工伤定点医院协议书汇总(模板12篇)

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工伤定点医院协议书汇总篇一

甲方：

身份证号码：

乙方：

身份证号码：

乙方在甲方承接的广州富利建筑安装工程有限公司保利.江上明珠d-3组团一标段项目楼从事的劳动工资。与年月日受伤。医院诊断为：经重庆市新桥医院治痊愈于月日出院。乙方及其家属近日到有关医院和劳动局咨询了其相关续医及可能造成的伤残问题，并充分考虑了各种风险，经甲、乙双方平等自愿协商，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，双方对工伤保险待遇赔偿事宜达成如下协议：

一、甲方全额承担乙方出院前的医疗及护理所有费用，共计元，大写且已由甲方全额支付完成。

二、乙方同意参照工伤等级标准，由甲方支付伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、护理费、住院伙食费、停工留薪期工资、交通费及出院后续医疗费用（含手术费等）及其他一切费用共计：元（大写圆整）。此后，乙方不得再就此事向甲方及本项目部其他任何发包方（承包方）主张其他任何赔偿权利，乙方和本项目部不再有其他任何赔偿费用的责任和义务，否则，乙方向甲方支付3万元违约金。同时，乙方向甲方提交办理保险理赔所需资料（含委托书），所得保险理赔金额由乙方享有，甲方不得得取该项保险金。

三、乙方自愿放弃就此事再向甲方及本项目部其他任何发包方（承包方）等索要工伤保险待遇及其他任何权利。本协议签订后，双方即解除一切劳务用工法律关系，甲方不再向乙方支付任何费用，乙方不得以任何理由就此事干扰甲方及项目部的正常生产和生活次序。

四、乙方自愿将其相应的意外伤害保险（含团体保险）的收益权无条件地转移给甲方享有，乙方不再享有，乙方积极为甲方办理相关保险赔偿事宜所有档案及资料。若乙方不予配合甲方，则须向甲方承担违约责任。

五、本协议一式三份，甲方、乙方、及项目部存档各一份。

甲方：

乙方：

委托人：

日期：年月日

工伤定点医院协议书汇总篇二

身份证号:×..............................

乙方于××××年×月×日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议:。

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计人民币:××××元(大写:××××××)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付交通费、护理费及误工费等其它费用(附明细)，合计人民币:××××元(大写:)。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

5、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字:。

乙方签字:。

时间:。

工伤定点医院协议书汇总篇三

甲方(单位)： xxxxx有限公司，地址：

法定代表人：

乙方(工人)：xx，男，xx岁，住xxxxxxxx，身份证号：

乙方于 年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写：人民币 ），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币 元（大写： ）。

3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元（大

写： ），余款人民币元（大写： ）于付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的.全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章： 乙方签字：

时间：时间：

见证人：

工伤定点医院协议书汇总篇四

乙方: 身份证号:

为了解决乙方工伤事宜，根据《仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定，双方方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下:

一、乙方被甲方聘为职工， 年 月 日乙方在工作时因自己不慎 受伤。

乙方经治疗现在已经花费住院费 元、医院收据 元、生活补助 元、 元、交通费 元，共计 元，上述款项已由甲方全部支付。

二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

三、甲乙双方一致同意:什么时候领结婚证。

由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的挂号费、住院费、医疗费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、就业补助金等各项费用共计 元整;该款于本协议签订 日内一次性付清。

交通事故。

四、乙方领取上述各项费用后，双方即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。

五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。

七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。

本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。

本协议一式肆份，双方各持一份，见证人留存两份。

甲 方:

乙 方:

见证人:

20xx年x月x日

工伤定点医院协议书汇总篇五

申请人：_________________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日，住_____________.

被申请人：_____________公司。

法定代表人：______________

委托代理人：_________________有无都可

请求事项：_________________依法认定申请人_________________的受伤为工伤。

事实及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘请申请人陈_____________到该公司从事_________________工作。陈_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中，因_________________导致陈__________________，造成申请人陈__________受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：_____________.

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：______________

二oo_____年__________月__________日

工伤定点医院协议书汇总篇六

甲方：

乙方：

20年月日，乙方在甲方承包修建的受伤。该起事故经**市人力资源和社会保障局认定为因工受伤，经**市劳动能力鉴定委员会评定为伤残。现经甲、乙双方的自愿协商，达成如下赔偿协议，共同遵守。

1、甲乙双方自签订本协议，解除双方劳动关系。

2、甲方一次性给乙方支付工伤赔偿金元，该费用包括一次性伤残补助金、一次性医疗补助金和就业补助金、交通费、住院伙食补助费、营养费等工伤保险规定的法定支付项目和解除劳动关系的各项法定支付项目。

3、在协议签订后，甲方一次性支付以上款项，甲方不得拖欠。

4、本协议签订后，乙方应撤回在**区劳动争议仲裁委员会的劳动关系确认纠纷一案的仲裁申请，若不撤回申请，视为乙方违约。

5、甲方支付赔偿款后，乙方也不得再次要求赔偿，更不得无理取闹干扰甲方的生产和生活，否则乙方的行为视为违约，并承担由此给甲方造成的损失。

6、本协议签订后，甲、乙方应积极履行本协议，若任何一方违约，应承担的违约金数额为；在乙方违约时，还应退还已经收取的工伤赔偿金。

7、本协议在签订时，甲乙双方对协议内容已知晓。甲方支付的工伤赔偿款为最终的一次性赔偿。

8、本协议自甲、乙双方签字后协议生效，各执一份。

甲方：乙方：

年月日年月日。

工伤定点医院协议书汇总篇七

甲方(用人单位)：

乙方(工人)：xxx，男，xx岁，身份证号：

乙方于xxxx年xx月xx日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币5000元(大写：伍仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字：xxx乙方签字：

日期：xxxx年xx月xx日日期：xxxx年xx月xx日

工伤定点医院协议书汇总篇八

总则。

第一条。

为规范工伤认定工作程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，根据《工伤保险条例》（修订）、《工伤认定办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第8号）等有关规定，结合本市实际，制定本工作规程。

第二条。

全市各级工伤认定机构开展工伤认定工作适用本规程。第三条。

工伤认定应当客观公正、简捷方便，认定程序应当向社会公开。

第四条。

工伤认定工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。

第五条。

工伤认定的管辖按照属地原则管理。

申

请

第六条。

工伤认定机构接收工伤认定申请材料及接待工伤认定咨询时，应当向当事人告知工伤认定相关事项，包括：

（二）工伤认定工作程序；

（三）工伤认定当事人举证的注意事项；

（四）其他有关法律法规规定。

第八条。

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病的，所在单位应当自事故伤害发生或被诊断、鉴定为职业病之日（包括复查被诊断、鉴定为职业病之日）起30日内，向有管辖权的工伤认定机构提出工伤认定申请。

用人单位遇有特殊情况或受其他不可抗力因素影响，不能在规定时限内提出申请的，经用人单位书面申请，填写《工伤认定延期申请表》，工伤认定机构审核同意，申请时限可以适当延长，但延长时间不得超过30日。

第九条。

用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其近亲属、工会组织可以在事故伤害发生或者被诊断、鉴定为职业病之日（包括复查被诊断、鉴定为职业病之日）起1年内，直接向工伤认定机构提出申请。

第十条。

提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交以下材料：

（三）两人以上的证人证言及证人身份证明；

（四）医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书、初诊病历、住院病历，出院记录，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

以上材料除证人证言外，均需提供原件及复印件，原件经核对后当场退还申请人。

第十一条。

有下列情形之一的，除应当提供第十条规定的材料外，还应当分别提交相应证据：

（一）职工死亡的，提交死亡证明；

（八）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明。

以上材料均需提供原件及复印件，原件经核对后当场退还申请人。第三章。

受

理

第十二条。

工伤认定机构收到工伤认定申请后，应当及时对申请人提交的材料进行审核。

材料完整的，当场出具《工伤认定接收材料清单》，并在15日内作出受理或者不予受理的决定。

材料不完整或不符合规定的，当场制作《工伤认定补正材料告知书》并送达申请人，一次性书面告知申请人需要补正的全部材料。申请人应当在收到《工伤认定补正材料告知书》15个工作日内补齐需要补正的材料。工伤认定机构收到申请人提交的全部补正材料或补正期满后，在15日内作出受理或者不予受理的决定。

工伤认定申请人提交的申请材料符合要求，属于管辖范围且在受理时限内的，工伤认定机构应当受理。

第十四条。

工伤认定申请有下列情形之一的，工伤认定机构不予受理：

（一）申请人不具备申请资格的；

（二）工伤认定申请超过法定时限的；

（三）不属于本工伤认定机构管辖范围的；

（四）未提交《工伤保险条例》第十八条规定的材料之一的；

（五）受伤害人已经依法享受养老保险待遇或领取退休金、超过法定退休年龄的；

（六）已作出工伤认定决定，申请人就同一事故伤害再次提出工伤认定申请的；

（七）法律、法规、规章规定不予受理的其他情形。

第十五条。

申请人无法提供职工与用人单位之间存在劳动关系（包括事实劳动关系）证明材料的，当事人可向有管辖权的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，确认是否存在劳动关系。

第十七条。

工伤认定机构受理工伤认定申请后，遇有以下情形之一的，作出工伤认定决定的时限中止，并向申请人出具《工伤认定中止通知书》：

（一）职工与用人单位就是否存在劳动关系发生争议，在依法定程序处理劳动争议期间的；

（三）医疗诊断不明确需要明确诊断的；

（四）确需进行病伤与事故伤害因果关系鉴定，尚未作出鉴定结论的；

（七）由于其他不可抗力导致工伤认定决定难以作出的；

（八）法律、法规、规章规定的其他需要中止的情形。

调查取证。

第十八条。

工伤认定机构受理工伤认定申请后，可以根据需要对申请人提供的证据进行调查核实。

第十九条。

工伤认定机构调查取证应当在工伤认定机构、当事人的治疗康复地点、用人单位办公场所或其他公共场所进行。

第二十一条。

工伤认定机构调查取证，应当由两名以上工作人员共同进行，调查取证时应当向被调查人员出示执法证件，讲明调查取证原因，告知被调查人员的权利义务。工伤认定机构调查取证，应当制作调查笔录，经被调查人签字确认。

第二十二条工伤认定机构工作人员进行调查核实时，可以进行以下调查核实工作：

（一）根据工作需要，进入有关单位和事故现场；

（二）依法查阅与工伤认定有关的资料，询问有关人员；

（三）记录、录音、摄影、录像和复制与工伤认定有关的资料。

第二十三条工伤认定机构工作人员在工伤认定调查取证过程中，根据需要可以调取以下证据：

（一）与案件有关的书证、物证；

（二）当事人对事实经过的陈述；

（三）用人单位对事故的调查报告；

（四）证人的证言（进行笔录或录音）；

（五）现场勘验记录；

（六）权威机构对伤亡事故的结论性意见；

（七）与伤亡事故有关的音像图文资料；

（八）其他与伤亡事故有关的证明材料。

第二十四条工伤认定机构工作人员进行调查取证时，应当履行下列义务：

（一）保守有关单位商业秘密及个人隐私；

（二）为提供情况的有关人员保密。

第二十五条。

工伤认定机构工作人员进行调查核实时，有关单位和个人应当予以协助。用人单位、工会组织、医疗机构以及有关部门应当负责安排相关人员配合工作，据实提供情况和证明材料。

第二十六条职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤或者否认与职工存在劳动关系的，由该用人单位承担举证责任。需要用人单位提交有关举证材料的，工伤认定机构制作《工伤认定限期举证告知书》并送达用人单位，举证期限应自用人单位收到告知书之日起计算。

用人单位应在收到《工伤认定限期举证告知书》之日起15日内提交相关证据。

用人单位拒不举证的，工伤认定机构可以根据受伤害职工提供的证据或者调查取得的证据，依法作出工伤认定决定。

第二十七条。

职工或者其近亲属提出工伤认定申请，工伤认定机构受理后，用人单位否认与职工存在劳动关系的，工伤认定机构应当对双方是否存在劳动关系进行调查核实。

经调查核实仍不能确认职工与用人单位存在劳动关系的，工伤认定机构可告知当事人向有管辖权的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，确认是否存在劳动关系。

第二十九条。

工伤认定机构受理工伤认定申请后，经进一步调查核实，对不符合受理条件的，终止工伤认定，并向申请人出具《工伤认定终止通知书》。

第三十条。

工伤认定机构受理工伤认定申请后，可以根据工作需要，委托其他统筹地区的工伤认定机构进行调查核实。

第三十一条。

听证由工伤认定机构工作人员主持，对听证各方参加人发言应制作笔录，并经本人签字确认。

听证参加人应当按要求参加听证，遵守听证纪律，如实陈述相关内容及意见。

第三十三条。

作出决定。

第三十四条工伤认定案件经审查和调查取证后，由经办人提出工伤认定决定意见，并进行复审和审核，对重大事故和疑难案件要组织进行合议，依法作出工伤认定决定。

第三十五条工伤认定机构应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定。

工伤认定机构对于事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当自受理工伤认定申请之日起15日内作出工伤认定决定。

第三十六条作出工伤认定决定应当出具《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》。

《认定工伤决定书》应当载明下列事项：

（一）用人单位全称；

（二）职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码；

（四）认定工伤或者视同工伤的依据；

（五）不服认定决定申请行政复议或者提起行政诉讼的部门和时限；

（六）作出认定工伤或者视同工伤决定的时间。《不予认定工伤决定书》应当载明下列事项：

（一）用人单位全称；

（二）职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码；

（三）不予认定工伤或者不视同工伤的依据；

（四）不服认定决定申请行政复议或者提起行政诉讼的部门和时限；

（五）作出不予认定工伤或者不视同工伤决定的时间。

《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》应当加盖社会保险行政部门工伤认定专用章。

工伤认定决定作出后，当事人对工伤认定结论有异议的，工伤认定机构应当做好政策宣传及解释工作。

第三十七条。

工伤认定机构已经作出工伤认定决定并出具《认定工伤决定书》，但工伤职工存在下列情形之一的，可以追加工伤部位的认定：

（一）初诊医疗机构漏诊的；

（二）初诊住院治疗期间，医疗机构作出与工伤相关的新诊断的；

（三）工伤认定申请时遗漏伤害部位，而病历中确有该部位伤害记载的。

追加工伤部位认定，应当由申请人向工伤认定机构提出申请，填写《追加工伤部位认定申请表》，并提供工伤认定书原件及复印件、工伤职工身份证复印件、医疗机构诊断证明材料。

第三十八条。

有下列情形之一的，申请工伤认定的职工或者其近亲属、用人单位可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼：

送达。

第三十九条。

工伤认定机构应当自工伤认定决定作出之日起20日内，将工伤认定文书送达受伤害职工（或者其近亲属）和用人单位，并抄送社会保险经办机构。

工伤认定机构工作人员应当及时告知受伤害职工或者其近亲属和用人单位到其申报工伤的行政审批服务办理大厅领取工伤认定文书。受送达人领取工伤认定文书时，应当出示《工伤认定申请受理决定书》，并在《工伤认定文书送达回证》上签名或者盖章并填写签收日期。

委托代理人代为领取的，需出具受送达人签字认可的《授权委托书》，由代收人注明代收理由。

第四十一条。

送达人确有困难，无法到行政审批服务办理大厅领取工伤认定文书的，工伤认定机构可上门送达、留置送达或者邮寄送达。上门送达，受送达人是公民的，本人不在交他的同住成年家属签收；受送达人是法人或者其他组织的，应当由法人的法定代表人、其他组织的主要负责人或者该法人、组织负责收件的人签收。受送达人的同住成年家属、法人或者其他组织的负责收件的人在《工伤认定文书送达回证》上签收的日期为送达日期。

受送达人或者其同住成年家属、法人或者其他组织的负责人或负责收件的人拒绝接收工伤认定文书的，送达人应当邀请居（村）委会、劳动保障服务中心等基层组织或者所在单位的代表到场，说明情况，在《工伤认定文书送达回证》上注明拒收事由和日期，由送达人、见证人签名或者盖章，把工伤认定文书留在受送达人住所或生产经营场所，即视为送达。

第四十三条工伤认定结束后，工伤认定机构应当将工伤认定有关资料，按照时间顺序，采取一案一卷（卷里的材料明细应当注明）的方式装订存档，保存期不少于50年。第四十四条工伤认定案卷内容包括：

（一）卷宗目录；

（二）工伤认定申请表；

（三）工伤认定申请受理决定书或不予受理决定书；

（四）工伤认定补正材料告知书；

（五）工伤认定限期举证告知书；

（六）认定工伤决定书或不予认定工伤决定书；

（七）工伤认定文书送达回证；

（八）调查笔录；

（九）各项证据材料；

（十）其他需要存档备查的材料。第八章法律责任。

第四十五条。

工伤认定机构工作人员有下列情形之一的，依法给予处分；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（二）未妥善保管申请工伤认定的证据材料，致使有关证据灭失的；

（三）收受当事人财物的。

第四十六条。

用人单位拒不协助工伤认定机构对事故伤害进行调查核实的，由社会保险行政部门依法责令改正，处2000元以上2万元以下的罚款。

第四十七条。

附

则

第四十八条。

各区市工伤认定机构对工伤认定受理管辖无法界定的，应当及时报市工伤认定机构决定。

第五十条。

工伤认定文书样式由市工伤认定机构统一制定。第五十一条。

本规程由青岛市社会保险行政部门负责解释。第五十二条。

本规程自2011年8月1日起施行，有效期至2015年12月31日。原青岛市劳动和社会保障局2008年12月8日发布的《青岛市工伤认定工作规程》同时废止。

工伤定点医院协议书汇总篇九

乙方：刘贵迎身份证号码：

根据劳动法及劳动争议仲裁法等相关法律规定，甲乙双方经平等协商，现就乙方工伤保险待遇一事，达成协议如下：

一、甲方系乙方的员工，乙方在2013年3月22号工作过程中遭遇伤害，导致右眼失明，构成工伤，根据相关标准，乙方的伤残等级最高可构成七级伤残。双方同意在未完成伤残等级鉴定前进行和解。

二、乙方七级伤残的一次性医疗补助金、一次性伤残补助金、一次性就业补助金及残疾器具费、二次手术费用等各项工伤赔偿项目，经甲乙双方协商，由甲方支付乙方的各项费用合计人民币壹拾肆万伍仟元整（145000元），由甲方在本协议签订后五日内支付至乙方帐号（户名刘贵迎，开户行：中国邮储银行，帐号：622***83976）。

三、本协议签订后，乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应支付人民币拾万元给守约方作为违约金。

四、双方无其他争议，五、本协议一式两份甲乙双方各执一份，本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方：乙方。

二0一四年一月十日。

工伤定点医院协议书汇总篇十

提供工伤赔偿协议书范本，具体详细内容请当事人依据实际情况进行。

甲方(用人单位)：

乙方(工人)： ，男， 岁，身份证号：

乙方于 年 月 日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费 ，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币5000元(大写：伍仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字： 乙方签字：

日期： 日期：

工伤定点医院协议书汇总篇十一

（一）认定工伤。根据国务院修订后的《工伤保险条例》规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

4、患职业病的；

5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

（二）视同工伤。职工有下列情形之一的，视同工伤：

1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

3、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

（三）不予认定工伤或视同工伤。职工符合认定工伤和视同工伤的规定，但是有以下情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

1、故意犯罪的；

2、醉酒或者吸毒的；

3、自残或者自杀的。

二、受理管辖。

（一）已参加工伤保险：到参保地工伤认定机构提交申请；

（二）未参加工伤保险：到生产经营地工伤认定机构提交申请。其中，生产经营地在国外且受伤害职工未在生产经营地参加工伤保险的，到企业工商登记注册所在地的工伤认定机构提交申请。

（一）申请：

1、申请人：用人单位、工伤职工本人或其直系亲属或委托代理人、工会组织。

2、受理部门：全市各行政审批服务办理大厅工伤认定申请受理窗口。

3、申请时间：用人单位应当自职工发生工伤之日或者职工被确诊为职业病之日起30日内申报。用人单位未按上述规定时间提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属或委托代理人、工会组织在事故伤害发生之日或者职工被确诊为职业病之日起1年内申报。

4、提交材料：提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交以下材料：

（3）两人以上的证人证言及证人身份证明；

（4）医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书、初诊病历、住院病历，出院记录，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

有下列情形之一的，除应当提供以上材料外，还应当分别提交相应证据：

（1）职工死亡的，提交死亡证明；

（8）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明（受伤害职工或者其近亲属和工会组织提出申请的不需提供）。

（二）工伤认定机构受理、审查和作出决定。

工伤认定机构应当及时对申请人提交的材料进行审核。

材料完整的，当场出具《工伤认定接收材料清单》，并在15日内作出受理或者不予受理的决定。

材料不完整或不符合规定的，当场制作《工伤认定补正材料告知书》并送达申请人，一次性书面告知申请人需要补正的全部材料。申请人应当在收到《工伤认定补正材料告知书》15个工作日内补齐需要补正的材料。工伤认定机构收到申请人提交的全部补正材料或补正期满后，在15日内作出受理或者不予受理的决定。

工伤认定机构决定受理的，应当出具《工伤认定申请受理决定书》，决定不予受理的应当出具《工伤认定申请不予受理决定书》，并送达申请人。

经审查和调查取证后，工伤认定机构自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定。对于事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当自受理工伤认定申请之日起15日内作出工伤认定决定。作出工伤认定决定应当出具《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》。

工伤认定机构应当自工伤认定决定作出之日起20日内，将工伤认定文书送达受伤害职工（或者其近亲属）和用人单位。送达工伤认定文书必须有送达回证，由受送达人在《工伤认定文书送达回证》上注明收到日期，签名或者盖章。

有下列情形之一的，申请工伤认定的职工或者其近亲属、用人单位可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼：

(1)对工伤认定申请不予受理决定不服的；

(2)对工伤认定决定不服的；

(3)对工伤认定终止决定不服的。

市内四区：福州南路8号二楼1-4号窗口86010815；

城阳区：山城路195号行政服务大厅87866118；

崂山区：云岭路8号南大厅4号窗口88898321；

开发区：紫金山路36号86977565；

即墨市：岙兰路786号市民大厅10号窗口88529911；

平度市：杭州路48号北楼3楼88321812；

胶南市：灵山路59号市民服务中心1号楼3楼工伤科86160357；

莱西市：黄海中路1号为民服务中心1楼社保科88486692。

保税区：北京路56号86766973。

工伤定点医院协议书汇总篇十二

甲方：

法定代表人：

乙方：xxxx医院

法定代表人：

为妥善处理好人伤事故中甲乙双方合作事项，以注重社会效益和各自经济效益为前提，特签订如下协议：

一、甲方将于承保客户、交警部门合作，将甲方承保范围内在本地区（指县级市或区）出险所涉及的伤者送往乙方治疗。

二、对于甲方承保范围内在异地出险涉及的伤者，需转往本地治疗的，甲方积极推荐到乙方治疗。

三、乙方愿意提供良好的医疗服务，确保甲方相关伤病人员随时就诊。乙方的治疗应根据患者病情，按xxx省卫生厅、xxx省财政厅共同印发的《xxx省公费医疗用药报销范围》标准用药。甲方对乙方制定的医疗方案和临床用药应予信任和尊重，乙方对甲方的合理建议和必要的查询应予相应的采纳和配合。

四、乙方承诺按医疗规范为甲方相关伤病人员提供及时诊断、合理治疗的服务。同时应杜绝虚假诊断、有意压床、乱开证明、小病大养、以伤养病、“开搭车药”、“张冠李戴”等行为。当甲方发现有以上不正当行为时，乙方管理部门应认真核查，落实后认真追究相关人员的责任。

五、乙方应规范病历管理，不得应患者及其家属要求随意涂改病历、更换患者姓名。甲方需了解相关伤病人员住院情况时，乙方应予以积极配合。甲方不得将医院提供的有关资料用于除理赔意外的其它目的。

六、甲方不得干预乙方正常医疗活动，如有医疗纠纷，双方应本着互谅互让的原则，通过正常渠道友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向乙方所在地有管辖权的人民法院起诉。

七、甲方相关人员（指伤者或承保客户）在乙方医疗期间的医疗费用由甲方相关人员自行支付，甲、双方现阶段不发生直接经济关系。

八、其他未尽事宜，经双方协商后可随时补充修改。如有一方要求终止协议，应提前xxx个月书面通知另一方。本协议期为xxx年，若双方无异议，则自动续签。

九、本协议自签字之日起生效。本协议一式xxx份，甲、乙双方各执xxx份，共同遵守。

甲方：

地址：

联系电话：

签约日期：20xx年xx月xx日

乙方：

地址：

联系电话：

签约日期：20xx年xx月xx日