申请书交保险(模板13篇)

人们总是在总结中不断成长，发现自己更多的潜力和可能性。总结要与实际情况相结合，关注未来的规划和发展。下面是小编为大家搜集的一些总结范文，供大家参考。

申请书交保险篇一

被鉴定人：______________，男，____岁，籍贯：_________________省__________县，职业：_________________工人，身份证号码：________________，住址：_________________省__________县__________号，邮编：________________.

申请人：______________联系电话：________________。

委托代理人：______________，_________________律师事务所律师。

联系电话：________________。

用人单位名称：________________有限责任公司，地址：_________________市_______________路_______________号,邮编：_____________.

工伤认定部门及时间：_________________市劳动和社会保障局，__________年_____月_____日。

收到市级鉴定结论时间及等级：_________________年_____月_____日，伤残_____级。

申请鉴定的类别：_________________劳动能力鉴定。

事实与理由：_________________。

鉴定。

此致

__________省劳动能力鉴定委员会。

申请人：_________________。

________年____月____日。

申请书交保险篇二

《失业保险条例》规定：城镇企业事业单位按照本单位工资总额的2%缴纳失业保险费。城镇企业事业单位职工按照本人工资的1%缴纳失业保险费。城镇企业事业单位招用的农民合同制工人本人不缴纳失业保险费。

《失业保险条例》规定，城镇企业事业单位的缴费基数为本单位工资总额，个人缴费基数为本人工资额。单位工资总额按照国家有关工资政策予以认定其构成和计算方式。它是指单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。包括计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资以及特殊情况下支付的工资。本人工资是指由单位支付的劳动报酬，包括计时工资或计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资等，不包括其他来源的收入。

在确定缴费基数时，各地可以根据情况统一规定各单位以哪一个时期的工资总额和工资额为缴费基数。如：可以上一年度单位工资总额为基数，平摊到本年度各个月份，每月按相同数额征收;可以上月单位工资总额为基数，按实际发生数确定征收数额;对工资总额不易认定的，可由负责征缴的机构参照当地工资水平和该单位生产经营状况核定缴费基数。个人缴费基数的确定方法应与单位相一致。

上述工资总额，包括了单位招用的农民合同制工人的工资部分，但农民合同制工人个人不缴费，合同期满不再续订或提前解除劳动合同的，支付给一次性生活补助。这样规定，主要考虑农民合同制工人流动性较强，且离开原单位后可以回乡务农，有一定生活保障，应与城镇失业人员有所区别，采取支付一次性生活补助的办法较为可行。对农民合同制工人采取不同办法，既维护了他们的合法权益，也与目前尚不具备城乡一体、待遇统一的现实相适应，这是对失业保险制度的一项重要政策。

（二）失业保险交多少钱。

人们常说的五险一金当中就包括了失业保险，一般城镇企业职工都是购买了这个保险的。那么在职工失业的时候，如果符合法律规定的条件，则就可以领取失业保险金。当时此前，失业保险需要交多少钱呢？请阅读下文了解。

《失业保险条例》规定：城镇企业事业单位按照本单位工资总额的2%缴纳失业保险费。城镇企业事业单位职工按照本人工资的1%缴纳失业保险费。城镇企业事业单位招用的农民合同制工人本人不缴纳失业保险费。

《失业保险条例》规定，城镇企业事业单位的缴费基数为本单位工资总额，个人缴费基数为本人工资额。单位工资总额按照国家有关工资政策予以认定其构成和计算方式。它是指单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。包括计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资以及特殊情况下支付的工资。本人工资是指由单位支付的劳动报酬，包括计时工资或计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资等，不包括其他来源的收入。

在确定缴费基数时，各地可以根据情况统一规定各单位以哪一个时期的工资总额和工资额为缴费基数。如：可以上一年度单位工资总额为基数，平摊到本年度各个月份，每月按相同数额征收;可以上月单位工资总额为基数，按实际发生数确定征收数额;对工资总额不易认定的，可由负责征缴的机构参照当地工资水平和该单位生产经营状况核定缴费基数。个人缴费基数的确定方法应与单位相一致。

（三）失业保险金的缴纳标准是什么?

城镇企业事业单位和民办非企业单位按照本单位职工工资总额的2%缴纳失业保险费，其职工按照本人工资的1%缴纳。

社会团体按照本单位专职人员工资总额的2%缴纳失业保险费，其专职人员按照本人工资的1%缴纳。

国家机关按照本单位事业编制人员、劳动合同制工人工资总额的2%缴纳失业保险费，其事业编制人员、劳动合同制工人按照本人工资的1%缴纳。

农民合同制工人本人不缴纳失业保险费。

职工个人缴纳的失业保险费，由单位从本人工资中代扣代缴。

难以确认工资总额的单位，按照单位所在市、州上年度职工平均工资乘以职工人数计算工资总额。

单位职工平均工资或者职工本人工资低于所在市、州上年度职工平均工资60%的，按照上年度职工平均工资的60%计算。

我相信大家通过阅读上述的文章之后都应该知道在生活中失业保险交多少钱了吧，希望小编带来的内容能够让你进一步了解失业保险的内容。如果大家对于这方面还有其他的法律疑问，欢迎你们找寻我们网站上的在线律师进行详细的咨询。

1.失业保险怎么使用？

2.失业保险怎么领？

4.失业保险怎么计算？

5.怎么领取失业保险？

6.领取失业保险的流程_失业保险怎么领取。

7.失业保险怎么领取？

8.失业保险怎么领取。

9.上海失业保险怎么领取？

10.失业保险的保费怎么计算?

申请书交保险篇三

申请人：

身份证号：

住址：

被申请人：

法定代表人：

地址：

第三人：

身份证号：

住址：

请求事项：

1、支付年月日–月日工资__元及拖欠工资的经济补偿金__元;。

2、支付未签订劳动合同的'双倍工资差额__元;。

3、解除与被申请人的劳动关系，被申请人支付解除劳动关系的经济补偿金__元;。

4、支付工资补偿款__万元。

以上合计：__元。

5、补缴年月、月，年月—月社会保险;。

事实和理由：

经第三人__介绍，申请人于年月日入职被申请人处，任副总经理，月工资__元，以现金形式发放。入职时，被申请人、第三人同意补偿申请人因跳槽导致的工资损失__万元，其中__万元经被申请人、第三人同意，转为投资款，用于受让被申请人股东曹旦初的股权，被申请人另于__年春节前支付补偿款__万元，尚欠补偿款__万元。

因被申请人拖欠工资、未依法缴纳社保和未签订劳动合同，申请人决定于年月日起停止工作，提起仲裁，请求仲裁委公正审理，支持如上请求。

此致

申请人：

xxx年六月十五日。

申请书交保险篇四

8月7日，记者从山东省济南市人力资源和社会保障局获悉，为妥善处理《中华人民共和国社会保险法》实施前(即6月30日之前)，用人单位欠缴养老保险费和职工中断缴费、应保未保等问题，即日起，济南市符合补缴条件的单位职工或个人可申请补缴养老保险。

三类人员可补缴，补缴部分截至206月30日。

据市人社局相关负责人介绍，符合补缴范围的人员包括三类：

济南市企业职工基本养老保险统筹范围内，仍与单位存续劳动关系、未达到法定退休年龄的职工，因各种原因应保未保、中断缴费或欠费的，可补缴年6月30日(含)以前应保未保年限的基本养老保险费。

具有济南市户籍，曾在山东省机关、企事业单位、社会团体等有过工作经历，但因各种原因解除劳动关系或离开原单位，未参加企业职工基本养老保险或中断缴费的，男满45周岁、女满40周岁的人员，可凭有效原始材料，以个人身份补缴2011年6月30日(含)以前的企业职工基本养老保险费。

具有济南市户籍，2011年6月30日(含)以前领取工商营业执照的个体工商户，可以个人身份补缴领取工商营业执照至2011年6月30日(含)以前的企业职工基本养老保险费。

2011年7月1日(含)以后，再发生的应保未保、中断缴费或欠费情形，按照《中华人民共和国社会保险法》等有关法律规定执行。

最多可补缴15年，年龄计算截至去年底。

据市人社局相关负责人介绍，以个人身份补缴的人员,凡男年满60周岁、女年满55周岁的，可一次性补缴15年,按规定办理领取基本养老金手续。男年满45周岁未满60周岁、女年满40周岁未满55周岁的人员，以个人身份补缴的，一次性补缴年限不得超过10年,补缴时间不得早于济南市实施基本养老保险“统账结合”的时间(即1月1日)。个体工商户补缴时间不得早于领取工商营业执照的时间。补缴后继续缴费至男年满60周岁、女年满55周岁时,补缴及实际缴费年限累计满15年的,可按规定办理领取基本养老金手续;不满15年的,可延长缴费至满15年,再按规定办理领取基本养老金手续。据悉，涉及年龄的计算时间均截至12月31日。

以单位职工身份补缴的，按补缴各年度职工工资收入，缴费基数上、下限和缴费比例补缴基本养老保险费(含本金和利息)。用工单位和职工因客观原因无法确定历年工资收入的，以济南市执行的历年在岗职工平均工资的60%作为缴费基数。利息以历年公布的企业职工基本养老保险个人账户记账利率计算。补缴费用由单位和职工个人按规定比例分别承担，一次性缴清。

以个人身份补缴的，统一以补缴时济南市执行的上年度在岗职工平均工资的60%作为缴费基数，缴费比例为20%。补缴费用全部由个人承担，一次性缴清。

补缴需要提供本人原始档案。

“补缴时需要提交本人身份证、户口簿、本人原始档案、《劳动合同》、用工登记表、工资台账等证明其工作经历的相关原始资料，个体工商户应提供工商营业执照。”据介绍，办理补缴手续时应备齐相关材料，以单位职工身份补缴的人员，可以向仍存续劳动关系单位提出补缴的书面申请，由单位进行审核和公示，对无异议的，持相关材料到单位参保地的社保经办机构提出书面补缴申请;以个人身份补缴的人员，可持相关材料，向户籍所在地社保经办机构提交书面补缴申请。

此外，市民可以通过市人社局网站、拨打12333人力资源社会保障服务热线或直接拨打社会保险经办机构电话进行咨询。

申请书交保险篇五

被申请人：______。

地址：____。

法人代表：____。

请求事项：

被申请人支付申请人工资合计人民币141200元。

事实和理由：

申请人于______年受聘于被申请人，双方签订劳动合同，约定申请人负责湖南省区域的市场开拓，工资按照底薪加提成的方式支付。然，自_______年7月1日始，被申请人未再支付申请人工资，虽申请人不断索要，但被申请人仍一拖再拖，截至______年______月______日止已拖欠申请人工资共141200元，现要求被申请人支付申请人______年7月1日-______年6月31日工资拖欠款合计人民币141200元。特具此申请，请求你委依法仲裁。

此呈。

申请人：______。

______年8月20日。

申请书交保险篇六

被诉人：______地址：______。

法定代表人：______________电话：______。

仲裁请求事项：

一、裁决双方解除劳动合同关系;。

二、被诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下：

1、辅助器具费：135564.50元。

2、停工留薪工资：18000.00元。

3、生活护理费：7______.00元。

4、伤残补助金：36000.00元。

5、一次性伤残就业补助金306000.00元。

6、交通费;1500.00元。

以上各项共计569064.5元。

事实与理由：

我于______年1月1日经被诉人厂内职工郭熙发介绍到该厂，从事破碎及维修工作。该岗位包括我在内共有三人，每人月平均工资为______元。______年3月23日晚7点钟左右，我在工作中发现皮带运输机输送皮带跑偏，就去修理，突然右手被皮带卷入滚轮中，导致右臂远端完全断离伤。受伤后被诉人将我送到中国人民解放军第一七一医院进行了紧急治疗，3月28日应被诉人要求转到武穴市第三医院，5月12日出院。被诉人承担了全部医疗费及住院期间部分生活费。______年6月26日申诉人受伤事实经武穴市劳动社会保障局依法认定为工伤。申诉人所受伤残，______年9月24日经黄冈市劳动能力鉴定委员会《黄劳鉴字[______]20xx号劳动能力鉴定结论书》评定为四级伤残。______年3月26双方曾签下协议，被诉人承诺按国定规定赔偿。但事发至今已近七个多月，被申诉人对此事已完全不理。导致我生活举步维艰，身心遭受重创。现申诉人为维护自身合法权益，依据国务院《工伤保险条例》及《湖北省实施条例》之规定，诉至贵委，望依法支持诉请，保护劳动者合法权益。

附件：

一、申诉人身份证明;。

二、工伤认定决定书;。

三、劳动能力鉴定结论书;。

四、假肢装配司法鉴定书。

五、赔偿详细清单。

此致

申请人：_______。

二0__年十月二十二日。

申请书交保险篇七

法定代表人：__，电话：___。

申请事项：

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计______0元。

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(______年1月至今)。

事实与理由：

申请人于__年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的`规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资.为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

申请书交保险篇八

社会养老保险缴费年限(含视同年缴费)必须达到到达法定退休年龄时才能按月领取退休金，如果超过15年则缴费年限越长退休金就越多。如果经济允许的话建议你还是交纳到退休为好，办理退休按月领取退休金。

其中失业人员在领取失业金期间，可以免缴养老保险费，其个人帐户暂予保留，待重新就业时办理续保手续，缴费年限连续计算。

需要提醒您：影响养老金高低的因素主要有：退休上年度当地社会平均工资、缴费基数的高低、缴费年限的长短等，缴费基数越高、年限越长，退休时领取养老金也越多。

目前我国实行的是社会统筹与个人账户相结合的养老保险制度，需要企业与职工个人共同缴纳。1月1日，我国统一的企业职工基本养老保险制度，其中规定对养老保险办法实施后参加工作的职工，个人缴费年限累计满15年的，退休后按月发给养老金;累计不满15年的，退休后不享受基础养老金待遇，只是将个人账户储存额一次性支付给本人。对于1995年底以前参加工作，191月1日办法实施后退休，个人缴费年限累计满15年的，在发给基础养老金和个人账户养老金的基础上，再发给过渡性养老金和过渡性调节金。其中，对于底前参加工作，办法实施后退休，缴费年限累计满不满15年的，也可按月发给基本养老金;不满10年的，个人账户储存额一次性支付给本人。

相关知识延伸阅读：养老保险是什么。

养老保险是社会保障制度的重要组成部分，是社会保险五大险种中最重要的险种之一。养老保险(或养老保险制度)是国家和社会根据一定的法律和法规，为解决劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限，或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生活而建立的一种社会保险制度。

我国养老金主要分为两类：事业单位人员退休养老金和企业人员退休养老金。二者实行的不同制度，被舆论广泛称为养老“双轨制”，两者待遇差距巨大，是一种歧视性的制度，在我国已经持续。

基本养老保险是按国家统一的法规政策强制建立和实施的社会保险制度。企业和职工依法缴纳养老保险费，在职工达到国家规定的退休年龄或因其他原因而退出劳动岗位并办理退休手续后，社会保险经办机构向退休职工支付基本养老保险金(也称“退休金”)。基本养老金由基础养老金和个人账户养老金组成。

申请书交保险篇九

医疗保险包含的种类还是蛮多的，具体有居民医保、职工医保和灵活就业人员医保等等，下面以北京城镇居民基本医疗保险为例：

本市城镇居民医疗保险参保缴费期限为9月1日至月30日。

城镇老年人个人缴费金额为每人每年360元;学生儿童个人缴费金额为每人每年160元;城镇无业居民个人缴费金额为每人每年660元，其中残疾的无业居民个人缴费金额为每人每年360元。

符合参保条件的城镇居民，采取现金缴费方式的，应按照街道(乡镇)社会保障事务所、各类学校与托幼机构(简称：参保单位)规定的时间一次性足额缴纳医疗保险费;采取银行代扣缴费方式的，应在参保期限的每月20日前按上述标准存入足够金额(备注：使用个人结算账户为“医扣”借记卡缴纳医疗保险费的，应在保证足额缴纳医疗保险费的基础上多存10元钱)。

申请书交保险篇十

一、反诉请求。

请求裁决被反诉人赔偿反诉人经济损失元。

二、事实与理由。

被反诉人与反诉人劳动争议一案贵委已经受理。20xx年2月，反诉人与被反诉人商谈，双方口头达成以下合作意愿：由被反诉人担当反诉人成都分公司结构专业“专业负责人”职位，同时被反诉人必须将其注册结构师的人事关系和证、章转到反诉人公司，双方才能依照《劳动合同法》签订劳动合同。但是，由于被反诉人与***公司直至xx年12月31日仍具有有劳动关系，而被反诉人也一直不愿与****公司解除劳动合同，依照劳动法规的规定，反诉人不能与被反诉人签订劳动合同。

如下：

1、被反诉人拒绝审查业主****图纸，由于标高错误造成基础的涉及深度比设计深度相差很大，极大地损害了反诉人的声誉。

2、xx年7月，被反诉人负责校对审核并发行*****设计，由于其没能尽到岗位责任，没有发现图纸基础上的钢柱地脚螺栓定位错误就发行图纸，发生索赔，并给反诉人的声誉造成了极坏的影响。

3、被反诉人负责*****工程的设计，但是验收后发现结构图纸与建筑设计方案及施工图设计图纸严重不符，因此发生工程索赔，业主要求重新设计，反诉人于xx年12月7日发出通知要求被反诉人整改，被反诉人至今未进行任何回复。初步估计此次设计事故给反诉人造成直接经济损失可达30万元，且给反诉人的声誉造成极坏的影响。

在给反诉人造成损失后，被反诉人没有积极地与反诉人协商解决补救，而是在未与反诉人商量的情况下，于xx年9月30日擅自脱离岗位，离开了公司。

综上，被反诉人工作极其不负责任，因其重大过失给公司造成了巨大的经济损失，同时极大地损害了反诉人的声誉。现根据劳动法律相关规定，反诉人特向贵委提出反诉，请求公证裁决。

此致

申请书交保险篇十一

被申请人：__市__旅游汽车服务有限公司,地址：__市___区__街__号(通讯地址:__路__号东鼎大厦__号)。

法定代表人：__电话：______。

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资____元;。

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款____元;。

4、被申请人承担劳动仲裁费用;。

事实与理由：

申请人于______年__月正式到被申请人_____旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为___万元，实际回收___万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到__万元，对于这样的利润对于被申请人____旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

___市___区劳动局劳动仲裁委员会。

申请书交保险篇十二

电话：_________________。

被诉人：______地址：______。

法定代表人：______________电话：______。

仲裁请求事项：

一、裁决双方解除劳动合同关系;。

二、被诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下：

1、辅助器具费：135564.50元。

2、停工留薪工资：18000.00元。

3、生活护理费：7______.00元。

4、伤残补助金：36000.00元。

5、一次性伤残就业补助金306000.00元。

6、交通费;1500.00元。

以上各项共计569064.5元。

事实与理由：

我于______年1月1日经被诉人厂内职工郭熙发介绍到该厂，从事破碎及维修工作。该岗位包括我在内共有三人，每人月平均工资为______元。______年3月23日晚7点钟左右，我在工作中发现皮带运输机输送皮带跑偏，就去修理，突然右手被皮带卷入滚轮中，导致右臂远端完全断离伤。受伤后被诉人将我送到中国人民解放军第一七一医院进行了紧急治疗，3月28日应被诉人要求转到武穴市第三医院，5月12日出院。被诉人承担了全部医疗费及住院期间部分生活费。______年6月26日申诉人受伤事实经武穴市劳动社会保障局依法认定为工伤。申诉人所受伤残，______年9月24日经黄冈市劳动能力鉴定委员会《黄劳鉴字[______]20xx号劳动能力鉴定结论书》评定为四级伤残。______年3月26双方曾签下协议，被诉人承诺按国定规定赔偿。但事发至今已近七个多月，被申诉人对此事已完全不理。导致我生活举步维艰，身心遭受重创。现申诉人为维护自身合法权益，依据国务院《工伤保险条例》及《湖北省实施条例》之规定，诉至贵委，望依法支持诉请，保护劳动者合法权益。

附件：

一、申诉人身份证明;。

二、工伤认定决定书;。

三、劳动能力鉴定结论书;。

四、假肢装配司法鉴定书。

五、赔偿详细清单。

此致

申请人：_______。

______年______月____日。

申请书交保险篇十三

1.仲裁申请书应当载明下列事项：

(4)所根据的事实、理由(应实事求是，简明扼要，针对争议的焦点);。

(5)证据(注明书面证据的名称、视听证据的简要说明)和证据来源、证人姓名和住所;。

(6)申请人签名，落款日期(落款时间与递交时间不一致的，申请人或其代理人还应在申请书上注明递交的时间)。

2.申请书用语要准确，字迹要清楚，页面要整洁，不得拼贴、粘贴、补挖、涂抹。

3.申请书应递交一式两份(仲裁活动中有“第三人”的，一式三份)，必须用蓝黑钢笔或签字笔书写，或者用打印机打印。

4.劳动人事争议仲裁委员会提供的空白申请书格式文本，只有头尾两页(a4纸)。如申请人要写的“事实及理由”内容较多，头尾两页不足书写的，可自行增加中间页，但中间页的纸张尺寸应与头尾页一致。申请人也可以按照申请书的书写要求，用a4纸自行打印申请书，但“签名”栏需由申请人本人签名或按捺指印。

5.申请人本人无法书写申请书的，可以委托他人代书或打印，但申请人本人应在“签名”栏签名;无法签名的，蘸红色印油按捺指印。

6.申请人提出仲裁申请的，应同时向劳动人事争议仲裁委员会提交身份证复印件或营业执照复印件。

7.申请人委托代理人参加仲裁活动的，应向劳动人事争议仲裁委员会提交有委托人和代理人签名或盖章的委托书，委托书应载明委托事项或权限。代理人是律师(法律工作者)的，还应同时向劳动人事争议仲裁委员会提交律师事务所(法律服务所)的证明材料;代理人是其他自然人的，还应同时向劳动人事争议仲裁委员会提交代理人的身份证复印件。

8.申请人是无行为能力人或限制行为能力人的，由其法定代理人(监护人)代为行使申请权利。

申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)。

被申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)。

请求事项：(写明申请仲裁所要达到的目的)。

事实和理由：(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)。

此致

xxxx仲裁委员会。

申请人：(签名或盖章)。

xxxx年xx月xx日。

附：一、申请书副本x份(按被申请人人数确定份数);。

二、证据xx份;。

三、其他材料xx份。