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最新电梯双方安全协议书范本(模板10篇)

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最新电梯双方安全协议书范本(模板10篇)
2023-11-18 01:37:56    小编:ZTFB

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电梯双方安全协议书范本篇一

乙方:

为了确保年直管楼房抗震加固工程第十四标段门窗安装施工生产安全,预防安全事故的发生,依据国家和北京市政府关于安全生产的法律法规,经双方协商签订本协议,双方共同遵守,保证安全生产工作的顺利进行。

一、乙方的责任和义务:

1.因门窗本身的设计、安装原因造成的安全问题由乙方负责。

2.乙方在门窗安装前必须对门窗进行安全检查和验收,必须保证门窗各种节构安全可靠,方可安装。

3.乙方派驻现场人员安装时,对违反操作人员进行纠正,如有不听,应及时向甲方管理人员反映。

4.安装门窗工作前必须戴好安全帽,系好安全带,严禁在作业时攀沿窗户进出窗户,酒后禁止安装。

5.在暴雨、大雪或风速大于5级时候不准高空作业。

6.安装门窗时,乙方若因违反安全操作规程造成的后果责任自负。

7.乙方所雇佣的人员,因工伤的索赔及其他雇佣人员的纠纷索赔由乙方自行承担。

二、共同的责任和义务:

1.双方共同遵守各级各项安全管理法规,共同遵照执行高处作业门窗安装说明。

2.本协议未尽事项,双方应本着平等互利的原则要互相监督,互相帮助,公平处理,确保高出作业安装门窗施工工程顺利进行。

本协议一式两份,甲乙双方各持一份,具有同等法律效力。

甲方:(公章)乙方:(签字)。

甲方安全负责人:乙方电话:

日期:日期:

电梯双方安全协议书范本篇二

甲方:

乙方:

1、工程项目名称:江苏创达新材料有限公司电梯安装工程。

2、工程范围:室内电梯安装。

3、工程地址:江苏省盐城市响水县陈家港镇观潮三路。

为确保在日常维保和施工中,人身和设备的安全,依据《特种设备安全监察条例》和《国家电梯安全监督管理办法》等法律法规规定,明确甲乙双方安全责任,确保施工及人身健康安全,预防发生各类安全事故,经双方协商一致,签订本协议:

1、建立健全电梯设备安全管理制度和设备技术档案。

2、接受安全监督管理部门依法进行的特种设备安全监察。

3、制定电梯事故应急措施和救援预案。

4、设置安全管理人员,情况紧急时可以决定停止使用电梯并及时报告上级领导。

5、应将“电梯乘梯须知”安装于易于乘客注意的显著位置。

6、定期对物业电梯维修人员进行安全教育及操作规程和有关的安全规章制度培训。

7、按照安全技术规范的定期检验要求,在安全检验合格有效期届满前一个月,向特种设备检验检测机构提出定期检验要求。

1、必须认真对本单位维修保养人员进行安全技术知识教育,增强法制观念,提高员工的安全意识和自我保护能力。

2、必须贯彻执行国家有关电梯安全的法律法规,并制定相应的安全管理制度,遵章守纪,严格按操作规程和保养标准执行,严禁违章作业。

3、在电梯维保中应按有关规定采取严格的安全防护措施,否则由于自身安全措施不力而造成事故的,责任和因此发生的费用由乙方自行解决。

4、提供电梯维保人员有效的安全用品,如:安全帽、安全带、眼罩、绝缘手套等个人自身防护设备,如因未按要求而发生的任何事故,甲方不负责任,乙方承担由此引起的一切经济责任。

5、用于本项目的工器具、施工机械和防护用具质量必须满足施工需要,并经有资质检验单位检验符合安全规定,乙方对因使用工具不当所造成的人员伤害及设备损坏负全部责任。

6、电梯维保人员必须持有特种设备人员上岗证,并在有效期内,复印件交甲方存档保存。

7、安装过程中如发生人员伤亡,电气设备事故或危及电梯正常运行不安全情况,应立即报告甲方(电梯管理员),并积极配合调查。

9、施工中应做到工完、料尽、场地清,确保安全文明施工。

10、应对其维修保养的电梯安全性能负责,接到故障通知后,应立即赶赴现场,采取必要的应急救援措施解决问题。

11、驻甲方现场电梯维保人员,必须明确一名安全工作管理人员,具体负责驻现场人员的治安及安全管理工作,落实各项防火及用电安全措施。

12、如无甲方核准,严禁擅自进行任何形式的明火作业。

13、严禁将易燃、易爆、污染等危险物品带入社区。

三、本协议一式贰份,由甲、乙双方各保存壹份。

四、其他事宜,需双方友好协商后处理。

甲方:

乙方:

日期:

电梯双方安全协议书范本篇三

甲方:

乙方:

一:共同协议:

2.产品的单位名称,规格,单位,单价,数量,金额以采购清单为准。

3.乙方不得想甲方提供假,次,伪劣的产品。并按甲方要求的时间到达,完成。相应的功能符合甲方要求。

4.乙方不得更换设备清单中所列产品型号,严格按照报价单上的数量,型号提供给甲方产品。

5.乙方负责为甲方提供优良的售后服务。在合同生效后的一年内,该系统原器材出现自身故障,乙方负责免费安装调试维修。一年后的维修费用只收相关的交通费,人工费,器材更新只收取成本费。乙方对甲方的使用人员进行必要的技术指导。

6.合同期内甲方应积极配合乙方开展安装调试工作,并积极与乙方沟通,相互理解,相互信任。

7.产品在甲方所在地安装并调试,双方签字后乙方协助甲方正常使用,双方签字2天后,由甲方负责保管,如发生遗失和人为损坏与乙方无关。

8.严密组织,精心施工。施工过程中确保安全。

9.施工过程中如有新的建议,双方另行协商解决。

10..合同生效后,甲方不得透露设备价格,乙方不得透露甲方所有系统名称以相应的功能。

11.施工过程中如遇到割地,由甲方负责。

12.合同签定一个礼拜内进场施工。

13乙方在施工过程中确保工程质量,在保证质量的同时也要保证工程进度。

14合同金额为人民币:

15.备注:

合同签定地址:交货地址。

二:付款方式:

1.合同签定付工程总额40%。

2.器材到场付工程总额的50%。

3.安装调试结束付清工程总额10%。

三:违约责任。

2.因乙方原因未能及时安装交货导致甲方损失的,乙方负责赔偿甲方30%违约金。

3.在施工过程中甲方不负责乙方施工安全但应该提供必要的施工工具切割地面。便于管道铺设。

4.施工过程中甲方应提供摆放器材的场地乙方在施工过程中应清点好器材和施工过程中所需工具,确保施工正常进行不影响进度。

5.施工过程中乙方要确保施工中的卫生,做到施工一结束就清扫好地面不影响甲方的生产环境。

6.施工过程中乙方要确保不损坏甲方的产品。

7.乙方在施工过程中如遇到和甲方营业冲突,即:影响甲方生产或营业双方应协商解决,尽量避开影响双方进度的时间。

8.进入办公场所施工时,乙方要保证甲方的办公设备不损坏,在未经甲方的允许不得动用甲方的一切办公设备,做到该地段结束立刻摆放好所有的办公设备不影响甲方办公人员的工作。

四:共同责任。

非人为能抗拒的自然灾害因素造成的损坏不在保修范围内,有关其他事项双方应本着相互理解,相互支持的态度友好协商解决。

五:本合同一式两份,甲已双方各执一份。

六:仲裁。

合同一经签约即生效,双方应根据中华人民共和国有关法律规定严格执行,

如合同在执行成中产生争议,双方应在相互谅解和友好协商的基础上解决,如经协商仍然达不成协议,任何一方可以在合同签定的地方法院起诉。

甲方:乙方:

经手人签字:经手人签字:

日期:日期:

电梯双方安全协议书范本篇四

甲方:(以下简称甲方)。

乙方:(以下简称乙方)。

为了确保护堤林木采伐工作的顺利完成,坚持安全第一、预防为主的方针,增强采伐工作人员安全作业意识、保障施工安全,乙方愿与甲方签订以下安全合同条款。

一、乙方必须依法对林木采伐施工安全工作全面负责。在进入伐区作业前,对施工人员要进行安全教育培训,在培训合格后方可进入伐区作业。

二、乙方应制定安全施工措施,消除安全隐患,并配备专职安全生产管理人员。施工前必须划定好安全作业警戒线,设置明显的安全警示标志。

三、乙方在伐区施工时,应注意伐木施工员和管理人员的安全,禁止闲杂人员进入警戒线。在采伐、运输林木等施工过程中,若发生人身、车辆、牲畜等一切安全事故由乙方自行承担安全事故责任,甲方不承担任何安全事故责任。

四、乙方发现闲杂人员进入伐区不及时制止,由此造成伐木哄抢、被盗等情况,由乙方自行承担。

五、乙方施工过程中必须严格遵守《安全法》,由此造成安全事故,构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任;造成损失的,依法承担赔偿责任。

六、本合同有效期等同于《谢二村民组林木竞价销售合同》有效期。

七、本合同一式二份,甲乙双方各执二份。

甲方签章:(授权代表)。

乙方签章:(授权代表)。

20__年月日。

电梯双方安全协议书范本篇五

应建设方委托,主楼电梯(4-5轴)进行电梯安装工程的施工,为贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,根据国家有关法律、法规、标准,省市相关规定,明确双方的安全生产责任,确保施工安全,签订本协议。

一.承包工程项目。

2.工程地址:马尾区青州路xxx号。

二.工程项目期限:自xxxx年月日进场至竣工之日。

1.乙方必须认真贯彻国家、省市、安全生产主管部门颁发的.有关安全生产、消防工作的方针、政策,严格执行有关安全、劳动保护法律、法规、条例、规定。认真执行建设、监理方的安全管理,乙方对所承包工程的安全负全责,对本单位所有施工人员的安全负责。

2.乙方须设有安全管理组织体制,包括抓安全生产的领导,各级专职和兼职的安全管理人员,应有各工种的安全操作规程,特种作业人员的上岗证考核制度及各级安全生产岗位责任制、定期安全检查制度、安全教育制度和基本施工安全管理制度。

电梯双方安全协议书范本篇六

1.1高空作业人员(超出工作平台或者地面2米)要系好安全带,戴好安全帽,穿绝缘防滑鞋,地面作业人员要戴安全帽。高空作业人员的手用工具要放在工具袋内或者设备安全处,在高空传递时不得扔摔。

1.2特殊作业人员必须持证上岗,所有施工人员必须按照本工种的操作规程进行作业。

1.3参加安装设备的各专业工种必须服从现场负责人统一指挥。安全责任人在发现违章作业时,要及时劝阻,对不听劝阻继续违章操作者应立即停止其工作。

1.4高空作业人员必须是经检查无高空禁忌病症,无晕高症者(或提供相关体检证明)。

1.5在高空安装使用的人行通道下部必须设挂安全网,上下安装平台设安全爬梯,作业人员不得不戴安全带攀越构件。

1.6高空使用的跳板及其它物品拆卸时,按照拆卸顺序进行施工.拆卸下来的构件必须用吊车或溜绳放至地面,严禁从空中抛扔。

1.7走道内物品应及时清理干净,不得任意乱掷或向下丢弃;严禁高空作业人员在人行通道,作业平台上跑跳、互相打斗、戏闹。

二、构件吊运安全措施。

先要对参加施工人员进行施工技术方案交底和安全交底,增强工人的安全意识,由一名起重工作为吊装指挥,吊车司机和参战人员必须服从指挥,各工作密切配合,严格按操作规程施工。先要进行试吊,吊起一米检查构件是否平衡,锁具是否牢固,检查无误后方可起吊(一般以停留三分钟稳定不变为准)。

三、施工机具安全使用措施。

3.1建立机械、设备、手持电动工具等检查、维修、保养、使用管理制度。

3.2各类施工机具的安全防护装置必须齐全、有效,操作者应熟知机械工具的性能,操作方法和安全操作规程,使用时必须配戴好劳动保护用品。

3.3施工机具必须明确专人或固定班组负责,管理使用。

3.4机械用具要放在通风,干燥的棚内,电焊机下应设置木垫板和防火挡板。

3.5在高空用气割或电焊切割时,应采取措施防止割下的金属或火花落下伤人。

3.6地面操作人员必须戴好安全帽,尽量避免在高空作业的正下方停留或通过,也不得在起重机的吊杆和正在吊装的构件下停留或通过。

四.施工用电安全措施.

4.1施工用电缆,电线必须绝缘良好,无老化,破皮损坏等现象。

4.2施工现场专用的中性点直接接地的低压电力系统中,必须实行tn-s三相四线制供电系统。

4.3各电动机械、工具及用电设施的开关箱内必须按规定动作值安装漏电保护器,安装或拆除时不得打开密封盖,以避免影响性能。

4.4带电导线与导线之间的接头必须绝缘良好包扎,并满足强度要求。

4.5严禁在带电导线上搭、挂、压其它物体,采用电缆架空敷设应用钢丝绳吊装,转角处应有绝缘措施或拉台固定,采用地下敷设,除遵循有关工艺标准外,进出地面处应加强防护。

4.6自然采光差的场所(如主箱梁内)或夜间施工,必须保证设有足够的照明灯具,并设有专人负责维护.特殊场所按规定使用安全电压照明.

4.7本施工现场至少配备两名电工,设备电器,敷设电线等必须由电工操作,非电工不得擅自接线,安装电气工具等。

4.8电焊机的手柄、电焊把、把线绝缘应良好,二次线所有接头要包扎良好,接头不得超过三处。

五.现场防火安全措施。

5.1建立健全消防,保卫保证体系和管理制度,认真落实、监督、检查。

5.2消防设施保证完好,齐全,配备充足的灭火器材和经过培训的消防人员.并做好施工现场和大临设施的安全防火工作。

5.3氧气、乙炔瓶应分放置于屋棚内或带防护罩构筑物下,并在明显位置悬挂安全操纵规程;施工时氧气、乙炔瓶距离不小于五米,气瓶距明火距离不得小于十米,小于十米的必须设置隔离设施。

5.4动火时应确施工周围无易燃、易爆等危险品时方可施工,在危险区域动火时,应采取隔离措施,并经施工现场负责人批准签发动火证后进行施工,而且要有动火监护。

5.5电器、电线应符合电器符合防火的标准,电线不得有损坏,接头要牢固,绝缘要符合有关绝缘标准规定。

六.其他.

6.1严禁酗酒、打架斗殴、赌博和进行其他违法违纪活动,绝不允许午饭间喝酒,晚饭喝酒必须服从甲方管理,一经发现做开除处理,并承担相应经济和刑事责任。

6.2雨、雾、大风天气和夜间一般禁止高空作业和吊装作业,如有特殊情况必须作业时,应采取相关防护措施(防滑鞋、雨衣、坐垫、照明灯等)报项目负责人批准后方可开始。

6.3作息时间上午7:00-11:40,下午1:30-6:00,实行9.5小时工作制,住宿由甲方提供房间,乙方人员必须爱护相关设施,损坏照价赔偿;不得在住宿区大小便、倒剩饭剩菜等;不得在床上吸烟,注意防火。

6.4所有作业人员必须服从现场负责人和甲方人员的管理,对偷懒、出工不出力、安全意识差、破坏设备等行为进行严格控制,严格执行公司外出人员和施工作业人员的相关奖惩措施,情节严重者或造成重大损失时,追究其相关法律责任;任何事假、病假均需现场负责人签字后方可准假,并且按照公司相关考勤制度执行。

6.5本制度从即日起生效,所有作业人员要参与相关培训并签字确认,不得代签或不签。

乙方保证施工人员已明确上述安全协议内容,并且保证不违章操作遵守各条例,否则按照甲方相关条例进行奖惩。

甲方:

签字:

日期:

乙方:

签字:

日期:

电梯双方安全协议书范本篇七

为认真贯彻落实《安全生产法》、《特种设备安全监察条例》等国家有关法律法规,认真履行安全生产第一责任人的`义务和责任。确保电梯安全运行,现做出如下承诺:

1.对本单位电梯安全运行全面负责,建立健全电梯安全管理制度和各岗位安全管理职责,落实各级责任人员。

2.本单位所有电梯都必须办理注册登记手续,确保合法使用。停用或报废电梯按规定办理相关手续。

3.在安全检验合格有效期届满前1个月向电梯检验检测机构提出检验要求,不使用未经定期检验或者检验不合格的电梯。

4.加强电梯作业人员安全教育和培训,了解和掌握电梯安全作业知识,电梯作业人员按法定规定实行持证上岗。

5.对在用电梯的安全附件,安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表按要求进行定期校验、检修,并做出记录。

6.建立电梯台帐,逐台按要求建立安全技术档案,并制定电梯事故应急措施和救援预案,按要求开展事故应急救援演练。

7.保证所使用的电梯都由取得资格许可的单位安装、改造、维修和日常维护保养。

8.对在用电梯进行经常性的日常维护保养,发现故障或异常情况,及时报告,并对其进行全面检查,消除事故隐患后,确认安全前提下投入使用。

9.电梯每日投入使用前,须进行试运行和例行安全检查,并对安全装置进行检查确认,将安全注意事项和警示标志置于易于乘客注意的显著位置。

10.认真做好有关法律法规规章和相关安全技术规范规定的其它安全管理工作。自觉接受特种设备安全监督管理部门依法进行的安全监察,并对提出的问题积极整改,确保电梯安全使用。

电梯双方安全协议书范本篇八

甲方单位名称:联系电话:

乙方单位名称:联系电话:

一、目的。

为维护甲乙双方的共同利益,保证施工质量和安全生产,保持良好的工作秩序和施工场所的安全、卫生环境,经甲乙双方平等协商,签定本施工协议。

二、施工项目:

三、施工地点:

四、施工时间:

五、协议内容:

1、乙方进厂(站、库)施工,须经甲方领导同意,并指定施工负责人,施工现场设立安全监督,便于施工过程中的协调、联系。同时,在不影响甲方安全生产运行的前提下,甲方需为乙方提供施工便利条件和服务。

6、施工队伍的安全防护器材必须配置到位,安全措施得力,否则将不得开工作业;施工中因违章操作等原因造成意外的人身伤害或事故损失应由乙方负责。

12、其它未尽事宜由甲乙双方协商解决。

六、工程质量及验收标准:

工程质量应符合国家现行施工验收规范(含国家或行业安全技术标准)、以及甲方工程项目安全技术要求和需要,必须达到专业质量检验评定的优良以上等级。因乙方盲目蛮干、只求速度不按操作规程施工,造成工程质量不符合设计安全技术要求、质量不合格,甲方可要求乙方停工或返工,返工费用由乙方承担,由此造成之材料浪费及经济损失全部由乙方负责赔偿,工期不予顺延。

七、工期:

乙方必须严格按照甲乙方商定的施工计划所要求时间或期限,如期按时或提前完成所有本项目的施工任务,若拖延工期,每延期一日,按工程结算总价的5‰向甲方支付罚金。

八、付款方法:

1)甲方按乙方所完成之实际施工进度拨付或结算之工程款;。

2)质保金:质保金按工程总造价的5%扣除,待工程完工并通过竣工验收一年后,据实返还(质保时间根据工程项目实际情况可延长或缩短,可另行约定)。因质量原因造成的返修,由乙方负责,返修费用由乙方承担。工程保修期间,乙方应在收到甲方书面通知3日内派人修理,否则甲方可委托其他单位或人员修理,其费用由甲方在乙方质保金内扣除,不足部分由乙方支付。

九、其它:

2)若乙方违反本责任书之上述有关约定,不按工期竣工、质量达不到设计规范或安全技术要求、存在较大安全隐患或发生安全事故以及发生其他导致本责任无法履行的行为,甲方有权单方解除本责任书并要求乙方清场,乙方对该行为给甲方造成的经济损失应当予以赔偿。

十、本协议一式三份,甲乙双方各执一份、甲方安全管理部门保存一份,具有同等法律效力。该责任书自双方签字盖章之日起生效,至乙方负责施工之上述施工项目办完工程验收交接并竣工结算后,除质保条款依然有效外,即告终止。

甲方(公章)。

乙方(公章)。

甲方代表:

乙方代表:

x年x月x日。

电梯双方安全协议书范本篇九

鉴于学生实际情况,经校方与家长协商,对部分具备条件的学生施行走读制,执行条款如下:

一、家住学校附近且有特殊情况的学生,可由本人和家长向学校提出走读申请。

二、学校有责任审核走读生的.申请,对符合条件的学生,必须经学校批准,方可列入走读生管理,并办理走读生手续。走读生享有住校生的一切待遇和义务。

三、走读生必须遵守学校各项规章制度,按时参加早读、上课、自习(含晚自习)和学校安排的一切活动,不参加早锻炼,不在校住宿。

四、在协议规定的离校期间,走读生其个人行为、人身安全等概由本人及家长负责。

五、本协议有效期自__年__月至__年__月有效,学校有权根据办学条件变化、走读生表现等,续签新的协议或提前终止执行协议。

六、本协议一式三份。学生、班主任、学校各执一份,双方盖章签字后生效,未尽事宜,通过双方协议解决。

学生签字:

家长签字:

校长审批:

电梯双方安全协议书范本篇十

甲方(工程发包方):

乙方(工程承包方):

甲方工程由乙方承包施工。为明确双方安全责任,防止乙方施工人员发生事故,经双方协商签订协议如下:

一、甲方的安全责任:

i、涉及起重设备安装的工作,应派专人进行检查、督促,及时协调和解决施工中出现的问题。

2、开工前应对乙方单位负责人和有关工程技术人员进行安全技术交底。

3、在安装区域内作业有可能造成生产设备停电、停运事故的,应要求乙。

方单位事先制订工作的“三措施”(即:组织措施、技术措施、安全措施),并审查和监督实施。

4、对乙方单位负责签发的工作票进行会签。

5、向工作班成员交待安全注意事项,施工时严格实施监护。

6、应给乙方施工人员办理配有本人照片的“胸卡”证,并在上岗时佩戴。

7、不得安排乙方单位人员从事与其承包工程无关的工作。

8、工程竣工后,应组织验收,对设备的安全、质量情况作出综合评价。

二、乙方的安全责任:

1、组织施工人员学习《起重设备安装安全工作规程》、《起重设备安装安全工作规定》以及甲方颁发的有关安全生产规程制度,派出的施工人员必须是经甲方安全教育培训、考试(或考核)合格的人员,涉及进入甲方生产、办公场地的施工项目,乙方施工人员应佩戴甲方核发的胸卡。乙方不得派未经甲方安全教育培训、考试(或考核)合格的人员进入施工现场工作。

2、复杂或危险性较大的环节,应制订施工“三措施”。经甲方审查合格后贯彻实施。

3、工程开工前必须对全体安装施工人员进行安全、技术交底,使全体施。

工人员均掌握工程状况、特点及施工“三措施”,并对现场施工安全负责。

4、施工中必须严格执行《起重设备安装安全工作规程》、《起重设备安装安全工作规定》和甲方单位对安全、文明施工的有关规定和要求。进入安装现场区域内施工,必须按规定严格执行工作票制度。对规定可以不使用工作票的工作,开工前应得到值班人员的同意。

5、开工前应对安装施工、工器具及安全防护设施进行检查,确保符合安全规定并不超过检验周期。

6、必须按国家规定为施工人员配备合格的职业防护用品、用具;不得使用未成年工和不适应现场安全施工要求的老、弱、病、残人员;对特种作业的工作应派经过有关部门安全技术培训合格的持证人员。

7、必须接受甲方的安全监督、管理和指导,企业负责人(安全施工第一责任人)对甲方安全管理人员提出的意见必须及时整改,否则,甲方有权责令乙方停止施工,由此造成的一切损失由乙方承担;若发生人身事故和不安全情况,乙方必须立即报告甲方单位负责人。

8、乙方施工人员在施工过程中不得擅自进入非施工作业的甲方其它生产、办公场所,不得擅自操作任何电气设备。如有可能触及或接近高压设备的情况时,必须停止施工并主动与甲方联系,待采取安全措施并经甲方许可后方可继续施工。

9、本工程不得再行转包。

三、施工期间甲方指派同志负责联系、检查、督促乙方执行有关安全规定;乙方指派同志负责本工程的安全工作。甲、乙双方应经常联系、相互协助,共同预防事故发生。

四、施工时乙方必须严格执行《起重设备安装作业安全工作规程》及各项施工安全措施。凡因乙方不认真执行安全措施和甲方有关安全指令引起的人身触电事故,由乙方承担责任。施工中发生非甲方造成的其他事故均由乙方承担责任并白行负责处理。

五、涉及须明确的本工程业务事项(工作范围、作业区域、工作票签发等),另外附页。

六、其它需要约定的事项:无。

七、本协议是工程承包合同的附件,经甲、乙双方签章后与合同文本同期生效。

本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

甲方代表(签字):乙方代表(签字):

甲方单位盖章:乙方单位盖章:

年月日年月日。

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