2023年家庭签约协议书封面范本(优秀15篇)

总结是进步的必备工具之一。如何提高职场竞争力和创业能力？这是职业发展中必须面对的问题。总结是一个学习和提高的过程，我们应该不断改善和完善自己的总结能力。

家庭签约协议书封面范本篇一

甲方：九宫庙街道百花社区卫生服务站 责任医生：

乙方：楼 栋 号，居民户主 联系电话：

指导单位： 九宫庙街道 百花社区卫生服务站

指导单位成员：

为了提高城乡居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥责任医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健康教育材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求进行。

4、提供电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5、通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力而造成不良后果的，甲方不承担责任。

七、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。

八、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

甲方(签名): 乙方(签名)： 年 月 日 年 月 日

指导团队负责人(签名)：张建勇 指导单位法人（签名）：

年 月 日 年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

监督电话：68846954

甲方： 中心 站 联系电话： 签约责任医师： 手机：

乙方： 身份证号：

联系地址： 联系电话：

（18岁以下未成年人、精神疾病患者等对象，应由其监护人代为签约，增加以下内容： 监护人姓名： 与甲方关系： 联系电话：

指导单位： 乡镇（街道）社区卫生服务中心 监督电话： 为了提高居民的卫生服务水平，充分发挥社区家庭医生健康守门人的作用，本着平等、尊重和自愿的'原则，乙方聘请甲方为签约责任医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方协商，并在充分理解签约服务条款的前提下，签订本合同。

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家庭签约协议书封面范本篇二

乙方（家庭成员代表）：

家庭电话：

住址：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定_______团队为乙方的家庭医生式服务团队。

团队成员：

健康通（手机）：

固定电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙方:服务项目：（写序号）。

成员1:服务项目：（写序号）。

成员2:服务项目：（写序号）。

化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为_______年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）：

_______年_______月_______日。

甲方确认：

乙方：

_______年_______月_______日。

乙方确认：

家庭签约协议书封面范本篇三

(家庭住址————————————————；联系电话________

为了提高区域居民的健康水平，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照八五一一农场家庭医生制服务工作的相关规定，本着互惠、互利，自愿的原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。

一、 甲方的职责

1、 甲方工作人员要文明服务，科学服务，尊重和保护乙方家庭隐私。

2、 为乙方家庭提供基本医疗与基本公共卫生服务。

3、 为乙方家庭建立健康档案。

4、 为乙方家庭提供各种类型的健康教育。

5、 为乙方家庭中的慢性病患者、残疾人等重点对象提供定期的随访和健康干

预。

6、 为乙方提供转诊指导和预约上级医院专家服务。

二、 乙方的义务

1、 乙方要尊重、理解甲方医生的工作和服务。

2、 乙方需配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务。

3、 乙方应配合家庭医生完善家庭档案信息。

4、 乙方应自觉参加甲方组织的各类健康知识宣传讲座。

5、 乙方应听取甲方医生的健康干预和慢性病治疗方案。

6、 乙方自觉配合家庭医生完成社区公共卫生服务所要求的其他工作项目。

三、 甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权利终止本协议。

四、 本协议经甲方单位授权甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效

期为一年。

五、 本协议书一式两份，甲乙双方各持一份。期满后如需解约，乙方需告知甲方，

双方签字确认，不提出解约视为自动续约。

甲方（家庭医生）签名： 乙方（服务对象）签名：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

甲方确认签名： 乙方确认签名：

甲 方：游仙区忠兴中心卫生院（家庭医生： 联系电话： ）

乙 方： （家庭住址：

家庭成员： 联系电话： ）

为了提高城乡居民的健康水平，充分发挥基层医务人员健康守门人的作用，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，把保障群众健康变成基层医务人员的'自发行为，现按照“主动服务与自愿接受相一致”的原则，签订本服务协议。

一、甲方职责。

（一）基本医疗

1.利用现代信息技术，搭建医患之间的交流互动平台，24小时为乙方提供健康咨询、远程诊疗、紧急出诊等免费健康服务；也可根据乙方的要求，按照自愿和自费的原则，为病人提供送医送药服务；对于需要转上级医院治疗的，通过辖区内的医疗联合体，为乙方预约挂号，开通绿色就医通道；对于残疾人、慢性病患者等人群的特殊需求，可为其提供个性化的有偿医疗保健服务（个性化的有偿医疗保健服务由甲乙双方另行签订）。

2.不断创新医疗服务模式，以“互联网+医疗”的现代信息技术为基础，通过健康职能穿戴设备、移动诊疗设备的推广应用，进一步提高远程诊疗服务质量，提升乙方的收益水平。

（二）国家基本公共卫生服务免费项目

1.按照统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务，每年对签约家庭开展家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2.统一提供健康宣传专栏，免费发放医学科普资料、中西医健康教育处方、中西医健康保健，开展健康讲座、健康咨询、健康指导等。

3.开展卫生监督，并对传染病和突发公共卫生事件及时上报和处理。

面对面随访管理。

（三）妇幼及计生免费项目

1.为乙方免费提供育龄妇女查环、查孕、查病服务，每年不少于3次；为乙方免费提供安环、取环、人流、引产（24周内）、发放避孕药具等服务，免费提供孕优检查、婚前检查和随访。

二、乙方职责

1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3.保证沟通畅通，尊重和配合签约医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务，积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

三、协议的履行

1、乙方如对甲方服务不满意，可向服务单位负责人投诉，也可请服务单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

2、甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权终止本协议。

3、本协议经甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效期为一年，期满后乙方有意向且符合协议规定的，本协议自动续约。

4、本协议书一式三份，甲、乙双方、服务单位各持一份。

甲 方(家庭医生签名): 乙 方(签名)：

年 月 日 年 月 日

服务单位（盖章）

年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

2

家庭签约协议书封面范本篇四

乙方（家庭成员代表）：

家庭电话：

住址：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭医生式服务团队。 团队成员：

健康通（手机）： 固定电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙方: 服务项目：（写序号）

成员1: 服务项目：（写序号）

成员2: 服务项目：（写序号）

化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

二、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）： 乙方：

年 月 日 年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

甲方：xx卫生院（社区卫生服务中心）

家庭医生： 电话：

责任护士： 电话：

妇幼保健员： 电话：

预防接种员： 电话：

村医生：（卫生院增加） 电话：

乙方：（户主） 身份证号：

家庭住址： 联系电话： 家庭健康档案号： 家庭成员人数：

家庭成员1：姓名： 身份证号： 电话： 家庭成员2：姓名： 身份证号： 电话： 家庭成员3：姓名： 身份证号： 电话： 甲乙双方本着平等尊重自愿的原则，乙方自愿接受甲方为本家庭医生签约服务团队，签定本协议，并按照本协议要求互相配合，完成好各项工作。

一、甲方及服务团队服务内容

1.甲方委派一个家庭医生服务团队为乙方家庭每个成员免费建立居民健康档案，并实行动态管理。每年对家庭成员进行一次健康评估。根据健康状况和生活方式，制定针对性的个性化的健康规划和干预措施，帮助家庭养成科学健康的生活方式。

2.甲方委派的服务团队有针对性地为乙方免费发放各种健教宣传资料；及时将健康讲座和健康主题宣传日等信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知乙方。

3.甲方每年对乙方65岁以上的老年人开展一次免费生活能 1

力评估、中医体质辨识、全身体格检查，辅助医技检查包括（血常规、尿常规、心电图、上腹部b超、肝功、肾功、血糖、血脂化验），生活方式干预和中医药健康管理服务。

4.甲方委派的服务团队每年对乙方家庭成员中高血压病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免费进行不少于4次（面对面随访和健康管理指导，对2型糖尿病患者每年免费进行4次空腹或随机血糖检测，精神病患者每年进行一次免费健康体检（包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图）。

5.甲方委派的服务团队对乙方家庭成员中的结核病患者、布病患者免费实行专案管理，并及时进行督导和健康指导，（卫生院增加）家庭成员可免费享受一次布病筛查。

6.甲方委派的服务团队为乙方家庭成员中的孕产妇免费建立孕产妇保健手册，孕前和孕早期三个月免费发放叶酸，并提供产前5次和产后2次的检查访视和体检。孕期可免费享受二次血常规化验和一次尿常规、血型、空腹血糖、肝功、肾功、乙肝五项化验，还可享受母乳喂养指导、计划生育指导、妇女病防治指导。（卫生院增加）家庭成员中35岁—64岁的妇女每年可免费享受一次乳腺癌、宫颈癌筛查。

行专案健康管理和指导。

8.甲方委派的服务团队通过门诊、电话、上门等形式对乙方家庭成员的健康状况免费进行调查和管理，并为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

9.甲方委派的'服务团队成员24小时开通电话健康咨询热线，随时接受乙方健康方面电话咨询、预约诊疗。

10. 乙方提前预约后，甲方对空巢老人、残疾人及行动不便等有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务，但不提供上门输液、注射和推拿、按摩、针灸等治疗服务。

11.甲方每年在固定的时间为乙方家庭成员开展一次40元优惠健康体检，内容包括：健康筛查指导、心电图、腹部b超、肝功肾功血糖血脂化验。（此项卫生院自行选择可做可不做）

12.甲方负责乙方家庭成员患病后的首次诊疗或推荐本院（中心）其他医生进行诊疗。

13.甲方根据乙方病情需要，为乙方提供转诊服务，帮助预约二级医院专家诊疗和专科检查。

二、乙方及家庭成员义务

1. 乙方所有家庭成员主动积极配合甲方建立个人健康档案、家庭健康档案和以上各项服务，并保证信息资料的真实性和合法性。

2. 积极配合签约服务团队开展的各项健康服务工作。

3. 积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

5. 需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

三、其他事宜

1.甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案，不听从指导意见而影响服务质量，其产生的不良后果由乙方承担。

2.甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力而造成的不良后果，甲方不承担责任。

3. 本协议未尽事宜在服务过程中甲乙双方协商解决。

4.本协议如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日生效，有效期为壹年。如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，期满后乙方未提出解约视为自动续约。

甲方：xxx卫生院（社区中心）（盖章）

甲方服务团队家庭医生（签字）： 乙方（户主签字）：

签约时间： 年 月 日

解约时间：年 月 日

解约原因：

家庭签约协议书封面范本篇五

甲方：

村卫生室村医姓名：联系电话：1横江镇卫生院乡镇医生姓名：联系电话：

县级医疗机构：医生姓名：联系电话：

帮扶干部姓名：所在单位：联系电话：

乙方：行政村村民小组户主姓名：

家庭人口数：联系电话：

指导单位：横江（镇）卫生院联系电话：0797-xxx

为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议。

一、甲方职责

1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。

7.各帮扶干部每半个月需主动了解帮扶对象的健康状况，对有疾病的及时开展就诊指导，并帮助其联系对口签约医生、跟踪疾病治疗和医疗费用报销情况。对贫困户医疗费用经基本医保、大病保险、疾病医疗补充保险和医疗救助报销后还出现高额自付费用、可能会导致因病致贫因病返贫的联系对象，帮扶干部要及时向所在乡（镇）汇报。

二、乙方职责

1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3.积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

帮扶干部签字：

年月日

家庭签约协议书封面范本篇六

同学：

您好！根据您参加我公司校园招聘的评估结果，公司有意想要请您加入xxx有限公司。

如您毕业后成为xxx有限公司的一员，我们将为您提供以下工作条件：

以下是您可能需要的信息：

一、签约需准备的材料：依据xxx有限公司“新员工报到书”所要求准备，并提供体检证明。

说明：

1、正式报到以持有毕业证、学位证、派遣证为准。

2、如果乙方体检不合格（以国家公务员体检标准为准），本协议。

自动失效。

3、如果学生提供虚假资料，一经查实，公司将与之解除协议、劳动合同关系，且不承担违约责任。

我们的联系方式：

负责人：__________。

联系电话：

通讯地址：

祝您在xxx工作愉快！

学生本人签字：

家庭签约协议书封面范本篇七

指导单位： 镇（乡）卫生院

为了提高农村居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一 、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3、免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中60岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种和健康管理，对孕产妇进行产前、产后的健康管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版》的要求进行。

4、提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。 以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方家中行动不便的家庭成员，可以提供上门服务，建立家庭病床。

6、为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务，在诊疗服务过程中严格执行国家基本药物制度和新型农村合作医疗门诊统筹制度。

为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位或卫生室负责人指派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

1

三、指导单位应加强对甲方的'管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

乙方(签名)： 年 月 日

指导单位（公章）： 年 月 日

解约时间： 年 月 日

解约原因： 

甲方确认： 乙方确认：

注意：签约服务协议必须真实性，若服务对象的户主或家庭代表没有真实签名，村医将承担一切后果！

甲方：周河镇家庭医生服务团队。

团队长： （ ）

乡村医生：

乙方：小组，居民户主：

联系电话： 家庭住址：

指导单位： 周河镇镇卫生院

为了提高农村居民的健康水平，充分发挥卫生院及乡村医生健康守门人的作用，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照《关于开展乡村医生服务团队签约服务试点的指导意见》的相关规定，本着互惠、互利、自愿的原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。

一、甲方职责

为乙方家庭提供基本医疗与基本公共卫生服务，为乙方家庭建立健康档案和健康管理手册；为乙方家庭中慢性病患者、残疾人等重点对象提供定期随访和健康干预。 甲方为乙方提供以下服务：

（一）健康信息采集：建立和更新家庭健康档案，提供个性化的健康信息记录以及个人疾病管理记录。

（二）健康体格检查：对临床随访的居民进行基本体格检查，为首诊居民进行免费健康体检，为有需求的居民进行个体化的健康体检项目。

（三）健康服务指南：即协议服务、预约服务、预告服务和转诊服务。

（四）健康规范管理：根据居民健康管理需要，按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求对签约家庭的0-6岁儿童，孕产妇、65岁以上老年人、慢病患者等重点人群进行规范化健康管理。

（五）健康咨询服务：为居民提供健康危险因素评价，进行健康方式指导，有条件的或创造条件提供中医药保健咨询服务。

（六）个体化健康服务：为有特殊需求的居民量身定制个人健康维护计划、健康技能指导计划和疾病系统管理计划。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、保证沟通畅通，尊重和配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务，积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权终止本协议。

六、本协议经甲方单位授权甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效期为1年，期满后（未提出异议的，本协议自动续约）。

七、本协议书一式三份，甲、乙双方、指导单位各持一份。

甲方（签名）: 乙方（签名）：

年 月 日 年 月 日

指导单位法人（签名）：

年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

家庭签约协议书封面范本篇八

甲方：xx卫生院（社区卫生服务中心）

家庭医生： 电话：

责任护士： 电话：

妇幼保健员： 电话：

预防接种员： 电话：

村医生：（卫生院增加） 电话：

乙方：（户主） 身份证号：

家庭住址： 联系电话： 家庭健康档案号： 家庭成员人数：

家庭成员1：姓名： 身份证号： 电话： 家庭成员2：姓名： 身份证号： 电话： 家庭成员3：姓名： 身份证号： 电话： 甲乙双方本着平等尊重自愿的原则，乙方自愿接受甲方为本家庭医生签约服务团队，签定本协议，并按照本协议要求互相配合，完成好各项工作。

一、甲方及服务团队服务内容

1.甲方委派一个家庭医生服务团队为乙方家庭每个成员免费建立居民健康档案，并实行动态管理。每年对家庭成员进行一次健康评估。根据健康状况和生活方式，制定针对性的个性化的健康规划和干预措施，帮助家庭养成科学健康的生活方式。

2.甲方委派的服务团队有针对性地为乙方免费发放各种健教宣传资料；及时将健康讲座和健康主题宣传日等信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知乙方。

3.甲方每年对乙方65岁以上的老年人开展一次免费生活能 1

力评估、中医体质辨识、全身体格检查，辅助医技检查包括（血常规、尿常规、心电图、上腹部b超、肝功、肾功、血糖、血脂化验），生活方式干预和中医药健康管理服务。

4.甲方委派的服务团队每年对乙方家庭成员中高血压病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免费进行不少于4次（面对面随访和健康管理指导，对2型糖尿病患者每年免费进行4次空腹或随机血糖检测，精神病患者每年进行一次免费健康体检（包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图）。

5.甲方委派的服务团队对乙方家庭成员中的结核病患者、布病患者免费实行专案管理，并及时进行督导和健康指导，（卫生院增加）家庭成员可免费享受一次布病筛查。

6.甲方委派的服务团队为乙方家庭成员中的孕产妇免费建立孕产妇保健手册，孕前和孕早期三个月免费发放叶酸，并提供产前5次和产后2次的检查访视和体检。孕期可免费享受二次血常规化验和一次尿常规、血型、空腹血糖、肝功、肾功、乙肝五项化验，还可享受母乳喂养指导、计划生育指导、妇女病防治指导。（卫生院增加）家庭成员中35岁—64岁的妇女每年可免费享受一次乳腺癌、宫颈癌筛查。

行专案健康管理和指导。

8.甲方委派的服务团队通过门诊、电话、上门等形式对乙方家庭成员的健康状况免费进行调查和管理，并为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

9.甲方委派的服务团队成员24小时开通电话健康咨询热线，随时接受乙方健康方面电话咨询、预约诊疗。

10. 乙方提前预约后，甲方对空巢老人、残疾人及行动不便等有需求的`居民提供上门健康咨询和指导服务，但不提供上门输液、注射和推拿、按摩、针灸等治疗服务。

11.甲方每年在固定的时间为乙方家庭成员开展一次40元优惠健康体检，内容包括：健康筛查指导、心电图、腹部b超、肝功肾功血糖血脂化验。（此项卫生院自行选择可做可不做）

12.甲方负责乙方家庭成员患病后的首次诊疗或推荐本院（中心）其他医生进行诊疗。

13.甲方根据乙方病情需要，为乙方提供转诊服务，帮助预约二级医院专家诊疗和专科检查。

二、乙方及家庭成员义务

1. 乙方所有家庭成员主动积极配合甲方建立个人健康档案、家庭健康档案和以上各项服务，并保证信息资料的真实性和合法性。

2. 积极配合签约服务团队开展的各项健康服务工作。

3. 积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

5. 需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

三、其他事宜

1.甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案，不听从指导意见而影响服务质量，其产生的不良后果由乙方承担。

2.甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力而造成的不良后果，甲方不承担责任。

3. 本协议未尽事宜在服务过程中甲乙双方协商解决。

4.本协议如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日生效，有效期为壹年。如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，期满后乙方未提出解约视为自动续约。

甲方：xxx卫生院（社区中心）（盖章）

甲方服务团队家庭医生（签字）： 乙方（户主签字）：

签约时间： 年 月 日

解约时间：年 月 日

解约原因：

甲方： 区 中心 站

乙方（家庭成员代表）：

家庭电话：

住址：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭医生式服务团队。 团队成员：

健康通（手机）： 固定电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙方: 服务项目：（写序号）

成员1: 服务项目：（写序号）

成员2: 服务项目：（写序号）

化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）： 乙方：

年 月 日 年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

家庭签约协议书封面范本篇九

xx卫生院院始建于xx年，占地面积8500平方米，建筑面积1800平方米，在职职工37人，下设10处卫生室，在职乡村医生17人。服务人口17623人，户数4395户。在市卫生局正确领导下，根据邳州市卫生局《关于在基层医疗卫生机构推行家庭医生式服务模式的意见》的文件精神，顺应居民健康新需求，我院自今年四月中旬开始实行家庭医生签约式服务，初步形成以居民为对象、家庭医生为主体的“片居包干、团队合作、责任到人”的服务模式，取得了一定的成效，现将我们的具体做法向各位领导做一下汇报：

（一）准备阶段。

20xx年3月20日，我院成立以院长为负责人的“家庭医生服务模式签约工作领导小组”，成员由医院院班子、防保站、相关职能科室人员组成，领导小组负责制定实施方案，安排工作进度并定期督导，保证工作的顺利开展和实施效果。成立了2个家庭医生式服务团队，团队成员为医师、护士及公共卫生人员组成，由乡村医生为家庭医生，并在每月下旬多次开展家庭医生团队、家庭医生的培训工作，并印刷“家庭医生式服务协议书”、“家庭医生式服务团队”联系卡”2500份，做好启动前准备。

（二）宣传动员阶段。

自4月下旬开始，我院积极与各村大队支书协调，利用喇叭，早晚播放家庭医生式服务模式内容，并印刷“致广大农民朋友的一封信”、“家庭医生式服务服务知识问答”宣传单3000份，并由健康教育人员在卫生室开展家庭医生式服务模式的健康讲座，以卫生室辖区为单位，制作公示牌，宣传条幅，努力提高辖区居民对这项工作的了解认识，为下一步签约打下基础。

（三）实施阶段。

五月上旬，我院全面实施家庭医生服务模式，服务团队实行包片包村包户责任制，与居民家庭户进行签约，，开展家庭医生式服务，并建立工作台帐。所辖区域内重点人群（老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者）、自愿签约居民优先覆盖、优先签约、优先服务。签约以家庭为单位，家庭成员均能利用家庭医生服务。在开展入户服务时，由服务团队及家庭医生组成签约小组，与村民实行签约服务，在签约的同时一并告知服务的内容，以及公共卫生、基本药物的内容。在签约完成后，由卫生室工作人员把签约居民及时登入电子台帐，截止13年11月30日，我院辖区签约户数2245户。服务人数9258人。

取得的成效：

（一）提高公共卫生知晓率，在签约同时充分告知公共卫生服务、基本药物内容，使广大百姓提高认识，了解新的形势。

（二）改善医患关系，通过入户签订服务，宣传每年一次的老年人健康体检，每季度一次的慢性病健康随访管理，经常性的健康咨询指导、低盐膳食指导，加深了签约居民与家庭医生之间的沟通与联系，增强了签约居民的归属感，家庭医生会逐渐成为老百姓的贴心人。

（三）从“被动”到“主动”。家庭医生式服务的核心是服务模式和服务理念的转变，签约不仅仅是一种形式，更是沉甸甸的责任。基层医务工作者的积极性和责任意识不断提升，改变以前的要我服务转变为到现在的我要服务的转思想。

存在的问题：

我院全面推行家庭医生签约服务虽然取得了一定效果，但由于仍处起步阶段，还有许多不到位的地方：

1、家庭医生签约服务在宣传广度上还不够，在卫生室村庄知晓率较高，但是没有卫生室的村民知晓率较差，常遇到遭拒绝的现象。

2、部分社区居民和在职人员认为，社区医生接触面比较狭窄，业务水平有限，导致社区居民对家庭医生的服务能力所有顾虑。

下一步打算：

1、总结经验，推广服务我院将及时总结开展家庭医生服务的做法和初步成效，特别是社区居民对家庭医生式服务的利用情况。

2、强化考核，持续服务我们将把家庭医生式服务工作开展情况纳入绩效考核的重点内容之一，通过季度考核、不定期督导检查等形式，全面落实家庭医生式服务的工作，确保家庭医生式服务工作的持续推进和健康发展。

我院工作虽然取得了一定的成绩，面对上级的要求和人民群众的期望，仍有很大差距，存在许多困难和问题。在下一步的工作中，我们将学习兄弟单位好的做法，好的经验努力提高自己的工作水平。恳望各位领导对我院提出宝贵意见。

以上汇报不当之处请领导批评指正！

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家庭签约协议书封面范本篇十

联系电话__________

乙方（服务对象）：______________________

(家庭住址————————————————；

联系电话________

为了提高区域居民的健康水平，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照八五一一农场家庭医生制服务工作的相关规定，本着互惠、互利，自愿的.原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。

一、 甲方的职责

1、 甲方工作人员要文明服务，科学服务，尊重和保护乙方家庭隐私。

2、 为乙方家庭提供基本医疗与基本公共卫生服务。

3、 为乙方家庭建立健康档案。

4、 为乙方家庭提供各种类型的健康教育。

5、 为乙方家庭中的慢性病患者、残疾人等重点对象提供定期的随访和健康干预。

6、 为乙方提供转诊指导和预约上级医院专家服务。

二、 乙方的义务

1、 乙方要尊重、理解甲方医生的工作和服务。

2、 乙方需配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务。

3、 乙方应配合家庭医生完善家庭档案信息。

4、 乙方应自觉参加甲方组织的各类健康知识宣传讲座。

5、 乙方应听取甲方医生的健康干预和慢性病治疗方案。

6、 乙方自觉配合家庭医生完成社区公共卫生服务所要求的其他工作项目。

三、 甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权利终止本协议。

四、 本协议经甲方单位授权甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效期为一年。

五、 本协议书一式两份，甲乙双方各持一份。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。

甲方（家庭医生）签名： 乙方（服务对象）签名：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

解约时间：____________ 解约原因：________________

甲方确认签名： 乙方确认签名：

甲方： 区 中心 站

乙方（家庭成员代表）：

家庭电话：

住址：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭医生式服务团队。 团队成员：

健康通（手机）： 固定电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙方: 服务项目：（写序号）

成员1: 服务项目：（写序号）

成员2: 服务项目：（写序号）

化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）： 乙方：

年 月 日 年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

家庭签约协议书封面范本篇十一

家庭地址：______

丙方：连平县卫生院

根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。

一、甲方(家庭医生)职责：按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下：

(一)建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。

(二)为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：

星期一到星期五上午(8时______/______分至12时______/______分)

下午(14时30分至17时30分)

(三)为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：

1.对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育)。

2、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导)，为新生儿进行家庭访视。

3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等)。

4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。

5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。

(四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。

(五)为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的.家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读(发放健康处方)。

(六)为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。

(七)为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。

(八)乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。

(九)履行健康信息的告知义务。

二、乙方(社区居民)责任与义务：

(一)提供详实的住址信息和个人资料。

(二)提供真实的个人健康资料。

(三)为每一次预约登记提供保证。

(四)对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。

(五)定期管理和维护个人及家庭的信息。

(六)按照家庭医生要求进行周期性体检。

(七)在医疗救治时，服从甲方的安排。

(八)及时为付费项目结账。

三、丙方(基层卫生院)责任：

(一)加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。

(二)承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。

四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不适合为对方服务，亦有权力不续约。

本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

甲方签字：______

乙方签字：______

家庭签约协议书封面范本篇十二

甲方：全科服务团队负责人： 联系电话： 全科服务团队成员：

乙方：（户主或家庭代表） 联系电话： 家庭成员：

家庭住址：

服务单位：利州区南河社区卫生服务中心

为了提高社区居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥家庭医生健康守门人的作用，本着平等尊重和自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲、乙双方协商，签订本协议。

一、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1、建立健康档案并及时更新、维护，进行健康状况评估，制定个性化的健康规划。

2、健康信息告知，及时将健康教育资料发放给签约居民，每年不少于1份，及时将健康讲座等活动信息和传染病、突发公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3、对0-6岁儿童进行预防接种及常规健康检查、健康指导等随访管理。

4、对孕产妇提供产前检查及产后访视等健康管理。

5、对65岁以上老年人提供每年1次的免费健康体检（包括国家

规定的辅助检查），并根据检查结果进行健康干预管理，提供中医药健康指导服务，必要时住院治疗。

6、对高血压、糖尿病提供每年不少于4次的随访，给予用药指导、健康教育，中医药健康干预等服务。

7、对居家重性精神疾病患者提供随访服务，每年为病情稳定的患者进行免费体检1次（包括国家规定的'辅助检查）。

8、对居家观察的传染病接触者提供预防指导及消毒隔离指导。

9、对在健康管理中发现的问题及时给予医学指导或转诊建议。

10、为签约居民优先提供转诊服务和预约门诊服务。

11、为行动不便确实需要的签约居民，在保证医疗安全的前提下提供上门访视、康复指导服务。

12、根据签约居民健康需求，在保证医疗安全的前提下，开展其他适宜基本医疗服务。

13、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发，体检时间安排，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方对甲方服务不满意时，可向中心投诉、也可请中心协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方在给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各一份，有效期壹年，期满后自动解约。

七、本协议为试点版本，如与国家相关法律有抵触，以国家法律法规为准。

甲方（签名） 乙方（签名）

年 月 日 年 月 日

服务单位法人（签名）

服务单位地址：

服务单位电话：

甲方：相山区任圩街道社区卫生服务中心 社区全科医师团队

乙方(家庭成员代表)： 健康档案号： 电话号码： 身份证号码： 住 址： 家庭成员：

甲、乙双方共同确定 全科医师团队为乙方的家庭签约服务团队。

团队队长：

团队成员：

团队长电话号码：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此服务协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方免费提供以下个性化服务：

1、建立居民健康档案，开展个人健康评估及健康知识指导。

2、提供分类服务—根据居民健康状况和需求，重点是65周岁及以上老年人、高血压及糖尿病病人、孕产妇、0—6岁儿童、重性精神病人，提供主动健康咨询和分类指导服务。

（1）、65周岁及以上老年人服务内容:每年提供生活方式和健康状况评估1次、提供体格检查1次、提供常规辅助检查（含血常规、尿常规、心电图、血糖、肝功、肾功、血脂检查）1次、告知健康体检结果并进行相应健康指导。

（2）、高血压患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。

（3）、糖尿病患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。

（4）、孕产妇保健服务内容：为孕早期孕妇建立《孕产妇保健手册》并提供孕妇健康状况评估1次，为孕中期孕妇提供产前随访2次，督促孕晚期孕妇到接生定点单位进行随访2次，为产后1周、产后42天产妇提供访视各1次。

（5）、0-6岁儿童保健服务内容：为0-6岁儿童建立预防接种证并进行常规预防接种，为出生7天新生儿提供家庭访视1次，为满月新生儿提供健康管理1次，为0-3岁婴幼儿提供健康管理8次，为4-6岁儿童提供健康管理3次。

（6）、重性精神病人服务内容：为患者提供1次全面健康评估，每年提供6次随访并进行健康指导，每年在患者病情许可的情况下进行体格检查1次。

3、提供上门服务——对空巢、行动不便并有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。

4、优先医疗服务——对签约居民来院就医，实行全科医师团队成员预约服务和首诊服务，简化就医流程，将健康状况及时录入居民健康档案中，实行动态管理。

二、乙方自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方提供的免费服务。

三、以上服务内容为国家基本公共卫生服务项目，不收取任何费用。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 一 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（签名并加盖公章）： 乙方（签名）：

年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认盖章： 乙方确认签字：

年 月 日

家庭签约协议书封面范本篇十三

甲方 （服 务 者）村卫生室乡村医生，联系电话：

乙方（服务对象）： 村 队，全家共 人，户主 联系电话：

丙方（指导单位）： 卫生院，责任医生 ，联系电话：

为提高对居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥基层卫生服务机构健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭签约服务医生，成为甲方的服务对象，经三方协商，签订本协议：

一、甲方职责：

甲方在丙方的指导下，独立或共同为乙方提供以下服务：

1、每年免费进行一次健康评估，根据评估结果，提出个体化健康保健指导意见。

2、免费发放健康教育资料，做好乙方家庭成员传染病及突发公共卫生事件报告，协助乙方家庭做好饮食、环境等卫生管理，指导居民培养良好的健康行为。

3、免费建立标准化纸质、电子健康档案，做好乙方家庭内65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、重型精神病等重点人群随访管理工作，并实施动态管理。

4、免费提供预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导和中、回医药保健服务，24小时免费接受健康、预防、保健电话咨询和指导。

5、在职责和医疗能力范围内，为乙方提供常见病、多发病的基本医疗服务，超出诊治能力范围的'疾病，协助乙方做好转诊服务。

6、甲方在接到乙方的求助电话后，须及时上门服务，在甲方有特殊情况难以保证上门服务时，可以请丙方指派其他家庭医生上门服务。

7、严格执行国家基本药物政策，向乙方提供的基本药物实行零差率销售。

二、乙方职责

1、乙方对甲方或丙方发放的公共卫生服务手册、配药盒、知情同意书、签约协议书等物件要妥善保管，如因丢失、损毁、不遵医嘱等行为造成服务质量下降，由乙方自行负责。

2、乙方对甲方服务不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。

三、丙方职责

加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支持和后勤保障，做好签约服务工作的绩效考核和群众满意度测评，受理、协调、解决服务过程中出现的投诉信访问题。

四、本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。有效期一年。

期满后如乙方不提出解约视为自动续约。

甲方（签字）： 年 月 日 丙方（盖章）：

乙方（签字）： 年 月 日 年 月 日

甲方：九宫庙街道百花社区卫生服务站 责任医生：

乙方：楼 栋 号，居民户主 联系电话：

指导单位： 九宫庙街道 百花社区卫生服务站

指导单位成员：

为了提高城乡居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥责任医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健康教育材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求进行。

4、提供电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5、通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力而造成不良后果的，甲方不承担责任。

七、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。

八、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

指导团队负责人(签名)：张建勇 指导单位法人（签名）：

年 月 日 年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

监督电话：68846954

家庭签约协议书封面范本篇十四

乙方：_______________。

身份证明号码：_______________。

根据甲乙双方协商，就签约代理事项，达成如下协议：

一、甲方的权利与义务：

2、甲方负责乙方的艺术形象、艺术定位、宣传定位等总体包装的设计策划；

3、甲方负责乙方创作作品的出版、各种演出活动的联系、以及全面代理事宜；

10、甲方根据乙方个人情况和要求，负责安排乙方进入艺术院校继续深造；

12、乙方必须服从甲方各项规章制度，乙方违约_____次甲方有权取消乙方的演出资格和合约规定的其它资格。

乙方的权利和义务：

1、乙方自愿遵守甲方的各项管理制度；

5、乙方依据国家《税法》的有关规定，自行交纳个人所得税，甲方对此不承担责任；

6、乙方被甲方吸收为专（兼）职艺员后，应向甲方交纳_____/年人民币为管理费、建档费和存档费，_____元人民币的艺术照和生活照（由专业摄影师统一拍照），乙方交纳的管理费一经鉴定，甲方不予退还。

七、乙方应向甲方一次性交纳签约费_____元，抵押金_____元，抵押金在合同期满甲方将如数退还（凭本公司所开的收据）。

注1：乙方如违反本公司以下几条甲方将不予退还抵押金：

1）演出期间迟到或不到，造成损失者；

2）演出期间无故离开，影响演出者。

注2：乙方如违反本公司以下几条将扣除抵押金_____元人民币：

1）在演出期间给本公司带来声誉及利益损害者；

2）在组织演出和排练期间无故不到或早退者；

3）在演出或排练期间损坏道具者（道具按实际价格赔偿）。

甲方：__________。

乙方：__________。

经办人：__________。

签约人：__________。

电话：____________。

签订日期：_______年_____月_____日

家庭签约协议书封面范本篇十五

甲方 （服 务 者）村卫生室乡村医生，联系电话：

乙方（服务对象）： 村 队，全家共 人，户主 联系电话：

丙方（指导单位）： 卫生院，责任医生 ，联系电话：

为提高对居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥基层卫生服务机构健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭签约服务医生，成为甲方的服务对象，经三方协商，签订本协议：

一、甲方职责：

甲方在丙方的指导下，独立或共同为乙方提供以下服务：

1、每年免费进行一次健康评估，根据评估结果，提出个体化健康保健指导意见。

2、免费发放健康教育资料，做好乙方家庭成员传染病及突发公共卫生事件报告，协助乙方家庭做好饮食、环境等卫生管理，指导居民培养良好的健康行为。

3、免费建立标准化纸质、电子健康档案，做好乙方家庭内65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、重型精神病等重点人群随访管理工作，并实施动态管理。

4、免费提供预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导和中、回医药保健服务，24小时免费接受健康、预防、保健电话咨询和指导。

5、在职责和医疗能力范围内，为乙方提供常见病、多发病的基本医疗服务，超出诊治能力范围的疾病，协助乙方做好转诊服务。

6、甲方在接到乙方的求助电话后，须及时上门服务，在甲方有特殊情况难以保证上门服务时，可以请丙方指派其他家庭医生上门服务。

7、严格执行国家基本药物政策，向乙方提供的基本药物实行零差率销售。

二、乙方职责

1、乙方对甲方或丙方发放的公共卫生服务手册、配药盒、知情同意书、签约协议书等物件要妥善保管，如因丢失、损毁、不遵医嘱等行为造成服务质量下降，由乙方自行负责。

2、乙方对甲方服务不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。

三、丙方职责

加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支持和后勤保障，做好签约服务工作的绩效考核和群众满意度测评，受理、协调、解决服务过程中出现的投诉信访问题。

四、本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。有效期一年。

期满后如乙方不提出解约视为自动续约。

甲方（签字）： 年 月 日 丙方（盖章）：

乙方（签字）： 年 月 日 年 月 日

甲方：涡阳县 乡镇卫生院（服务中心） 村室家庭医生小组

乙方（户主或代表）： 健康档案号：341621 手机： 座机： 家庭住址： 家庭成员： 甲、乙双方共同确定 家庭医生小组为乙方提供社区卫生服务。 家庭医生手机：

甲、乙双方本着平等、尊重和资源的原则，签订以下条款：

一、甲方职责

1．为乙方提供以下免费服务：

（1）通知乙方接受公共卫生服务。按照工作时间安排，通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

（2）发放健康教育材料。及时将本单位印刷的健康教育处方及医学科普资料等材料发放给签约居民，每年不少于1种；及时将健康活动信息和季节性疾病防控、突发性公共卫生事件等信息告知签约居民，每年不少于1次。

（3）开展健康管理服务。为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，做好65岁以上老年人，0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访、健康生活行为干预指导等工作。咨询结果和服务信息及时录入居民健康管理信息系统。其服务及管理均按照《安徽省基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求进行。

（4）提供健康咨询指导。提供24小时电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

（5）制定疾病预防方案。定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

2．为乙方提供双方商定服务。协议双方可通过协商增加服务项目。甲方对乙方中行动不便的`家庭成员，在告知乙方在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，可以提供上门诊疗服务，其收费按照国家有关文件标准执行。

3．联系转诊服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方不得擅自接诊，而应主动告诉乙方转上级医疗机构就诊；并积极协助乙方联系上级医疗的预约诊疗服务，履行转诊手续。

4．保障乙方及时得到签约服务。甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务；在甲方有特殊医疗任务或因其他原因不能提供服务时，要积极协调安排其他医生为其服务。

二、乙方职责

1．提供健康相关信息。乙方及家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况与健康相关的信息及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2．预约商定上门服务。需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约、商定。

3．执行疾病防治措施。积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

5．承担不遵守规定的后果。乙方在接受甲方服务过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的不良后果由乙方自负。

三、本协议自签订之日起生效，协议壹式贰份，甲、乙双方各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。

四、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

甲方（签名）： 乙方（签名）：

年 月 日 年 月 日