通过总结,我们可以追溯自己的成长轨迹,看到自己的进步。避免使用太多的排比句或长句,尽量采用简单明了的表达方式。以下是一些非常具有参考价值的范文,相信会给大家带来一些新的思考和启示。
申请补发工资申请书怎么写篇一
申请人:______________,女,住__________市__________区__________村。
申请请求:
1、请求被申请人支付申请人20__年1-9月工资11222元。
2、请求被申请人支付申请人相当于工资报酬25%的经济补偿金2805元。
事实和理由:
20__年3月1日,申请人开始在被申请人处上班,双方没有签订劳动合同,约定月工资为1800元。在工作期间,被申请人未按时发放工资。至20__年9月10日,被申请人无故拖欠申请人20__年1-8月份工资9422元,被申请人出具一欠条。此外,对9月份工资1800元也未付给申请人。至今,被申请人共欠申请人工资合计11220元。因被申请人无故拖欠申请人工资,根据《违反和解除劳动合同的经济补充办法》第三条规定,被申请人除应支付拖欠的工资外,还应加发申请人相当于工资报酬25%的经济补偿金2805元。为此,申请人向贵委提起仲裁,请求贵委支持申请人的仲裁请求。
此致
__________市__________区劳动仲裁委员会。
申请人:_________________。
申请补发工资申请书怎么写篇二
尊敬的领导:
本人于20_年7月入职,在生产研发部从事动力环境监控系统的协议开发,期间也参与了监控之星的版本升级项目开发和新工程建设工作。
20_年4月至20_年7月本人参与了广州、河南联通工程建设。监控之星新版本程序也开始在工程上应用,本人全面负责新版本程序的应用调试,并负责工程应用中的主要通信设备开发测试工作,包括nport、mp20_、消息模块等。
20_年3月转至工程部门,开始任工程技术支持中心经理职务一向至今,带领原工程设备协议开发人员和视频开发人员,主要负责工程技术开发和工程故障维护的管理工作。任职至今,组织员工整理和开发现有工程技术资料,使之统一规范,并完成了除广州之外广东移动通信公司的其他11个分公司工程的动力环境监控系统软件升级工作,同时维护解决现有工程(动力、视频)的一些技术相关故障。
本人不忘领悟进步,在业余和工作中不断提升自我的技术潜质,至目前,掌握了动力环境监控系统的软件体系架构,掌握动力环境监控系统软件“监控之星”的技术细节。本人有潜质、有信心处明白决当前动力环境监控系统的一些遗留问题和工程故障,能负责新工程新设备的技术方案设计和开发工作。本人将有意深入了解视频监控系统的技术细节和工程嵌入式设备开发技术,逐渐并全面明白我司的所有技术需要,使在本职上更有效的控制管理工程技术支持工作。
任工程技术支持中心经理期间,以工作任务需要为基础,注重合理安排工作任务的人员和时刻分配,指导、监督员工有计划,有质量的完成任务,并规范有关报告和资料文档;期间也时常与本中心员工进行沟通,与员工建立了较和谐的关联,使员工工作效率有较大的提高。在部门间的沟通协调上,本着公司大局利益的原则,使一些跨部门的工作取得较好效果,并取得同事的好评。
总之,工程技术支持的工作成效有了明显的改善。公司实力需要不断壮大,工程技术支持中心的工作任道重远(附文《当前工程系统运作文档管理的有关提议》、《计划工作任务资料》),本人为着敬业的态度,竭尽发奋发挥自我所长,履行自我的职责,愿意成为公司光明前途的一个铺路石。
本人现任工程技术支持中心经理的职务于20_年7月入职,期望薪酬随转正有变动,故在此提交转正调薪申请书,职务转正调整前月薪是_元,期望当前的职务月薪是_元以上,期望得到批准。
此致
敬礼!
申请人:/shenqing。
__年__月__日。
申请补发工资申请书怎么写篇三
法定代表人:黎_________职务:总经理。
住所:广州市海珠区_________西路_________号。
委托代理人:田,广东律师。
被反申请人:史_________,女,汉族,______________年_________月_________日出生,住址:广东省_________市_________镇_________居委会_________街。
_____请求:
1、裁决被反申请人向反申请人支付违反《外贸业务保密合同》的违约金_________万元,被反申请人赔偿反申请人经济损失_________万元。
2、裁决被反申请人退回其收取_________国际货运代理有限公司回扣_________元予反申请人。
事实和理由:
此致
广州市海珠区劳动争议_____委员会。
______。
_____年_____月_____日。
申请补发工资申请书怎么写篇四
住住址:_________________市__________区。
通讯方式:_________________。
电话:_________________。
被诉人:_________________建设劳务有限公司(劳务派遣单位)。
住所地:_________________市__________区。
通讯方式:_________________。
被诉人:______________建设工程有限公司(用工单位)。
住所地:_________________市__________区。
电话:_________________。
申请事项:_________________。
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)。
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20__年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
事实与理由:_________________。
1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《__________省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:_________________一次性伤残补助金本人工资8个月,一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。
___________人民法院。
具状人:___________。
____年_____月_____日。
申请补发工资申请书怎么写篇五
申请人:_________________关__________,女,汉族,1971年2月3日出生,住址:_____________________号_______________房,公民身份号码:_________________4406________________。
被申请人:_________________佛山市_______________有限公司,住所:_________________佛山市禅城区_____座二层_____号,工商营业执照号码:______________________________,法定代表人:_________________郑_____。(联系电话:______________,联系人:_________________)。
仲裁请求:_________________。
裁决申请人与被申请人存在劳动合同关系;。
裁决被申请人向申请人支付经济补偿4150元;。
裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实与理由:_________________。
申请人__________于20__年7月入职被申请人处工作,管理工作岗位。申请人工作至今,被申请人一直拒与申请人签订劳动合同;未依法为申请人缴纳社会保险金。20__年5月被申请人以长期亏损为由,未经申请人同意情况下,擅自调换工作岗位。
综上,申请人认为被申请人不与申请人签订劳动合同,未依法为申请人缴纳社会保险金,严重侵害申请人合法权益。为了保护申请人正当权益,特向仲裁委提起劳动仲裁,请求贵委依法、公正作出裁决。
附件:
2、证据清单1份。
办案结果:_________________劳动仲裁委支持申请人全部申请事项,被申请人应向申请人支付41500元经济补偿。
此致
______区劳动人事争议仲裁委员会。
______。
_____年_____月_____日。
申请补发工资申请书怎么写篇六
住所地:_________________。
法定代表人:_________________,系该公司总裁。
住所地:_________________。
仲裁请求:________________。
一、由二被诉人补发申诉人从___________ 年___________ 月___________ 日至庭审之日的岗位工资___________ 元并由第一被诉人___________ 公司从庭审之日起每月如期向申诉人支付岗位工资。
二、由被诉人承担本案诉讼费用。
事实与理由:
申诉人原系第一被诉人下属单位_________________厂的职工,因当时的政策需要借调到_________________厂,在该厂一直在管理岗位,后期申诉人的岗位一直是该厂的第三产业乡镇企业负责人。在_________________年_________________月申诉人到第一被诉人的下属单位办理内退手续,该单位却把申诉人按照待岗职工处理,按照下岗职工的岗位工资_________________元/月计发,不认可其应有的岗位工资。_________________年_________________月办理正式退休手续时,也没有认可其正式岗位的岗位工资待遇。
申诉人在借调之前的工作岗位为批料员,在借调之后的工作岗位是乡镇企业的负责人。________________厂现在是第二被诉人的下属单位。
综上所述,申诉人根据被诉人关于退休人员、其岗位工资在退休时应当享有的有关规定,申诉人享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益,特向你委申请仲裁,请依法公正裁决。
此致
________________市。
申诉人:_________________。
___________年___________月___________日。
申请补发工资申请书怎么写篇七
申请人:_________________,男,_________年__________月__________日出生住址:_________________市__________号,身份证号码:________________。
代理人:_________________律师事务所__________律师。
申请事项:
一、请求裁决被申请人向申请人支付因未的双倍工资30234元(自20__年9月至20__年3月止)。
二、请求裁决被申请人支付违法的'经济补偿金3200元。
三、请求裁决被申请人支付工资共计9826元。
四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20__年9月至20__年3月的社会保险。
事实与理由:
20__年9月,申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职,双方约定基本工资为1600元。进入公司后,申请人即要求与公司订立书面,但被申请人的负责人让申请人先安心工作,以等段时间再签为由推脱,之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同,均未得到同意,在申请人工作期间,被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作,而且工作时间严重超过法定标准,法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险,20__年2月,申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事,便向被申请人请假一个月,但假期结束,申请人回去继续上班时,却被告知工作岗位已满,并拒绝为申请人安排其他岗位,此后,被申请人始终未给予正面答复,被申请人的行为已构成变相辞退申请人。
综上,被申请人已严重违反《_________________》《_________________》等相关规定,为维护申请人合法权益,根据规定,特依法提起,请予支持!
此致
______。
_____年_____月_____日。
申请补发工资申请书怎么写篇八
身份证号码:x1。
出生日期:_____1年4月3日
工作单位:上海某某餐饮管理有限公司。
住?址:上海市某路某号某室。
电?话123x5678?邮?编_________0_________。
被(申)请人。
单位名称:某某电器(上海)有限公司。
单位性质:外商投资企业。
代表人姓名:赵某某?性别:男?职务:法定代表人。
单位注册登记地:上海市某区某路某号。
电?话23456789?邮?编_________0_________。
请求事项:1、要求被申请人办理退工手续;。
2、要求被申请人支付_________年春节三天的加班工资900元;。
3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元;。
事实和理由:
申请人张某于_________年8月经招聘进入被申请人某某电器(上海)有限公司工作,双方签订了期限自_________年8月15日至_________年8月14日止的劳动合同,约定申请人在被申请人处担任出纳,每月工资_________元,当月工资于下月5日发放。
被申请人为申请人办理了招工录用手续。
工作期间,申请人任劳任怨,有时根据被申请人的安排加班加点,但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。
_________年3月15日,被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。
该通知书上写明,申被双方的劳动关系于_________年4月14日解除,被申请人将支付申请人工资至_________年4月14日。
申请人在被申请人处工作至_________年4月14日,但被申请人至今未办理退工手续,也未支付经济补偿金。
申请人认为,根据《上海市单位招工、退工管理办法》的规定,用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后,应在7日内办妥退工登记备案手续。
现申被双方劳动关系已于_________年4月14日解除,故要求被申请人办理退工手续。
根据《劳动法》相关规定,用人单位安排劳动者法定休假日工作的,支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。
现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资,故要求被申请人补足申请人_________年春节期间的加班工资。
根据《上海市劳动合同条例》,用人单位与劳动者解除劳动关系的,应当根据劳动者在本单位工作年限,每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。
现申请人在被申请人处工作满1年8个月,故要求被申请人按_________元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。
申请人:_________,男,住丹江口市,身份证号码_________,联系电话。
被申请人:_________有限公司_________车身厂?住所地:
被申请人:十堰市xx公司,住所地。
法定代表人:_________?电话:。
申请_____事项:
1、请求_____委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。
2、请求_____委员会依法裁决被申请人补缴申请人_______20__年——_________年社会_____金。
3、请求两被申请人支付加班费?元。
事实及理由:
申请人于_______20__年2月被十堰_________劳务公司派遣到_________车身厂工作,_________年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。
二被申请人的行为严重违反了《_____》的规定,未按法律规定支付经济补偿金。
为维护申请人的合法权益,请贵_____委员会依法裁决。
此致
_________劳动_____委员会。
申请人:
申请人:_________,女,汉族,出生_______年_______月_______日,住址:。
被申请人:_________公司。
地址:_________。
法定代表人:_________,电话:_________。
申请事项:
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老_____费及滞纳金合计18000元人民币.
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(?_________年1月至今)。
事实与理由:
申请人于_________年3月8日开始至今一直在被申请人处工作,?现担任公司的`销售经理,双方已经形成了事实上的劳动关系。
申请人在被申请人处工作至今,被申请人从未给申请人交纳过任何的_____,同时也未与申请人签定书面的劳动合同。
申请人认为,?根据_____及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的_____,?而被申请人却一直未给申请人交纳各类_____,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳_____,但被申请人却拒绝交纳,?致使申请人的_____费用产生了高额的滞纳金,?同时,?根据_____的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资.?为维护申请人的合法利益,?现申请劳动争议_____,请求裁决被申请人为申请人补交_____及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。
此致
_________劳动争议_____委员会。
申请人:
申请补发工资申请书怎么写篇九
人力部、财务部:
我部门模具组员工张三8月份实际工时为372h(整月出差),由于工程部文员失误,汇总工时是统计为272h,导致张三工时少算100h,现申请给予补发少算的差额工资。由此造成的不便还请谅解。
特此申请。
工程部。
2016.9.27。
申请补发工资申请书怎么写篇十
身份证号:_________。
代理人:_________。
_________市_________律师事务所律师。
联系电话:_________。
被申请人:_________有限公司。
法定代表人:_________。
联系电话:_________。
联系地址:_________。
_____请求。
3、?请求裁决被申请人支付从_________年1月至_________年2月期间未签订书面劳动合同应支付的双倍工资计38.5万元(按3.5万元/月计算,共11个月工资)。
事实与理由:
被申请人于_________年与申请人建立劳动关系,但在建立劳动关系后直至_________年2月6日,被申请人未能按照《中华人民共和国_____》(以下简称“_____”)的规定与申请人签订书面的劳动合同。根据_____第八十二条的规定,用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的,应当向劳动者每月支付二倍的工资,申请人在被申请人的平均工资为3.5万元,故被申请人应当为此另行支付38.5万元的二倍工资。
_________年8月25日,被申请人在没有任何证据的情况下以申请人违反被申请人劳动人事手册第12.2.4.3条和_____第39条第2款规定,非法解除与申请人的劳动关系,并从20_________年8月25日起,被申请人停止支付申请人的工资,根据相关法规,被申请人支付违法解除劳动关系期间的工资并承担工资总额25%的经济补偿金责任。
为维护劳动者的合法权益,特申请劳动_____,依法支持支持申请人的`请求。
此致
_________区劳动人事争议_____院。
申请人(签字):
日期:
申请补发工资申请书怎么写篇十一
尊敬的领导:
现申请将以下人员工资予以补发:
1、由于打卡机故障,未将×××2013年12月23日打卡记录载入,故造成少发一天工资。
2、生产部电子车间员工×××,已于2013年12月10日转正,由于工作仓促,未将转正通知于财务,故造成转正工资加转正后绩效少发(合计:150元)。
特此申请,敬请批准!
人力资源部:
申请补发工资申请书怎么写篇十二
出生年月:_________________。
民族:________________________。
住址:_________________________。
邮编:________________________。
电话:_______________________。
工作单位:___________________。
邮编:________________________。
电话:_______________________。
被申请人名称:_________________。
住所地:______________________。
邮编:________________________。
法定代表人:_________________。
职务:_________________。
电话:_________________。
请求事项:此处写明事由及申请赔偿款项和金额。
此致
__________劳动争议仲裁委员会。
申请人:_________________。
_____年_____月_____日。
附:申请书副本2份,身份证复印件一份。
申请补发工资申请书怎么写篇十三
住_______________________________。
住址:
被申请人:____________有限公司,
地址:____________________________。
法定代表人:________________。
电话:________________________。
请求事项:
1、被申请人支付申请人工资________________元;。
2、一次性伤残补助金________________元;。
3、一次性伤残就业补助金________________元;。
4、一次性工伤医疗补助金________________元。
5、护理费________________元;。
6、住院伙食费________________元;。
7、返还押金________________元。
以上合计人民币________________元。
事实和理由:
________年____月____日,被申请人聘请申请人到被申请人处工作,从事司机兼送货员的工作,工资加提成约________________元/月。________年____月____日19时左右申请人驾驶________________号货车从广州至高州路段经阳春市,往________________镇方向行驶时发生交通事故。________________市劳动和社会保障局于__________年____月____日认定为工伤,________年____月____日________________省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。
第一次医疗终结时间至________年____月____日止,第二次医疗期从________年____月____日起至________年____月____日止,所有的.医疗费都是由被申请人支付了,但从________年____月直至现在________年____月____日没有给申请人支付工资,每次找被申请人要求支付工资时,被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支,现要求被申请人支付申请人工资________________元(________年____月至________年____月____日)。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费,所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇:
3、一次性工伤医疗补助金________________元(________________元/月×2个月);申请人住院、治疗________个月都是由申请人老婆进行护理,应该支付护理费________________元(________________元/月×10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费________________元(80天×30元/天),被申请人还应该返还押金________________元;合计人民币________________元。
现具申请,请求您委依法仲裁。
此致
______。
_____年_____月_____日。
申请补发工资申请书怎么写篇十四
尊敬的领导:
您好!不知不觉中进入公司工作已将近两个年头了,两年来,我一直担任公司主管职务,全心全意投入到工作当中,为公司做出了佳职,也锻炼了自己的才能。
而本人已近而立之年,结婚、小孩等所带来的资金压力,实如泰山压顶,但本人目前收入低薄,每月仅4000元,而深圳市本就消费水人追求的目标越高,他的才力发展的就越快,所以我正式提出申请,希望公司能将我个人工资提高到5000元整。
也请公司领导放心,无论申请成功与否,本人仍会一如既往的、用积极的、认真负责的态度去做好每一件事,不会因此怠慢工课件下载[_]作,这是我的知识和修养要求我应该做到的。
期待您的答复!
此致
敬礼!
申请人:/shenqing/。
__年__月__日。
申请补发工资申请书怎么写篇十五
尊敬的领导:
您好!
首先很感激公司及领导给我锻炼的机会,让我学会了很多东西;从____年到公司以来,这几年里,我一向认认真真,力求把工作做的尽善尽美,这几年里,我的工作逐渐丰富,工作本事不断提高,主要还是要感激领导们的栽培和帮忙。其主要是负责__职位的职务。自从任职__职位以来,让我深感__职位对公司的重要性。
我相信付出就会有收获,同时我个人经济负担比较重,所以我提出申请,期望公司能够研究把目前月工资____向上提升到____,主要目的是让自我能够安心的工作,更好的为公司效力。
如果公司认为我的工作资料和质量没有到达本次申请的标准,还诚恳的期望领导能够给出宝贵的意见提议,让我在以后的工作当中有更确切努力的工作方向以及目标,在提升个人本事的同时把工作做的更好,向更高的目标迈进。如果公司不予研究本次申请,我依然会用认真、负责的态度做好我的工作。
期待领导批复!
此致
敬礼!
__年__月__日。
申请补发工资申请书怎么写篇十六
法定代表人:?_________。
被申?请?人:_________?女,汉族?_________?年。
申请撤销事项:
申请人与被申请人因支付经济补偿金争议一案已经由_________市劳动争议_____委员会(以下简称_____委)审理并作出_________劳仲案字?第?_____决,该裁决有《中华人民共和国劳动争议调解_____法》第四十九条规定的情形,因此请求法院依法撤销该_____裁决书。
事实与理由:
一、适用法律不当。
1、双方签订的劳动合同上面载明的合同期限为20_________年?月?日至20_________年?月18日,_____委裁决时的适用的法律条款为:“当事人双方劳动合同期限三个月以上不满一年,适用期不得超过一个月,因此过了试用期”。而事实是该合同约定的固定期限已经超过一年。根据《中华人民共和国_____》?第十九条规定?“劳动合同期限一年以上不满三年的,试用期不得超过二个月”;而不是_____委认定的不超过一个月,因此_____委就当事人双方试用期限显属适用法律不当。
二、违反法定程序。
申请人_________有限公司于20_________年?月_________日收到_____委的应诉通知书,上面约定_____委给予申请人不低于10日的答辩期,因此申请人的答辩期最迟可以到5月30日。但是在_____委出具的通知书上却要求申请人_________月_________日去开庭,不到庭视为放弃按缺席处理,申请人没有口头或书面承诺放弃答辩期,但是_____委却只给了申请人4天的答辩期,申请人(即原审被申请人)享有当然的答辩权利,这是不容置疑的,有权利就要有实现权利的必要条件,答辩期限是条件之一,必须给予保障,_____委这样明显显失公平,没有保证申请人的答辩权,同时_____委在举证通知书中给申请人的举证期限也只给了4天,给申请人调查取证带来了很大的时间限制。
二、_____裁决书认定事实不清没有证据支持。
本案在_____过程中,本案被申请人(原审申请人)_________年入职并做出纳工作这一主张并没有提供相关证据证明这一时间和岗位,其同时向_____庭提交关于工作时间的证据只提供了个人银行卡交易明细,本案申请人(即原审被申请人)_________有限公司向_____庭对被申请人(原审案件申请人)提交的关于的工作时间证据真实性及与本案的关联性均提出异议,但是_____委对我方提出的.异议未与理睬,并用结论来证明结论(见裁决书第2页第5段前三行)并采用了推定的时间作为本案起始时间,直接影响了本案的裁决结果,对申请人很不公平。
_________中级人民法院。
申请人:_________有限公司。
申请补发工资申请书怎么写篇十七
申请人:(单位写明单位名称、住所、法定代表人或者负责人姓名、职务;公民写明姓名、性别、年龄、民族、职业或者工作单位和职务、住址)。
被申请人:(单位写明单位名称、住所、法定代表人或者负责人姓名、职务;公民写明姓名、性别、年龄、民族、职业或者工作单位和职务、住址)。
请求事项:
1、……(写明申请_____所要达到的目的)。
2、……。
事实和理由:
……(写明申请_____或提出主张的事实依据和法律依据,包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请_____所依据的_____协议)。
此致
______________委员会。
申请人:(签名或盖章)。
申请补发工资申请书怎么写篇十八
被告:_________________,性别:_______,年龄:______岁,住址:_________________,联系电话:_________________。
诉讼请求:
一、判令被告支付原告工资_____元。
二、判令被告支付原告因索要拖欠工资而花费的'交通费、误工费、通讯费_____元。
三、判令被告承担全部的诉讼费用。
四、判令被告赔偿原告精神损失费_____元。
事实与理由:
_________________。
为维护原告之合法权益,特诉至贵法院,恳准我的诉讼请求。
此致
___________人民法院。
具状人:_________________。
_____年_____月_____日。
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