赡养权的申请书汇总 赡养义务书(八篇)

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2023年赡养权的申请书汇总一

赡养人(及侵权第三人)姓名：_______

被赡养人抚养赡养人_______年业已尽到抚养义务，并对赡养人疼爱有加无任何亏欠，现赡养人因不切实际的婚恋纠纷不服被赡养人管教，为自身一己私利，不顾家庭和睦和邻里劝告，严重伤害父母，业已侵犯了第三方被赡养人的合法权益，现自愿放弃在职工作并断绝与被赡养人的父母关系，从此双方互不干涉。

但其非法决定并不能免除其赡养父母的法定义务。

为维护被赡养人的合法权益，切实保障被赡养人的晚年生活，现根据相关法律，经双方协商一致，由赡养人一次性赔付被赡养人以下赡养费用并自愿达成协议：

一：基本养老费《______市城市居民人均消费性支出(______)》

二：晚年租房费：_______

三：必要的精神损失及消费性支出____________元

四：保险金费用____________元

五：晚年医疗保障器械费____________元

以上内容由赡养人一次性兑现，赡养权力人以后生老病死不得向赡养义务人提出任何要求。

如无兑现赡养义务人不得以任何理由向赡养权力人主张任何权利。

被赡养人(父母)：_______

赡养人(子女及侵权第三人)：_______

证明人：_______

日期：_______年_______月_日

2023年赡养权的申请书汇总二

父亲： 母亲：

赡养人姓名

长子： 次子：

长女： 次女：

为维护被赡养人合法权益，切实保障被赡养人的晚年生活，根据有关法律规定，赡养人和被赡养人签订如下协议。

第一条 赡养的基本原则

1、各赡养人应积极履行对被赡养人经济供养、生活照料和精神慰藉的义务。

2、赡养人应尊重被赡养人的生活习惯、宗教信仰、隐私。

3、被赡养人在身体健康、经济条件允许的情况下，按照自愿、量力的原则，给赡养人及家庭以帮助，酌情减轻赡养人的负担。被赡养人在力所能及的情况下可以给予赡养人一定的帮助，如照顾孙子女、简单家务等，但赡养人不得要求被赡养人承担不愿意或力不能及的劳动。

4、赡养人应为被赡养人提供适合其需要和健康状况的居住环境，提供必要的健康保健，使被赡养人能够自由选择生活方式，并在其熟悉的环境中度过他们所希望的独立生活。

5、赡养人的配偶应当协助赡养人履行赡养义务，赡养人家庭成员应尊重、照顾被赡养人。被赡养人所需的各项赡养费用和物资由赡养人根据各自的经济状况协商负担。

6、被赡养人的房产权、房屋租赁权和居住权受法律保护，未经被赡养人同意或者授权，赡养人及其配偶、子女不得强占、出卖、出租、转让或者拆除，不得擅自改变租赁关系。

7、赡养人不得强行将有配偶的被赡养人分开赡养。赡养人应当尊重被赡养人的婚姻自由，被赡养人有权携带自有财产再婚;赡养人及其家庭成员不得以被赡养人的婚姻关系发生变化为由，强占、分割、隐匿、损毁属于被赡养人的房屋及其他财产，或者限制被赡养人对其所有财产的使用和处分。

8、被赡养人有权依法继承配偶、父母、子女的遗产和接受遗赠。被赡养人的财产依法由被赡养人自主支配，赡养人及其配偶、子女不得向被赡养人强行索取。

第二条：赡养人对被赡养人经济上供养的内容及义务

1、赡养人应保证被赡养人每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、内衣、鞋帽等个人物品。赡养人保证被赡养人的衣服、被褥干净、整洁，被赡养人单独居住的由当期赡养人负责，被赡养人同赡养人共同居住的由同住赡养人负责。

当期赡养人是指赡养人按照本协议轮流赡养、护理、照顾被赡养人，当轮到具体的赡养人时，该赡养人即为当期赡养人。

2、赡养人应妥善安排好被赡养人的膳食结构，食品的购买、烹饪和餐具的清洗，被赡养人单独居住的，由当期赡养人负责;被赡养人同赡养人共同居住的，由同住赡养人负责。

3、赡养人应为被赡养人提供安全、舒适、方便的居住场所以及其它生活用品。被赡养人单独居住的，如房屋损毁，赡养人应负责及时维修，确保被赡养人的住所不破、不漏，卫生整洁，费用由赡养人共同承担。如被赡养人租赁房屋居住的，房租由赡养人共同承担。因房屋拆迁被赡养人没有居住房屋的，被赡养人可以选择到任何赡养人家居住。被赡养人的拆迁补偿款任何赡养人不得截留、侵占。

4、赡养人应保证被赡养人为满足日常需要自由出行的权利，所需交通费用由赡养人共同分担。如被赡养人不能自行出行，赡养人应安排时间负责被赡养人出行，所需交通费由当期赡养人承担。被赡养人需要添置轮椅的，赡养人应及时购买，所需费用由赡养人共同承担，当期赡养人应经常陪同被赡养人到户外活动。

5、被赡养人单独居住时所需的水、电、煤气、电话、有线电视、零用钱等日常必须费用由各赡养人承担。被赡养人生活用品、个人用品的更换、维修费用由各赡养人共同承担。

第三条 赡养人对被赡养人生活上照料的内容及义务

1、被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养人日常检查、就诊、买药由当期赡养人或同住赡养人负责，就近购买。被赡养人大病需住院治疗的，应就近治疗。

2、被赡养人住院期间由各赡养人轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，由当期赡养人聘请专人护理。

3、被赡养人生活不能自理时，赡养人自行护理的，每个月轮换一次，由当期赡养人护理。个别赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料，并及时支付所需费用。赡养人之间可以协商由其中一个赡养人护理，其他赡养人应支付相应的补助，补助的数额由赡养人共同协商。

4、赡养人可以在征得被赡养人同意的情况下，将被赡养人送到社会兴办的托老所养老，所需费用由赡养人共同承担。

第四条 赡养人对被赡养人精神上慰藉的内容及义务

1、赡养人应尽力满足被赡养人文化、娱乐等方面的需求，保证被赡养人生活充实、精神愉快。

2、赡养人与被赡养人不在一起居住的，应当经常问候、看望，并对被赡养人的生活给予妥善安排。

3、被赡养人有权利参加老年学校、老年秧歌队、法律知识、保健知识培训班，有权参加有关组织的秧歌、体操、卡拉ok演唱、文体活动等比赛，赡养人及其配偶、子女不得干涉。

4、赡养人每年要为被赡养人庆祝生日或结婚纪念日，赡养人的家庭成员在不影响工作的情况下尽量参加。宴会费用由全体赡养人共同承担。庆祝期间赡养人尽可能创造轻松、愉悦的气氛，不得谈及伤害、侮辱被赡养人或其他赡养人的话题。

第五条赡养人对被赡养人其他事务的义务

1、赡养人有义务按照被赡养人的`要求领取房租、退休金以及其他物品，代为缴纳各种费用，接送物品、邮件。

2、赡养人有义务按照被赡养人的要求管理其他事务，其他赡养人不得干涉。

3、被赡养人参加亲朋好友的婚、丧、嫁、娶等需要随礼的，当期赡养人应负责安排接送，赡养人不得干涉。

第六条 赡养的方式、周期

1、被赡养人单独居住的，赡养人应主动上门赡养，各赡养人每 个月轮换一次。

2、被赡养人同赡养人同住的，各赡养人按照长幼顺序每 个月轮换一次，下一顺序的赡养人负责上门接回被赡养人。

3、赡养人聘请专人护理或委托托老所养老的，应事先仔细考察护理人员或托老所的实际情况，事后经常探望，不得事后对被赡养人置之不理。

第七条 赡养费及共同承担的费用数额、给付方式、给付时间

1、被赡养人单独居住的，赡养人每月给付被赡养人赡养费 元。被赡养人同赡养人共同居住的，其他赡养人每月支付被赡养人零用钱 元。

2、被赡养人居住在托老所的，赡养人按照托老所的要求，及时、足额缴纳自己应当分担的费用，赡养人每月支付被赡养人零用钱 元。

3、赡养人可以被赡养人的名义建立养老专用账户，各赡养人通过转账方式将赡养费或共同分担的费用转入专用账户。设立专用帐户、采取转账方式有困难的，或被赡养人要求现金方式支付的，赡养人应以现金支付。赡养人应填好相应凭证，赡养人应对支付赡养费或共同分担的费用承担举证责任。

4、本协议第二条、第三条、第四条、第五条、第七条第1、2项、第八条中所涉及的赡养费或共同承担的费用，由赡养人承担。如被赡养人有退休工资或其他收入的，赡养费或共同承担的费用从被赡养人的退休工资或其他收入中优先支取，具体由当期赡养人、同住赡养人或预定的监护人、被赡养人委托的人负责支取。被赡养人有医疗保险的，从医疗保险或医疗保险卡中支取，医疗保险不能报销的或被赡养人无力支付的医疗、护理等费用，由赡养人共同承担。被赡养人同意从存款或其他财产中支取的，在保留丧葬费用的前提下，赡养人可以从中支取，不足部分，赡养人共同承担。

5、赡养协议的内容，根据实际情况和当地经济社会发展状况进行调整;赡养人单独居住的，赡养费标准按照当地物价上涨幅度每二年浮动一次，并不低于当期赡养人家庭成员生活标准或当地最低生活标准(以两者高者为标准)。

第八条 属于全体赡养人共同分摊的费用

1、被赡养人的衣、食、住、行、医疗等费用。

2、被赡养人单独生活发生的水、电、煤气、电话、房租、维修费等生活费用。

3、被赡养人生日或纪念日宴会费用。

5、丧葬费用等被赡养人花费的其他需要共同分摊的费用。

第九条 被赡养人的丧葬费用分担和遗产继承

1、被赡养人去世后，赡养人应按照国家的有关规定办理丧事，丧葬费用从被赡养人的遗产中支取，不足部分由赡养人共同承担。

2、被赡养人去世后，被赡养人的遗产有遗嘱的按遗嘱执行。没有遗嘱的按照《继承法》的规定继承。被赡养人的个人物品、金银首饰等遗产可以由赡养人通过竞价的方式获得，所得款项按照《继承法》的规定继承。

第十条 协议变更的条件和争议的解决方法

1、变更本协议应取得被赡养人、赡养人全部同意后方可变更、修改。

2、因履行本协议出现纠纷的，赡养人各方应友好协商;协商不成的，可以请求当地社区、街道、居民委员会等调解组织调解;调解不成的，由被赡养人、赡养人向被赡养人居住地人民法院起诉。

第十一条违约责任

1、赡养人不得以放弃继承权、被赡养人的婚姻关系变化或其它理由，拒绝履行赡养义务。

2、赡养人不履行赡养义务，被赡养人有要求赡养人给付赡养费的权利。

3、赡养人不履行给付赡养费、共同分担费用的，除了支付赡养费、共同分担的费用外，还应按照应当缴纳的赡养费、共同分担的费用数额的每日1%支付违约金。因赡养人不履行本协议而产生的诉讼费、律师费、交通费、赡养期间的护理人员费用由违约的赡养人承担。

4、赡养人不尽赡养义务的，在继承遗产时少分或不分。

5、部分赡养人不履行本协议义务，其他赡养人按照长幼顺序由不尽赡养义务赡养人的下一顺序赡养人继续履行赡养协议约定的义务，任何赡养人不得以此作为自己不履行义务的理由。

第十二条 赡养人可以不履行赡养义务的情形

1、赡养人无行为能力。

2、赡养人部分丧失行为能力，且没有经济收入。

3、赡养人无经济收入，不能独立生活。

4、被赡养人对赡养人或其家庭成员有严重犯罪行为。

第十三条 附则

本协议共4页，一式 份，具有同等法律效力

被赡养人

父亲： 母亲：

赡养人 协助赡养人

长子： 配偶：

次子： 配偶：

长女： 配偶：

次女： 配偶：

协议签订时间： 年 月 日

协议签订地点：沈阳市

2023年赡养权的申请书汇总三

甲方：，男，汉族，1935年02月10日生，住个旧市金湖东路云锡新村34幢1单元602室，身份证号码：*02100638、

甲方与原配妻子（已故）婚后生育两个女儿，长女，次女。

甲方之二与原配（已故）婚后生育一子，名为（已故）。

甲方和在1954年结婚，婚后未生育子女。

甲方现有房产座落新村16号楼一单元403号，房屋建筑面积为64、7平方米。甲方在该房屋居住。

甲方，男、1921年1月10日生人，现年91岁。，女、1926年12月14日生人，现年86岁。让于两位老人年迈，生活不能自理，经两位老人同意，乙方和丙方达成赡养老人和甲方身后财产处理协议如下：

1、根据甲方的意见和该家庭的特殊情况，乙方和丙方通过协商一致同意两位老人分别让乙方和丙方各自承担赡养责任，即乙方和丙方按月轮换负责老人的生活（包括雇保姆工资和生活费用）。

2、甲方医疗费用让乙方承担，医疗费用让丙方来承担。

3、甲方两位老人全部故去后，对该房产进行作价出售，出售全部房款归乙方和丙方两方平分。

4、甲方的低保金、占地老人生活费和居民保险以及困难补助等收入，一切收入归乙方，一切收入归丙方。

5、甲方现有存款人民币肆仟元，该款归乙方和丙方两方平分。

6、未尽事宜，让乙方和丙方协商解决。

7、这份协议一式五份，甲、乙、丙、见证单位和公证处各一份，该协议公证后就生效。

甲方：

乙方：

丙方：

见证人：

见证单位：xx社区居委会

20xx年11月10日

2023年赡养权的申请书汇总四

为弘扬中华民族尊老敬老养老的优良传统，保障老年人的合法权益，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》老有所养的有关规定，经协商签订如下赡养协议：

（一）被赡养人自由选释单独居住或与赡养人同住，由一位赡养人赡养或由几位赡养人轮流供养以及其他生活和供养方式。

（二）赡养内容

1.被赡养人的住房不破漏、不潮湿、采光好，能及时维修，维修费用由赡养人承担。

2.被赡养人有四季适用的衣服、鞋袜、被褥、蚊帐、席子以及其他生活必须品。

3.被赡养人有足够的粮食、食油及燃料（柴草、煤炭、煤气或天然气）。

4.被赡养人有一定数额的零用钱，由赡养人视其情况分付。

5.保障被赡养人的生活用水用电。北方地区保障冬季取暖。

被赡养人：___________

赡养人：_____________

赡养人：_____________

2023年赡养权的申请书汇总五

被赡养人：____________

身份证号：____________

赡养人：____________

身份证号：____________

为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、爱老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《老年人权益保障法》、《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国民法典》等有关法律规定，赡养人(本协议以下简称“儿女”)和被赡养人(本协议以下简称“母亲”)签订本协议。父母结婚后生有一儿两女，现已长大成人。

因父亲于______年____月____日已去世，现母亲年事已高，再加之体弱多病，需要各位子女的赡养。结合当地江苏地区的文化生活习惯，父母的赡养一般由儿子负责，女儿暂不参与本次协商。各方在平等、自愿的基础上协商，经过协商，由儿子______作为最终的赡养人，经过母亲、儿子的充分协商，达成赡养母亲协议如下：

第一条 赡养的基本原则

1、子女不分男女都有赡养父母的义务，各子女日常生活中应积极履行对母亲生活照料和精神慰藉的义务，照顾母亲的特殊需要，使母亲能够在身体、心理和智力方面尽可能得到妥善的照顾，幸福的生活。

2、______作为赡养人，全权负责赡养母亲的具体日常生活起居，以及日常检查、就诊、买药疾病的照顾及治疗，一直持续到母亲百年去世终止。

3、母亲大病住院期间，______作为赡养人，负责总体协调，各子女应该积极到医院轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，各家的家庭成员作为代替人，必须到医院进行护理。

4、______作为赡养人，需为母亲提供适合其需要和健康状况的居住环境，提供必要的健康保健，使母亲能够自由选择生活方式。

第二条赡养母亲方式及义务

1、赡养人______应保证母亲每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、内衣、鞋帽等个人物品，所需费用由儿子承担(其他子女爱心购买的除外)，并保证亲母的衣服、被褥干净、整洁。

2、赡养人______应妥善安排好母亲的膳食结构，保证母亲吃饱、吃好，其他子女不得过分挑剔指责。食品的购买、烹饪和餐具的清洗由赡养人负责，母亲对膳食有特殊要求的，应尽量满足母亲的要求。

3、母亲日常生活和感冒等轻微疾病，赡养人______应及时给予医治，并负责生活照料与护理，日常就诊、买药费用全部由______负责。

5、赡养人______在做好物质赡养(包括衣、食、住、行、医等)的同时，应尽力满足父母文化、娱乐等方面的需求，保证母亲生活充实、精神愉快。其他子女应在闲暇或者节假日当经常问候、看望，对母亲的生活给予关爱。子女在闲暇时或者老人有意愿到其他儿子家转转，看看小孩等要求，子女们应该满足老人的意愿，接老人到自家住几天，调节一下生活环境，此时赡养人不权阻挡，应积极配合。但老人也不能要求住在其他子女家时间过长，以双方自愿为主。

6、母亲体弱多病，赡养人______要及时给予医治、照顾和精心护理，在精神上关心母亲，不得用粗暴蛮横的语言对待母亲，要使母亲在精神上感到温暖

第三条赡养费及共同承担的费用支付、给付方式

1、母亲的银行积蓄存款总共人民币(大写)______元整(______元)，全部归赡养人______所有，作为赡养老人的日常生活以及日常检查、就诊、买药医疗补贴。其他子女不负担日常生活以及日常医疗的赡养费。并且对于母亲的积蓄存款，同意全部给赡养人______。

第四条父母财产保护、丧葬费用及遗产继承

1、儿子执行赡养义务前，母亲应无保留地公开现有存款及借贷往来账目。经母亲及所有儿子确认并认可，母亲现有固定财产如下：现有农场住宅一套，附属用房，自留地，责任田，不在另行说明。母亲现有存款人民币(大写)______元整(______元)。赡养协议达成后，所有财产由赡养人______继承。

2、父亲身故补偿金全部由赡养人______继承，其他子女不得有异议。

3、母亲在世的情况下，农村房屋产权归母亲所有，并受法律保护，此期间任何儿子不得出售，但母亲房屋闲置时可以出租，出租期间所获租金由母亲自己日常支配。

4、母亲去世后，儿子应按照国家的有关规定办理丧事，丧葬费用全部儿子承担，两位女儿不承担任何费用。

5、母亲百年离世后，母亲住房、其他财产等遗产由儿子继承。

第五条协议变更的条件和争议的解决方法

1、变更本协议应取得母亲、儿子全部同意后方可变更、修改。

2、因履行本协议出现纠纷的，应友好协商。协商不成的，可以请求当地社区、街道、居民委员会等调解组织调解;

3、儿子在协商、调解的过程中，各儿子应本着实事求是、求同存异、最有利于维护母亲利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。

第六条其它

(赡养人与被赡养人之间的特殊约定)

第七条附则

1、儿子对本协议的内容要完全理解和认同，并同意替代此前所有口头、书面协议。本协议一经签订，未经儿子、母亲书面同意，不得随意更改本协议中的任何条款。本协议经各方签字后生效，任何更改(包括母亲另立遗嘱等)均需各方协商一致并以书面形式确认。

2、本协议生效后，儿子必须切实遵守，赡养关系不存在时自然终止。本协议未尽事宜，由各方签署补充协议进行约定。补充协议与本协议具有同等法律效力。未达成补充协议的参照《老年人权益保障法》执行。

3、本协议的理解与解释应依据协议目的和文本原意进行，本协议的标题仅是为了阅读方便而设，不应影响本协议的解释。

4、本协议可经律师见证或公证，未见证或公证的，不影响本协议的法律效力。本协议子女共同委托协议履行监督人监督执行。

5、本协议共____页，一式____份，具有同等法律效力。儿子、母亲、协议履行监督人各执一份。

被赡养人(母亲)：

______年____月____日

赡养人(长子)：

______年____月____日

协议履行监督人：

______年____月____日

2023年赡养权的申请书汇总六

被赡养人：

程__，男，68岁，住址：宜秀区罗岭镇花元村新农村民组

何__，女，68岁，住址：户口属怀宁县凉亭乡董祠村，现住花元村新农组 赡 养 人：

程__，男，45岁，住址：宜秀区罗岭镇花元村新农村民组

程__，男，39岁，住址：宜秀区罗岭镇花元村新农村民组

董__，男，44岁，住址：怀宁县凉亭乡董祠村

董__，男，38岁，住址：怀宁县凉亭乡董祠村

为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、养老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《宪法》、《中华人民共和国老年人权益保障法》、《婚姻法》等有关规定，赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下：

一、赡养内容

1、被赡养人何凤英自愿与被赡养人程荣清在罗岭镇花园村新农组共同生活。

2、被赡养人程荣清的生活等一切费用由其俩儿子程华荣和程江明共同承担，与董福安、董建军无关。

3、被赡养人何凤英的生活费由其子董福安、董建军共同负担，每人每年各付人民币为3000元，共计6000元。此赡养费分正月和腊月两次付清。

4、如果被赡养人何凤英生病需住院治疗，其费用均由其俩儿子董福安和董建军共同承担。与被赡养人程荣清的俩子程华荣、程江明无关。

5、被赡养人何凤英终老的所需一切费用也全部由其子董福安、董建军承担，与被赡养人程荣清的俩子程华荣、程江明无关。

二、附则

1、本协议为永久性契约，赡养人必须切实遵守，赡养关系不存在时为自然终止日。

2、赡养人不执行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。

3、本协议由村(居)委会监督执行。

4、本协议可经司法公证。

5、本协议未尽事项参照《中华人民共和国车老年人权益保障法》。

6、本协议一式三份，赡养人、被赡养人、村(居)委会各执一份。 赡养人(签字)：

被赡养人(签字)：

20__年12月26日

2023年赡养权的申请书汇总七

甲方：__x，男，汉族，1935年02月10日生，住个旧市金湖东路云锡新村34幢1单元602室，身份证号码：_________02100638、

甲方____与原配妻子(已故)婚后生育两个女儿，长女__，次女__。

甲方之二__与原配__(已故)婚后生育一子，名为__(已故)。

甲方__和__x在1954年结婚，婚后未生育子女。

甲方现有房产座落__x新村16号楼一单元403号，房屋建筑面积为64、7平方米。甲方在该房屋居住。

甲方__x，男、1921年1月10日生人，现年91岁。__x，女、1926年12月14日生人，现年86岁。由于两位老人年迈，生活不能自理，经两位老人同意，乙方和丙方达成赡养老人和甲方身后财产处理协议如下：

1、根据甲方的意见和该家庭的特殊情况，乙方和丙方通过协商一致同意两位老人分别由乙方和丙方各自承担赡养责任，即乙方和丙方按月轮换负责老人的生活(包括雇保姆工资和生活费用)。

2、甲方__x的医疗费用由乙方承担，__x的医疗费用由丙方承担。

3、甲方两位老人全部故去后，对该房产进行作价出售，出售全部房款归乙方和丙方两方平分。

4、甲方的低保金、占地老人生活费和居民保险以及困难补助等收入，__x的一切收入归乙方，__x的一切收入归丙方。

5、甲方现有存款人民币肆仟元，该款归乙方和丙方两方平分。

6、未尽事宜，由乙方和丙方协商解决。

7、此协议一式五份，甲、乙、丙、见证单位和公证处各一份，该协议公证后生效。

甲方：

乙方：

丙方：

见证人：

见证单位：__社区居委会

20__年11月10日

2023年赡养权的申请书汇总八

立遗嘱人：_________________，男，__________岁，__________省__________县人，住__________县__________街_____号。我今年__________岁，且患有高血压症，身体随时可能发生意外，故特立此遗嘱，表明我对自己所有的财产在我去世之后的处理意愿。我和我的后妻_________________现共有以下财产

一、原籍__________省_____县__________乡__________村有瓦房___________间，共_____________平方米;家具共有__________件，其中双人床_________张，单人床_________张，大立柜___________个，方桌____________张，木凳___________根。

二、有__________县银行定期存款一张，存有人民币______________元。

为了在我死后，在财产分割上不发生纠纷，现对我的后妻_________________各自的财产加以明确，并对我自有的财产提出如下的处理意见。

一、后妻_________________现年__________岁，无亲生儿女，丧失劳动力。我们结婚_____________年，她对我关怀备至。对我和她共有的财产应先行明确她所有的部分。计房屋靠东的两间______________平方米的，房内家具包括双人床一张、大立柜一个，木凳四根、方桌一张，归_________________所有，存款中的_________________元为_________________的财产。

二、我自我的财产在我死后按如下方式予以分割和继承

1.靠西两间房共_________________平方米，房内家具计有双人床一张、大立柜一个，方桌一张、木凳四根，由长子__________继承。

2.存款_________________元，分给：_________________、_________________元;长子因承担了赡养后母的责任，分给_________________元;长女_________________已在外成家，丈夫有固定的收入，经济不太困难，分给_________________元。

本遗嘱一式四份，经公证机关公证后，分别由后妻_________________，子_________________，女_________________各执一份。

立遗嘱人：_________________(签名盖章)

证明人：_________________(签名盖章)

_________________(签名盖章)

_________________(签名盖章)

_________________年_____月_____日