定点机构医保预结算申请书如何写 医院申请定点医保申请书怎么写(五篇)

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2023年定点机构医保预结算申请书如何写一

甲方：上海市医疗保险事务管理中心

乙方：__________________________

为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（20__年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：

第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员，与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配备相关人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。

第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。

第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。

第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费费用。

第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。

第七条乙方在为参保人员办理门 诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保就医凭证（包括《门急诊就医记录册（自管）》）；在参保人员门诊大病就诊时还应当认真核验登记项目。发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记账，扣留医保就医凭证，并及时通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的医疗费用，甲方不予支付；对乙方认真核验医保就医凭证，并向甲方举报违规情况的，经查实，甲方应对乙方予以奖励。

第八条乙方应当按照《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》（沪医保〔20__〕92号）为参保人员配药。急诊处方限1至3天用量，门诊西药、中成药的处方限1至5天用量，中药汤剂处方限1至7天用量，门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方限2周内用量。对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定、因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方可酌情限1个月内用量。

第九条参保人员要求到医保定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。

第十条乙方如承担社区卫生服务任务的，应按照卫生行政部门和医保的有关规定，为本辖区内符合条件的参保人员（包括养老机构的住养老人）开设家庭病床，提供打针、补液等基本医疗服务。

第十一条乙方应根据参保人员的病情合理选择检验项目，不得对参保人员使用自费检查和化验项目，杜绝“套餐式”检查。对本市二、三级医疗机构和其他社区卫生服务中心出具的临床检验结果，凡尚未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，应对其予以认可。对不符合有关规定的费用，甲方不予支付。

第十二条乙方应保证一般常见病、多发病和诊断明确的慢性病的医保药品供应，不得对参保人员使用超出《上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录》的自费药品。

第十三条乙方应加强对临床医疗器械使用的管理，杜绝伪劣医疗器械在临床使用。

第十四条乙方在机构新建、扩建，购置大型仪器设备，开展新的医疗服务项目，使用新的一次性贵重医用器械等时应事先与甲方协商，未经协商事项所发生的医保费用，甲方不予支付。

第十五条甲乙双方应当严格执行本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法的有关规定。

第十六条甲方可根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（20__年10月20日上海市人民政府令第92号发布）对乙方的预付费用实行暂缓支付。

第十七条甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算，对超预算费用由甲乙双方共同分担。

第十八条甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，并及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。乙方应当按甲方规定的程序与时限，在日对帐通过并正确上传数据后，申报参保人员上月的医疗费用，由甲方进行审核；对未能通过日对帐或明细上传数据与实际不符的定点医疗机构，甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。甲方在接到乙方医保费用申报后，应当按规定及时进行审核，对符合规定的医保费用，在规定的时限内向乙方拨付；对违反规定的医保费用，甲方有权作出暂缓支付、不予支付或扣减处理的审核决定。

第十九条乙方应当接受甲方或受其委托的机构定期或不定期审核和检查。乙方应按规定提供与基本医疗保险有关的材料和数据；如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应当予以合作。甲方应当将检查结果及时向乙方反馈，并在10日之内接受乙方的陈诉和申辩。

第二十条甲方应当加强医保支付费用的预算管理，若乙方当月及年内累计费用超过预算指标比例较高的，甲方将对乙方的医保费用使用情况进行重点监督检查。

第二十一条甲方在对乙方监督检查时，可随机抽取一定数量的门诊处方、住院病史或原始凭证，对违规费用加倍予以追回。

第二十二条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可责令其限期整改、追回费用、根据情节轻重处予通报批评或3万元以下的行政罚款：

2023年定点机构医保预结算申请书如何写二

合同编号：

甲方：乙方：

地址：地址：

电话：电话：

为规范机动车辆维修工作，经甲乙双方友好协商，依据《中华人民

共和国合同法》及相关法律法规订立本协议，以便共同遵守。

1、本合同的下列术语应解释为：

(1)“合同”系指甲方(甲方)与乙方签署的、合同格式中注明的甲方和乙方所达成的协议，包括所有的附件、附录和构成合同的所有文件。

(2)“合同价”系指根据合同规定，乙方在正确完全地履行合同义务后甲方应支付给乙方的价格。

(3)“维修”系指招标文件中规定的车辆大修、一、二级维护和小修、中修、车辆年检以及其它有关汽车的维修服务。

(4)“配件材料”系指乙方根据合同规定在提供维修服务时必须向甲方提供的零部件及耗材。

(5)“乙方”系指提供汽车定点维修服务的汽车维修厂家。

(6)“甲方”系指接受维修服务的甲方。

2、服务范围

车辆大修、各级维护、小修、中修、车辆年检和其他有关汽车维修的服务项目及交通事故车辆维修。

3、送修手续

3.1送修车辆时，甲方经办人必须按照要求填写乙方的“车辆维修派工单”(以下简称“派工单”)。派工单上应填写清楚送修车辆的品牌型号、车辆牌照号、累计行驶里程、维修项目，经甲方经办人签字后交乙方，乙方凭此单确认项目的接修。

3.2乙方在维修过程中发现其他(维修计划以外)的故障，必须及时将情况反映给甲方，在取得甲方同意后方可继续修理。

3.3对甲方车辆乙方应以修复为主，能不更换的零部件尽量不予更换，确实不能修复或修复不经济的零部件，在征得甲方同意后方可更换。

4、维修费用

4.1乙方应按照不超过《广东省汽车维修行业工时定额和收费标准》中规定的工时定额和收费标准优惠计算维修费，优惠幅度及标准见附件报价表。

(1)维修费用应包括：工时费、材料费和税金。

(2)工时费包括小修、大修项目收取工时费的标准。(小修、大修的含义在“维修工时费报价一览表”中的备注已作说明)

(3)材料费即材料价格，在乙方开具的正式维修发票中须单独列出。

5、竣工车辆交接手续

5.1乙方维修车辆结束后，须填写“车辆维修结算单”(以下简称“结算清单”)，认真填写车辆维修的具体部位和消耗的材料、部件、计价情况、工时费及质量保证期，注明优惠事宜后交甲方经办人审核签字。此单多联复写备查。

5.2甲方应仔细检查竣工车辆，如维修结果符合送修要求、维修费计算合理，甲方经办人应在“结算清单”上签字认可;如果修理结果不符合送修要求、维修费用计算不合理，或发现使用不符合要求的配件材料，甲方应以书面形式向乙方提出存在的问题，如乙方不能给予令人信服的答复，甲方可报请法定检验机构进行检验。

5.3修车更换下来的旧件应退还甲方。

5.4乙方在向甲方交接竣工车辆时，应将“结算清单”联和维修竣工出厂合格证明一同交甲方。

5.5如甲方在车辆完工之日起5日内，没有以书面形式向乙方提出问题，而又不在“结算清单”上签字，则视为甲方同意接受“结算清单”中的内容。

6、结算方式

6.1本合同以人民币结算。

6.2乙方凭下列单据与甲方直接结算：

(1)正式发票;

(2)有甲方验收人员签章的“结算清单”。

6.3付款。

每月30日为当月截止日期，乙方应于次月5日前将全部结算清单(并打印总报表)和汽车维修专用发票交由甲方经办人核对后签名，后由甲方财务部门审核后十个工作日内办理付款手续。

甲方：乙方：

2023年定点机构医保预结算申请书如何写三

甲方：

乙方：

甲方与乙方根据平等、自愿、协商一致的原则，甲方将所用车辆委托乙 方维修保养工作，经友好协商签订以下车辆维修服务合同：

一、 甲方车辆维修服务项目：包括整车修理、总成修理、整车各级维护，小修，维修求援和专项修理工作。

二、送修手续：

1、 甲方须按要求填写《送修单》，并经单位法人或经法人授权的管理人员签字认可后送乙方;

2、 乙方根据“车辆送修单”的要求对送修车辆进行细致检查，并在《送修单》上注明工时费、配件价格及完成时间，并报甲方，经甲方同意办理车辆的交接手续后进行维修;

3、 在维修过程中，乙方如发现其它故障增加维修项目或延长维修时间，应及时通知甲方，甲方接到通知后应及时给予答复;

4、 车辆维修完工后，乙方应当通过电脑认真填写维修结算单，甲方接车人应对修复车辆认真检查，试车，符合要求后在结算单上签字确认后乙方方可将车辆交给甲方;

5、 《送修单》、《工时费用清单》和《配件材料清单》，并输入电脑，根据送修单，工时费用清单，配件材料结算清单，乙方以正式发票作为甲方报销凭证和结算依据。

三、 维修费用

1、 维修费用包括：工时费、材料费、材料管理费等;

2、 材料管理费收取比例为乙方的材料进货价不得高于同期市场价格;

3、 乙方的工时单价参考福建省交通厅颁布的《福建省交通厅关于机动车维修行业工时定额和维修计算方法的通知》中的定额工时;

4、 针对事故车辆，经保险公司认定不能给予全额赔付的事故车辆，维修费用中差额部分由甲方自行承担;

5、 甲方车辆因故障抛锚，乙方应及时安排施救，收费标准如下：**区范围内50元/次，*区内100元/次，超出*区范围以4元/公里计算费用，如遇我厂无法给予故障车辆拖车，拖车费用则由甲方自行支付给拖车公司。

四、 质量保证

1、 乙方为甲方所购买的和更换的所有配件材料必须符合国家标准的合格产品，严禁使用假冒伪劣产品;

2、 乙方必须严格遵守交通部第7号令《机动车维修管理规定》、《福建省机动车维修行业管理工作规范》(文号：闽运管车辆[20xx]6号)等国家法律法规的规定保证维修质量。

1) 汽车和危险货物运输车辆整车修理或总成修理质量保证期为车辆行驶20xx0公里或者100日：二级维护质量保证期为车辆行驶5000公里或者30日;一级维护，小修及专项修理质量保证期为车辆行驶20xx公里或者10日;

2) 质量保证期中行驶里程和日期指标，以先达到者为准;

3) 机动车辆质量保证期，从维修竣工出厂之日起计算。

五、 结算方法

1、 结算方式是按月结算。具体结算方法由乙方在《送修单》、《维修费用结算清单》等资料进行办理结算手续。若甲方没有按规定的时间内结清维修费用，乙方有权拒绝该单位的车辆维修保养业务;

2、 车辆维修费用的结算一般采用转账方式办理。

六、 甲方的权利

1、 有权获得优先服务;

2、 对已完工的车辆，如质量保证期内发现不合格或与《送修单》不符，有权要求乙方无偿返工，直至符合要求，在质量保征期内，按乙方承诺的车辆保证期或质量保证里程执行;

3、 有权向有关部门投诉乙方违约行为。

七、 甲方的义务

1、 甲方必须将待修车辆送到乙方维修场所维修;

2、 必须及时接收已完工车辆;

3、 必须及时与乙方结算车辆维修费用。

八、 乙方的义务：

1、 优先为甲方的送修车辆提供维修服务;

2、 必须按《送修单》上的规定按时完成维修工作;

3、 保证送修车辆的安全;

4、 保证维修质量，并为每部定点维修车辆建立维修档案;

5、 保证所用配件是符合国家质量标准的全新配件，不得以次充好。

6、 已完工车辆，乙方应使用电脑打印维修结算单，注明完工时间，维修项目、工时费用，维修材料配件费用;

7、 所有更换的维修的旧材料甲方可自行带回单位处理，如超过一周乙方不予保留。

九、 未尽事宜双方本着友好的原则，协商解决;

十、合同期限：经双方协商是否延长期限。

十一、本合同一式二份，甲、乙双方各持一份。

十二、本合同经双方签字，盖章后立即生效。

甲方： 乙方

地址： 地址：

法定代表人： 法定代表：

2023年定点机构医保预结算申请书如何写四

转让方（以下简称甲方）：

受让方（以下简称乙万）：

为了加大卫生事业改革力度，激发医院的生机与活力，甲、乙双方经协商一致，签订建湖县中医院转让协议如下：

一、建湖县中医院的基本情况

l、地址：建湖县中医院位于县城兴建路191号。

2、业务用地面积与建筑面积：医院用地总面积9040.32m2，其中医卫用地7504.32m2，商业用地1536m2;建筑面积14232.8m2。

3、人员情况：现有在职职工211人，退休人员58人，离休人员2人。

4、资产状况：根据盐城正源会计师事务所评估报告，截止20__年11月26日，医院资产总额为2059.18万元，其中固定资产1702.82万元，流动资产总额为356.36万元；医院总负债为1325.72万元（其中职工内部债务318.10万元），经县国资办确认实际净资产为733.46万元，其中资产核销损失86.07万元。

5、土地使用权处置

土地使用权依法出让，出让价为441.43万元，与其它资产一并转让。

6、竞拍底价1200万元

7、竞拍成交价1250万元

二、支付方式

转让价款以现款方式支付，由乙方于20__年7月2日前一次性交盐城市隆昌拍卖行有限公司。

三、职王内部债务的处置

乙方必须将医院职工内部债务318.10万元，与医院资产转让价款一起交付盐城市隆昌拍卖行有限公司。

四、乙方基本情况

1、住所：上海市黄浦区陆家浜路1056号12楼1202室

2、法定代表人：刘忠

3、总经理：顾成荣

4、注册资本：人民币伍仟捌佰万元

5、企业类型：有限责任公司（国内合资）

6、经营范围：实业投资，医院领域投资管理、咨询服务；医院兼并、参股；保健产品的销售。

五、转让资产的交付办法

甲方在乙方交清全部转让价款和职工内部债务款后，立即组织将转让资产移交给乙方，并负责协助乙方在20__年7月10前办理好房屋、土地使用权等资产过户登记手续，费用由甲方承担。

六、本协议签字盖章生效后，原医院债权债务等资产均由乙方享有与承担（职工内部债务计318.1o万元不再承担），并按规定办理债权债务换据手续。

七、资产评估基准日到本协议签字日期间，医院的亏损由中介机构评估、国资部门确认，并由甲方承担，具体账务处理采用由县国资办在**年7月1o日前以现金等额返还乙方的办法处置。改制的所有税费。由甲方承担。

八、有关剥离费用的提取、使用和管理

1、甲方从净资产中剥离解聘风险金89.44万元，保存在乙方，用于原医院职工被解聘时身份置换补偿。医院改制前的职工（不含改制前的离退休人员）不违背与新业主签订的劳动合同，与医院解除劳动关系时，医院要发放解聘风险金。解聘风险金发放标准是：按20__年全县事业单位人平月工资计算（以县统计局提供的数据为准），改制前工龄；每满一年发一个月。解聘风险金发放总额若超出所提取的数额，超出的部分由乙方承担。

2、甲方从净资产中剥离3.8万元保存在乙方，作为20__年卫生人才培养和科研课题立项单位配套资金。

3、乙方在保存、使用上述剥离费用过程中，要主动接受甲方的监督和管理。

九、甲方的权利与义务

甲方委托县卫。生行政部门依照国家的卫生法律、法规进行，依法行政，实施行业管理。发生重大自然灾害、事故、疫情或其他意外情况时，县卫生行政部门有权依法调遣医院及其卫生技术人员参加抢险救灾及伤病员救治工作。

十、乙方的权利和义务

1、乙方依法到有关部门重新注册，首次注册按拍卖公告约定，向卫生行政部门申报医院非营利性，今后乙方如需要更改医院性质，可依法向卫生行政部门申报。如改制后医院符合国家医保政策，继续作为医保定点医院。

2、乙方必须遵守国家有关的法律、法规、政策，并执行相应的管理规定，接受相关部门的监督检查。

3、乙方依法享有医院的资产所有权、经营权、人事权、分配权和符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的医疗机构冠名权，在卫生行政部门核准的诊疗科目范围内开展各种医疗服务活动。改制后，乙方享有继续保留“建湖县中医院”名称的权利。

4、乙方自主经营，自负盈亏，独立核算，独立承担民事法律责任。

5、医院的党、团及工会等组织原隶属关系不变，乙方必须支持他们按照各自的章程，健全组织。独立开展工作。

6、乙方必须遵守卫技、财会等类人员准入制度；执行今后各级卫生行政部门出台的民营、私营医疗机构的管理规定。

7、乙方必须聘用原医院全部在编职工，无法定事由，不得解聘原在编医院职工。认真贯彻执行国家有关残疾人保护政策，对改制前残疾职工不得以残疾为理由解聘、待岗或削减待遇。

8、乙方必须—按照事业单位工资政策和标准及时为原在编职工正常办理档案工资调资手续，并以调整后的档案工资依法及时足额缴纳原在编职工的养老保险、医疗保险；失业保险等社会保险金和住房公积金，否则有关部门有权依法采取划拨银行存款、变卖固定资产等手段追缴。

9、乙方应为原在编职工办理人事代理，按原渠道为职工办理职称晋升，并与职工签定聘用合。职工调往县外或其他同类性质单位工作的，乙方配合甲方按原身份办理有关手续。

10、乙方—应合理设岗定员，并建立合理的分配考核制度，根据医院的业务收入发放职工工资。原医院职工的平均工资水平应随人均业务量的增加而提高。乙方不得任意无克扣或无故拖欠职工工资，不得强行向内部职工集资、摊派、募股、收取押金等。原医院职工如出现生活特别困难，乙方有责任根据医院效益情况给予帮助。

11、乙方五年内不得再行转让医院产权。

12、乙方应按照国家有关政策管理医院改制前的离退休人员。

十一、违约责任

协议生效后双方均应严格履行。如出现违约，依法协商，依法处理。若一方违约，违约方需向守约方支付实际转让价款20%的违约金，并赔偿相应的经济损失和承担相应的法律责任。

十二、本协议经双方签字盖章后生效，从**年7月2日起执行。

甲方(签章)：_________乙方(签章)：_________

签订地点：_________签订地点：_________

_________年____月____日_________年____月____日

2023年定点机构医保预结算申请书如何写五

甲方：______________________________

乙方：______________________________

依据《中华人民共和国合同法》的有关规定，经甲乙双方平等友好协商，达成如下协议，以供双方共同遵守。

一.乙方为甲方定点釆购供应商。

二、物品规格型号及价格

品名：

单价：

规格(品质)：

二. 物品要求

乙方必须保证所物品符合甲方要求，且无任何质量问题，否则要承担相应的违约费用即批次采购物品金额的20%，并赔偿甲方因此受到的其他损失。

三. 交货期限

乙方保证根据甲方要求，在接到甲方订单之日起_______天内，将甲方采购的物品全部送达指定地___________不能拖延，否则乙方应从最迟交货日的次日起，每日向甲方支付延迟交货部分货款的百分之三的违约金，并赔偿因此给甲方造成的其他损失，此项违约金额以逾期移交物品部分货款总值的百分之五十为限度。

四. 付款方式

乙方交货经甲方验收合格后，甲方出具入库验收单，乙方于每月 号持入库验收单、发票到甲方财务部结算货款。

五. 其他事项

1、本合同有效期自 年 月 日至 年 月 日止。届满时双方协商一致可续签本合同。

2、双方约定实行乙方每季度向甲方报价制度。如甲方有有效证据证明乙方的报价或现实供应价髙于市场平均价格，甲方有权取消供应商资格，并由乙方按已供甲方物品总额的 %支付给甲方违约金。

3、甲方无正当、合法理由取消乙方供应商资格，应当向乙方支付违约金 元。

4、本合同履行期间，乙方下列行为之一的，视为违约行为。甲方有权终止合同并取消乙方供应商资格，同时乙方承担违约责任。

(1)、乙方所供物品价格高于市场价格的 %，乙方按所供物品价格的 倍支付违约金。

(2)、乙方所供物品存在质量问题，除立即退货外，应按所供物品价格的 倍支付违约金。

(3)、乙方实施给予甲方釆购人员提成、回扣、行贿等行为的，除取消供应商资格外，乙方向甲方支付违约金人民币 元。

六、本合同未尽事宜，双方友好协商。本合同一式二份，经双方签字盖章后生效。甲、乙双方各持一份，具同等法律效力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日