最新自愿到院就诊协议书汇总(优质11篇)

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自愿到院就诊协议书汇总篇一

男女双方经人介绍认识于ddd年b月m日登记结婚，婚后无子女。由于婚前缺乏了解，婚后发现双方性格不合，无法共同生活，现就离婚事宜达成协议如下：

一、男女双方自愿协议离婚。

二、婚后无共同财产

三、婚后无共同债权。

五、婚后无共同债务。

本协议一式三份，甲乙双方各持一份，一份存档，自双方签名之日起生效。

男方：____________ 女方：___________

_______年_____月___日 _______年_____月___日

自愿到院就诊协议书汇总篇二

甲方：

乙方：

乙方系甲方全职员工，甲方已与乙方签订劳动合同并愿意按《劳动法》、《劳动合同法》相关规定及要求为员工统一参保各项社会统筹保险（养老保险、失业保险、医疗保险等）。但员工因个人原因，不愿按规定缴纳相关保险费用，若公司强制扣缴，势必导致部分员工离职。为此，乙方自愿申请不愿意在甲方参加统一的基本社会保险。经甲、乙双方共同协商达成如下一致协议：

一、由于乙方申请自愿不在甲方参加基本社会保险，甲方将每月另行支付人民币250元（大写：贰佰伍拾元整）作为乙方基本社会保险福利补助，该费用不被涵盖于乙方的任何工资收入内。

二、乙方领到甲方支付的基本社会保险福利补助后，乙方应将该费用用于自行购买社会保险，甲方不再承担为乙方参加统一的基本社会保险相关的经济、法律责任和义务。

三、本协议签订后，如乙方需重新要求甲方为其办理基本社会保险事宜，从乙方递交购买基本社会保险申请次月起，甲方再为其办理基本社会保险。同时本协议第一条将自动作废。此外，乙方提出申请之前由此造成的相关费用均由乙方自行承担。

四、本协议是基于乙方申请而签订，乙方亦已认真阅读本协议并清楚了解社保法规政策，明白因此可能带来的任何风险及后果，今后凡因履行本协议引起的任何经济、法律责任（包括行政部门对甲方的处罚）均由乙方承担。

本协议一式贰份，自甲、乙双方签字或盖章后生效。

甲方： 乙方：

盖章：签名：

日期： 日期：

自愿到院就诊协议书汇总篇三

甲方：

乙方：

乙方系甲方全职员工，甲方已与乙方签订劳动合同并愿意按《劳动法》、《劳动合同法》相关规定及要求为员工统一参保各项社会统筹保险(养老保险、失业保险、医疗保险等)。但员工因个人原因，不愿按规定缴纳相关保险费用，若公司强制扣缴，势必导致部分员工离职。为此，乙方自愿申请不愿意在甲方参加统一的基本社会保险。经甲、乙双方共同协商达成如下一致协议：

一、由于乙方申请自愿不在甲方参加基本社会保险，甲方将每月另行支付人民币250元(大写：贰佰伍拾元整)作为乙方基本社会保险福利补助，该费用不被涵盖于乙方的任何工资收入内。

二、乙方领到甲方支付的基本社会保险福利补助后，乙方应将该费用用于自行购买社会保险，甲方不再承担为乙方参加统一的基本社会保险相关的经济、法律责任和义务。

三、本协议签订后，如乙方需重新要求甲方为其办理基本社会保险事宜，从乙方递交购买基本社会保险申请次月起，甲方再为其办理基本社会保险。同时本协议第一条将自动作废。此外，乙方提出申请之前由此造成的相关费用均由乙方自行承担。

四、本协议是基于乙方申请而签订，乙方亦已认真阅读本协议并清楚了解社保法规政策，明白因此可能带来的任何风险及后果，今后凡因履行本协议引起的任何经济、法律责任(包括行政部门对甲方的处罚)均由乙方承担。

本协议一式贰份，自甲、乙双方签字或盖章后生效。

甲方：乙方：

盖章：签名：

自愿到院就诊协议书汇总篇四

户籍地址：××××××××××××××(户口簿上的地址)。

女方：×××，出生于×年×月×日，身份证号码：××××××××××。

户籍地址：××××××××××××××(户口簿上的地址)。

男女双方于××年×月×日在××市××婚姻登记机关自愿结婚登记。结婚后于××年×月×日生有儿(女)×××。结婚后，因……(简述离婚的原因)，导致夫妻感情破裂，现双方经认真考虑，愿意通过协议离婚解除夫妻关系。经协商达成以下协议：

一、男、女双方自愿离婚。(若女方在怀孕期或分娩后一年内或中止妊娠后六个月内，男方不能提出离婚，女方可提出离婚)。

二、女方现在是否怀孕(若女方在怀孕期间，必须注明)。婚生子(女)×××由×方携带抚养，抚养权归×方。所需抚养费由×方负责，……(协定详细内容包括教育、医疗等方面的抚养费的提供数额，提供方式、提供时间、供养年限等;若子女已成年可免具体抚养协定，但必须注明子女已成家或已独立生活，不存在抚养问题等)。

三、夫妻婚后财产的归属权、夫妻共同财产的分割(包括房产、物业、家用电器、交通工具、现金存款、有价证券等。房产等物业如需办理过户手续，必须写明详细地址、房产证号或购房合同号、交通工具需写明车牌号码等信息。如有需要，可咨询律师或有关部门)。

四、明确有关夫妻的债权债务的承担。

五、其他双方认为需要协定的问题(如离婚后有一方户口需迁出本户籍地址，必须写明)。

六、本协议一式三份(如需办理房产过户的，根据需要一式四份或以上)，男方、女方各持一份，婚姻登记机关存档一份。经婚姻登记机关核准离婚后生效。

男方(签名)：女方(签名)：

××××年××月××日××××年××月××日。

(双方需在登记员面前签名)。

自愿到院就诊协议书汇总篇五

协议人：某，男，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。

协议人：某，女，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。

协议人两方于____年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续。因两方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现两方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、 与 自愿离婚。

二、夫妻婚后购有坐落在____路____号的楼房一套，合同价人民币 万元，现值人民币 万元(包括房内装修内附属设施)。购房时以男方为主贷人贷款42万元，现尚剩余贷款本金30万元。该房购买时首付18万元，首付款来源于婚后两方存款。现协商该套房产归女方所有，由女方给付男方房屋折价款 35万元，折价款计算公式为：房屋现价100万元-未还贷款本金30万元/2。女方给付男方的折价款35万元在两年内分3次付清：

第一次，办理完离婚手续当天给付人民币10万元;

第二次，办理完离婚手续的当年12月31日之前，给付男方人民币10万元;

第三次，办理完离婚手续的次年12月31日之前，给付男方人民币15万元。

女方若不按时支付，每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。

男方有义务配合女方办理贷款主贷人变更手续，以及产权变更手续，相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于男方不予配合女方办理房产转移而给女方带来的不必要的损失，男方必须双倍返还。

房内的家用电器及家具等等(见清单)，两方同意作价2万元，归女方所有，女方向男方支付1万元。

三、夫妻无共同债权及债务。

四、儿子张某某由女方抚养，由男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)500元，在每月10号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用两方日后重新协商。

五、张某可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回王某居住地。如临时或春节探望，可提前一天与王某协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。两方婚生女/子(年月日出生)随女方生活，男方每月支付抚养费 x 元，直到独立生活止。男方每月享有两次探视权，在每个月的单周五，根据女儿的意愿，在协议的地点探视女儿。遇有特殊情况，探视时间、方式由两方约定。两方也可以约定由另一方将孩子周五接走，周六或周日送回，不妨再具体明确一下接送的具体地点和方式。

六、 若女方在离婚手续办理完毕的三个月内不能自行将户口迁出，每逾期一日应向男方支付xx无的不便补偿;若男方在转让该房时，因为女方户口不能迁出原因对房价产生影响，女方应赔偿男方差价部分。

需要注明的是，逾期的补偿不应写成违约金，因为户口迁出具有人身性质，若写成违约金法院支持可能会有难度。而写成不便补偿，合情合理，同时也不违反法律规定，法院支持的可能性较大。

另外，若男方转移该房屋，而在转移时因女方户口没有迁出对房价产生影响，具体影响的数额应由买卖两方在购房合同中明确约定，并书面告之女方。

七、夫妻两方不存在生活困难需要帮助的情况

上述协议事项，两方保证切实履行，绝不反悔;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

本协议一式叁份，两方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在两方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：

协议人：

年月日

自愿到院就诊协议书汇总篇六

男方：_____________，汉族， ______年____月____日生，住____________________________ ，身份证号码__________________.

女方：_____________，汉族，_______年___月____日生，住____________________________，身份证号码_________________.

男方与女方经人介绍，于______年____月相识，并于______年____月____日在_____________________登记结婚。因双方夫妻性格不和，致使夫妻双方感情破裂，且已无任何和好可能，现经双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方均自愿离婚;

二、双方现有一子，无固定房屋，不涉及任何财产纠纷。

三、离婚后，双方生活互不相干，不得干涉对方今后的生活。

四、孩子 由男方抚养， 方每月支付生活费( )元，在不影响孩子学习、生活的情况下， 方可随时探望孩子。

本协议一式两份，男、女双方各执一份，签字后立即生效。未尽事宜，双方协商解决自愿离婚协议书简单版自愿离婚协议书简单版。

如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

男方(签名)： 女方(签名)：

年 月 日 年 月 日

自愿到院就诊协议书汇总篇七

甲乙双方于______年______月______日在______市____区民政局登记结婚，甲乙双方无财产、无子女。现因双方____不和，导致夫妻双方感情已然完全破裂，已无法继续共同生活，故双方自愿离婚并达成以下协议：

第二条子女抚养。

甲乙双方在婚姻关系存续期间没有子女，故不涉及子女抚养事宜。

第三条夫妻共同财产的分割。

甲乙双方在婚姻关系存续期间没有共同财产，故不涉及分割共同财产。

第四条甲乙双方婚前个人财产的确认。

1.甲方婚前个人财产归甲方个人所有。

2.乙方婚前个人财产归乙方个人所有。

第五条债权债务的处理。

1.甲乙双方在婚姻关系存续期间无共同债权、债务，故不涉及分割处理夫妻共同债权债务。

2.如甲方或乙方存在个人债权债务，则由该方自行承担，另一方不负任何形式的法律责任。

第六条一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任。

甲乙任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方。

有隐瞒、虚报、转移、抽逃除上述个人婚前财产外，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

第七条帮助。

因生活困难，______同意一次性支付补偿经济帮助金______元给______。上述应支付的款项，均应于______年______月______日前支付完毕。

第八条违约责任的约定。

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金元给对方(按支付违约金)。

第九条协议生效时间的约定。

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，甲乙双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

第十条争议解决办法合同范本。

如本协议生效后在执行中发生争议的`，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。(以下无正文)。

甲方(签名)：______乙方(签名)：______。

______年______月______日。

自愿到院就诊协议书汇总篇八

甲方：

乙方：

乙方于 年 月 日到甲方处工作，甲方通知乙方将统一为其购买社会保险，并

按相关法律法规由双方分别缴纳参保费用，乙方应负担的费用由甲方从其工资中代扣代缴。 乙方在充分了解到社保的相关规定，清楚其在社保上的权利义务以及不购买社保可能存在 的法律风险后，仍然决定不由甲方为其统一购买社会保险。

在此情况下，根据乙方书面申请，双方达成如下协议：

一、经乙方申请，甲方同意不强制为乙方在社保机构统一办理社会保险。而由乙方自行决定或以个人名义在户籍所在地参加社保，或在户籍所在地参加农村新型养老保险和合作医疗保险或其他保险。一次造成的法律责任与经济损失（包括相关部门对甲方的处罚）一律由乙方承担。

二、再因乙方申请没有统一购买社保期间，对因未购买社保而导致乙方未享受到社保待遇 的后果与责任完全由乙方承担，对因发生工伤或非工伤而造成的如在购买社保后应当由社保机构负担的利益损失部分，由乙方自行全部负担。

三、乙方不得以未购买社保为由解除与甲方的劳动合同或要求经济赔偿。

四、本协议经双方签字后生效。本协议一式两份、双方各执一份，均具有同等法律效力。

甲方（签章）： 乙方（签章）：

家庭住址：

身份证号：

联系电话：

年 月 日

自愿到院就诊协议书汇总篇九

男方：周xx，男，汉族，____年__月__日生，住______，身份证号码：女方：吕xx，女，汉族，____年__月__日生，住______，身份证号码：

男方周xx与女方吕xx于____年__月认识，于__年__月__日在____登记结婚，婚后于__年__月__日生育一儿子/女儿，名______.因____致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子/女儿______由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责，男方应于__年__月__日前一次性支付______元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费__元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的xx银行帐号：)。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。(/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)

三、夫妻共同财产的处理：

一次性支付元给女方/男方。

(2)房屋：夫妻共同所有的位于xxx的房地产所有权归女方所有，__房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于____年____月____日前一次性补偿房屋差价______元给男方。

(3)其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。(/____方于__年__月__日向xxx所借债务由__方自行承担)

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前__二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神赔偿：

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金____元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费____元。上述男方应支付的款项，均应于__年__月__日前支付完毕。

七、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金____元给对方(/按______支付违约金)。

八、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向xxx人民法院起诉。

男方：(签名) 女方：(签名)

xx年x月x日 xx年x月x日

自愿到院就诊协议书汇总篇十

甲方（男方）

姓名：

身份证号：

通讯地址：

联系电话：

乙方（女方）

姓名：

身份证号：

通讯地址：

联系电话：

男方与女方于______年______月认识，于年______月_____日在登记结婚，婚后因夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。（/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。）

三、夫妻共同财产的处理：

（1）存款：双方名下现有银行存款共_________元，双方各分一半，为________元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于_______年_______月_____日前一次性支付元给女方/男方。

（2）房屋：夫妻共同所有的位于________________的房地产所有权归女方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于_____年____月____日前一次性补偿房屋差价____元给男方。

（3）其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有（附清单）。

四、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神赔偿：

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金_________元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费__________元。上述男方应支付的款项，均应于______年______月______日前支付完毕。

七、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金__________元给对方。

八、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向______________人民法院起诉。

男方（本人签字并按手印）：

女方（本人签字并按手印）：

年 月 日

自愿到院就诊协议书汇总篇十一

乙方(以下简称乙方)：身份证号：

乙方系甲方员工，经乙方自愿申请不愿意在甲方参加统一的基本社会保险。经甲、乙双方共同协商达成如下一致协议：

一、由于乙方申请自愿不在甲方参加基本社会保险，甲方将每月另行支付人民币120元作为乙方基本社会保险福利补助，该费用不属于乙方的任何工资收入。

二、乙方领到甲方支付的基本社会保险福利补助后，乙方应将该费用用于自行购买社会保险，甲方不再承担为乙方参加统一的基本社会保险相关的经济、法律责任和义务。

三、本协议签订后，如乙方需重新要求甲方为其办理基本社会保险事宜，从乙方递交购买基本社会保险申请次月起，甲方再为其办理基本社会保险。同时本协议第一条将自动作废;另外，乙方提出申请之前由此造成的相关费用均由乙方自行承担。

四、本协议是基于乙方申请而签订，今后凡因履行本协议引起的任何经济、法律责任(包括行政部门对甲方的处罚)均由乙方承担。

五、本协议一式贰份，自甲、乙双方签字或盖章后生效。

甲方：乙方：

年月日年月日。