医疗外伤申请书如何写 受伤医疗费申请书怎么写(3篇)

在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。相信许多人会觉得范文很难写？下面是小编帮大家整理的优质范文，仅供参考，大家一起来看看吧。

关于医疗外伤申请书如何写一

开户行：

帐 号：

电 话：

乙 方(销售方)：

开户行：

帐 号：

电 话：

经双方友好协商就订购本合同设备配置清单内所列的医疗器械及有关事宜达成如下协议：

一、 设备名称、型号、数量、生产商及配置

注2：设备技术参数要求详见合同附件2

二、本合同总价：(人民币) ￥

本合同总价包括本合同第一条及附件1配置清单中约定的全部设备及配件的包装、运输、安装调试、验收、培训及保修期内售后服务等全部费用。除此之外，乙方不得再向甲方主张任何费用。

三、乙方须提供的法律证明文件：

(一) 乙方必须提供本公司的营业执照、医疗器械经营许可证、所售设备的医疗器械注册证及登记表。

(二) 乙方必须提供由设备生产厂商出具的以下证明文件：设备使用地的授权销售证书、售后服务承诺书。

(三) 乙方必须保证该设备是原产地生产的原装设备，原厂包装完好，并提供设备合格证。进口设备须提供该设备的报关单据与商检证明文件，否则视为乙方提供的设备不符合本合同要求，乙方可拒收，同时乙方须承担迟延交付的违约责任。

(四) 对于进口计量器具，乙方必须提供合格有效的计量器具的检定证书;对于国产计量器具，乙方必须提供计量器具生产许可证书。

(五) 凡属放射性同位素与射线装置，乙方须提交国家认可的相关质量安全检验证明，在运输及安装过程中必须遵守国家现行规定的相关法律法规。

(六) 凡列入国家强制性产品认证目录内的设备，必须提供相关证书并加施认证标志。

(七) 其他乙方认为需要的用以证明设备符合国家技术标准及行业技术标准的证书及文

四、交付、安装和验收

(一) 交付及安装时间：

(二) 交付及安装地点：

(三) 乙方须于本合同第四条第(一)款约定时间将本合同第一条及附件1中约定的设备及配件全部运送至约定地点，并于当日安装调试完毕，保证设备于交付当日即可正常使用。

(四) 验收标准：

1、乙方提供的设备必须是全新的，出厂日期不超过半年，且交付时原厂包装完好;设备中所装的软件必须是最新的版本。

2、 乙方随设备提供设备的中文说明书、中文使用手册及本合同第三条中列明的相关法律文件资料。

3、 安装调试完毕后，所有设备必须能保证能正常运行并满足甲方购买时所声明的使用需求。

五、货款的结算

(一) 结算依据：

(二) 结算方式：

六、争议的解决

(一) 因本合同条款的履行发生争议，双方应尽量通过友好协商解决。

(二) 如发生不可协调之争议，双方向甲方所在地法院提起诉讼。

七、其他：

(一) 本合同附件是本合同不可分割部分，具有同等法律效力。

(二) 本合同约定不明或未作约定的有关事项，按《 中华人民共和国合同法》及国家相关法律、法规执行。双方亦可订立补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

(三) 本合同一式二份，双方各执一份，自双方签字盖章后生效，具有同等法律效力。

甲方：(盖章) 乙方：(盖章)

代表签字： 代表签字：

签字日期： 签字日期：

关于医疗外伤申请书如何写二

甲方：__________

乙方：__________

第一章总则

第一条根据《______________市新型农村合作医疗实施办法》第_______章第_______条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。

第二条甲方聘请乙方为______________市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

第三条双方应认真遵守国家的有关规定及《______________市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。

第四条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

第二章医疗服务管理

第六条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《______________省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

第七条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。

第八条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

第九条乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询;对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

第十条甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

甲方：

乙方：

年月日

关于医疗外伤申请书如何写三

第一章保险对象

凡机关团体企业事业单位的在职人员，身体健康，能正常工作或正常劳动的，可以作为被保险人，由其所在单位向保险公司集体办理投保手续（个人也可以投保）。

第二章保险期限

保险期限为一年，自起保日的零时起到期满日的二十四时止。期满时，另办续保手续。

第三章保险金额

保险金额最低为壹仟元，最高为壹万元。在此限度内，一个单位选定一个保险金额。

保险金额一经确定，中途不得变更。

第四章保险责任

本保险为定期意外伤害保险。被保险人在保险单有效期间，因意外伤害事故以致死亡或残废的，保险公司按下列各款规定给付全部或部分保险金额。

1.因意外伤害事故以致死亡的，给付保险金额全数。

2.因意外伤害事故以致双目永久完全失明或两肢永久完全残废，或一目永久完全失明同时一肢永久完全残废的，给付保险金额全数。

3.因意外伤害事故以致一目永久完全失明或一肢永久完全残废的，给付保险金额半数。

4.因意外伤害事故造成本条二、三两款以外的伤害以致永久完全丧失劳动能力、身体机能，或永久丧失部分劳动能力、身体机能的按照丧失程度给付全部或部分保险金额。

被保险人在保险单有效期间，不论由于一次或连续发生意外伤害事故，保险公司均按第四条的规定给付保险金。但给付的累计总数不能超过保险金额全数。给付金额累计总数达到保险金额全数时，保险效力即行终止。

第五章除外责任

由于下列原因所致被保险人的死亡或残废，保险公司不负给付保险金的责任；

1.被保险人的自杀或犯罪行为；

2.被保险人或其受益人的故意或诈骗行为；

3.战争或军事行动；

4.被保险人因疾病死亡或残废。

被保险人因意外伤残所支出的医疗和医药等项费用，保险公司不负给付责任。

第六章保险费率

保险费率根据行业（工种）或工作性质分别订定。

第七章保险手续和保险费的缴付

投保时，投保单位应填写投保单一份和全体被保险人名单一式三份，经保险公司核定承保后签发保险单。

被保险人在投保时，可以指定受益人，如果没有指定受益人，以法定继承人为受益人。

在保险单有效期间，投保单位如因人员变动，需要加保或退保，或因被保险人要求变更受益人，应填写变动通知单一式三份，送交保险公司据以签发批单，作为保险单的附件。

被保险人中途离职，不论已否办理批改手续，均自离职之日起丧失保险效力，保险公司应退还已缴的未到期保险费。

投保单位应在保险起保日一次缴清保险费，有特别约定的可分期缴费。保险公司于收到保险费后，保险单开始生效。

分期缴费的，如在约定期限内不能交付时，保险单即行失效。

第八章保险金的申请和给付

被保险人在保险单有效期间，发生保险责任范围内的死亡或残废时，被保险人或其受益人应通过投保单位向保险公司申请给付保险金，并提供下列单证：

1.保险单证及投保单位的证明；

2.被保险人死亡时，应提供死亡证明书；

3.被保险人因意外伤害事故造成残废时，应提供治疗医院出具的残废程度证明。

保险公司接到申请后，经过调查核实，按规定给付保险金。如果从伤亡事故发生日起经过足二年不提出申请，即作为自动放弃权益。

个人人身意外伤害保险投保单

保险单号：＿＿＿＿＿

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┃

投保人

│

│投保险别

┃

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┃被保险人姓名│

│性别│

│年龄│

│职业│┃

┠────────┼───┴───┴───┴──┴─────┴──┴─┨

┃

家庭住址

│

┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃

健康情况

│

┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃受益人姓名及称谓│

┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃

保险金额

│

┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃ 附加医疗险 │

┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃

保险费

│每仟元保险金额

元

角

总计人民币（大写）┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃保险储金金额│按第档次每仟元元总计人民币（大写）

┃

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┃

保险期限

│自

年月日零时起至

年月日二十四时止┃

┠─┬──────┴──────────┬──────────────┨

┃│1.（被保险人的年龄以周岁计算。）│被保险人签章

┃

┃说│2.被保险人如有病残情况，应在健康│

┃

┃│

情况栏内据实填写。

│

┃

┃明│3.受益人由被保险人指定，中小学生│

┃

┃│

平安保险不慎。

│

年月日 ┃

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个人人身意外伤害保险保险单

保险单号码：＿＿＿＿＿

本公司根据人身意外伤害保险条款和投保单的各项内容，承保被保险人的人身意外伤害保险，特订立本保险单。

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┃

投保人

│

│

承保险别

┃

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┃被保险人姓名│

│性别│

│年龄│

│职业│┃

┠────────┼───┴───┴───┴──┴─────┴──┴─┨

┃

家庭住址

│

┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃

健康情况

│

┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃受益人姓名及称谓│

┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃

保险金额

│

┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃附加医疗险金额│

┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃

保险费率

│每仟元保险金额元角

附加医疗险每仟元元角┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃

保险费合计│人民币（大写）

＄

┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃

│按第档次每仟元保险金额储金

＄

┃

┃保险储金金额

├─────────────────────────┨

┃

│总计：人民币（大写）

＄

┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃ 保险期限

│ 自年月日零时起至

年月日二十四时止 ┃

┠─┬──────┴──────────┬──────────────┨

┃备│

│保险公司签章

┃

┃注│

│

年月日┃

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签章：＿＿＿＿＿

复核：＿＿＿＿＿