，如血小板减少症患者、白血病患者、未控制的二型糖尿病患者等，应该预先适量应用促凝血药物，控制凝血速度，以免洗牙时出血不止。

2.患有急性传染病的人群，如急性肝炎活动期、结核病患者等，这类人应该等到疾病稳定后，才可到医院进行洗牙。一方面是因为他们的病情，再者也是为了避免传染他人。

3.口腔局部软硬组织炎症处于急性期的患者，应该待急性期过后再洗牙，以免炎症通过血液传播、扩散。

4.患有牙龈部恶性肿瘤的患者，不宜接受常规洗牙，以免肿瘤扩散。

5.患有活动性心绞痛、半年内发作过的心肌梗塞以及未能有效控制的高血压和心力衰竭等患者，不宜接受常规洗牙治疗。

种植冠上病历书写范文范本篇十三

1、备课本封面：“姓名”、“职称”按个人档案信息填写，“专业部”填写现教研组名称全称，“编号”改为填写“课程名称”（任务书中的课程名称，不一定是教材名称），“年月日”按备课本启用时间填写。

2、学期教学计划：凡开课课程必须填写学期教学计划，任课教师必须认真钻研专业教学计划，弄清楚本课程在专业教学计划中的地位和作用。根据专业实施性教学计划、课程教学大纲、校历并结合教材内容、任课班级学生情况，认真编写学期教学计划。“平行班”（同年级、同学科、同课时、同要求、同进度）应由几位任课教师共同制订学期教学计划，并使用同一教学计划，制订者在教学计划上共同署名。

（1）科目：填写“课程名称”（与封面一致）。

（2）适用班级：填写任课班级全称，平行班需全部填写。

（3）教学目的要求：根据教学大纲要求，结合专业（工种）岗位能力需求，认真钻研教材后填写该课程的学期教学目标，包括知识、能力、德育目标。

（4）教学重点、难点：根据学期教学目标，结合专业（工种）情况、学生实际和课程的衔接等情况，确定本学期的重点、难点教学内容。

（5）主要教学措施：填写针对教学重点、难点内容，在教学中要采用的教学手段和方法，包括多媒体教学、案例项目式教学、实验实习、分层教学等措施。

（6）作业布置及考试（查）方式：说明本期主要布置作业的名称、类型及数量，说明本课程的考核方式。

（7）教学实验实习计划（能力培训）：基础课填写针对教学目标开展的能力培训计划，写清具体内容和安排时间。专业课要按周次、项目、课时逐项填写本期的实验（实习）内容，并汇总出实验（实习）项目数。

（8）学期教学进度计划：根据校历和教学内容，精准安排各周次的教学内容，对一学期的教学进度作出全面安排。

周次：以校历为依据，从1填至20周止，教学周数为18周。

单元或章节教学内容、计划课时：对照课程表按2学时为授课单元安排教学内容（若课程表中为单节课，则只能以单节课为单位安排教学内容），各周次按授课次序填写教学内容，在“周次”栏对应位置根据校历、课程表填写相应日期。填写的“单元或章节教学内容”必须与课时教案中的课题名称保持一致，课题包含教材章节号。法定节假日、运动会、考试等占用课时都要在相应周次的教学内容中中体现。

实际课时、原因：实际课时根据上课执行情况如实填写，若与计划课时不同步，在“原因”栏内注明。实际上课进度与教学计划进度不能超过6课时，开课后若需修改进度计划，必须申报经教务处审批后执行。学期结束时，在最后一行“单元或章节教学内容”栏填写“合计”，统计出本期“计划课时”、“实际课时”合计数。

3、课时授课计划（教案）：要求做到“一课一案、提前一周备课”，课程表中2节连堂课备写一份教案，若课程表为单节课则必须单独写一份教案，不能合并到其它教案中。

（1）编号：根据《学期教学进度计划》中的进度安排，在使用的《备课本》上连续编号，编号使用3位阿拉伯数字表示。

（2）授课日期、授课班级：按课表执行上课的具体日期填写，填好对应班级名称，日期填至__年__月__日第__节课。

（3）课题：与《教学进度计划》中的“章节或单元教学内容”中的名称一致。

（4）课堂类型：根据具体情况选择填写：理论、理实、实验、实习、复习。

（5）教学目的与要求：填写本堂课的教学目标，包括知识、技能、情感目标。

（6）重点、难点及解决措施：教学重点是教学过程中要着重加以指导、训练的项目和内容。教学难点是学生在学习和操作过程中的困难所在。针对教学目标所确定教学重、难点，结合学生知识、技能掌握情况，填写相应教学、辅导措施。

（7）教具、挂图及参考书：该项目改为填写实验、实习准备情况和课外活动策划、准备情况。若有教具、挂图等，则也填写在此。

（8）教学过程：根据课程特点和教学内容，做好教学环节和教学方法设计。其中组织教学、复习导入、讲授新课、课堂练习、技能训练、小结、布置作业等环节，都应在教案中明确地体现出来。而且重点突出对学生学习和师生互动、合作、交流、评价等方面的情况。

（9）板书设计：应针对教学内容重点、难点进行设计，要求简洁、实用，能体现目的性、概括性、条理性、审美性、等特点。

（10）课外作业：包括课前预习作业、课堂练习作业和课后复习作业。简要注明这些作业的题号、数量及处理方式。

（11）小结与改进措施：可以：教案的执行情况、教学目标是否达到、教法的选择和应用效果如何、学生的掌握情况、今后教学建议等。还需填写本堂课的学生出勤、课堂秩序等，对于课堂中的问题要求学生在班务日志中如实记录，并及时与班主任联系处理。

种植冠上病历书写范文范本篇十四

2.负责器械的消毒和开诊前的准备工作。

3.协助医生完成有关工作，按医嘱给患者进行处置。

4.经常观察候诊患者的病情变化，对较重的患者应提前诊治或送急诊室处置。

5.负责诊疗室的整洁、安静、维持就诊秩序，做好等待服务。

6.实施候诊教育和健康教育工作。

7.做好消毒隔离工作，医，学，全，在，线，提，防止交叉感染。

8.认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格查对制度，防止差错事故的发生，做好交接班工作。

9.按照分工，负责领取、保管药品、器材和其它物品。

10.认真学习业务，提高理论水平，向患者做耐心、科学的解释工作，提高服务质量。

种植冠上病历书写范文范本篇十五

第一章 基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条 对需取得患者书面同意方可进行的'医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近-亲属，由患者近-亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近-亲属的或者患者近-亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门(急)诊病历书写内容及要求

第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章 住院病历书写内容及要求

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条入院记录的要求及内容。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛-门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

(十)书写入院记录的医师签名。

第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

种植冠上病历书写范文范本篇十六

（一）设立医院病历质量管理委员会，院长任主任，并下设办公室。主要职责：

（二）各科室病历质量监控，科主任为责任人，高年资主治及以上的二线医师任质控医师（员），科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。主要职责：

1、对本科室病历质量进行全程监控。

2、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。

二、病历书写规范。

严格执行国家卫计委和广东省病历书写与管理规范的有关要求。

执行广东省病历书写与管理规范中的住院病历质量评价标准。

包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程。

（一）基础教育质量控制。

1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。

2．各科室由主管医师对新入科工作的各级医生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。3．医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。

（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控人员负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由医师、质控人员、科主任检查合格后送达病案室。

1．严格执行三级医师负责制。

（1）住院医师严格按照广东省病历书写与管理规范书写病历。（2）主治医师（二线医师）负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

（3）科主任负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

3．科室病历质量随时检查病历质量，及时发现问题并纠正。4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控人员的工作。

5．医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。

（三）终末质量控制。

1、医院病案质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到“病案质控记录本”上，并及时通知责任人。科室医师在接到病案室电话通知后，应在3个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况上报院办公室。

2、各科室病历质量监控人员随时抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。

3、病历质量管理委员会每月定期检查归档病历质量。

1．严格执行广东省病历书写与管理规范有关要求。2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。

3．医院护理部安排各科室护师以上的人员，任“护理病案质控员”，全面负责出院护理病历终末质量考核工作。

4．医院病历质量管理委员会下设护理部主任为负责人的护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。

5．各科室“护理病案质控员”，及时检查科室护理文书书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。

6．科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交责任医生。

7．“护理病案质控员”负责护理文书的质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、填写病历检查通知单，并通知护士长签收，科室应在签收3个工作日内完成护理文书的完善，完善后的病历由护理病案质控员再次审核合格后方可归档。“护理病案质控员”需认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后反馈到科室及护理部。8．新职工入院后，由护护士长对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理办公室定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。

六、医疗、护理病历奖惩办法。

（一）每季度评选优秀病历十份，每份病历中医疗病历得分占总分值的90%，护理病历得分占总分值的10%，每份奖励负责本病案的三级医师及责任护士各100元，予以表彰。

（二）出现乙级病历一份，扣质控责任医师（一、二线医生）或质控责任护士各壹佰元。

（三）出现丙级病历一份，各责任人取消当月质控奖金。

（四）病例归档期限为出院后10天内。病历首页未完成签字的出院病历，病案室不予接收。科室质控医师、质控护士有责任及时送交出院病历，出院病历未按时送达病案室者，每超期一天扣质控责任人各10元。

（五）科室接到病历检查通知单逾期不完善者，每天扣科室或科室奖金10元。5个工作日以后未完善的，除相应扣款外，质控奖金考核不计入工作量。

（六）每年出现乙级病历3次或丙级病历1次，质控医师扣罚考核工资一个月。

（七）由于住院部工作人员操作失误造成病案首页中姓名、年龄、住院号、身份证号码等患者信息错误，导致病案不合格者，每份扣责任人100元。

（八）门（急）诊病历不合格者，每份扣责任者奖金50元。

（九）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣责任者奖金50元。

（十）凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币2000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。

（十一）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。

（十二）借阅病历延期不还者，每天扣当事人10元。

种植冠上病历书写范文范本篇十七

1. 入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。

2. 入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。

3. 对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

1. 因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

2. 因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。

3. 书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。

4. 再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

1、表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

2. 表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

3. 表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。

康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求：

1. 以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。

2. 侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。

3. 康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。

4. 综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。

5. 分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。

1. 病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后24小时内，由住院医师或值班医师完成，首次病程记录应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、初步诊疗计划、观察重危病人病情变化要注意的事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)，上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果和反应，重要医嘱的更改和理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据，病程记录由经治医师记录。一般病人每1～2天记录一次，慢性病人可3天记录一次，康复病人一般可每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

2. 治疗记录：入院后的首次治疗记录在病人入院首次治疗后24小时内由评价治疗师完成，首次治疗记录包括病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、治疗计划。治疗记录应包括治疗效果的观察，疗程的进展，不良反应及并发症等，会诊、交接班、评价会、转科均应记录。治疗记录由经治疗是记录，一般病人可每周记录一次，会诊、交接班、评价会、转科应及时记录，病人病情突然变化时应随时记录。

3. 手术患者的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结均应及时、详细地填入病程记录或另附于手术记录单。

4. 凡移交患者的交班医师均需作交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

5. 凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。

6. 出院记录和死亡记录应在当日内完成，出院记录包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并抄于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师或当班医师书写，主治医师审查签字。

7. 中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

种植冠上病历书写范文范本篇十八

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条入院记录的要求及内容。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

(十)书写入院记录的医师签名。

第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

(十五)手术记录是指手术者书写的'反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如word文档、wps文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。

第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。

第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。

第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。

第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。