2023年医患争议调解协议书通用(优质8篇)

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医患争议调解协议书通用篇一

乙方(患者或患者近亲属)：

患者基本情况：

姓名：

性别：

年龄：

住址：

住院号：

经过调解，___医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方。

三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的'一切诉讼权利。

四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金____元。

五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方：

乙方：

20__年_月__日。

医患争议调解协议书通用篇二

患者基本情况：_______________。

姓名：_______________。

性别：_______________。

年龄：_______________。

住址：_______________。

住院号：_______________。

经过调解，_______________医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：

1、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的`情况下自行协商解决。

2、甲方自愿赔偿乙方。

3、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。

4、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_____________元。

5、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方：_______________。

乙方：_______________。

__________年_____月__________日。

文档为doc格式。

医患争议调解协议书通用篇三

(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)。

甲、乙双方就患者__________(身份证号码：_____)。

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、(简述治疗经过)______________________________。

3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________。

4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的。身份关系证明材料或授权文件。

5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：____。

乙方：____。

____年____月____日。

____年____月____日。

医患争议调解协议书通用篇四

第一，调解是在企业劳动争议调解委员会的主持下进行的，因此，该法律文书的主体是争议的`双方当事人和企业劳动争议调解委员会，调解书上必须有三方的签名盖章确认后方为有效。

第二，在企业劳动争议调解委员会的组成上，应当由职工代表、企业代表、企业工会代表组成。职工代表由职工代表大会选举产生，企业代表由厂长、经理指定，企业工会代表由企业工会委员会指定。

调解委员会组成人员的具体人数由职工代表大会提出并与厂长、经理协商确定，企业代表的人数不得超过委员会人数的三分之一。调解委员会主任由企业工会代表担任。

第三，根据有关规定，当事人如果要将纠纷提交企业调解委员会调解的，应当在知道或者应当知道其权利被侵犯之日起30日内提出申请。

第四，企业调解委员会的调解不是必经程序，而且，只有在争议的双方当事人都同意由企业调解委员会调解时，调解委员会才可以主持调解。

第五，调解委员会在查明事实、分清是非的基础上主持调解，调解达成协议的，制作协议书。协议书中应当写明当事人的姓名(或者企业全称及法定代表人)、争议事项、调解结果等，然后由调解委员会负责人和双方当事人签名盖章，加盖调解委员会的公章。协议书一式三份:调解委员会、双方当事人各执一份。

第六，双方当事人达成调解协议后，当事人应当自觉履行协议书中规定的内容，企业调解委员会也应当督促当事人双方履行协议。协议没有法律约束力，即如果一方拒不履行协议内容，另一方当事人只能向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

第七，企业的劳动争议调解委员会同样存在申请回避的情形。根据有关规定，当调解委员会成员是争议双方当事人或者当事人的近亲属时、与劳动争议有利害关系时、与劳动争议有其他关系，可能影响公正调解时，当事人均有权申请其回避。

医患争议调解协议书通用篇五

申请人：姓名(或用人单位名称)性别地址职务(岗位)。

法定代表人职务委托代理人。

被申请人：姓名性别地址职务(岗位)。

法定代表人职务委托代理人。

(事由)。

上列双方因引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

(协议内容)。

1.。

2.。

3.。

双方当事人(签名)。

调解委员会主任(签名)。

医患争议调解协议书通用篇六

_____________。

___________________。

申诉人：________________。

姓名。

性别。

年龄。

被诉人：________________。

法定代表人：________________。

地址：________________。

请求事项：________________。

_____________。

_____________。

_____________。

_____________。

_____________。

_____________。

_____________。

_____________。

_____________。

_____________。

此致

申诉人(单位)：________________(签名或盖章)。

附：________________1.副本_________________份。

2.物证_________________份。

3.书证_____________份。

医患争议调解协议书通用篇七

协议书。

甲方(公司)：

乙方：(员工)。

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后，甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何。

其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

甲方：

乙方：

甲方：(注明名称、地址、法定代表人等)。

乙方：(注明姓名、性别、民族、出生日期、住址等)

上列双方因××××引起争议，乙方××于×年×月×日向劳动争议仲裁委员会提出仲裁请求，现双方协商，自愿达成协议如下：

二、乙方于签署本协议三日后(前)向劳动争议仲裁委员会提出撤回仲裁请求。

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。

五、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效;本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：aa公司乙方(签字)：

法定代表人或委托代理人：

年月日年月日。

医患争议调解协议书通用篇八

申请人：______________，男，汉族，_____年_____月_____日出生，住_______________省_______________县_______________镇_______________村_______________号，系死者_______________之子。

被申请人：______________公司。

法定代表人：______________，职务：_________________经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;。

三、被申请人向申请人一次性支付人民币_______________元(大写_______________整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证_______________其他亲属同意该协议书，否则由_______________承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。

本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

_____年_____月_____日_____年_____月_____日。