最新大病待遇申请书通用(模板17篇)

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大病待遇申请书通用篇一

请求事项:

裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元,停工留薪期工资21600.00元,一次性伤残补助金21600.00元,医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元,总计90153.00元。

事实与理由:

20xx年3月,被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某。20xx年5月12日下午,申请人王某在处理输送带故障时,不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断:1、右中指离断伤;2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。申请人王某申请工伤认定,20xx年11月30日,巴中市劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤【见巴市劳社认【20xx】263号】。20xx年11月5日,巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残,无护理依赖。

申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事,而被申请人拒绝支付相应费用。现根据《工伤保险条例》第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的,享受以下待遇:(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:七级伤残为12个月的本人工资,……(二)劳动合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动合同的,由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此,被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发[20xx]42号第8条第2款规定,被申请人所在工伤保险统筹地巴中市20xx年度职工月平均工资为1220.91元【巴中市20xx年在岗职工年平均工资为14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元。

同时,被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条,四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见(川府发〔20xx〕42号)第8条第2款之规定,依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定,特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。

时效是指一定的事实状态持续存在一定时间后即发生一定法律后果的法律制度。仲裁时效是权利人通过申诉程序请求劳动争议仲裁委员会保护其劳动权利 的有效时限。在规定的期限内,根据权利人请求,劳动争议仲裁委员会对其劳动权益予以保护,对义务人应履行义务予以裁决强制履行。如果权利人不主张权利,在 申诉时效届满后,劳动争议仲裁委员会对权利人的劳动权益不再加以保护,对义务人的义务,也不再裁决强制履行。

工伤赔偿的仲裁时效即是指在已经确认了劳动者和用人单位存在劳动关系的前提下,劳动者的事故伤害经确认为工伤,其在一定的时效期限内向劳动争议仲裁委员会提起要求工伤赔偿的仲裁请求的时效期间。

工伤赔偿的仲裁时效具有以下四个方面的突出特征:第一,从工伤赔偿仲裁时效的前提看,必须是用人单位的劳动者受到了工伤,从其受工伤后的某一时 间点开始起算。第二,在仲裁时效超过后权利人所丧失的并非是向劳动争议仲裁机构申请仲裁的权利,权利人仍有权向劳动争议仲裁机构申请仲裁,不过劳动争议仲 裁机构不再保护其权利;第三,工伤赔偿仲裁时效具有强制性,法律关于仲裁时效的规定,属于强制性规范,当事人不得协议排除对仲裁时效的适用,也不得协议变 更仲裁时效的期间;第四,工伤赔偿仲裁时效具有特殊性,即是指工伤赔偿仲裁时效不同于其他劳动争议仲裁案件的时效,其起算点有所不同。

根据《工伤保险条例》的规定,工伤保险的适用范围包括中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户。公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的,由所在单位支付费用。具体办法由国务院社会保险行政部门会同国务院财政部门规定。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:

(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

(三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

(四)患职业病的;

(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

同时,根据本条例第十五条的规定,职工有下列情形之一的,视同工伤:

(一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

(二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

(三)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

大病待遇申请书通用篇二

被申请人：葛家新北宿煤矿法人代表矿长电话：5946xxx,唐向忠掘进一区队长电话5946xxx,.

请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。

我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6,7,8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。

无奈我只好求助于您，请求矿。

领导。

按工伤保险条例执行为盼。

申请人：

xx年xx月xx日。

大病待遇申请书通用篇三

地址：xxxxxxx，电话：xxxxx。

法定代表人：

请求事项：

一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元x2月）。

二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：

（一）其中工伤医疗补助金39886（14月x2849元）。

（二）伤残就业补助金38976（80元x21.75天x0.7x32月）。

（三）伤残补助金22620元（80元x21.75天x13月）。

（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月x1740元）。

（六）交通费用20xx元。

（七）康复费用40000元。

事实和理由：

申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为xxxx新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。

发生争议的事实：

器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。

申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第（二）、（五）项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第（三）项，第四十六条第（一）项之规定，依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第（一）项，第六十二条第二款；《社会保险法》第三十八条第（一）、（二）、（三）、（七）项和xxx省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。

申请人：

日期：年月日

大病待遇申请书通用篇四

县民政局：

您好！

我叫xxx，今年六十二岁，身份证号码为xxxx。我是县习文乡板屯村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌症去世，是大病致贫户。

我于20xx年患双膝重度骨关节炎，无法行走，丧失了基本的劳动能力和生活能力。多年来一直四处求医，靠药物控制病情。今年以来，先后到安阳、邯郸进行治疗，效果都不理想。家里的钱都花光了。实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮助下，住进了解放军总医院，先后做了两次大手术，花去医疗费十几万。加上丈夫前几年住院看病，欠下的外债已经是十八万多。对于一个农村家庭来说，这无疑是一个天文数字。

我两个儿子参军，微薄的津贴孩子不舍得花，省下来给我看病。仅有的'4亩地，因无能力耕种也给了别人，此外无任何收入。为此，特恳请民政部门给予救助。

我保证上述情况完全真实，无任何虚假，如情况不实，自愿承担全部责任，如数退还已领取的救助金，并接受相关法律法规处罚。

此致

敬礼！

20xx年xx月xx日。

大病待遇申请书通用篇五

：

我是xxx单位职工xx，我家庭有两口人，月平均收入在1500元左右，家庭人均收入在750元左右。我和前夫结婚多年因病一直末能生育子女，经多年坚持不懈的努力医治。直到20xx年11月终于生下女儿。因身体因素导致女儿早产。女儿一出娘胎就在儿科抢救。(在这以前就为了医病不但花光了家里夫妻俩的全部积蓄和收入还多方借债。)女儿的早产给本来就贫困的家庭带来了更多的困难。使一贫如洗的家庭旧债末还又添新债。但为了孩子再苦再累花再多的钱也是值得的我也是高兴的。但没有想到的是女儿的出生不但没有给我带来希望和幸福，却是更加的绝望。当我还沉浸在初为人母的.喜悦中的时候，一场婚变给了我致命的打击。当时孩子才满月，前夫家因为我生了女儿非逼着我离婚。我不同意前夫就毅然辞去工作，离开我和女儿。

对我和孩子的经常关怀。所以我鼓足勇气向。

领导。

提出请求，恳请。

领导。

在经济上帮我一把我会在实际工作中报答。

领导。

对我的关怀的。

申请人：

日期：

大病待遇申请书通用篇六

申请人：______________，性别，__________年__________月_____日出生，民族__________，籍贯__________，住_______________市_______________街，是__________公司职工。

被告：_________________公司，地址：_____________

法定代表人：______________任__________职务

联系电话：________________

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年______月______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________市劳动保险部门

申请人(签字)：_________________

日期：__________________

大病待遇申请书通用篇七

市民政部门：

本人xxx，女，xx族，现年xx岁，家住xxx村。

我于20xx年8月份，突感心跳异常，并伴有头晕等症状，后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病，心脏瓣膜钙化病变，必须马上做心脏手术，换心脏瓣膜。于是，20xx年9月5日住进遵义医学院，并于20xx年9月10日进行了心脏瓣膜置换手术。在遵义医学院住院手术治疗11天，花去费用9万余元。由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物，后续治疗费用也是个无底洞。

由于我家住农村，没有什么经济来源，之前的手术治疗已让我的家庭负债累累，我又失去了劳动能力，我的`家庭已经不堪重负，后续治疗怎么办呢?万般无赖之下，我只有向民政部门求助，恳请市民政部门给予帮助!

此致

敬礼!

申请时间：

大病待遇申请书通用篇八

梁河县民政部门:。

本人叫xxx，男，汉族，现年xx岁，xx县人，现居住于xx县xxx村。

本人自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年x月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的'其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮本人治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助!

此致

敬礼

申请人：

日期：

大病待遇申请书通用篇九

申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申请人：_____________，男，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申请人：_____________，男，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。

被申请人：________有限公司，法定代表人：________，住所地：________________，电话：____________。

仲裁请求

1、被申请人依法给付________因工死亡的工伤保险待遇;

2、被申请人承担本案的一切费用。

事实与理由

________系被申请人处职工，于_______年_______月_______日在上班途中发生交通事故当场死亡。________人力资源和社会保障局于_______年_______月_______日作出工伤认定结论，认定________为因工死亡。

申请人为________工伤死亡保险待遇一事多次找被申请人协商，被申请人均推诿、拒绝，申请人无奈诉至贵院，请依法裁决。

此致

________________劳动人事争议仲裁委员会

申请人：________________

_______年_______月_______日

大病待遇申请书通用篇十

申请人：______________，性别，__________年__________月_____日出生，民族__________，籍贯__________，住_______________市_______________街，是__________公司职工。

法定代表人：______________任__________职务。

联系电话：________________。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年______月______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________市劳动保险部门。

申请人(签字)：_________________。

日期：__________________

大病待遇申请书通用篇十一

你好!我是xx市xx街xx社区居民xx，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。现在生活举步维艰。我本人由于长期失业，没有固定的经济来源。一直靠政府的.低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨,船迟又遇打头风”。在万般无奈的情况下，希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!我们全家期待着您的佳音。

此致

敬礼!

20xx年xx月xx日。

大病待遇申请书通用篇十二

电话：________________邮编：________________

申请事项和理由：

申请人_________________诉被申请人_________________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于_________________年_________________月_________________日已审理完结，下达了[_________________]_________________法民初字第_________________号民事判决书，并于_________________年_________________月_________________日发生了法律效力。该判决书规定，被告_________________有限公司在本判决书生效后_________________日内赔偿给_________________工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计_________________万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于_________________年_________________月_________________日以前归还的_________________万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

________________人民法院

申请人：_________________

大病待遇申请书通用篇十三

人们常说，居安思危。越是在安定的环境里，越要关注人们的安危，天有不测风云，人有旦夕祸福。各个机构，中心也为了保障大家的安危，提供了各种保险服务，尽量将大家的财产损失降到最低点。那么，有人会问了，如何申请赔偿保障呢?今天，律图就来跟大家聊聊，如何写工伤医疗待遇申请书，希望我们的解答对您能有所帮助。

工伤医疗待遇是指职工发生工伤事故后，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门、药品监督管理部门等部门规定。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。

根据《工伤保险条例》的规定，工伤医疗待遇主要包括：

1、职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

2、治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。

3、职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费;经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。

4、工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗，经医疗机构出具证明，报经办机构同意，其治疗费用从工伤保险基金支付。

5、工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

6、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。

工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。

生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。

工伤医疗待遇包括工伤医疗费用、康复性治疗费用、辅助器具安装配置费用。

1、工伤医疗费用。工伤职工在签订服务协议的医疗机构治疗工伤、职业病，所需医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准规定的，由工伤保险基金支付。

2、康复性治疗费用。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗，所需医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准规定的，由工伤保险基金支付。

3、辅助器具安装配置费用。工伤职工因日常生活或就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具所需费用，按照国家规定的标准由工伤保险基金支付。辅助器具安装配置费用一般采用限额支付方式。

被申请人：某某公司

事实与理由:

申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

1、提供本单位开户银行帐户或伤者帐户填写银行信息确认表并盖公章;

2、伤者身份证(原件)和复印件(正反面)1份;

3、工伤认定书复印件1份;

4、用药医疗门诊发票，需提供对应的用药明细清单、处方单。如门诊发票有检查费、化验费或放射费的，需提供相对应的结果报告书。

5、如有住院，如未现场报销的住院发票，需提供发票原件、住院费用明细总清单和出院小结，住院发票后面需注明未现场结算原因，加盖医院收费处公章，如已在院现场报销的发票，需提供发票原件，现场结算单和出院小结。

6、病历本(原件)、诊断证明(原件)，病历本必须登记每一次的看病记录。

7、医疗材料如本人名字打印错，必须到医院修改(修改后盖医务股公章)

8、办理工伤待遇业务，必须单位人事代表和伤者(带上身份证和银行卡)过来办理。办理一次性伤残补助金需提供的资料。

看了这篇介绍，首先要提醒大家一点，一定要明确工伤赔偿的标准，确认自己的伤残能否构成工伤;其次，需要准备享受工伤医疗待遇的材料，最后，要清楚地知道工伤医疗待遇申请书的书写格式。如果有需要咨询的，律图期待为您解答，祝您生活愉快。

大病待遇申请书通用篇十四

：

家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号。

事故发生经过：

xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折。

2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折。

3、创伤性休克。

4、头部开放性外伤。

5、左肺挫伤。

6、肾囊肿，血肿不除外。

后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：

日期：

大病待遇申请书通用篇十五

申请人：_________________，男、汉族、干部，_________________年_________________月_________________日出生，在_________________工作，现住_________________。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的`照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共_________________元。

事实和理由：

在__________年_________________月_________________日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费_________________元;陪侍费_________________元;住院期间生活费、营养费_________________元;交通费_________________元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金_________________元，共合计_________________元。

申请人：_________________。

_________年_____月_____日。

大病待遇申请书通用篇十六

电话：_________________。

业务人员：_________________。

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;。

二、请求裁决被申请人依法支付_______元因工受伤的相关费用，合计_______元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：

6、一次性伤残补助金：_________________24390元(2710元*9月)。

;7、鉴定费：_________________300元;。

8、第二次手续费4800元。

事实及理由：

20xx年8月15日，申请人_____在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：

1、右足背挫裂伤;。

2、左第五指骨开放性骨折;。

3、左足背异物残留;。

4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字【】第30440号)。年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔〕第号)。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的'请求为谢。

此致

宣威市劳动仲裁委员会。

申诉人：_________________。

___年___月___日。

大病待遇申请书通用篇十七

申请人：王某，男，汉族，1986年12月6日出生，住址四川省双流县金桥镇昆山村2组。联系电话转王某。

被申请人：巴中市某建材公司。

法定代表人：李伟。

请求事项：

裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元，停工留薪期工资21600.00元，一次性伤残补助金21600.00元，医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元，总计90153.00元。

事实与理由：

见巴市劳社认。

【】。

263号。

】

年11月5日，巴中市劳动能力。

鉴定。

委员会。

鉴定。

申请人为柒级伤残，无护理依赖。

为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的'本人工资，……(二)劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此，被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发[]42号第8条第2款规定，被申请人所在工伤保险统筹地巴中市年度职工月平均工资为1220.91元。

【

巴中市年在岗职工年平均工资为14651元。

】

被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元

同时，被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条，四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见(川府发〔〕42号)第8条第2款之规定，依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定，特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。

申请人：xxx。

xx年xx月xx日。