一份完整soap病历范文汇总(通用11篇)

一份完整soap病历范文，SOAP病历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，也是美国绝大多数药师采用的一种格式。有助于药师对患者的情况进行全面、系统的了解和分析，从而制定更为合理、有效的药物治疗方案。以下是一些一份完整soap病历范文，希望能帮助大家产生思考。

一份完整soap病历范文汇总篇一

1、精辟和正确地表达主诉

主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。

2、现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

3、病程记录

病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按xxx要求书写完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。

4、诊断

诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。

5、医嘱

医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。

6、关键的变化和措施要交代清楚

大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人员参与，使病人及家属满意。

7、其它

（1）入院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。

（2）死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场，只有这样才能吸取经验教训，求得不断提高，特别是对死因要认真分析，科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审查和签字。

（3）出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。

（4）任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。

（5）病历首页要严格按xxx的要求书写，项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。

（6）各种签名不能别人代写，要医生本人签字。

（7）各种修改要按卫计委要求修改，不能采用擦、挖等手段。

病历既是医务人员对于医疗活动过程的记录，也是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，所以日常在对于病历的书写具有严格的规范！

一般情况；体温℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压，发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。

皮肤： 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。

淋巴结： 未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。

鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。

口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。

颈部柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。

胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。

肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。

 触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。

 叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

 听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。

心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。

 触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。

 叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。

 右(cm)肋间左(cm)

2Ⅱ6

3Ⅲ7

4Ⅳ12

 4Ⅴ13

听诊：心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。

一份完整soap病历范文汇总篇二

姓名：XX 出生地：XX

性别：XX 民 族：汉

年龄：２３岁 职 业：工人

婚姻：未婚

住址：XXXX

入院时间：20XX年XX月XX日10时20分 记录日期：20XX年XX月2日

病史陈述者：患者本人

主诉：转移性右下腹疼痛伴发热36小时。

现病史：

患者于昨天上午8时无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性隐疼，逐渐加剧，继之出现发热（体温未测），腹痛剧烈时伴恶心并呕吐1次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，今晨6时疼痛逐渐转移到右下腹。在本单位医务室就诊，服用“颠茄合剂”10ml，无明显疗效。病后患者未进食，大小便如常，睡眠差，无尿频、尿急、尿痛及腰痛史。

既往史：患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤、手术史、输血史、亦无药物过敏史。

个人史：未到过外地，无血吸虫疫水性接触史。软少量酒，每天抽烟20支左右，能胜任本职工作，无毒物接触史。

家族史：患者父亲有30年高血压病史，其母及兄弟2人均体健，无其他特殊病史。

体查：T℃,P 96次/min,R 20次/min,BP 130/80mmHg,营养发育良好，神志清楚，合作，自动体位，急性痛苦病容，皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官无异常，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉充盈。胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/min，律齐，心音正常，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹部检查见外科情况。脊椎四肢无畸形，活动自如。肛门外生殖器未见明显异常，双膝反射正常，克氏征、布氏征（-），巴氏征（-）。

外科情况：腹部平坦，呼吸运动自如，未见腹壁静脉曲张，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波、腹壁柔软，右下腹有中度压痛，较局限固定，以麦氏点为明显，并有反跳痛，未扪及包块，肝脾未扪及。肝浊音界位于右第5肋间叩及，双肾区无叩痛。肠鸣音存在，无明显亢进。结肠充气试验（+），腰大肌试验（+），闭孔肌试验（-）。

门诊化验结果：

血常规：Hb /L ,WBC 12*109/L,N 。

BT及CT：BT30″，CT 2′3″。

尿常规：淡黄色，尿糖（-），蛋白（-），镜检（-）。

入院诊断：急性化脓性阑尾炎

医师签名：杨某某

一份完整soap病历范文汇总篇三

性别：女住址：xx市xx路xx号。

婚姻：已婚可靠程度：可靠。

主诉：劳累后心悸、气促，加重2年，发热伴下肢水肿3天。

现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全”（用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。

曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万u,一日2次，“链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37.39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。()曾自服“apc”o.5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。

既往史：体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。

呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。

循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。

消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。

血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。

内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。

神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。

运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。

个人史：生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。

婚姻史：25岁结婚，配偶健康，感情好。

月经史及生育史：月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。

家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。

体格检查。

t37.8cp108次/分r38次/分bp98/6ommhg。

发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。

皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。

琳巴结：右领下可触及一个约1ic.的淋巴结，质稍硬，表面光滑，轻度压痛，左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。

头部及其器官：

头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。

耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。

鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口：口唇轻度发‘，颊粘膜无出血点、溃疡，无“’・平”龋‘，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。

两侧腮腺不肿大，无压痛。

颈部：柔软。两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。

胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。

肺脏：

望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。

触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。

听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少！小水泡音，听诊语音无异常，无胸膜摩擦音。心脏：

望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm,。

触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。

叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示：

听诊：心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及sm4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：dm中等度，隆隆样，局限不传导；p2a2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。

血管：

挠动脉：脉率108次/分，律齐，搏动细弱。

腹部：

望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。

叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。

肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。

神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。

实验室检查及器械检查：

x线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。

心电图：左房肥大（呈二尖瓣型p波），双侧心室肥大。

病情摘要。

xxx,女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛25-0.smg,可以参加s常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”,以后经常咽痛。

体检：t37.8cp108次/分r38次/分bp13.1/kpa（98/6omrnhg）。

半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，p2a2,心尖部可闻及sm4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，dm中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12109/l（12000/mm』），血沉40rnm/h,x线胸透心影普遍增大，食管左房段明显受压。

心电图：左房肥大，双侧心室肥大。

初步诊断：

1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大。

心功能班级。

2.上呼吸道感染。

一份完整soap病历范文汇总篇四

姓名:XXX 性别:男 年龄:65 职业:个体工商户 就诊时间:XXXX年11月15日
S (主观资料) :
主诉:间断头晕3月，加重2+天。
现病史:3月前无明显诱因出现头晕，偶感头疼，情绪激动可诱发，无畏寒发热，无咳嗽、咳痰、胸闷气短、眼花耳鸣等不适，未重视及未就医。2+天前头晕加重，头疼频发，头晕时间延长程度加重，遂来院就诊。患病以来精神一般，睡眠欠佳，饮食及大小便如常，体重无明显变化。自觉头晕影响生活。平素体健，否认“高血压、心脏病”等病史，否认过敏史。吸烟45年，15支/日，未戒烟；偶饮酒。已婚已育，与妻子、子女同住，家庭关系不和。说话较多，常与妻子、子女争吵，情绪经常激动，经济条件一般，有职工医保，很少主动就医。
父亲患“高血压”，67岁死于脑中风，长期大量吸烟:母亲患“高血压心脏病”。
0 (客观资料) :
面红体胖，性格开朗。
血压180/110mmHg，HR96次/分。眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。
A (评估) :
目前诊断:原发性高血压(II 期)
鉴别诊断:继发性高血压，嗜铬细胞瘤，脑肿瘤
存在的健康问题程度及预后:1）头晕头疼，影响生活2）长期存在不良吸烟史，家庭关系不和睦3）性格急躁，容易激动4）不愿意就医，医从性不佳
P (计划) :
诊断计划: 1、 心电图检查、X线胸（了解心脏情况）; 2、 血糖、血脂测定，肾功能检查；3必要时行头颅CT或头颅MRI。
治疗计划: 1、口服降血压药; 2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d; 3、低脂饮食，咸少富含胆固醇食物，增食膳食纤维; 4、 控制饮; 5、控制体重，增加运动量；6.戒烟戒酒
健康教育计划: 1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价; 2、生活方式和行为指导; 3、自我保健知识指导; 4、病人家属的教育。5.改善家庭关系，控制情绪，保持心情愉悦

一份完整soap病历范文汇总篇五

一、主观性资料（Subjective）

1.1 患者信息

姓名

年龄

性别

职业

联系方式

1.2 主诉

患者的主要症状描述

症状出现的时间、频率和持续时间

1.3 病史

既往疾病史

家族疾病史

过敏史

1.4 用药史

当前正在使用的药物

药物过敏或不良反应史

二、客观性资料（Objective）

2.1 体格检查

生命体征：体温、心率、呼吸、血压等

相关系统检查：如心肺听诊、腹部触诊等

2.2 实验室检查

血常规、尿常规、生化检验等结果

影像学检查：如X光、CT、MRI等结果

2.3 其他检查结果

血药浓度监测结果

微生物培养结果（如粪便、尿液等）

三、临床评估（Assessment）

3.1 疾病诊断

根据患者症状和检查结果得出的初步诊断

3.2 药物治疗效果评估

对当前治疗方案的效果进行评价

分析症状改善或恶化的原因

3.3 药物安全性评估

评估当前用药方案的安全性

识别并预防潜在的药物不良反应

四、治疗计划（Plan）

4.1 药物治疗

调整或优化当前药物治疗方案

说明药物的剂量、给药途径和时间间隔

4.2 监测与随访

安排必要的实验室检查或影像学检查

设定随访时间和内容

4.3 用药指导

提供患者用药的注意事项和建议

强调药物不良反应的识别和处理

4.4 转诊或会诊建议

如需进一步治疗或评估，提出转诊或会诊的建议

这份SOAP病历提供了一个基本的框架，可以根据患者的具体情况进行适当调整和补充。重要的是确保病历记录全面、准确、清晰，以便为患者的药物治疗提供有力的支持。

一份完整soap病历范文汇总篇六

一、主观性资料（Subjective）

患者李先生，58岁，退休工人，身高175cm，体重85kg。主诉长期头晕、头痛，尤其在劳累后加重，已持续两年。患者无过敏史，但曾有轻度胃溃疡病史，已治愈。患者目前服用降压药物，但自感效果不佳，希望调整治疗方案。

二、客观性资料（Objective）

查体显示李先生血压160/100mmHg，心率80次/分，律齐。眼底检查未见异常。实验室检查：血常规、尿常规正常，肾功能正常，血脂偏高。心电图示左心室肥厚。24小时动态血压监测显示血压波动较大，控制不佳。

三、临床评估（Assessment）

根据李先生的病史、体格检查和实验室检查，诊断为慢性高血压，伴有左心室肥厚和高血脂。目前降压药物治疗效果不佳，可能与药物剂量不足或药物选择不当有关。考虑到患者曾有胃溃疡病史，应避免使用可能刺激胃黏膜的药物。

四、治疗计划（Plan）

药物治疗调整：建议李先生更换为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，如缬沙坦，起始剂量为80mg/日，根据血压控制情况逐渐调整剂量。同时，加用他汀类药物控制血脂。

生活方式干预：建议李先生减少钠盐摄入，增加钾、钙、镁等元素的摄入；适量增加有氧运动，如散步、慢跑等；控制体重，减轻肥胖对血压的影响。

监测与随访：建议李先生每周至少测量血压两次，并记录血压值；每月复查血脂和肝肾功能；每三个月进行一次心电图检查，以评估心脏功能。

用药指导：向李先生解释药物的作用机制、剂量调整方法和可能出现的不良反应，并告知如何预防和处理不良反应。同时，强调定期随访的重要性，以便及时调整治疗方案。

通过以上SOAP病历的记录，我们对李先生的高血压病情有了全面的了解，并为他制定了个性化的药物治疗管理方案。通过药物治疗调整、生活方式干预和定期监测随访，我们有信心帮助李先生有效控制血压，降低心血管疾病风险。

一份完整soap病历范文汇总篇七

1.体格检查：

体温:36.8℃

脉搏:92次/min

呼吸:15次/min

血压:134/87mmHg

体重:78Kg

一般情况发育正常，营养良好，正力体型，神志清晰，自主体位，表情安静，面容无特殊，对答言语稍笨，检查合作。

其他头部及其器官、眼、耳、鼻、口、胸部、腹部及脊柱查体无异常。

四肢关节无红肿、活动无受限、双下肢无水肿，左侧膝关节疼痛，右侧肢体运动功能障碍。

2.专科情况：

患者神清，精神可，查体合作，言语清晰。

粗测认知功能基本正常。

Brunnstrom分期，右上肢-右手-右下肢，IV -IV-IV，左侧肢体VI期。

右上肢屈肘肌张力1+级、屈指肌肌张力1+级别，右下肢大腿内收肌群肌张力1级、右小腿三头肌肌张力3级、右胫后肌肌张力3级。

右侧肩前屈肌群3级、肩外展肌群3级、屈肘肌群3级、腕伸肌群2级、屈髋肌群4级、伸髋肌群4级、伸膝肌群4级、屈膝肌群4级，左侧肢体肌力均5级。坐位平衡3级，站位平衡2级。

生理性反射存在，右侧腱反射（+），右侧Hoffmann征（+），右侧Babinski征（+）。

右侧踝阵挛（+）。右侧较左侧深、浅感觉对称。脑膜刺激征（-）。

改良Barthel指数70分，日常生活基本自理。

3.辅助检查：2020-09-15颅脑磁共振平扫（1.5T）+脑血管成像+弥散加权成像（DWI）：1.桥脑左部急性期脑梗塞；左侧放射冠区及双侧基底节区陈旧性脑梗塞；2.双侧额顶叶深部及侧脑室旁白质、放射冠缺血灶；局部脑萎缩；3.脑动脉硬化；左侧大脑前动脉A3段、双侧大脑后动脉P2-3段管腔轻度变窄；4.双侧筛窦炎。

4.临床诊断：1.脑梗死恢复期 右侧偏瘫2.型糖尿病3.多发性脑动脉狭窄4.双侧颈动脉粥样硬化形成 5.右侧锁骨下动脉粥样硬化形成 6.双侧下肢动脉粥样硬化形成 7.剥脱性角质松解症。

5.康复评估：

1.患者神清，能言语交流，查体配合，右侧肢体运动障碍；

2.Brunnstrom分期：右上肢4期，右手5期，右下肢5期，左侧6期； 

3.ROM：右侧肢体被动关节活动度均正常；

4.改良Ashworth分级：右侧肘屈肌群肌张力1+级、前臂旋前肌群肌张力1+级，掌屈肌群肌张力2级、踝跖屈肌群肌张力3级；

5.肌力：肩前屈肌群3级、肩外展肌群3级、屈肘肌群3级、腕伸肌群2级、屈髋肌群4级、伸髋肌群4级、伸膝肌群4级、屈膝肌群4级；

6.感觉：右侧较左侧差； 

7.平衡：坐位平衡3级，站位平衡3级； 

8.体转：翻身独立，卧-坐-站独立完成，可独行，偏瘫步态；

9.ADL：日常生活基本自理

10.疼痛：左侧膝关节内侧疼痛，Vas评分5分。