2023年健康旅游协议书通用(大全10篇)

总结是对学习过程进行回顾和梳理的关键步骤，可以帮助我们更好地掌握所学知识。如何处理人际关系是社会交往中的一项重要技巧，我们可以学习并不断实践。小编为大家整理了一些常用的总结句式和词汇，希望对大家有所帮助。

健康旅游协议书通用篇一

甲乙双方本着互惠互利、共同发展的宗旨，就有关甲方组织旅行团和散客在乙方订房及用餐事宜进行友好协商，并达成协议如下：

一、合同签订后，表明甲方成为雅楠商务酒店会员单位，乙方有义务为甲方提供优质的服务。

二、酒店客房预定与取消预订：

1、甲方视公司游客情况预定乙方的客房，预定的方式是：甲方通过邮件或电话向乙方发送定单，明确用房的类型、标准、日期、数量、天数等。乙方在收到订单后30分钟内将订单转到酒店前台，保证客人顺利入住酒店，得到满意的服务。

2、甲方旅游团队抵达乙方酒店一天前须将团队名单/分房单寄送或邮件发送酒店，否则乙方有权取消甲方订房。

3、经甲乙双方确认的预订单，如甲方因特殊情况取消预订须收到乙方的确认书方可生效;取消预订时须在团队抵达乙方酒店前至少两天传真通知乙方酒店。甲方团队抵达乙方酒店前一天取消预订，收取30%的损失费;当天取消预订，收取50%的损失费。

三、客房价目表：(以下为豪华单人房的报价)

平季价(星期一至星期日)：

门市价_____rmb/间/晚

协议价/旅行卡价_____rmb间/晚

团体房价_____rmb间/晚

散客房价_____rmb/晚

四、细则：

1、团体定义：一次使用五间房)须同时入住同时退房，并有领队/导游陪同的旅游或观光者，方可享受此团体优惠价格。五间房以下按散客房价计。

2、以上房价只是在甲方订房的情况下方可生效。如客人自付，房价将按照酒店门市价收取。

3、十岁以下小孩不占床位免收费。

五、房款的支付：

1、前台现付：甲方的一般客人可前台现付

六、甲方义务和权利：

1、甲方义务为乙方免费宣传，包括电视、互联网、报刊杂志、各地传单等。

2、甲方将本着对旅客负责的态度如实的将乙方推荐给旅客。

七、乙方义务和权利：

1、乙方义务为甲方免费提供乙方的资料，并保证其资料的真实性。

2、合同签订后，表明甲方已加入雅楠商务酒店单位。

3、甲乙双方合作是互惠互利的，乙方须尽力推销旅行卡和商务卡，并保证甲方旅客得到乙方优质的服务。

4、乙方须尽力销售由甲方提供的旅行服务卡。

八、协议的有效期：

1、本协议自签订之日起生效，协议有效期为一年，

2、合同期满后，双方如无异议，本协议自动延伸一年

3、本协议一式三份，甲方二份、乙方一份，各份均具有同等法律效力。

电话：__________

电话：__________

传真：__________

传真：__________

签约代表：__________

签约代表：__________

操作人：__________

操作人：__________

日期：__________

日期：__________

健康旅游协议书通用篇二

地址：________。

乙方：________。

地址：________。

风险提示：

合作的方式多种多样，如合作设立公司、合作开发软件、合作购销产品等等，不同合作方式涉及到不同的项目内容，相应的协议条款可能大不相同。

本协议的条款设置建立在特定项目的基础上，仅供参考。实践中，需要根据双方实际的合作方式、项目内容、权利义务等，修改或重新拟定条款。为共同发展旅游事业，加强商业与旅游业合作，保障旅客在旅游活动中的切身利益，为消费者提供最大优惠及安全，甲乙双方本着友好协作，互惠互利的.原则，就双方组团旅游事宜，达成如下协议：

一、本次旅游项目：________。

二、本次旅游期限：________年____月____日________年____月____日。

三、本次旅游由甲乙双方共同承办票价为人民币：每人_________元次，费用包括往返空调大巴，_________人间宾馆住宿及景点门票，旅游安全人身意外伤害保险。风险提示：

应明确约定合作各方的权利义务，以免在项目实际经营中出现扯皮的情形。

再次温馨提示：因合作方式、项目内容不一致，各方的权利义务条款也不一致，应根据实际情况进行拟定。

四、双方权利及责任。

1、甲方应积极宣传组织客源，全力推荐本次旅游项目。

2、甲方以发放旅游代金券的形式负责向乙方提供旅游客员，委托乙方组团出游，旅游代金券票面为：_________元，由甲方向游客发放，乙方负责向游客收取甲方所发放的旅游代金券，并再向游客收取每人次_________元现金，乙方承担本次旅游全程项目的落实及责任。甲方不承担任何费用及责任。

3、乙方负责与游客协调或签订具体出游时间及相关事宜。

五、结算本次旅游活动期限结束，由乙方财务人员按乙方所收取的代金券数量向甲方按每张_________元结算，_________元代金券自行作废。风险提示：

合同的约定虽然细致，但无法保证合作方不违约。因此，必须明确约定违约条款，一旦一方违约，另一方则能够以此作为追偿依据。

六、违约甲方若违约，应向乙方缴纳违约金_________万元；乙方如有违约，需向甲方交纳违约金_________万元。

七、本协议未尽事宜由双方协商解决。

八、本协议一式________份，双方各执________份，自双方签订之日起生效。

九、争议解决因合同的履行，双方发生争议，应优先协商，协商不成的，任何一方均可向________方所在地的人民法院起诉。

甲方：________乙方：________。

电话：________电话：________。

________年____月____日________年____月____日。

健康旅游协议书通用篇三

乙方：北海风情国际旅行社有限公司 经营许可证号：l-gx-gj00023为共同拓展旅游市场，开拓旅游资源，甲乙双方结合各自资源优势，本着互惠互利的原则，经友好协商，就有关甲方客户组团旅游事宜达成如下协议：

一、合作内容

1、甲方根据客户需要向乙方提供旅游客源，乙方负责甲方客户在北海市涠洲岛的地接旅游活动。

2、乙方应及时向甲方提供本地区域的最新旅游价格信息，以便于甲方为客户安排行程。乙方为甲方提供独立成团的4人（含4人）以上的北海涠洲岛一日游优惠价格（服务及价格标准详见附件《中国最年轻火山岛——涠洲岛一日游》），如不足4人，则由甲方向乙方补足差价。因客观因素造成价格变动，乙方应及时书面通知甲方，以免造成失误。

3、甲方客户在旅游行程中，自费项目及增加景点产生的费用由客户现付。

4、旅游全程不含餐，如客户需安排团队餐。乙方按以下标准提供餐饮：团队餐不低于20元/人/餐；围餐按10人一桌，最低按200元/桌起，如人数不够，按比例上菜。旅游行程中，产生餐费由客户现付。

5、甲方客户如有需求去斜阳岛或出海打渔等项目，需提前与乙方确认，乙方提供具体行程安排协。此自费项目不含在优惠价格内，亦与乙方无关，所产生的费用由客户与第三方自行结算。

6、特殊团队实行一团一议，如老年团，外宾团。

二、付款方式

1、甲方以月结方式向乙方支付费用。

2、乙方每月10日前向甲方提交上月的费用结算函，甲方收到乙方结算函后于当月15日前以转账方式向乙方支付费用。

三、其它约定

1、甲乙双方在执行交接过程中，以双方盖章传真方式的确认函为依据，本确认函作为本合同附件。

2、乙方应当按照甲方与每个团队或散客确认函上约定的服务标准为甲方客户提供服务，并承担相应的责任。如因乙方原因造成甲方损失的，乙方应予赔偿给甲方。因不可抗拒因素和不可控制因素（如遇到台风，海浪，不能开船，导致客人留宿岛上，景区接待能力不足等第三方因素）导致乙方不能完全履行约定的情况下，乙方不承担违约责任。

3、如甲方出团后人数、房间数、景点等确认函数量和项目发生变化，甲方应及时和乙方取得联系，乙方则及时进行修正及调整，如产生费用增减或产生失，由甲方弥补给乙方。

4、为了保障旅游者和旅行社的合法权益，乙方必须为甲方客户投保旅行社责任险并建议游客自行购买旅游意外险。一旦发生质量问题及安全责任问题，双方应参照国家旅游局颁发的【旅行社质量保证金赔偿试行标准】或【合同法】等法律来执行，依法解决。

5、如遇国家法定节假日和旅游旺季，甲方必须付给乙方定金。

四、甲乙双方如不能按以上条款履行协议，任何一方有权终止合同，以书面形式相互告知。如履行协议时发生争议，协商不成诉讼管辖地为协议发生地。

五、本协议从 年 月 日至 年 月 日止。

六、本协议一式贰份，双方各执壹份，签字盖章后生效，具有同等法律效力。如有未尽事宜，双方协商解决或补签协议，其法律效力与本协议等同。

附件： 《中国最年轻火山岛——涠洲岛一日游》

甲方: 北海天隆三千海酒店管理有限公司 乙方：北海风情国际旅行社有限公司

（盖章） （盖章）

授权代表： 授权代表：

联系电话： 联系电话：

中国最年轻火山岛——涠洲岛一日游

健康旅游协议书通用篇四

车主（驾驶）方：（以下简称甲方）

搭乘方：（以下简称乙方）

为明确结伴自驾出游的相应权利、义务和责任,根据国家相关法律、法规的规定,明确车主为非营利性条件下，经双方自愿友好协商一致,订立本协议，双方遵照执行：

甲、乙双方约定本次出游的线路和基本景点为：自重庆出发到拉萨：

一、本次结伴自驾出游是生活中的好友，彼此自愿遵循风险与责任自负的原则上结伴出行，相互之间提供的是免费和无偿的服务。

二、双方同意按车上乘坐人员平摊本次出游的过路过桥费、停车费、油费及本次出游发生意外造成的车辆修复费（保险公司赔付后不足的.部分费用）。本次是朋友结伴出行，非赢利行为，双方同意不得为此引发商业行为。

三、双方约定：各方负责任申明无传染病、心脏病、严重晕车以及不适宜乘坐车辆经川藏线和青藏线出行的疾病与缺陷。

四、甲方具备驾驶与本车相应的驾驶资格。所驾车辆为合法合规车辆，甲方负责承保车辆自身保险险种与费用。车上人员责任险及意外险，乙方同意自行在保险公司购买，费用自理；出现该投保限额的损失由乙方个人承担。

五、若甲方在结伴同游行车过程中发生导致第三方人身财产损害的意外事故和第三方导致的意外事故，应根据有关交通法规及保险条例，进行相关责任认定及赔偿处理。非甲方人为故意造成，由甲乙双方共同承担相关责任和赔偿。

六、如果出游过程中发生因不可抗力因素导致的任何意外事故，本车乘坐人员之间将互不承担事故任何责任，双方有互相应急处理和援助的义务。

七、若甲方在提供结伴自驾服务行车过程中发生意外事故或者第三方导致的意外事故，造成乙方人身财产损害，乙方承诺放弃对甲方的法律责任和经济赔偿责任的诉求，甲方不承担任何责任及赔偿。

八、结伴同游期间，甲乙双方个人自由活动（包括徒步行走、购物、食宿、照相、出入旅游景点、遵守民族政策、尊重民俗等）引发导致的安全事故、纠纷、意外伤害等均自行负责，另一方不承担任何责任。彼此有相互援助和报警、求助、解救的义务。

九、结伴同游期间，甲乙双方任何一方出现身体不适和其他突发状况，另一方必须承担应急救援、抢救陪护的义务，必须第一时间报警求助和通知家人。

十、如任何一方因身体不适提出终止前行和返回，另一方必须服从，并保证安全的前提下，结伴返回。如果任何一方不遵守此款约定即是违约，承担从此时起由此导致的一切责任。

十一、甲、乙双方对本协议条款的理解完全一致.双方签署本协议都是本人真实意思表示。

十二、本协议经签字后生效.本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,均具同等法律效力。

甲方：乙方：

身份证：身份证：

电话：电话：

家人电话：家人电话：

20xx年月日

健康旅游协议书通用篇五

甲方：（以下简称甲方）。

乙方：（以下简称乙方）。

东风日产石家庄区域在3月9日—4月22日开展“带上恋人去旅行”活动。双方就此次活动相关事宜，达成如下协议：

一、甲方负责提供最高额度为4999元畅游基金。此基金不折现，不找零。只用于旅游。

二、本次旅游地点为阳朔、丽江、九寨沟、张家界、蜈支洲岛、凤凰古城六个旅游胜地，乙方可任选其一。

三、

本基金使用期限2012年3月17日——2012年5月30日。

四、乙方必须保证已提车的情况下，才可使用此基金。

五、乙方须自费前往旅游胜地，等行程结束后，乙方可凭此协议、身份证复印件、购车发票、景点门票、旅行社出具的发票、旅游照片等，到甲方处办理手续。畅游基金以现金形式返给乙方（乙方提供发票须为正规发票）。甲方只负责乙方交通费、住宿费及景点门票费（实报实销，以实际发生费用核销，最高额度为4999元）。

六、乙方在旅游过程中发生任何意外，均由乙方自行负责，与甲方无任何干系。

七、若乙方未提车或出游过程中弄虚作假，甲方有权利取消本协议。

八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签订之日起生效。

甲方：乙方：

代表：代表：

电话：电话：

签订日期：

健康旅游协议书通用篇六

乙方：_________。

甲、乙双方本着平等自愿、共同发展的原则，就目前_________旅游及汽车旅游消费市场的良好发展势头。由本市专业的汽车服务公司---_________汽车服务有限公司与_________旅行社就双方共同合作国内旅游及汽车旅游活动及媒体广告宣传策划等事宜达成以下合作意向。

1、甲方为乙方提供最优质的媒体宣传及市场引导培育服务，甲方与乙方进行所有合作必须保证最优惠的价格和质量。具体事宜根据活动细节双方友好协商解决。

2、甲方有义务根据乙方的经营发展，每月策划组织一次有规模主题活动。

3、甲方在协议期内原则上不与其他单位合作此类活动。

4、甲方组织策划的所有汽车活动及旅游活动，甲方必须全力积极配合并保密。

5、甲方在条件许可的情况下尽可能免费多为乙方做宣传报道。

6、甲方应全力配合乙方的发展，包括为乙方提供系统的商业计划建议书、旅游业务推广、指定服务、活动指导等。

7、甲方组织的各种主题活动的接待工作由乙方负责，但要保证服务质量和价格。

1、甲方所组织策划的所有活动在与乙方共同合作举办的情况下，属于活动约定内的费用由乙方全部负担。（包括所派人员的所有开销）。

2、甲方所组织的汽车活动要保证只及安全严密性。

3、甲方组织的所有活动必须书面报请乙方并双方签字确认，乙方有义务积极配合安排，如有变更双方必须书面确认。

4、乙方须报出所能合作的范围，以团体消费的约定报出最优惠的价格。

5、合作期间活动期内由乙方提供车辆、人员及其他宣传材料的展示。

1、合作暂约定至_________年_________月_________日。

2、双方合作中根据活动备忘书约定利润分配，但各自的职权责必须履行。

1、在合作期内甲乙双方均不得无故终止协议，否则按违约承担责任并赔偿对方因此造成的一切经济损失。

2、本协议的提前终止不应影响双方于本协议终止之前根据本协议签定的活动。

1、双方就本协议内容或其执行发生任何争议，双方应进行友好协商解决。协商不成时可向有管辖权的人员法院提起诉讼。

2、本协议的订立，执行和解释及争议的解决途径适用中国法律。

3、本协议未尽事宜将由双方另行协商解决。

4、本协议正本一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签章）：_________乙方（签章）：_________。

授权代表人（签字）：_________授权代表人（签字）：_________。

周记。

体育旅游的范文。

健康旅游协议书通用篇七

为了提高员工外出旅游的安全意识，强化员工的纪律观念和法律意识，明确员工人身伤害事故发生时公司与员工双方的责任，保护员工和公司的`合法权益，保证工作的顺利进行。员工和公司双方自愿签订如下协议：

甲 方：________________

乙 方：___________________有限公司

第一条：甲方自愿参加乙方集体旅游，并承诺遵守本协议之规定。

第二条：甲方旅游可能出现的个人安全、经济、疾病等不可预测因素，乙方不承担任何责任，由甲方自己承担。

第三条：甲方不得擅自离开团队，给集体或团队带来不必要的麻烦，否则后果自负。

第四条：在旅游期间发生事故及责任，甲方使本人或他人人身、财产等造成的伤害，乙方不承担任何责任。

第五条：甲方应切实注意个人财产安全，不得非法占有他人财物，因自身原因保管不善而造成财产损失的，由甲方自行负责，乙方不承担任何责任。

第六条：如甲方给他人造成损害的，由甲方个人承担一切赔偿责任。

第七条：甲方应切实严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责，乙方不承担任何责任。

第八条：甲方具有完全民事行为能力并自愿参加。愿独立承担可能发生的一切损害。途中因本人游玩出现的任何事故及责任均自行负责。

第九条：本协议一式二份，甲乙双方两负责人各一份。

本协议自甲乙双方签字后方可生效，乙方确定甲方返回公司后自动解除。

健康旅游协议书通用篇八

甲方:永川区旅游营销中心(以下简称甲方)

乙方: (以下简称乙方)

为加快推进永川拓展旅游市场,更好地与旅行社开展合作.依据(xx年永川区旅游营销奖励试行办法)的相关规定,经甲乙双方友好协商,本着平等互利,共同发展的原则,就共同开展永川旅游营销,达成如下协议:

一,甲方指定乙方为永川区旅游营销合作单位.

二,乙方应提供不高于重庆主城区同档酒店(宾馆)的旅行社团队协议价格,经甲方审核后严格执行.

三,乙方主动宣传营销永川旅游,适时在前厅,客房等场所摆放永川旅游宣传品.

四,乙方必须按照甲方的要求,完成旅行社过夜团队的信息采集和统计上报.

五,乙方有义务配合甲方开展旅行社团队核查工作.

六,乙方承诺次月10号前,按核实的上月旅行社团队住宿间天数以5元/间天计提,交付给甲方作为旅游营销资金统筹安排使用.

七,乙方不得采取瞒报,虚报旅行社团队资料和接待收入,否则一经发现,取消旅游营销合作单位资格及评星评级资格,并由区旅游局会同相关部门给予相应处罚.

八,本协议一式两份,甲乙双方各执一份,经双方签字盖章后生效.有效期为xx年5月1日至20xx年4月30日.

本协议其它未尽事宜,由甲乙双方协商解决.

甲方(盖章): 乙方(盖章):

法定代表人 法定代表人

或委托人(签字): 或委托人(签字):

xx年 月 日 xx年 月 日

-----

甲方： (以下简称甲方) 乙方： (以下简称乙方) 经过甲乙双方协商一致同意，就双方以旅游电子商务平台为依托，开展旅游营销达成如下协议： 一、 乙方提供下列旅游线路由甲方负责营销旅游线路列表： 旅游线路名称 发团周期 天数 出发地 价格(元) 详细说明资料 乙方提供 乙方提供 乙方提供 乙方提供 乙方提供 乙方提供 乙方提供 乙方提供 乙方提供 乙方提供 (列表不够自制附件) 二、 据乙方提供的旅游线路(产品)，通过甲方旅游电子商务平台、预订热线开展旅游营销；甲方组织的旅游客户由乙方负责接待安排行程服务。

三、 双方的权利和义务 1、甲方为乙方发布、更新即时的旅游线路(产品)信息；同时通过网上宣传、营销扩大乙方旅游线路(产品)的知名度，促进旅客招徕。

2、甲方把握的旅游市场动态和旅客反馈的信息随时提供给乙方，双方共同制订适应旅游市尝有竞争力的旅游新产品；同时甲方以庞大的旅游联盟体，通过旅游资源整合、互补、共享等联盟合作使乙方获得利润最大化。

3、甲方承销乙方旅游线路(产品)。甲方收到客户订单后，以电话、传真方式通知乙方，乙方应即时做出回复是否成交，乙方同意成交，应做好接待安排旅游行程服务工作；甲方应做到旅游客户信息的准确性，旅客行程如有变动应及时通知乙方取消接待。

4、乙方由于旅游淡旺季及节假日等原因，使乙方所提供的旅游线路内容及价格发生变动，乙方应及时通知甲方，甲方以新的旅游线路内容及价格进行发布营销。

5、乙方应确保旅客行程的服务质量，不得变相加价或降低服务标准等损害旅客的行为，否则因此而造成的一切后果由乙方负责，甲方不负任何责任。

四、 利润分成 乙方同意按每一单旅游销售额 提成给甲方，或者按每人_______ 元作为佣金返回给甲方。

五、 结算 双方每发生一笔业务，乙方发送业务清单传真一份给甲方存底，每月结算一次，由双方财务人员按相关结算凭证对上月的业务进行结算。

六、其它条款：________________________________。

七、本协议未尽事宜由双方协商解决。

八、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签订之日起生效。

九、有效期：xx 年 月 日至 200 年 月 日止。

甲方： 地址： 电话： 传真： 代表：业务负责人：开户名：开户银行：账号：签订日期：乙方：地址：电话：传真：代表：业务负责人：开户名：开户银行：账号：签订日期：签署地址：

健康旅游协议书通用篇九

甲方：代表：地址：电话：

乙方：代表：地址：电话：

风险提示：

合作的方式多种多样，如合作设立公司、合作开发软件、合作购销产品等等，不同合作方式涉及到不同的项目内容，相应的协议条款可能大不相同。

本协议的条款设置建立在特定项目的基础上，仅供参考。实践中，需要根据双方实际的合作方式、项目内容、权利义务等，修改或重新拟定条款。 甲乙双方为了共同推进乡村旅游工作，利用相互之间的优势，结成战略合作伙伴，就关于乡村旅游事宜达成如下战略合作协议：

应明确约定合作各方的权利义务，以免在项目实际经营中出现扯皮的情形。

再次温馨提示：因合作方式、项目内容不一致，各方的权利义务条款也不一致，应根据实际情况进行拟定。

1、甲方应在资源考察和特色景观旅游村镇的规划和开发方面，指导和支持乙方科学规划旅游线路。

2、甲方应大力支持并配合开发乙方旅游新产品。

3、甲乙双方应通过媒体公告乙方旅游新产品及其主创旅游企业。

4、乙方应制作多种语言版本的宣传册和光盘，由双方利用各自平台进行全方位宣传。

5、双方有义务推行诚信旅游，增强服务质量意识和社会责任感。

应约定保密及竞业禁止义务，特别是针对项目所涉及的技术、客户资源，以免出现合作一方在项目外以此牟利或从事其他损害项目权益的活动。 甲乙双方均承诺，对因本协议签订、履行和双方合作过程中获得或知悉对方的商业秘密、技术和经营信息，均负有保密义务。在未征得对方许可的情况下，不得以任何方式向其他第三方披露或泄露，否则应赔偿对方因此遭受的全部损失。

1、本协议一式______份，双方各执______份，自双方签章之日起生效。

2、本协议未尽事宜，经双方协商一致可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等效力。

3、如因国家法律法规的颁布或修改，导致本协议因与强制性法律相冲突而不能履行时，双方同意根据有关法律、法规协商进行修改；若双方经协商后仍无法达成一致，则本协议可终止。

甲方（签章）：代表人（签字）：________年____月____日

乙方（签章）：代表人（签字）：________年____月____日

健康旅游协议书通用篇十

本人：身份证号码：

报名参加了贵司组织的【】旅游团，定于【】年【】月【】日出发，【】年【】月【】日返回，行程共计【】日。

对于行程中的注意事项贵社工作人员已如实详尽地向本人告知，本人完全理解。特向贵社郑重承诺如下：

1、本人了解自已的身体状况，适合参加此旅游团；本人能够完成旅游团全部行程并按期返回。

2、如本人没有按贵司要求如实告知相关情况，本人承担因此而产生的全部责任以及发生的全部费用，并承担给旅行社造成的损失赔偿责任。

3、在旅游过程中，相应景点或相应活动禁止高龄人群参加的，本人放弃参加的权利；对高龄人群参加有限制的，本人遵守相关制度，若因本人坚持参加所产生的全部后果均由本人承担。

4、在旅游过程中，如果本人由于身体不适或其他原因导致本人不能继续完成行程，或需要贵公司协助提前返回的情况，本人承担全部责任以及发生的全部费用。

以上承诺内容是本人的真实意思表示。对于本承诺函的各项条款，贵司工作人员已充分告之本人相关含义，本人已阅读并完全理解各项条款的意思。若发生纠纷，以本承诺函中本人的承诺为准。

特此承诺!

承诺人（本人亲笔签名确认）：

直系亲属（签字认可及按手印）：

日期：年月日