拔牙手术协议书签字如何写 拔牙协议同意书图片(4篇)

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拔牙手术协议书签字如何写一

一、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明

1.炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后

2.心脏病

3.高血压：高于80/00

4.血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病

二、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况

1.牙折断

2.牙槽骨折断

3.上颌结节折断

4.邻牙或对合牙折断或损伤

5.下颌骨折断

6.颞下颌关节脱位

7.牙根进入上颌窦

8.出血

9.牙龈损伤

10.下唇损伤

11.下颌管损伤

12.颏神经损伤

13.舌神经损伤

14.舌及口底损伤

15.上颌窦底穿孔

16.拔牙术后疼痛

17.拔牙术后感染

18.干槽症

19.颞下颌关节炎

签订人：签订人：

__年____月____日_________年____月____日

签订地点：_____________签订地点：_____________

拔牙手术协议书签字如何写二

拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________

籍贯______________________ 住址_________________________

1.有无拔牙史（有 无）

2.有无药物及麻醉过敏史（有 无）

3.有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等） （有 无）

4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有 无）

5.是否处于月经期或妊 娠期（是 否）

6.是否空腹（是 否）

7.是否急性炎症期（是 否）

在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。

经治医生：_____________

同意拔牙病员：_________

______年______月_____日

_________________口腔科

拔牙注意事项

1.紧咬纱球1小时后，轻轻吐出

2.24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。

3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，

4.拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。

6.一般拔牙后2－3月需镶假牙。

__________口腔科

拔牙手术协议书签字如何写三

我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。

我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：

1.炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后

2.心脏病

3.高血压：高于180/100

4.血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病

我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：

1.牙折断

2.牙槽骨折断

3.上颌结节折断

4.邻牙或对合牙折断或损伤

5.下颌骨折断

6.颞下颌关节脱位

7.牙根进入上颌窦

8.出血

9.牙龈损伤

10.下唇损伤

11.下颌管损伤

12.颏神经损伤

13.舌神经损伤

14.舌及口底损伤

15.上颌窦底穿孔

16.拔牙术后疼痛

17.拔牙术后感染

18.干槽症

19.颞下颌关节炎

20.张口受限

21.皮下气肿

同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。

医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：

1.所咬棉卷在30分钟后取出。

2.当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。

3.当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。

4.勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。

5.复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。

6.当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。

7.术后可根据医嘱口服止疼止血药。

8.牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。

9.特殊情况与医生联系，医生电话：_________。

我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。

有了这些深刻而全面的了解，我要求_________医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。

对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、_线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。

我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。

拔牙手术程序和风险已由_________医生向我解释。

病人：_________证人：_________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点：_________签订地点：_________

拔牙手术协议书签字如何写四

星期天的早上妈妈细声细语地问我想吃什么早餐。我想了想高兴地说：“饺子。”

我们吃完饺子之后，走出餐厅。爸爸和妈妈看了看我的牙齿，妈妈说：“去拔牙吧!”当我听到妈妈说拔牙我急得像热锅上的蚂蚁。我焦急地说：“妈妈，能不能不要去拔牙?”妈妈听后，对我说：“好!我们不拔牙，就去看一下。”我听到后还挺高兴的，就和妈妈一起去牙科医院。

当我走进牙科医院的时候，我特别的害怕，坐到椅子上时更慌了。医生说：“躺在床上!”我纳闷了：妈妈不是说来看看吗?为什么要躺上去?医生接着又说：“一会把那颗牙拔掉。”我听后正准备逃的时候被老妈按住了，这时我才恍然大悟，原来我被妈妈骗了。

我生气地对妈妈说：“老妈，你不是说过来看一下，不拔牙吗?”

“是啊，可是你的牙再不拔就要长成暴牙了!”妈妈向我解释道。

整个拔牙的过程实在是太让我难忘了。任凭我如何哭喊，老妈依旧无动于衷。唉……这回我只能认栽了!

两个星期过后，拔掉牙的地方已经长出了白白净净的小牙，照着镜子看了看，他们正朝我微笑呢!