付费申请书汇总 费用结算申请书(7篇)

每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文章。写作是培养人的观察、联想、想象、思维和记忆的重要手段。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢？下面是小编为大家收集的优秀范文，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

精选付费申请书汇总一

第一条 办卡事宜

1.办卡种类、费用及支付方式

办卡

种类 □ 时效卡 □ 计次卡

□ 计时卡 □ 储值卡 金额(人民币)

支付时间

支付方式 □ 现金 □ 银行卡 □ 支票 □ 备注

2.使用权限

□ 该卡记名，仅限甲方本人使用;甲方将卡转让他人时，□不需 □需 支付转让手续费______________ 元。

□ 该卡不记名，可由任何符合条件的持卡人使用。□ 其他：______________ 。

该卡 □ 能 □ 不能 与乙方其他优惠促销活动同时使用。

3.有效期限

(1)记名的计次卡、计时卡、储值卡不设有效期限;不记名的计次卡、计时卡、储值卡有效期限自 起为 (不少于三年)，自 _______年 _______月 _______日至_______ 年 _______月 _______日;有效期限届满后卡内仍有剩余的.金额、次数或时间的，乙方应当提供激活、换卡等配套服务。

(2)时效卡：甲方自 起成为乙方会员，会员资格的有效期限为 ;甲方拥有在有效期限内按照乙方承诺不限次享受约定服务的权利，有效期限届满后会员资格自动终止，不产生卡内余额。

乙方在非法定节假日暂停营业超过24小时或甲方按照约定办理暂停服务手续的，有效期限相应顺延。

4.使用范围

□ 仅限单店使用，名称、地址：______________ 。

□ 连锁门店通用，通用门店名称、地址： ______________。

第二条 乙方承诺提供的服务内容

1.卡内包含项目：□ 器械健身 □ 有氧团体课程 □ 游泳 □ 洗浴 □ 。

2.另收费项目： ______________(以店内公示项目和价格为准)。

第三条 甲方健康状况及既往病史：______________ 。

第四条 重要事项告知方式

乙方向甲方告知调整营业时间、暂停营业等重要事项，应当采用店堂告示及 □书式 □电子邮件

□传真 □短信 方式。

第五条 其他约定

1.消费者因出国等自身原因提出退卡的解决办法：______________ 。

2.转卡、换卡、补卡的约定：______________ 。

3.本合同一式______________ 份，甲方______________ 份，乙方 ______________份。

4.__________________________________________。

请消费者仔细阅读背书条款及经营者提供的其他书面材料，经确认无误后再签署姓名资料。

消费者(甲方)： ____________________经营者(乙方)：____________________

国籍：____________________ 出生日期：____________________

身份证件编号：____________________ 住所：____________________

性别： ____________________邮政编码：____________________ 营业执照号：____________________

地址：____________________ 法定代表人： ____________________邮政编码：____________________

休闲健身卡号： ____________________经办人： ____________________电话：____________________

电子邮件： ____________________电子邮件：____________________

固定电话：____________________ 移动电话：____________________网址：____________________

签订时间：____________________签订时间：____________________

精选付费申请书汇总二

为深化医保支付方式改革，稳步推进我市按疾病诊断相关分组（drg）付费，按照无锡drg付费国家试点工作部署，结合我市实际，特制订以下实施方案：

根据《无锡市drg付费国家试点工作2021年推进方案》（锡drg试点办〔2021〕3号）要求，制定相应drg付费方案，稳妥推进我市drg付费国家试点工作，力争年内具备条件的观察点医院进入drg实际付费阶段。

（一）付费方案

1、2021年2月，按照无锡市医保局要求，扩大观察点医院数量，确保二级以上综合医院观察点医院全覆盖。

2、2021年3-4月，制定我市drg试运行付费方案报无锡市医保局备案，确定两家二级以上综合医院（人民医院、中医院）启动drg付费试运行。

3、2021年4月-12月，按照无锡市《关于印发无锡市2021年drg（疾病诊断相关分组）付费结算办法（试行）的通知》（锡drg试点办［2021］1号）文件要求，借助无锡drg业务系统对我市试运行医院（人民医院、中医院）按月按drg试结算，同时与现行结算办法并行比较，持续监测指标变化情况，不断优化完善，年中适时进行综合评估，测算具体费率。结算清单上传完整率100%和病案抽检准确率70%以上的机构当年可转为按drg实际付费。加强对其他9家观察点医院的督促指导，力争年内基本达到drg结算试运行要求。

（二）信息建设

1、2021年2月-2021年4月，督促各观察点医院严格按照市局贯标文件要求，每周通报完成进度，确保如期完成贯标工作。

2、2021年4月至12月，严格按照国家技术指导组的规范要求，做好chs-drg分组版本的更新测算、医保疾病诊断和手术操作2.0版本的维护更新等工作，确保宜兴drg数据标准始终按照国家规范执行。

3、积极和无锡市医保局、市卫健部门对接，开展试点医院、观察点医院电子病历关键信息的共享开发工作，夯实drg监管信息数据基础。

（三）监管培训

1、积极组织各观察点医院参与无锡统一开展的结算清单线上培训、drg理论基础及付费测算和drg相关的医保编码标准等相关培训。

2、每季度分别组织全市观察点医院开展drg专题培训和工作研讨，总结交流工作进展情况，研讨drg推进过程的问题困难，并鼓励医疗机构内部积极开展drg培训和外出学习交流。

3、积极协调配合无锡市医保中心对观察点医院按季度进行的病案抽检，结果记入综合评估。

4、2021年4月起，专门组建宜兴病案抽检专家组，重点对新纳入的9家观察点医院进行培训指导，提高结算清单上传完整率和病案抽检准确率。按季度对实行drg付费医院进行病案抽检，抽检结果记入年终清算，涉及违反协议约定的按协议进行处理。

5、组织各drg试点医院和观察点医院选派一名病案质控人员加入“无锡市drg数据质量管理交流群”，及时交流结算清单等医保关键信息填报过程中遇到的问题，切实提高病案质控质量和填报水平。

（一）提高思想认识，明确工作要求。根据无锡drg付费国家试点工作的部署要求，年内以二级以上综合医院为重点，所有统筹区都要进入drg实际付费阶段。各观察点医院要高度重视，由院领导要亲自挂帅，专门组建drg改革工作专班，配强工作队伍，明确专人负责，及时做好工作对接，加强组织保障，确保drg支付方式改革按时间节点推进落实。

（二）突出工作重点，强化工作落实。各观察点医院要按照drg结算的要求，完善信息系统，最晚与4月底前完成医院端与医保端信息系统对接，实现结算清单实时上传。同时，要严格按要求规范临床病历信息、医保收费信息等行为，提高病案信息的完整性、规范性和准确性。医保经办机构要科学、合理安排好付费方案制定、信息建设和监管培训工作，为医院尽快具备drg付费试运行条件提供保障。

（三）强化宣传引导，营造良好氛围。医疗机构是开展drg支付改革的主战场，充分调动医务人员主动参与的积极性是改革成败的关键。各观察点医院要通过多种形式的宣传引导，充分发挥支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用，为开展drg付费改革工作营造良好的舆论氛围。

（四）落实管理责任，确保平稳推进。局行政、医保经办部门要严格按照时间节点落实各项工作，按时上报当月drg推进落实情况，督促观察点医院做好信息对接、清单上传、病案抽检等工作，及时通报各医院工作进度，鞭策工作后进单位，确保drg付费各项工作平稳

精选付费申请书汇总三

按照省医保局的工作部署，福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院等3家公立医院，住院实施按疾病诊断相关分组(drg)收付费改革。

预计未来还会在此基础上将改革范围扩大至福建省立医院、福建医科大学附属第一医院、福建省肿瘤医院等5家三级公立医院。

新的住院收付费模式，对医院和患者来说究竟有什么不同?福建医保局为此作了详细解读。

01什么是drg收付费?

drg是疾病诊断相关分组(diagnosisrelatedgroups)的缩写。drg收付费是按诊断和治疗方式，将疾病细分不同的组，每一个组都有一个统一的收费价格。医疗机构按相应drg组的收费标准进行收费，医保和患者按规定的比例付费。收费标准包括了患者住院期间发生的诊断、治疗、检査、化验、手术、麻醉、床位、护理、药品和医用耗材等全部医疗费用(特殊另行收费耗材与服务除外)。

02为什么要实施drg收付费改革?

drg收付费改革是深化医保支付方式改革的重要内容。

drg收付费改革通过按病种分组打包收付费的方式，将药品、耗材、检査和检验内化为医疗机构的成本，减少了按项目收费的弊端，有利于调动医院和医务人员降低成本和提升服务质量的积极性，同时以疾病诊断为核心，将医院所有疾病按相似程度分为若干组别进行管理，通过疾病间相互比较的衡量标准，实现绩效管理。

drg付费方式是当今国际住院费用支付方式改革的主流趋势，它既是医保支付管理工具，也是医院绩效考核管理工作，更是医生医疗水平的量化工具。

03实施drg收付费改革有什么好处?

(一)看病就医费用更直观更明晰

drg收付费实行“一口价”的收费政策，不会因为多服药、多检査增加医疗费用，出院时向患者提供本次住院的分类结算清单，就是本次住院的全部医疗费用，将患者本次住院的医疗费用，其他另外收费的耗材、特殊医疗服务以及临床用血等项目分类体现出来，让百姓看病就医做到清清楚楚、明明白白。

(二)住院就医药品更有保障

drg收付费改革后，医务人员要严格遵守drg临床诊疗规范，除政策允许外，不得出现院外购药、不合理使用药品耗材等不规范诊疗行为。

(三)不设医保起付门槛

按原有项目收费模式，参保人员住院医疗费用要达到一定的起付门槛，医保基金才按规定比例支付。在实行drg收付费政策的医院，参保人员发生的纳入drg收费管理的费用、可单独收费的医用耗材费用(在设定的最高支付限额以内)，医保按该组收费标准结算，不设起付线，由统筹基金和个人按规定比例分担，超出部分由患者自付，减轻患者就医负担。

(四)兼顾了患者多层次就医需求

患者按drg收费标准实施“一口价”，但又不影响患者某些特殊的医疗需求，仍可自主选择部分医用耗材及医疗服务、超出普通病房标准的床位等，这些特殊的医疗费用由医院按原有政策规定收费，这样在满足了老百姓正常医疗需求的前提下，又兼顾了少数患者的个性化需求。

(五)不改变原有政策待遇

drg收付费改革后，患者列入drg收付费管理的费用和相应的医保耗材，全额纳入医保费用累计范围，符合原有职工大额医疗费用补充保险、城乡居民大病保险支付政策、医疗救助补助政策以及精准扶贫医疗叠加保险的医疗费用等政策待遇不变。

04drg收付费改革实施对象有哪些?

在试点医院住院的基本医疗保险参保患者及自费患者均纳入drg收付费实施范围。

05哪种情况不适用drg收费管理范围?

住院天数小于等于1天或者大于等于60天的病例;住院费用小于该drg组收费标准1/3或者大于3倍的病例，患者因转院中途退出治疗，且住院时间少于48小时的病例;住院期间死亡的病例，退出drg，仍执行原有的收费政策;

康复治疗、中医中治病例，以及选择ldr家庭化分娩病例不纳入drg收费管理，仍执行原有的收费政策。

06哪些情况不纳入drg收费标准的可单独收费项目?

自愿选择单间、双人间或特需病房，床位费超出a类三人间标准的部分，由患者个人自付;达芬奇机器人手术辅助操作系统、镇痛分娩、导乐陪伴分娩以及临床用血等非医保费用，由患者个人自付;新生儿费用(产科)，按新生儿参保登记后各地现行政策执行。

07实行drg收付费后服务流程有哪些变化?

drg收付费病例患者出院结算时，医院可向患者提供drg收付费分类结算清单，不再出具费用清单。实行dbg收付费管理的医院要充分尊重患者的知情权，及时与住院患者签定《按drg收付费知情告知书》，并做好drg收付费的政策解释工作。

精选付费申请书汇总四

西安新闻网讯去年5月，我市被国家确定为drg付费试点城市，明确试点工作将按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进。那么，已经启动了一年半的drg付费试点工作进展怎么样了？drg付费改革工作又能给老百姓带来哪些实惠？记者为此采访了西安市医疗保障局。

西安市医疗保障局相关负责人介绍，按疾病诊断相关分组（drg）付费是目前国际上最为广泛使用的住院医疗服务支付方式，是世界上公认的有效控制医疗费用的一种方法，也是一种相对利多弊少的医保支付方式。

drg付费具体来说就是以病人诊断为基础，根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入若干诊断相关组，在分组上进行科学测算进行付费的方法。也就是说，将病人按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗的不同分成若干组，以组为单位分别定价、打包支付的一种付费方式。

这样的drg付费有哪些优点？市医保局相关负责人说，drg是现代化的卫生经济管理工具，是对住院病人直接管理的有效方式，可保证患者得到合理有效治疗。drg付费的应用也能够促使医院更全面、有效地控制疾病诊治成本，有效控制医疗费用，有利于提高医院管理水平。同时，drg支付标准是较为科学的医保经办机构向医院支付费用的依据，可以做到科学合理付费，有利于分级诊疗的推进。“因此，这种付费方式合理兼顾了病人、医院、医保三方的利益。”相关负责人说，随着drg付费的广泛应用，将激励医院加强医疗质量管理、缩短住院天数、减少诱导性医疗费用支付，引导医院通过主动降低成本获取合理利润。

日前，国家医疗保障局在湖北省武汉市召开了drg付费国家试点城市支付改革工作会，要求各试点城市按照试点方案要求，挖潜补短，以钉钉子的精神确保试点工作落到实处、取得实效。那么试点一年半，西安市做了哪些努力？

据了解，西安自确定为试点城市后，就建立了市级、局级和院级三层组织领导机构，明确工作目标步骤。市医疗保障局、财政局、卫生健康委、人社局联合下发了《关于印发西安市按疾病诊断相关分组(drg)付费试点工作方案的通知》，确定了交大一附院、省医院、市一院、市四院、市红会和唐城医院6家医疗机构作为国家drg付费试点医疗机构。按照确定的工作目标，三级机构将工作任务细化到每月、每周，制定具体的工作计划和路线图。

在试点工作中，西安市盯住数据采集这个基础，扎实做好二级及以上定点医疗机构历史数据的采集工作，为国家医疗保障局开展分组工作提供数据支撑，也为我市下一步测算权重、费率奠定了基础；盯住能力提升这个重点，多次邀请国家医疗保障局技术指导组专家，对定点医疗机构、各级医保部门等相关人员开展了多场次、全方位的培训，强化理论知识和实操技能，力求做到所有人员都培训到位；盯住末端落实这个关键，定期前往试点医疗机构进行业务指导，发现问题、解决问题，全力推进试点工作；盯住借力外脑这个硬核，通过政府购买第三方服务形式引入第三方专业团队，为改革实施智慧拓展和技术保障。

此外，我市还统筹安排，做好了模拟运行准备工作，并按照国家制定的chs-drg细分组方案，结合西安实际，制定符合我市实际的drg分组体系和费率权重测算等技术标准。与卫生健康部门密切配合，规范病历及病案首页书写，提高医院管理水平。针对病案、质控、编码等核心环节，做好各试点医疗机构相关人培训工作，为我市2020年底按drg医保支付结算清单结算模拟运行工作打下坚实的数据基础。

精选付费申请书汇总五

为积极推进铜仁市公立医院改革，进一步规范医疗服务行为，提高医疗保险基金使用效率，更好地保障广大人民群众基本医疗需求，结合工作实际，制定本方案。

按照疾病严重程度、治疗的复杂程度和资源消耗程度进行drg付费支付方式改革，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行新机制，推动公立医院改革，优化内部管理，进一步规范医疗服务行为，减轻参保患者就医负担。

建立以基金收支预算管理为基础，以总额控制为核心，以疾病诊断相关分组(drg)付费支付方式改革为重点，实行门诊总额预付，住院按人头、按床日付费等多种支付方式并存的支付制度。完善医疗服务评价和监管体系，控制医疗费用不合理增长，提升基本医疗保险的保障绩效，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支撑促进作用。

（一）实行医疗机构、病种全覆盖。基本医保支付方式改革必须覆盖统筹区域内的所有定点公立医疗机构，所有病种，以防范医疗机构规避支付方式改革，推诿重症病人，转嫁医疗费用等不规范行为发生，有效发挥支付方式改革的综合作用。

（二）科学测算，适时调整支付标准。根据前三年医疗费用水平、各病种临床路径或标准化诊疗方案，医疗服务成本变化，新技术、新项目开展，筹资标准和统筹补偿方案调整，以及参保人员医疗服务需求增长等因素，科学测算支付标准并适时进行动态调整。

（三）兼顾各方利益，确保持续发展。坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则，根据基金承受能力合理确定基金支付水平。科学确定参保患者的费用分担比例，使其最大程度受益，减轻医疗费用负担。

（一）结合基金预算管理，加强付费总额控制。支付方式改革要以建立和完善基本医疗保险基金收支预算管理为基础，按照社会保险基金预算管理的要求，健全“年初预算、年中执行、年终结算”的基金预算管理制度。在编制基本医疗保险收入预算的基础上进一步强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算相结合，加强预算的执行力度。根据近几年医保基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱的变化以及政策调整和待遇水平等因素，于每年底编制完成下一年基金支出预算，强化预算的严肃性，在年底总额决算、考核时必须严格执行预算计划进行资金拨付。

（二）建立考核评价体系，完善监督管理措施。坚持激励与约束并重原则，按照财政部、国家卫生计生委、人力资源社会保障部《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》(财社发〔2016〕242号)文件中“结余留用，合理超支分担”的原则，建立与人事绩效分配挂钩制度，充分调动定点医疗机构及其医务人员主动控制费用的积极性，使医疗机构获得合理的补偿，实现医务人员多劳优酬。同时，医保管理经办机构要制定有效的考核评价指标体系、考核评价办法以及监督管理措施，建立考核评价制度，定期考核评价并兑现奖惩。

（三）强化医疗服务行为监管，保证服务质量。针对支付制度改革后可能出现的推诿病人、降低服务标准、虚报服务质量等行为，加强对定点医疗机构行为的监管，依据相关政策规定和协议，加大对违约违规医疗行为的查处力度。强化服务质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证医疗服务质量和控制费用不合理增长双重管理目标，切实维护参保人员利益。实行行业监管与社会监督并举，完善公示制度，建立举报奖励制度，充分发挥社会监督作用。

（四）建立协商谈判机制，签订服务协议。通过谈判协商，提高医疗机构对付费方式改革的共识，体现总额控制指标分配过程的公平性和科学性，提高年终考核结算的合理性，合理确定费用标准、分担比例、服务内容、考核指标等各项标准。在谈判协商时，要根据不同医疗机构级别、规模和历年就诊人次、费用水平等分类分组进行公开平等的协商谈判，签订服务协议，对不同级别医疗机构确定的支付标准应当有利于引导参保人员常见疾病在基层就医和推进医疗机构实行分级诊疗。

（五）充分调动医院参与支付方式改革的积极性。充分发挥医保支付的杠杆作用，做好支付方式改革与公立医院改革的衔接，实施医疗、医药、医保“三医”联动，鼓励公立医院通过降低成本，规范服务获取合理收益，破除“以药补医”“以器补医”机制，合理减少药品、大型检查、耗材使用。完善医院内部分配激励机制，加强人员绩效考核，将医务人员工资收入与医疗服务技术水平、质量、数量、成本控制、医德医风、群众满意度等考核结果挂钩，做到多劳多得、优绩优酬。在支付方式改革工作中产生的网络信息建设维护相关费用由医疗机构承担，网络信息运行商由医疗机构自行确认，但需确保支付方式改革付费结报工作正常进行。

（一）项目筹备(2019年10月-12月)。

1.成立工作领导小组。为加强医疗保险改革工作组织领导，保障改革工作有序推进，成立以市政府分管领导为组长的drg付费改革工作领导小组，统筹推进改革工作，并组织召开工作启动会。

2.统一疾病编码与手术代码。全市各级各类医疗卫生机构住院病案首页中疾病编码和手术操作编码统一使用《疾病分类与代码国家临床版2.0》《手术操作分类代码国家临床版2.0》。全市二级及以上公立医疗机构his系统与医保信息系统以及drg信息系统要按照要求进行接口升级改造；drg信息公司与大数据管理局合作完成drg中心分组平台部署，并与医保信息系统和医疗机构his信息系统连接调试。

3.数据采集与清洗。信息公司负责采集全市二级及以上公立医疗机构2017-2019年9月历史数据，并进行数据清洗，如果数据质量不能满足要求的由医疗机构整改后再推送再采集，筛选出有效的历史数据，交国家专家组分析评估。

（二）数据分组及制定运行方案（2019年12月-2020年2月）。

1.国家专家组根据drg信息平台采集的数据进行分析，进行分组、测算付费标准、制定drg付费运行方案（试行）。

2.根据drg付费运行方案，制定drg付费考核方案（试行），为试运行阶段顺利开展做好铺垫。

（三）试点运行（2020年3月-2020年5月）。

1.首批试点医院。铜仁市人民医院（三甲）、万山区人民医院（二甲）、德江县人民医院（三级综合）、沿河县人民医院（二甲）、德江县中医院（三级）。

2.空转试运行。按照分组及付费标准，上述5家医院从2020年3月起，开始空转试运行，通过空转试运行来验证分组方案及付费标准的科学性合理性，及时梳理出现的问题并及时处理，根据出现的问题调整分组、补充完善运行方案。

（四）正式运行、全面铺开（2020年6月开始）。

根据3个月的试点运行情况，结合国家专家组对试点运行情况的评估，上述5家医院从2020年6月起，正式启动运行drg付费。同时启动全市其他二级及以上公立医疗机构空转试运行，空转试运行3个月后，正式启动运行drg付费。从2020年9月起，全市二级及以上公立医疗机构医疗保险drg付费支付改革正式实施阶段。

（五）drg付费正式运行半年后，按照考核方案相关内容进行考核，考核结果将与下年医保包干资金挂钩。

六、组织保障

（一）加强领导，组织实施。成立领导小组，切实提高对医保支付方式改革工作的认识，积极推进drg付费支付方式改革工作。各区（县）要比照市级成立工作领导小组，确保drg付费支付方式改革工作顺利推进。 

（二）紧密衔接，同步推进。在推进drg付费支付方式改革中，一是要加快医院信息化建设和财务会计制度，为推进新的支付方式提供必要的基础条件。二是要把支付方式改革与推进临床路径管理、标准化诊疗密切结合，实现控制费用、规范诊疗的预期目标。三是要做好与基本药物制度实施工作的衔接，协同推进基层医疗卫生机构运行机制转变。

（三）加强协作，落实责任。各地各部门要加强工作协调，进一步分解任务，细化工作措施，落实工作责任，把drg付费支付方式改革工作中的病案室标准化建设、病案首页填报、信息系统建设、icd编码与手术代码等工作任务细化到科室，落实到医务人员。

（四）政策宣传，加强培训。各地各部门要深入开展支付方式改革宣传活动，提高相关部门、医保经办机构、定点医疗机构和广大医务人员对推进支付方式改革重要性、必要性和迫切性的认识，认真做好相关人员政策培训，提高管理能力和水平。

精选付费申请书汇总六

网站付费广告投放协议

甲方：_________

乙方：_________

经_________（以下简称甲方）与_________网（以下简称乙方）友好协商，并根据《_____》及国家有关法律、法规之规定，就甲方在乙方网站投放广告，达成如下协议并共同遵守：

一、甲方在乙方网站（_____：//）上的_________频道上放置乙方广告条，规格_________pi_________ed__________________pi_________ed，广告格式类型_________，广告所在位置名称_________，投放期限为_________个月（_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止），单价为_________元人民币/月，总费用_________元人民币，折扣率为_________％，实际甲方需支付的总费用为_________元人民币（大写_________元）。

甲方在本合同生效之日起_________天内付清款项。如有附加协议的，附加协议中规定的事项和本合同中的规定具有一样的效力。

二、本协议自签定之日开始生效，甲方指定负责人需尽快提供广告条的磁盘文件或者将该广告条作为附件的邮件以及广告所对应到的连接地址，并在发出一工作日内通知乙方指定负责人；乙方指定负责人必须在收到该文件后的一个工作日内返回收到的确认信息给甲方的指定负责人；

三、如果甲方指定负责人在通知乙方指定负责人后_________个工作日内没有获得反馈消息，应该立即与乙方指定负责人取得联系，并确定是否要重复执行第二步；如果双方指定负责人在_________个工作日内仍旧无法完成广告条交换，其中的一方，有权终止本合同，本合同视为无效；

四、乙方在接到甲方的广告条后的_________个工作日，必须将接到的广告条放在本合同中要求的位置。

六、如果甲方利用本合同服务进行的广告、经营、活动需要获得国家有关部门的认可或批准的，甲方应获得该有关的认可或批准。但乙方没有义务审查甲方是否具有该认可或批准，出现问题也由甲方自行解决或者承担相关责任，与乙方无关。甲方应该保证本合同所协定发布的广告内容的真实性，本同意乙方享有了解真相的权利；乙方没有义务审查甲方的广告内容的真实可靠性，对因此而引起的任何纠纷不负责任或义务。

八、如果在发生有责任免除事件每月累计超过_________小时，乙方应该按照实际不能访问的天数延长执行本合同中的权力和义务。

九、责任免除：

1.因战争、自然灾害等导致乙方服务器不能正常运行；

2.因政府行政行为导致乙方不能开放服务器；

3.因互联网灾难，中国、_____等互联网通讯提供商原因导致乙方服务器不能正常接入；

4.因乙方操作平台及应用软件原因导致乙方服务器临时性不能正常运行；

5.因乙方网站遭遇不法攻击导致服务器临时性不能正常运行。

基于以上原因，导致乙方网站不能正常运行，甲方认同属于正常现象，乙方不承担任何法律上和本合同规定以外的其它方式的责任。

十、合同期限

1.本合同有效期为_________个月。起始日从广告投放之日起计算。在合同到期时，双方如需要继续合作并对本合同无异议，则本合同自动顺延。如双方认为某些条款需要修改，届时双方另签合同。

2.本合同签订后，经双方协商一致，可以变更本合同，但应当以书面形式确认。

3.发生下列情形本合同期限则按照以下情况计算：

3.1.双方协商一致变更本合同期限；

3.2.甲方严重违反本合同，乙方提前终止合同；

3.3.合同约定或者法律法规规定的其他期限。

十一、合同解除

1.合同在下述情形下终止，双方互不负责，但终止方应书面通知另一方：

1.1.一方严重违反本合同，另一方根据本合同的约定解除本合同。

1.2.因不可抗力而解除本合同或者双方当事人协商一致解除本合同的。

1.3.依法律、法规规定的情形而终止。

2.在合同有效期间，如果一方提出终止要求，应提前_________周通知对方；否则应赔付对方相当于一期费用_________分之一的赔偿金。

3.截止到合同到期前_________天（含第_________天），如果甲方没有按时支付续约款项，也没有与甲方签定其他合作，则双方认同合同到期后执行终止。同时，自本合同到期前_________天始（含第_________天），乙方有权将就此广告位与其他客户签定合作协议。

4.由于一方不履行协议约定的义务，或严重违反本合同约定的义务，造成本合同无法履行或履行不必要时，视作违约方片面终止本合同，守约方除有权向违约方索赔外，并有权终止本合同。

5.所有违反本合同的索赔金额最高为本合同第一条第一款所述的全部费用。

本合同一式两份，自甲、乙双方签字盖章之日起生效，合同附件及合同文本具有同等的法律效力。

甲方（盖章）：_________    乙方（盖章）：_________

法定代表人（签字）：_________   项目负责人（签字）：_________

_________年____月____日    _________年____月____日

签约地点：_________     签约地点：_________

精选付费申请书汇总七

网上申请预付费电话业务服务协议

为维护我公司与客户的利益，根据《中华人民共和国电信条例》等相关规定，现就网上申请预付费电话业务的相关事宜，制定并确认本协议，以供共同遵照执行。

1、预付费电话业务具备来电显示功能、国际国内长途直拨功能、ip主叫功能和adsl计时上网功能。客户保证所填写登记资料的真实性、准确性。客户有权对我公司提供的服务进行监督和申诉。客户按其享有的服务项目的资费标准和双方认可的缴费方式按时向我公司缴纳相关费用。

2、客户应以装通电话后通知的号码为准，并以此号码做为客户对外宣传的依据。

3、客户应保证使用的终端设备具有入网许可证，且由客户自行管理终端设备及密码等，若非我公司管理原因造成的损失，我公司不承担责任。

4、客户通过购买“固定电话充值卡”为使用的预付费电话的帐号充值，充值电话____；客户办理撤机后，我公司将剩余的预付费金额以等值电话卡退还客户，小于最低面值卡部分退还现金。

5、我公司有权对码号等电信资源及相关服务功能作出调整，但应事前告知客户；我公司有权按国家有关规定对收回的码号等电信资源进行再配置；在国家规定的资费政策范围内，我公司有权调整资费。

6、我公司按国家有关规定公布提供服务的种类、范围、资费标准及服务标准，并提供预付费电话业务______________________。

7、为改善网络通信质量，我公司在技术条件允许的情况下对网络扩容、调整、软件升级时维持正常通信服务，并以电话语音、信函、广播、电视、公开张贴、报纸或互联网等形式予以通告；由于技术条件不可克服原因所致客户通信中断、号码更改等而造成的损失，我公司不承担违约责任；我公司通告后，客户继续使用变更后业务的，视为客户同意变更。

8、客户有下列情形之一的，我公司可终止提供服务，解除本协议，并保留追究法律责任的权利：客户违反国家有关规定擅自或允许他人在已装的电话线路上装各种终端设备及复用设备的；利用其享有的服务进行非法电信业务经营活动的；未经我公司同意，客户转让电话使用权或擅自改变预付费电话使用性质的；法律、法规规定的其它情形出现的。客户提出终止全部服务的，应办理相应的手续后，本协议终止。

9、本协议如有变更，我公司将以业务公告的形式通知客户；若客户对新协议有异议，须在业务公告发出后一个月内与我公司协商，否则将视为客户已知悉并同意本协议的变更。

10、客户申请装电话，我公司装机员装机竣工后，并按规定向装机员缴纳装机一次性费用之日起，因我公司原因，未在公布的时限内装机开通的，每逾期一日，我公司按照收取的一次性费用数额的百分之一的比例，向客户支付违约金。

11、因我公司原因，本协议其他项下的服务未能按规定时限实现或发生通信阻断，按国家、行业、我公司有关规定对客户补偿或赔偿，但不赔偿客户因此而导致的其它损失（包括但不限于由此引起的任何间接性、精神性损失）。国家、行业、我公司的有关规定不一致的，按有利于客户的规定补偿或赔偿。

12、客户帐户余额为零时，除110、112、119、120、122、10060、_________、_________外，将被限制呼出，限制呼出期间基本日租费仍按日累计，待充值后一次扣清累计欠费；逾期90日仍未充值，我公司有权终止服务，且不退还客户已支付的一次性费用。

13、因不可抗力、政府因素导致通信质量下降或通信阻断造成客户损失的；因第三方原因导致通信质量下降或通信阻断造成客户损失的，我公司不承担法律责任。

14、未经我公司同意并办理相应手续，客户与第三方签订的涉及本协议部分或全部权利、义务转让、赠与的协议无效。

15、确认本协议后，双方经协商签订或确认的变更协议或者其它补充协议，均为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。