代付押金保证协议书范本 保证金代付证明范本(四篇)

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关于代付押金保证协议书范本一

乙方：

因业务发展需要，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：

一、甲方委托乙方分期分批代为向__________公司支付业务往来款，总金额暂定为人民币______元(代扣税费及管理费后为______元)，委托期限自____年____月____日至____年____月____日止。

二、每次代付时，甲方应将款项转入乙方帐户，乙方代扣税费及____℅的管理费后再将款项转入__________公司如下帐户：

开户名：

开户行：

账 号：

三、甲方应确保有关款项来源、用途的合法性;否则，所有责任概由甲方承担，与乙方无涉。

四、无论甲方以何种名义将上述款项转入乙方帐户，只要乙方按约将款项转入__________公司帐户，则该款项均不视为是湾美花园项目工程款。甲方须按双方建设工程施工合同的约定向乙方另行支付工程款。

五、甲乙双方对本协议内容均负有保密义务，未经对方许可，不得擅自对外披露。

六、以上未尽事宜，甲乙双方友好协商进行补充最新付款合同范本最新付款合同范本。

七、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方盖章之日起生效。

甲方(签章)：乙方(签章)：

年月日    年月日

关于代付押金保证协议书范本二

甲方(供车方)：___________________________

乙方(购车方)：_________________________

丙方(保证方)：__________________________

合同签订地：_____________________

合同签订时间：____________年 _______月 _______日

根据《中华人民共和国民法典》及有关规定，甲乙丙三方经协商，自愿达成如下分期付款购车合同。

第一条 购车的型号及数量

甲方向乙方提供质量合格(以厂方的质量合格证为准)的________________牌___________________________________汽车_________辆：

型号：____________________________颜 色：_____________

发动机号：_______________________车架(底盘)号：______________

车牌号：____________ 出厂日期：____________ 登记日期：_________

第二条 购车单价、方式、期限及金额

一、乙方所购汽车的总价为人民币( )元(大写)_______ _______元，其中首付款为人民币(_________)元(大写)________________________元 ,贷款人民币( )元(大写)___________________元,乙方在合同签订之日即向甲方支付首款(_________)元。

二、乙方所借的贷款还款期为 _______个月,每月还款按购车方与甲方签订的合同及还款明细表，向甲方支付贷款本金及利息。

三、按协议的要求，乙方需在每月 _______日前将每月应付(本金额)及利息交至甲方。

第三条 乙方的权利和义务

一、如实提供购车的证明文件(身份证和驾驶证)。

二、在本合同有效期内乙方拥有所购车辆的使用权。

三、乙方须按期如数向甲方交纳车款、利息，如出现拖欠按购车方与甲方签订的借款合同规定须向甲方交纳有关费用，乙方到期还清本息后，车辆所有权转归乙方。

四、乙方对所购车辆在使用期间出现的质量问题，应按厂方相关的三包条款处理，乙方不能以此做为拖欠车辆款的理由。

五、本合同设计的全部款项(含滞纳金)全部结清前，乙方不得将所购车辆自行转让、销售、出租、抵押、偿债。

六、当乙方客观上有危及所欠车款安全情况时(包括涉及经济纠纷的诉讼、交通责任事故、经济状况恶化等)应当在时间发生后三天内书面通知甲方，并保证所欠甲方车款本息的全部偿还。

七、为降低甲方风险，乙方须向甲方指定的保险公司投保，规定甲方为被保险人和受益人，保险费用由乙方承担。保单正本和保险费收据复印件交由甲方存执，保险期限为自本合同签订之日起至乙方最后还款日止。

如发生全车失窃、报损或其他形式的灭失，乙方必须继续履行合同的义务(支付所欠车款、利息及滞纳金)并要将保险赔付通过保险公司一次性偿还所欠甲方的款项。其中，车辆损失保险的公司理赔不足部分由乙方承担(含保险公司不予理赔的车辆损失)。

乙方在车辆使用过程中，致使第三者造成人身伤亡或财产损坏，并且不属于保险公司责任范围内的，由乙方负责承担全部赔偿责任。

八、乙方应在提车后七日内上齐牌照，并将购车发票交还甲方同时携带行驶证原件及其复印件交甲方查验

第四条 甲方的权利和义务

一、在乙方未付清全部车款、利息及滞纳金等费用前，甲方拥有车辆的所有权。

二、在本合同有效期内，下述情况发生时，甲方有权随时随地收回车辆和对车辆做任何处理，已收取的款项不予退回。

1、乙方利用所购车辆从事违法犯罪活动。

2、乙方在本合同有效期内，将所购车辆转让、转售、转租、抵押、偿债。

3、乙方从事其他有损车辆所有者合法权益的活动。

4、乙方连续拖欠银行及代收代付款项二个月。

三、甲方不承担乙方所购车辆使用期间引发的第三者责任。

四、在乙方缴纳首付款、保险费，办理完车辆抵押手续后，甲方应按双方约定的日期和地点为乙方办理提车手续，交付汽车，并为乙方提供车辆上牌咨询或服务，相关费用由乙方自理。

五、甲方协助乙方做好对用户的售后服务工作。

六、甲方在乙方付清全部车款及利息后，将车过户给乙方。

第五条 综合条款

一、接车方式及费用负担：

注：接车途中如遇交通事故、经济损失，属甲方代办的，甲方自负;属乙方自提的，乙方自负。

二、车辆验收标准及提出异议期限：按二手车标准验收，并当场提出异议，车提回按厂方售后服务规定执行。

三、随车备品、工具数量及供应办法：提车时当场验收合格。

第六条 违约责任

任何一方违反本合同规定均应承担违约责任(除不可抗力外)，均应向另一方支付合同总金额5%的违约金。

第七条 合同的变更和解除

本合同一经签订，甲乙双方均不得单方面变更、解约或退货，对本合同内容的任何修改、补充或变更，必须经甲乙双方及丙方签署书面协议方能有效。

乙方付清全部购车款本息和可能发生的滞纳金、违约金后，本合同自动失效。

第八条 经济担保

一、乙方配偶对乙方还款承担连带偿还责任。

二、丙方自愿为乙方购车作连带责任保证，不论发生什么情况，如果乙方未按照本合同要求按期交纳车款、利息及各项费用时，丙方将负责偿还乙方所欠甲方的全部款项，丙方有义务提供实际运营信息。

第九条 争议的解决

有关本合同的一切争议，首先应友好协商解决，如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第十条 合同附件

本合同附件是本合同不可分割的组成部分，与本合同正文有同等的法律效力。

本合同附件：

1、 车辆交接清单

2、 借甲方款项及相关约定

第十一条 本合同经甲方、乙方及丙方签字(盖章)后生效。

第十二条 如债务人不履行债务时，担保人应无条件偿还债权人的债务。否则，债权人向有管辖权的人民法院申请强制执行。

第十三条 本合同一式四份，甲乙丙三方各执一份，保险公司一份。

第十四条 本合同未尽事宜按国家有关法律规定执行。

第十五条 甲乙双方约定的其他条款

甲方将对以下单据进行保管：(1)车辆登记证书正本; (2)保险单正本; (3)身份证复印件 ;(4)驾驶证复印件; (5)户口本复印件;

甲方(盖章)：____________ 乙方(盖章)：____________ 丙方(盖章)：

地址：____________ 地址：____________ 地址：

代表人：____________ 代表人：____________ 代表人：

电话：____________ 电话：____________

签字日期：_______________年 _______月 _______日

关于代付押金保证协议书范本三

甲方：_______________________

地址：_______________________

联系电话：___________________

传真：_______________________

编码：___________________

乙方：_______________________

地址：_______________________

联系电话：___________________

传真：_______________________

编码：___________________

网站名称：___________________

域名：_______________________

（每一方称“一方”，合称“双方”。）

甲乙双方本着互惠互利、共同发展的原则，经友好协商，就甲方向乙方提供货款代收代付服务，共同开拓电子商务业务事宜签订本协议。

第一条 定义

_________支付服务：甲方向乙方所提供的“_________”软件系统及其附随提供的货款代收代付服务。

“_________”软件系统支付帐号：指在使用本协议项下的“_________”服务时，甲方将为乙方提供一个唯一的编号，即帐号，并由乙方自行设置密码，以此查询或计量乙方的预付、或应收应付款。

乙方用户：在乙方网站（_________）完成会员注册的用户。

第二条 服务内容

甲方为乙方提供以下服务：

2.1 安全加密

为乙方使用甲方的服务提供高质量的网络传输加密通道，包括为乙方提供信息传输的接口规范、配置安全传输协议、后台管理权限设定等。

2.2 支付服务

为乙方提供“_________”软件系统，以及乙方与乙方用户间等各种形式的货款代收代付的服务。甲方向乙方提供“_________”软件系统支付帐号，用于后者即时查询双方项目合作中乙方的预付、应收和应付款的余额。乙方可不定期申请将由甲方保管的钱款或乙方的应收款“退返”乙方，由甲方在收到申请且确认金额后二个工作日内完成向乙方银行账户的汇款。

2.3 提供在线查询系统

为乙方设立网上交易查询功能，为乙方提供信息管理和信息查询服务系统，用于二十四小时即时在线查询。

第三条 双方权利和义务

3.1 甲方权利和义务

3.1.1 甲方负责“_________”软件系统的建设、运行和管理，保证向乙方提供第二条所述的各项服务。

3.1.2 甲方负责受理涉及“_________”软件系统出现问题的投诉并解决相应的纠纷，甲方只为乙方提供支付服务，不介入乙方与乙方用户之间因网上交易可能发生的非甲方原因产生的相应纠纷。

3.1.3 甲方设立业务咨询和联系电话，负责解答乙方在使用甲方支付平台中的遇到的各种疑问，并及时解决双方在数据对账、资金流转过程中的有关问题。

3.2 乙方权利和义务

3.2.2 乙方可以通过甲方提供的_________支付服务系统，在互联网上开展第三方交易平台业务，并提供各项服务。乙方不可以将甲方的服务电话或者电子邮箱作为乙方的客服电话或者电子邮箱刊登在乙方的网站上以致误导消费者，一经发现甲方将有权随时终止为乙方提供的各项业务。

3.2.3 乙方承诺甲方无需承担因其网站的交易信息违法、虚假、陈旧或不详实造成的投诉、退货、纠纷等的责任。

3.2.4 在未得到甲方书面授权情况下，乙方不能擅自转载、复制、截娶再造甲方网站上内容。

3.2.5 乙方须使用甲方提供的服务管理系统，按照系统及服务流程，制定出相应的订单处理、发货或提供服务的计算机软件程序和服务程序，并经甲方书面确认。

3.2.6 乙方负责承担和处理因非甲方原因造成的相应客户投诉或相关法律责任。

3.2.7 乙方应在网站页面上如实描述甲方的软件系统及服务内容，乙方不得采用技术手段或其它非法手段截获甲方或甲方用户的任何信息，或以乙方名义为他人提交各类申请。乙方需要通过乙方网站引导乙方用户进入甲方软件系统提交申请。

3.2.8 乙方终止某项服务或某项业务发生变更时，应提前一个月以书面方式通知甲方，否则须承担由此给甲方造成的相应损失。

3.2.9 乙方应妥善保管甲方提供的“_________”软件系统帐号及密码，并承担因其帐号和密码保管及使用不当而造成的相应损失的责任。未经甲方书面授权，乙方不得在多个一级域名不同的网站上使用同一支付接口。

3.2.10 乙方不得把甲方提供的接口技术、安全协议及证书等泄露、转让或无偿让其它网站和企业使用。

3.2.11 乙方不得使用甲方提供的支付接口为其他网站或企业提供有偿或无偿的商业_____。

3.2.13 在合作期内，乙方需在其网站页面下方放置_________支付服务图标，并通过链接指向支付服务网站（_________）。

3.2.14 乙方将在其网站的合适位置增加“_________支付服务介绍和如何使用支付软件系统”的页面，指导用户使用_________支付服务购买乙方商品或服务。

3.2.15 乙方在登录交易商品页面须嵌入“_________支付服务”使用功能。

3.2.16 乙方应保证使用_________支付服务符合中国相关法律。

3.2.17 乙方应保证使用_________支付服务不会损害甲方之形象及品牌。

3.3 无保证、责任、限制及赔偿

3.3.1 甲方提供予乙方之支付系统及服务不构成任何明示、暗示或法定之保证，包括但不限于对乙方网站上交易信息的合法性、有效性、真实性之保证。甲方亦不对违反《_________交易服务条款》、《_________支付服务协议》及其他_________支付服务正确使用说明之使用及其使用结果之正确性、准确性、可靠性作出任何保证、担保或声明。乙方对于依赖_________支付服务及其结果独自承担风险，惟乙方有证据证明_________支付服务出现错误或故障，甲方应赔偿乙方因此而遭受的直接损失除外。

3.3.2 除本合同条款另有约定外，在任何情况下，任何一方均不应对因财产损失、人身伤害、利润损失、收入损失、营业中断，或任何直接的、间接的、特殊的、间接或偶然性损失负责，无论其如何因本协议或与本协议相关而产生，或如何导致，无论是违反保证、合同、侵权行为（包括过失）、严格责任或其他原因。

3.3.3 特殊条款：乙方在本协议有效期内不得以相同或类似的方式（包括但不限于安装插件、分发宣传资料等方式）向乙方的会员或者其他网站推介其它的网上支付服务及相关网站（包括但不限于_________及其相关网站等）。

第四条 服务费用

如双方对_____标准达成一致，则可另订立_____协议作为本协议的补充条款后实施，也可另立合同后实施。

第五条 结算和退款

5.1 甲、乙方结算的依据是“_________”软件系统支付帐号提供给乙方的查询系统和乙方自有的查询系统，乙方可将查询结果进行打印备案，双方以人民币为结算货币。

5.2 结算方式

乙方可通过甲方提供的网络系统进行申请，要求甲方将其保管或受托管理的乙方预付或应收款汇入乙方的指定帐号。该账户信息应准确且限合法的银行账户，乙方将承担因账户信息不正确而造成的相应损失。

5.3 结算周期

甲方在接到乙方申请后两个工作日内完成支付。乙方如未收到转帐款，可根据银行对帐单要求甲方向银行查询并保证乙方在此后的10个工作日内得到款项。

5.4 关于退款

对于网上交易流程中由于乙方原因造成乙方不能为乙方用户提供服务而需做退款处理的情况，甲方将根据乙方指示将相关交易资金从乙方的预付或应收款中扣减，若乙方在甲方处的预付或应收款资金不足支付退款的，甲方可要求乙方及时支付资金，以使双方合作能正常延续，如因乙方不能及时提供资金所造成的相应后果由乙方独自承担。

甲方从乙方的预付或应收款中扣减退款不向乙方收取服务费，但如乙方向甲方以其他方式提供资金而产生的费用由乙方承担。

5.5 其它

5.5.1 乙方（乙方用户）的交易数据在_________支付服务系统内保留一年，一年以上的数据查询可与甲方结算人员联系，但甲方无保存义务。

5.5.2 当一方以传真方式向另一方确认有关业务时，一方需在传真后电话通知另一方对应工作人员，另一方应在收到传真后3个工作日内签字确认并传真回复。如逾期回传或不回传均视为另一方确认该传真的内容。传真件作为甲乙双方联系业务的主要方式和依据，具有法律效力。

5.5.3 如果协议中止，甲方应在10个工作日内向乙方（乙方用户）支付乙方（乙方用户）在甲方处的剩余款项。

第六条 知识产权

甲方拥有本次合作中自有网络服务内容的一切权利。该网络服务内容包括：文字、软件、声音、_____、录像、图表、广告等内容；电子邮件的全部内容；甲方网站为用户提供的其他信息等。所有这些内容均受版权、_____、标签和其它财产所有权等有关法律的保护。

第七条 保密义务

甲乙双方在履行本协议期间对于所获知的另一方的商业和技术秘密负有保密义务，任何一方不得将已获知的另一方的商业和技术秘密泄露给任何第三方。

第八条 违约责任

8.1 甲乙双方中的任何一方违反在本协议中所做的保证、承诺或其他条款，均构成违约。因违约而给另一方造成损失，违约方应承担赔偿责任，乙方应为其用户给甲方造成的损失承担连带赔偿责任；

8.2 因甲方过错致使_________支付服务系统不能为乙方提供及时有效的支付服务时，双方应友好协商解决，并对因此给乙方造成的直接经济损失进行赔偿。

8.3 因非本协议双方过错所造成的损失，双方应按照公平的原则分担损失并共同向过错方寻求赔偿。

8.4 如乙方违反了3.2.18款，甲方有权要求乙方赔偿人民币_________万元。

第九条 协议终止

9.1 发生下列情形，甲方可以立即终止本协议。

9.1.1 乙方违反本协议规定，未履行相关义务。

9.1.2 乙方未能就退款及时足额提供本协议第5.4条款所述的相关款项。

9.1.3 乙方在协议期间内存在其他严重违反本协议规定的行为。

9.2 发生下列情形，乙方可以立即终止本协议。

9.2.1 甲方违反本协议第三条规定，未履行相关义务。

9.2.2 甲方在协议期间内存在其他严重违反本协议规定的行为。

9.2.3 甲方没有按时支付给乙方货款，或“_________”软件系统经常性不稳定而造成用户投诉等问题。

9.3 甲方依法或依本协议终止向乙方提供“_________”软件系统及服务后，如因此给乙方用户造成任何损失的，则由乙方负责赔偿，甲方不负任何责任。

第十条 附则

10.1 全部协议

本协议构成双方在主题事项方面的全部协议，取代之前的任何讨论、商议和相关协议。

10.2 无弃权

除非双方书面协议，一方行使本协议或任何相关协议下权利、权力或_____的任何失误或延迟都不构成一项弃权；任何权利、权力或_____的单方或部分行使亦不排除将来的权利。

10.3 可分性

本协议是可分的，本协议任一具体条款的无效性不应影响本协议的其他条款的效力或可执行性。

10.4 转让

未经另一方的事先书面同意，任何一方不得将其在本协议项下的权利或义务予以转让。

第十一条 适用法律及争议解决

由本协议产生的任何争议应首先由双方尝试通过友好协商或调解的方式予以解决。经协商无法解决争议时，以甲方所在地法院为一审管辖法院。

第十二条 有效期

本协议有效期为一年，自_________年_________月_________日起，至_________年_________月_________日止。本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：_____________

授权代表（签字）：_________

_________年________月____日

乙方（盖章）：_____________

授权代表（签字）：_________

_________年________月____日

关于代付押金保证协议书范本四

甲方(供车方)：_______________

乙方(购车方)：_______________

丙方(保证方)：_______________

合同号：____________________

合同签订地：________________

合同签订时间：______________

根据《中华人民共和国民法典》及有关规定，甲乙丙三方经协商，自愿达成如下分期付款购车合同。

第一条购车的型号及数量

甲方向乙方提供质量合格(以厂方的质量合格证为准)的_____________牌___________________汽车_________辆：

型号：____________________________________颜色：____________________________

发动机号：______________________________________车架(底盘)号：_____________________________

第二条购车单价、方式、期限及金额

一、乙方所购汽车的总价为人民币元(大写)_______元，其中首付款为人民币元(大写)________________________元,银行贷款人民币元(大写)___________________元,乙方在合同签订之日即向甲方支付首款元。

二、乙方所借的银行贷款还款期为_______个月,每月还款按购车方与银行签订的合同及还款明细表，向银行及甲方支付银行贷款本金及利息。

三、按银行及代收代付合作协议的要求，乙方需在每月18日前将每月应付(本金额)及利息交至银行。

第三条乙方的权利和义务

一、如实提供购车的证明文件。

二、在本合同有效期内乙方拥有所购车辆的使用权。

三、乙方须按期如数向银行及甲方交纳车款、利息，如出现拖欠按购车方与银行签订的借款合同规定须向甲方交纳有关费用，乙方到期还清本息后，车辆所有权转归乙方。

四、乙方对所购车辆购前已有损伤、质量问题不承担赔偿、维修义务。对所购车辆在使用期间出现的质量问题，应按厂方相关的三包条款处理，乙方不能以此做为拖欠车辆款的理由。

五、本合同设计的全部款项(含滞纳金)全部结清前，乙方不得将所购车辆自行转让、销售、出租、抵押、偿债。

六、当乙方客观上有危及所欠车款安全情况时(包括涉及经济纠纷的诉讼、交通责任事故、经济状况恶化等)应当在时间发生后三天内书面通知甲方，并保证所欠甲方车款本息的全部偿还。

七、为降低甲方风险，乙方须向甲方指定的保险公司投保，规定甲方及银行为被保险人和受益人，保险费用由乙方承担。保单正本和保险费收据复印件交由甲方存执，保险期限为自本合同签订之日起至乙方最后还款日止。

如发生全车失窃、报损或其他形式的灭失，乙方必须继续履行合同的义务(支付所欠车款、利息及滞纳金)并要将保险赔付通过保险公司一次性偿还所欠甲方的款项。其中，车辆损失保险的公司理赔不足部分由乙方承担(含保险公司不予理赔的车辆损失)。

乙方在车辆使用过程中，致使第三者造成人身伤亡或财产损坏，并且不属于保险公司责任范围内的，由乙方负责承担全部赔偿责任。

八、乙方应在提车后七日内上齐牌照，并将购车发票交还甲方同时携带行驶证原件及其复印件交甲方查验

第四条甲方的权利和义务

一、在乙方未付清全部车款、利息及滞纳金等费用前，甲方拥有车辆的所有权。

二、在本合同有效期内，下述情况发生时，甲方有权随时随地收回车辆和对车辆做任何处理，已收取的款项不予退回。

1、乙方利用所购车辆从事违法犯罪活动。

2、乙方在本合同有效期内，将所购车辆转让、转售、转租、抵押、偿债。

3、乙方从事其他有损车辆所有者合法权益的活动。

4、乙方连续拖欠银行及代收代付款项二个月。

三、甲方不承担乙方所购车辆使用期间引发的第三者责任。

四、在乙方缴纳首付款、保险费，办理完车辆抵押手续后，甲方应按双方约定的日期和地点为乙方办理提车手续，交付汽车，并为乙方提供车辆上牌咨询或服务，相关费用由乙方自理。

五、甲方协助乙方做好对用户的售后服务工作。

六、甲方在乙方付清全部车款及利息后，将购车发票交还乙方。

第五条综合条款

一、接车方式及费用负担：

注：接车途中如遇交通事故、经济损失，属甲方代办的，甲方自负;属乙方自提的，乙方自负。

二、车辆验收标准及提出异议期限：按厂方规定、标准验收，并当场提出异议，车提回按厂方售后服务规定执行。

三、随车备品、工具数量及供应办法：按厂方规定、标准，提车时当场验收合格。

第六条违约责任

任何一方违反本合同规定均应承担违约责任(除不可抗力外)，均应向另一方支付合同总金额5%的违约金。

第七条合同的变更和解除

本合同一经签订，甲乙双方均不得单方面变更、解约或退货，对本合同内容的任何修改、补充或变更，必须经甲乙双方及丙方签署书面协议方能有效。

乙方付清全部购车款本息和可能发生的滞纳金、违约金后，本合同自动失效。

第八条经济担保

一、乙方配偶对乙方还款承担连带偿还责任。

二、丙方自愿为乙方购车作连带责任保证，不论发生什么情况，如果乙方未按照本合同要求按期交纳车款、利息及各项费用时，丙方将负责偿还乙方所欠甲方的全部款项，丙方有义务提供实际运营信息。

第九条争议的解决

有关本合同的一切争议，首先应友好协商解决，如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第十条合同附件

本合同附件是本合同不可分割的组成部分，与本合同正文有同等的法律效力。

本合同附件：

1、分期付款购车登记表

2、分期付款明细表

3、车辆交接清单

4、借公司款项及相关约定

第十一条本合同经甲方、乙方及丙方签字(盖章)后生效。

第十二条如债务人不履行债务时，担保人应无条件偿还债权人的债务。否则，债权人向有管辖权的人民法院申请强制执行。

第十三条本合同一式四份，甲乙丙三方各执一份，保险公司一份。

第十四条本合同未尽事宜按国家有关法律规定执行。

第十五条甲乙双方约定的其他条款

甲方将对以下单据进行保管：(1)发票正本;(2)保险单正本;(3)购置附加费用收据原件;(4)身份证复印件;(5)户口本复印件;(6)购车申请表;(7)购车合同书;(8)保证承诺书(不可撤销保证函);(9)抵押(质押)承诺书。

甲方(盖章)：_________________乙方(盖章)：_______________丙方(盖章)：_______________

地址：_______________________地址：_____________________地址：_______________

代表人：_____________________代表人：___________________代表人：_______________

电话：_______________________电话：______________________

签字日期：___________________