最新老年住院协议书怎么写(实用9篇)

人们对环保意识的提高，推动了绿色产业的发展。总结不仅要总结过去，更要展望未来。下面是一些美食制作的小技巧和窍门，希望能够让大家做出更美味的菜肴。

老年住院协议书怎么写篇一

1、患者姓名，年龄，住院号因xx正在我院住院治疗。现因其自身因素要求暂时离开医院。患者明知：在离院期间有可能发生因病情变化迅速、不能及时救治以及非医疗性的风险如意外伤害而导致的严重后果。

2、在离院期间，患者仍应严格按照医嘱服用药物，在患者发生不利事件的第一时间，监护人或其家属应该本着就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构救治，同时及时向医院报告。

3、鉴于患者或其监护人、被委托人具有完全民事能力，能对以上提及的风险及另外诸多不能一一列举的风险做出合理的判断，经医院再三劝阻无效，并履行相关程序后，接受患者离院的请求。患者应在本协议约定的时间内返院，否则视为患者同意自动出院，逾期仍需在我院救治的，需另行办理入院手续。患者在离院期间的医疗服务合同暂时中止。

4、本人（家属/监护人）已认真阅读并完全理解本协议书所包涵的正确含义。本人（家属/监护人）已知悉本患者离院可能导致的不良后果。本人（家属/监护人）仍然要求于xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时期间离院，并明确表示离开医院期间可能产生的一切不良后果与医院无关，一切责任由本人（家属/监护人）自愿、完全承担。

5、本协议书一式两份，双方签字或盖章后生效。

医务人员签字：xx患者签字：

联系电话：xx或监护人/被委托人签字：xx与患者关系：xx联系电话1：

联系电话2：

协议时间：xx年xx月xx日xx时xx分

卫生院住院病人外出请假协议书

甲方：（患者及其家属「或监护人」）乙方：（医院名称）***卫生院

甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属（或监护人）坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院。鉴此，本着自愿合法原则，甲乙双方达成如下协议并履行以下提醒义务：

1、再次向患者口头全面告知病情及相关注意事项；

2、双方约定请假离院期间医疗服务合同履行终止。

3、甲方离院时及离院期间必须有家属或监护人陪同，如甲方出现病情不稳定时及时回院或送医院急诊救治，甲方及家属或监护人承诺承担甲方离院期间应尽的`照顾义务。

4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式；

5、甲方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由甲方及其家属（或监护人）承担。

6、双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓。此协议自双方签字后发生法律效应。

甲方签署意见（是否同意上述内容）：

甲方签名：

乙方签名：***卫生院

甲方指定联系人签名：

乙方医生（或护士）签名：

联系方式：联系方式：

时间：年月日时分

时间：年月日时分

老年住院协议书怎么写篇二

甲方：

身份证号：

住址：

乙方：

身份证号：

住址：

甲、乙双方已年迈，且系单身，生活孤独，有病时无人照顾，双方自愿共同生活，相互扶助，为避免争义现双方协议。

一、甲、乙双方共同到一起生活，不领取结婚证，只在生活上互助、互扶。

二、共同生活期间，乙方到甲方处居住，经济各自独立，日常生活费用由甲方承担，小病相互照顾，大病甲、乙双方不能够共同处理的，由各自子女带回抚养。如其中一方过世，由自已的子女带回并安葬。

三、在任何时候，甲、乙双方各自的动产和不动产归各自所有，一方过世其财产由其子女继承，另一方不继承，不干予，自回其家，甲、乙双方的`子女，只对自己的父尽扶养义务，不承担向另一方尽抚养义务。但是，无论甲方，还是乙方的子女均不得干涉老人生活自由，还应尊重另一方的老人。

四、本协议未尽事宜在行协商。

五、本协议一式四份，甲、乙双方及自子女各执一份。

甲方：

乙方：

甲方子女：

乙方子女：

__________年_____月_____日。

老年住院协议书怎么写篇三

尊敬的病友：

您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。

甲方：

乙方：xx床号：xx住院号：xx联系电话：

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院时间从xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时xx分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。

5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

6、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方：xx医生签名：

年xx月xx日xx时xx分。

乙方（病人或监护人签名）：xx与患者关系：xx年xx月xx日xx时xx分xx。

病人返回时间：xx年xx月xx日xx时xx分。

值班医生或护士签名：xx年xx月xx日xx时xx分。

病人或监护人签名：xx年xx月xx日xx时xx分。

老年住院协议书怎么写篇四

相关利害关系人。

男方子女：

姓名男汉族出生年月住址身份证号码姓名女汉族出生年月住址身份证号码姓名女汉族出生年月住址身份证号码姓名女汉族出生年月住址身份证号码女方子女：

男、女双方均系丧偶，现年龄较大。为了生活上能有所照料，情感上有所依托，双方自愿结婚。同时为了能够生活美满，家庭和谐，双方及子女特定此协议。

一、男女双方自愿结婚，成为合法夫妻，目的是老年时。

有个伴，在生活上互相照顾。

二、男女双方在此约定，夫妻关系存续期间各自收入、所得财产为各自所有，即夫或妻一方的财产，不作为夫妻双方共同财产。三、男女双方婚前债务属个人债务，不得以任何方式转变为夫妻共有债务。在男女双方婚姻关系存续期间，只有一方明确书面同意，并且经其亲生子女过半数明确书面同意的所负债务，或是经男女双方共同签字的所负债务，方为夫妻共同债务。除此之外所负债务，均为个人债务，以夫或妻一方各自所有的财产清偿。

但因一方卧病在床、不能正确表达意识、受欺骗隐瞒、受胁迫等原因而与另一方共同签字，故而形成的非真实意识表示的所负债务，不为夫妻共同债务。

四、为使家庭和谐，男女双方在此明确表明：我们二人不论谁先去世，另一方均放弃对去世一方享有的法定继承权、无论是否有何种效力的遗嘱均放弃遗嘱继承权、无论双方何时签订赠与协议在世一方均放弃接受赠与。

男女双方的上述表示系自愿的。

五、相关利害关系人即男女双方的子女均此明确表明：二位老人不论谁先去世，我们作为子女的均放弃对去世的继父或继母的法定继承权、无论是否有何种效力的遗嘱均放弃遗嘱继承权、无论继父或继母何时签有赠与协议我们均放弃接受赠与。

我们的上述表示系自愿的。

六、男女双方夫妻关系存续期间，一方房屋拆迁，若该年政策系根据被拆除房屋的区位、用途、产权建筑面积等因素确定主要拆迁补偿方案的，因对方及其子女不享有该拆迁房屋的所有权，并承诺不接受任何形式的继承与赠与，故因房屋拆迁所得的权利收益，如房屋补偿费、房屋装饰装修及设施补偿费、购房补助费、土地补偿费、安置补助费、地上附着物及青苗补偿费、搬迁补助费、房屋过渡补助费、按期拆迁房屋奖励费等各项费用，由拆迁方及其亲生子女取得。若该年政策涉及以人口因素进行拆迁安置补偿，则对方因房屋拆迁而获得的'安置房屋面积等权利收益，由拆迁方及其亲生子女在拆迁补偿方案确定后一年内以合理价格出资购买，并按市场价与安置价的差价对其进行补偿，不再另立户登记房屋所有权人，对方无权直接向拆迁单位领取货币补偿，实行房屋产权调换，对拆迁安置房屋也不享有房屋所有权。

七、男女双方结婚时，各自子女均已成家，双方于对方子女均无抚养扶助义务，故男女双方夫妻关系存续期间，若有一方重病，如生活不能自理、需定期住院理疗、治疗需高额医药费等情形，亲生子女必须接老人回自己家中赡养、照顾，承担医药费缴纳，病时陪护，与第三方维权诉讼等全部责任。另一方子女不负赡养、照顾之责。男女一方基于夫妻之间扶助义务，可协助进行基础的护理照料，但因男女双方年龄较大，经济基础薄弱，故仍因以各自亲生子女赡养照顾为主。

八、男女双方若一方去世，其身故后的抚恤金等各项福利费由各自子女所得，丧事由各自亲生子女负责，骨灰盒由各自子女安放，另一方不得干涉。另一方必须在七日内回到自己亲生子女身边，不得以任何理由留在对方子女家中。在世一方子女必须在七日内接自己父或母回家，不得以任何理由推托。

九、男女双方、相关利害关系人即男女双方的子女在此明确本协议的目的是：男女双方的各自婚前财产（包括动产与不动产）归各自所有，不因此次再婚，导致男方财产转归女方或女方子女，或者女方财产转归男方或男方子女。男女双方若一方去世，另一方不得干涉对方子女丧事办理，在世一方回到自己子女身边，与另一方子女不再有任何关系。如果本协议的文字理解与上述目的不一致，以利于符合协议目的的方式理解。

男女双方、相关利害关系人即男女双方的子女在此明确：如果男女双方再婚后，无论何时所从事的行为不符合本协议的目的，则行为无效。接受利益的对方及其子女均可主张行为无效。

十、婚姻乃人生大事，男女双方有义务向其亲生子女告知该再婚协议书之权利义务，有义务确保本人及其亲生子女的身份、签名、指纹、意识表示真实有效。男女一方或其子女以签名指纹非其本人所写所印为由，主张与本协议基本原则相悖的权利，无效，不承担本协议所规定的义务，无效。

一方需对本人及其亲生子女因上述不当行为而造成的相关利益损失承担全部责任。

十一、男女双方及相关利害关系人承诺，所有本协议的签字人共同签字为本协议变更、撤销的唯一条件。

十二、本协议签字公证后生效，本协议一式份，男女双方各执二份(一份自己留存，一份交由己方子女保存)，交存公证机关一份。

此协议经男女双方及相关利害关系人签字后生效，本协议所列内容其效力及于结婚登记时。

（签署需提交本人身份证复印件，亲笔签名，指纹按压。）。

男方：

男方子女：

女方：

女方子女：

见证人：

老年住院协议书怎么写篇五

甲方：

负责人：

乙方：

姓名；

性别：

身份证号码：

住所地：

监护人姓名：

与乙方的关系：

联系电话：

为了切实解决老年人的日常照料困难，建立和完善老年人托养服务体系，明确甲乙双方在日间照料期间承担的责任，甲乙双方经友好协商达成协议如下：

第一条甲方的权利与义务。

一、甲方为乙方提供安全可靠的生活设施和规定生活用品，配备相应的管理人员和服务人员，为入托中心的人员提供托养服务，而非对乙方承担赡养、扶养、抚养义务，更不承担任何监护人的义务。

二、甲方为乙方提供服务的内容为：日间生活照料、康复锻炼、娱乐活动、思想交流服务等活动。

三、甲方有权按照物价部门核定的标准，对入托中心的老年人收取相应的服务费用。

四、甲方有权依据其制定的规章制度对乙方进行管理，对入托中心的'人员进行安全教育，保护乙方在入托期间内的安全（但因乙方身体原因而导致的伤害除外）。

五、乙方在入托日间照料所照料时生病或者发生意外事件的（意外事件指甲方不可预见和不可抗拒的客观事件），甲方在获得乙方监护人同意后，可代送乙方至附近医疗机构救治，情况紧急的（甲方视乙方病情而定），甲方可先行将乙方送至附近医疗机构救治并通知其监护人，所需费用由乙方及其监护人承担。在甲方代送乙方前往医疗机构救治途中，乙方死亡的，所有事项由乙方监护人负责，与甲方无关。

六、鉴于甲乙双方并非劳动关系，甲方承担乙方在入托日间照料所时间内的安全管理责任，但不对乙方承担赡养、扶养、抚养义务，更不承担任何监护人的义务。乙方往返于住所地至日间照料所途中发生意外事故（如迷路、交通事故等人身伤害）及由此所导致的一切后果均由乙方自行承担，与甲方无关。

第二条乙方的权利与义务。

一、乙方入托日间照料所时必须向甲方提供下列材料：

1、入托申请；

2、本人及监护人的身份证复印件及老年人证复印件；

3、监护人可随时联系的电话号码。

4、乙方的健康证明和生活自理能力功能评估表。

二、乙方及其监护人承诺其所提供的材料真实，若提供虚假材料和隐瞒病情的，甲方一旦发现有权解除协议，所造成的一切后果由乙方及其监护人承担。

三、乙方应自觉遵守甲方的各种规章制度，积极参与甲方安排的各项活动，并与其它入托人员和睦相处，若因乙方的行为导致甲方设施和第三人伤害或财物损坏的，由乙方及监护人承担连带赔偿责任。

四、乙方及其监护人有权对甲方工作人员的服务质量和服务态度提出批评和建议。

五、甲方提示乙方不应将现金、贵重物品（金、银、玉等首饰）带入日间照料所内，若带入日间照料所内，发生遗失、被窃，毁损由乙方及监护人自行承担，甲方不承担任何责任。

第三条协议的解除或终止。

一、乙方应当服从甲方安排的各项康复活动，如乙方不服从甲方安排的，甲方有权解除本协议。

二、乙方的身体状况、自理能力等实际情况发生变化，不符合入托条件，甲方有权单方面予以解除本协议。

三、日间照料所内严禁乙方与其他入托人员吵架、打闹，对有上述情形三次者，甲方可解除本协议。

四、乙方或者及其监护人书面通知甲方，本协议可提前解除。

五、本协议书期限自签署之日起一年（自年月日起到年月日止）。协议期满前，乙方或者其监护人想续约的，应提前一个月向甲方书面申请，如不申请，视为乙方放弃入住本中心的要求，本协议期满终止。

第四条：本协议自签订之日起生效，如有未尽事宜，双方应平等协商解决，协商不成的，可向甲方所在地人民法院起诉。

甲方（盖章）：乙方（签字）：

负责人（签字）：监护人（签字）：

年月日年月日。

老年住院协议书怎么写篇六

患者：_____床号：_____家庭地址：_____联系电话：

由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。

医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。

鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：

1、患者离开医院时间从_____年_____月_____日_____时_____分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。

2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。

3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。

5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人）承担。

6、患者因离开医院而无法享受公费或医保_____相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。

7、此协议自双方签字后发生法律效力。

以上内容患者已充分知晓。

值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时分。

患者返院时间：_____年_____月_____日_____分。

患者或监护人签名_____年_____月_____日_____时_____分。

老年住院协议书怎么写篇七

甲方：(以下简称甲方)。

乙方：公司员工家属(以下简称乙方)。

1、此次活动员工家属成年人均采纳自费制度，即出游个人产生的相关费用由其个人承担。

2、红螺寺一日游运动为非盈利性质运动，并有必然潜在的危险性，如出现意外事件、意外事故等，责任均由本人承担。

3、红螺寺一日游运动是个人自愿参加的运动，建议员工家属自行购置出游人身意外保险。

4、起程前所有参加运动的员工家属必须供给真实的本人姓名+电话号码(以及紧急事件接洽电话)，签订《红螺寺一日游出游运动安全免责协议书》，甲方及组织者不承担负何法律、经济及一切连带责任。

5、如运动前、中、后产生个人物品的坏损或丧失、与他人冲突、急性疾病、意外事故等，甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济丢失而产生的`任何法律责任和相关的费用。

6、参加运动的员工家属如有特别情况需要中途离开务必通知组织者，声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自缴。

7、凡是共同出行的钓友必须签订《自助钓鱼、出游运动安全免责协议书》。

8、该协议生效日期为双方签字日期，协议一经签订立即生效直至本次运动收场。

甲方(签字)：

乙方(签字)：

日期：

甲方(用工方)：_______________________。

地址：______________________。

法定代表人：________________________。

统一社会信用代码：__________________________。

身份证号码：______________________________。

地址：__________________________________。

联系电话：_________________________。

甲方因工作需要，按照有关法律法规、规章规定，聘用乙方为我店铺员工。双方根据"平等自愿，协商一致"的原则，签定本协议，明确双方的权利、义务，以资共同遵守。

本协议自_____年_____月_____日起生效。本协议有效期经甲、乙双方商定，无固定期限。本协议除可因甲方生产经营发生变化或在定期考核中发现乙方未能认真履行本协议规定的义务而依法予以终止外，其他终止条件为___________________。

二、工作任务。

乙方职位是______________。

三、工资。

1、工资依据职位和岗位支付，每年依工作表现调整。

2、双方系劳务关系，甲方不为乙方交纳社会保险。

四、甲方的权利义务。

1、按协议约定按时支付乙方劳动报酬。

2、根据工作需要和规章制度，对乙方进行管理。

3、保护乙方合法权益，根据乙方工作表现实施奖励和处罚。

4、甲方有权根据业务需要、乙方能力和工作表现等安排调整乙方工作。

五、乙方的权利义务。

1、遵守国家政策、法律、法规以及甲方制定的规章制度和劳动纪律。

2、服从甲方的管理和要求，不得擅离职守。

3、完成甲方指派的工作任务。

4、按甲方的工作要求而加班和休假。

5、工作期间，若因乙方个人原因损害、丢失店铺及顾客物品，乙方需承担赔偿责任。

六、工作时间。

1、甲方可以实行不定时工作制或综合计算工时工作制。

2、有下列情形之一的，甲方可延长工作时间：__________。

3)在法定节日和公休假日内工作不能间断，必须连续生产、运输或者营业的;。

4)必须利用法定节日或公休假日的停产期间进行设备检修、保养的。

七、其他。

1、乙方需向甲方支付押金人民币________元(大写：_______________元整)，押金返还方式：_____________________。

2、本协议自签字之日起生效。双方必须严格执行，未经双方同意，任何一方不得修改或变更。本协议一式二份，甲乙双方各执一份，均具有同等法律效力。

3、双方在协议履行过程中发生争议，双方应当协商解决，协商不成的，协议的任何一方都可向有管辖权的人民法院起诉。

甲方：__________。

法定代表人(签字、捺印)：__________。

_____年_____月_____日。

乙方(签字、捺印)：__________。

_____年_____月_____日。

老年住院协议书怎么写篇八

男方：

身份证号：

女方：

身份证号：

甲乙双方经相识后，自愿依据《中华人民共和国婚姻法》之规定结成合法夫妻;在任何一方故世、再次离婚或其他情况下导致双方的婚姻关系终止前，双方希望就其因婚姻而对另一方的财产享有的权利或义务做出预先陈述：双方已经充分知晓且明了本协议内容，签署本协议未受任何胁迫和压力。本协议基于公平、自愿的原则，按照双方的意志对双方的婚前财产和婚后取得的财产进行处理;本协议的订立在于防止今后可能出现的财产纠纷。经双方充分考虑并协商，订立协议条款如下，以资共同遵守：

一、双方夫妻关系存续期间原各自房产仍归各自所有。男女一方先去世，另一方主动放弃对去逝方享有的法定继承权。包括去世方有符合法律效力的遗嘱继承和遗嘱赠与，在世一方均主动放弃遗嘱继承和赠与。

二、男女双方子女作为相关利害关系人对第一款无疑议。态度是：作为子女，尊重老人的道义决策，不谋求对去逝的继父或继母的法定继承权利遗嘱继承权利和接受赠与权利。

三、双方夫妻关系存续期间，从实际情况出发，男方退休金收入用于夫妻日常生活及保健开支，女方退休金收入可赠与其子弟或自行支配。对此，男方女儿无异议。

四、男女一方去世后，另一方子女无权盘问在世一方的`经济存储情况。

五、男女双方夫妻关系存续期间，子女仍应自觉赡养自己的大人。一方生病时，第一护理人是老伴，第二护是自己的亲生子女。对方子女无必须照护义务。男女一方大病需要经济支出时，第一出资方是得病者本人，第二出资方是病人亲生子女，第三是再婚老伴根据实际能力提供支持;另一方子女凭道义予以适当帮助，但不属赡养义务范畴。双方子女对自己的父母负养老送终义务，妥善处理后事。

六、男女一方去世后，其身故抚恤金等各项福利费由各自子女所得，另一方不得干涉。在世一方须在三十五日内回到自己子女身边，不再以任何理由留在对方家中。同时，在世一方子女须在此时间内接自己父母回家，不以任何理由推托。

七、男女双方、相关利害关系人即男女双方的子女在此明确本协议的目的是：男女双方各自婚前财产不因此次再婚，导致男方财产转归女方或女方子女，或者女方财产转归男方或男方子女。男女双方若一方去世，另一方不得干涉对方子女丧事办理，在世一方回到自己子女身边后，与另一方子女不再有法定关系。

八、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，由甲、乙双方及相关利害关系人即双方子女签字后生效，双方自觉履行。

男方：男方子女：

女方：女方子女：

甲方见证人：身份证：

乙方见证人：身份证：

老年住院协议书怎么写篇九

女方：_______________。

相关利害关系人。

男方子女：_______________。

女方子女：_______________。

天之大，人之众，相知者，乃良缘。双方独身，自愿同居。为心心相印，生活和谐，相亲相伴，也为与其对方子女相互信任及双方子女间相互友好，特定此协议。

一、双方同居或再婚关系存续期间原各自房产仍归各自所有。男女一方先去世，另一方主动放弃对去逝方享有的法定继承权。包括去世方有符合法律效力的遗嘱继承和遗嘱赠与，在世一方均主动放弃遗嘱继承和赠与。

二、男女双方子女作为相关利害关系人对第一款无疑议。态度是：作为子女，尊重老人的道义决策，不谋求对去逝的`继父或继母的法定继承权利遗嘱继承权利和接受赠与权利。

三、双方同居关系存续期间，从实际情况出发，男方退休金收入用于同居日常生活及保健开支，女方退休金收入可赠与其子弟或自行支配，但除此以外女方不得以任何方式获得男方的财物。对此，男方子女无异议。

四、男女一方去世后，另一方子女无权盘问在世一方的经济存储情况。

五、男女双方同居关系存续期间，子女仍应自觉赡养自己的大人。一方生病时，第一护理人是老伴，第二护理人则是自己的亲生子女。对方子女无必须照护义务。男女一方大病需要经济支出时，第一出资方是得病者本人，第二出资方是病人亲生子女，第三是再婚老伴根据实际能力提供支持;另一方子女凭道义予以适当帮助，但不属赡养义务范畴。双方子女对自己的父母负养老送终义务，妥善处理后事。

六、男女一方去世后，其身故抚恤金等各项福利费由各自子女所得，另一方不得干涉。在世一方须在三十五日内回到自己子女身边，不再以任何理由留在对方家中。同时，在世一方子女须在此时间内接自己父母回家，不以任何理由推托。

七、男女双方、相关利害关系人即男女双方的子女在此明确本协议的目的是：男女双方各自同居前财产不因此次同居或再婚，导致男方财产转归女方或女方子女，或者女方财产转归男方或男方子女。男女双方若一方去世，另一方不得干涉对方子女丧事办理，在世一方回到自己子女身边后，与另一方子女不再有法定关系。

八、若本协议的文字理解与上述目的不一致，以利于符合协议目的正确理解。

九、男女双方、相关利害关系人即男女双方子女进一步明确：男女双方再婚后，无论何时所从事的行为不符合本协议目的，则行为无效。接受利益的对方及其子女均可主张行为无效。

十、本协议一式份，签字后生效。

男方：_______________女方：_______________。

相关利害关系人。

中证人鉴证机关：_______________(村委会)。

________年_______月_____日。