死亡原因调查申请书 死亡调查情况说明(二篇)

在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢？下面我给大家整理了一些优秀范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。

有关死亡原因调查申请书一

甲方：

乙方：

法定代表人：

职务：

丙方：

身份证号码：

甲方罗之妻陈系乙方工人，因工作原因于        年    月    日发生工伤事故，因医治无效于          年    月    日死亡。为妥善解决陈死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

二、赔偿金额：

乙方向甲方之倪支付赔偿金壹万元;向甲方之罗、罗支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限：

年   月    日前支付倪全部赔偿金壹万元，支付罗、罗××部分赔偿金伍万元;

年    月    日前支付罗、罗剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

三、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

四、担保条款：

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：

时间：

乙方签字盖章：

时间：

丙方签字：

时间：

有关死亡原因调查申请书二

甲方

乙方

丙方 性别 身份证号码 备注 系_        妻子 系_       父亲 系_       母亲 系_       儿子 系_       车驾驶员 系_       车所有人

一. 事故发生时间： 年 月 日;地点：

二. 事故概况： 年 月 日中午，_       驾驶_       与_       在_       发生交通事故，_       送_       医院经抢救无效死亡。

三. 协议条款：

甲乙丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的规定，在_       分局交通警察支队的见证下, 经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：

1. 乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用(含保险公司赔付的任何费用)共计_       万元(小写：_       元)整，其中包括已预付人民币_       万元和剩余款项_       万元。

2. 甲方同意接受上述赔偿款项，认同_       分局交通警察支队所作的事故责任认定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任，并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况，出具相关文件或证明。

3. 甲方积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜，保险公司所有理赔费用全部归丙方所有。

4. 本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金_       万元，剩余款项_       万元，待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。

5. 丙方支付上述款项时甲方应出具收据。

6. 甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。

7. 本协议一式三份，甲方和乙、丙方各执一份，_       分局交通警察支队留存一份，三份具有同等的法律效力，自双方签字(盖章)之日生效。

年_       月         日中午，_       驾驶_       车与_        在_       发生交通事故，_       送_       医院经抢救无效死亡。

事故发生后，_       及时向110及120报案，其本人和所在单位对事故的赔偿积极主动，多次进行慰问，积极配合处理后事。其单位领导带队参加追悼会并提供等相应帮助。

年_       月         日，我们自愿协商，达成了“交通事故赔偿协议书”，现在已经开始履行。通过了解，得知_       其家庭有老人和小孩需要赡养和扶养，是其家庭的主要经济来源。事故发生后，_       对其行为产生的严重后果表示了忏悔。

作为死者家属，我们对_       的行为能够谅解，特请求有关司法机关从轻处理。

谅解人签署：

姓名

性别

身份证号码

与_       关系

签名/时间

授权委托书

兹授权委托 身份证号： 代表我们全权处理交通事故的相关事项，并认可其签署的所有文件。

受委托人无转委托权。 委托人：

姓名

性别

身份证号码

与关系

签名/时间