医疗服务项目备案申请书如何写 医疗服务项目申请表(七篇)

在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。相信许多人会觉得范文很难写？下面我给大家整理了一些优秀范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。

推荐医疗服务项目备案申请书如何写一

一、健全组织、完善制度：

成立了医院医疗废弃物管理小组，明确了职责任务。制定了医疗废弃物管理制度、专用运送工具的消毒制度、医疗废弃物收集人员个人防护制度，医疗废弃物专职收集人员职责。设立“医疗废物分类表”、“医疗废物处置登记册”、“医疗废物转移多联单”等。建立了医疗废物集中安全处置和统一管理流程，保障医疗废弃物安全处置的正常运行。

二、分类收集管理：

1、分类收集规范，严格医疗废弃物分类收集（感染性废物、传染性废物、损伤性废物、传染损伤性废物），杜绝医疗废弃物与生活垃圾混装。

2、将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内，不得再取出。

3、医疗废物达到3/4满时，做到有效封口，贴上标签。

三、收集转运管理：

1、专业人员管理：运送医疗废物专职人员在运送时，必须穿戴口罩、帽子、手套，定期体检。

2、运送医疗废物人员每天按规定的时间、路线运送至暂存地。收集转运医疗废弃物时，必须按照指定的路线转运。

3、运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。

4、运送车辆要有防渗漏、防遗散设施，易于清洁、消毒。

5、运送结束，及时清洁消毒运送工具。

6、严防暴露损伤，发生暴露损伤应及时报告。

四、暂存设施及登记管理：

1、医院医疗废物暂存地，暂存地远离医疗、食品加工、人员活动区；有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏措施；易于清洁消毒。

2、暂存点消毒管理：医院暂存点的警示标识清楚、交接记录完整、消毒记录及时。配备相应的消毒工具、器具及设备，定期消毒，严格做好安全防护工作，采用有效氯消毒剂进行浸泡或喷雾消毒。

3、医院医疗废物暂存点有专人管理，有“警示”标识和“禁止吸烟、饮食”等标识。

4、病理性废物应低温贮存或防腐保存。遇有手术切除的残肢时由殡仪馆火化，或作为病理性废物收集，集中安全处置。

5、医疗废物在暂存点存放不得超过2天。

6、医疗废物转出后对暂存点及时清洁、消毒。

7、产生和运送医疗废物的科室，对医疗废物来源、种类、重量、时间、去向、经办人签名等内容进行登记，登记资料保存3年。

8、医疗废物不得自行处理，禁止转让、买卖事故发生，定期督查。

五、应急预案：建立了发生医疗废物意外事故时的《应急预案》，对转运途中发生医疗废弃物泄露，必须采取相应的安全应急处理措施，严防发生二次污染，确保安全。

推荐医疗服务项目备案申请书如何写二

甲方：___________市农村合作医疗管理委员会办公室

乙方：_________________________________________

第一章总则

第一条根据《______________市新型农村合作医疗实施办法》第_______章第_______条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。

第二条甲方聘请乙方为______________市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

第三条双方应认真遵守国家的有关规定及《______________市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。

第四条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

第二章医疗服务管理

第六条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《______________省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

第七条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。

第八条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

第九条乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询;对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

第十条甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

第十一条乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。

第十二条《______________市新型农村合作医疗实施办法》第_______章第_______条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

第十三条乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。

第十四条乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。

第十五条乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意(由患者或亲属签字认可)。

第三章诊疗项目管理

第十六条合作医疗基金不予支付项目：

(一)医疗服务项目类：

1.院外会诊费、病历工本费等。

2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目：

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2.各种减肥、增胖、增高项目。

3.各种预防、保健性的诊疗项目。

4.各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类：

1.各种自用的保僵?按摩、检查和治疗器械。

2.眼镜、义肢、助听器等康复性器具。

3.电子发射断层扫描装置(pet)、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条条规定报销比例以外的。

4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。

(四)治疗项目类：

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

3.近视眼矫形术。

4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其他：

1.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾病;

2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第十七条合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用：

(一) 就(转)诊交通费、急救车费;

(二) 空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费;

(三) 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费;

(四) 膳食费;

(五) 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

第十八条住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用;挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付。

第十九条治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费;处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。

第二十条未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用;违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用;其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。

第四章药品管理

第二十一条甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《______________市新型农村合作医疗基本用药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占95%以上(二级医院90%以上)。

第二十二条乙方提供的药品应占《______________市新型农村合作医疗基本用药目录》内的____%以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。

第二十三条乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。

第五章费用给付

第二十四条乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在10日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料必须在12月底报送甲方。

第二十五条医疗费结算

一、结算办法

(一) 门诊医疗费结算办法

门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农民的门诊费用每月核拔一次。

(二) 住院医疗费结算办法

甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际补偿额每月结算一次。

如果合作医疗住院基金出现透支，根据各定点医疗机构收治参合患者所发生的住院医疗费用总额按比例分摊

二、结算依据

(一) 《______________市新型农村合作医疗实施办法〈试行〉》和本合同中规定不予支付项目。

(二) 《______________市新型农村合作医疗基本用药目录》。

(三) 县合管办关于印发合作医疗定点医疗机构《合作医疗服务项目结算标准(暂行)》、《合作医疗手术项目结算标准(暂行)》的通知。

(四) 定点服务医院各种结算费用详细清单、处方、检验检查报告单、正规住院发票等有效凭据。

第六章惩处

第二十六条甲方查出乙方有下列情况之一的，处以发生金额的两倍罚款：

(一) 虚挂住院病人、做假病历、与患者串通，空记账套取合作医疗基金的;

(二) 治疗和使用药品与本病情无关发生的费用计入合作医疗基金报销范围的;

(三) 利用职权开搭车药、回扣药品的;

(四) 其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。

第二十七条乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。

一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。

二、截留病人不及时转诊延误病情的。

三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。

第二十八条乙方发生本章第二十六条、第二十七条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。

第七章争议处理

第二十九条本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。

第八章附则

第三十条本合同有效期自____年____月____日至____年____月____日止。

第三十一条合同执行期间，国家法律、法规及《______________市新型农村合作医疗实施办法》等有调整的甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第三十二条合同期满前1个月，甲乙双方可以续签本合同，续签合同前甲方应对乙方进行年度考核。年度考核不合格者，不再续签新合同。

第三十三条本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

推荐医疗服务项目备案申请书如何写三

1、一张美丽面孔，hold住所有男人。

2、你与白天鹅之间，只差了一个麦昆。

3、我只有七秒记忆，留下的，不应该是更完美吗？

4、这是看脸的时代，麦昆改变这个时代！

5、为你实现美丽的权利——麦昆！

6、只要心中有爱，梦想就不遥远，给自己一个机会，繁华都市，舍我其谁——麦昆！

7、麦昆整形——于细微处，雕琢美学。

8、麦昆整形，整掉烦恼形成美丽。

9、医疗保健康，整型还完美——麦昆，使你更完美！

10、如何让时光在你的身上停滞？麦昆告诉你。

11、从不经意之间到原来是你，只有麦昆知道。

12、麦昆，让你变成他心目中的女神。

13、让大家眼前一亮的美丽，就在麦昆。

14、有了魔鬼身材，还差天使面孔。

15、美的机遇，不能错过——麦昆整形。

16、塑造全新自我，展示恒久魅力。

17、用自己的努力让自己变得更美丽。

18、麦昆整形，做最美的my queen！

19、麦昆让你成为几千年一见的美人。

20、美丽从来不是天注定，麦昆让你更美。

21、如果你不肯为我付出就不要祝我幸福了。

22、想要颜值更高？麦昆帮你解决！

23、一生短暂，完美不遗憾——麦昆医疗美容。

24、如艺术雕刻般的再塑造——麦昆医疗。

25、麦昆整形，每个人都是美丽的代言者。

26、麦昆整形——美自己的，让别人羡慕去吧！

27、来麦昆遇见你的王子，让你幸福一生。

28、麦昆整形——拒绝庸俗，我形我塑。

29、灰姑娘是怎样变成白雪公主的——麦昆医疗整形。

30、美丽从不落于人后——麦昆整形。

31、晒朋友圈，再也不修图——麦昆，美得很放肆。

32、魔鬼身材，天使面孔，麦昆杰作。

33、为自己，微整形，选麦昆整形。

34、麦昆整形，让美丽赞美生命。

35、漂亮的外貌找不到了？不！她在麦昆等你。

36、外貌是资本？麦昆是第一生产力。

37、青蛙是怎样变成王子的——麦昆医疗整形。

38、麦昆—阳光升起的地方，愿我们用爱照亮您的人生。

39、整形，不仅是改变外貌，更是改变人生。

40、让科技创造美丽，让麦昆成就你。

41、她们都整了，你还要丑下去吗？

42、来麦昆整形，做老公最爱的女人。

43、麦昆，修复瑕疵，成就精美容颜。

44、只因心中向往美，所以才去追求美。来麦昆，你才知道，原来你可以更美。

45、麦昆整形——美丽自我掌控中。

46、麦昆整形——想怎么美，就怎么美。

47、麦昆整形——定义美丽，诠释艺术。

48、麦昆，让你呈现焕然一新的美丽。

49、哎呀！你呀你呀，既然这么爱美咋不找麦昆呀？！

50、麦昆整形——让美丽为你代言。

51、如果我们只是擦肩而过，我只想你会记住我。

52、你在别处是花钱，你在麦昆是投资！

53、麦昆整形——为了美丽，我们拼了。

54、麦昆整形——用心，雕琢您的美丽。

55、美丽没有终点，青春没有极限。

56、你能想到的，便是我们能够做到的；来到麦昆，你不后悔！

57、喜欢明星不如把自己整成明星。

58、麦昆，给你一次完美的靓丽人生。

59、麦昆整形：整的是形，美的是心。

60、世界那么大，麦昆那么近，来试试吧！

61、麦昆整形——巨匠之作，再塑美颜。

62、我自信的源泉，还好遇见你——麦昆！

推荐医疗服务项目备案申请书如何写四

合同签署地：___________合同编号：___________

甲方：____市____医疗器械有限公司乙方：

地址：地址：

电话：电话：

传真：传真：

邮编：邮编：

为保护甲乙双方的合法利益，根据国家有关法律、法规的规定，本着“平等互利、共同发展”的原则，双方协商一致，特订立本合同。

一、甲乙双方同意按照本合同内容之规定执行。

1、甲方授权乙方作为________（施市、县）区域总经销商，全面负责甲方产品______________________等品牌安全套在该区域的销售及售后服务。

2、甲方要求乙方首批进货不少于_________元，乙方保证合同期内向甲方总回款额不少于________元，月平均回款额不少于________元。

3、甲方按区域总经销价向乙方供货，具体价格见附表。

4、货款支付方式：款到发货。自签订合同之日起七日内，乙方办理第一批提贷手续，否则视为乙方自动放弃总经销权。

5、交货验收地点为甲方仓库或款到后由甲方发货至乙方所在地区的火车站或汽车站。其中长途运费由甲方负担，短途运费由乙方自行负担。

二、甲方的权利和义务。

1、对乙方经营甲方系列品牌安全套的经营活动具有建议和监督权。对乙方违反合同的行为具有追究责任权，情节严重可直接追究乙方经济法律责任。

2、甲方应确保产品质量，并提供产品销售所需要的相关证件。

3、甲方承诺在合同期内不直接向乙方总经销区域内其他客商供货，否则乙方有权追究甲方经济法律责任。

三、乙方的权利和义务。

1、乙方在合同规定范围内有对甲方系列品牌安全套的自主经营权。对甲方违反本合同的行为具有追究违约责任权，情节严重可直接追究甲方经济法律责任。

2、乙方应努力做好甲方产品的宣传和销售，并及时向甲方反馈市场信息和销售情况。

3、签订合同两个月内，乙方必须完成甲方产品在该地区终端市场80％的铺货率，两个月后，甲方进行市场调查，乙方必须提供供货下级经销商及终端明细。

4、乙方保证不向总经销区域外其他区域发货，如有窜货行为，按窜货金额5倍以上给予处罚，并且甲方有权利取消乙方代理权。

5、乙方在给甲方付款时，必须把货款直接打入甲方指定的银行帐号或卡号，否则造成货款流失，由乙方负责。乙方不得以任何理由从甲方货款中借支给甲方业务人员或其他人员，否则，甲方不予认可。

四、换货及退货的有关规定。

1、乙方在所有甲方产品范围内，可根据实际销售情况，可向甲方申请货物调换。例如可用甲方产品“十二只太阳帽”避孕套产品换成同一品牌产品“二十只装水溶性太阳帽”避孕套。

2、双方在合同解除时，甲方在为乙方降低经营风险，实行可退货制度（不包括首批进货），但乙方退货总值不超过合同解除前一次购货总值。

3、乙方须保证退换货物的申请日期距货物的生产日期不超过六个月，并确保产品品质与包装外观完好无损，不影响产品的第二次销售。

4、在退换货过程中发生的运费等相关费用由乙方承担。

五、出现以下情况合同自动终止。

1、甲方确认乙方恶意窜货达2次以上。

2、乙方擅自以低于产品总经销价格向外供货，造成市场混乱。

3、乙方连续三个月未能完成指定回款月平均数的70％。

4、甲乙双方对自身权利和义务有违约而给对方造成损失的情况。

六、合同解除后，乙方应对甲方产品经营销售的全部相关内容继续承担保密任务，并退还甲方所有的文件、资料、授权委托书、经销牌等，并在半个月内清理双方所有债权债务。

七、违约责任。

1、甲乙双方如有违约，违约方需赔偿对方直接经济损失，触犯法律责任，具体根据国家有关法律、法规解决。

2、发生纠纷，双方应协商解决，协商不成，由甲方所在地人民法院处理。

八、合同生效及期限。

本合同自乙方进行首批提货后即生效，有效期壹年，即_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

九、本合同未尽事宜，经甲乙双方共同协商，并以书面形式达成的附件，经双方签字盖章后与原件具有同等法律效力。

十、本合同一式两份，均为正本，双方各执一份。

十一、双方约定事宜：

甲方：____市____医疗器械有限公司乙方：

法人：法人：

授权代表：授权代表：

签章：签章：

合同签订日：年月日

推荐医疗服务项目备案申请书如何写五

医疗赔偿协议书最新的模板

甲方：________________诊所负责人：________________

乙方(患方)：________________身份证号：________________住址：________________

患者基本情况

患者________于________年________月________日因“________”到甲方看病，甲方以“________”收治入院________。

甲乙双方因患者医疗问题发生争议但均愿通过协商解决，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《民法典》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规经充分协商双方就该争议自愿达成如下补偿协议：

一、甲方同意乙方要求不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下自行协商解决。

二、甲方同意乙方要求一次性补偿乙方各类费用共计人民币________元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。

三、补偿款支付时间及方式甲方在年月日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利且不得以本协议作为其主张权利的依据。

五、甲、乙双方确认本协议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份甲乙双方各执一份两份协议书具有同等法律效力。

甲方：________________乙方：________________

见证人：________________

________年________月________日

推荐医疗服务项目备案申请书如何写六

时间：8月30日下午15:30;

地点：行政会议室

主持：牛国民

记录人：马伟杰

参会人：临床、医技、护理及行政科室负责人

主要内容：

一、马院长

1、8月份门诊及住院的收入情况，并指出8月上旬收入增长较好;下半月收入减少，可能与二甲工作投入过多精力有关。

2、继续加大力度安排下乡工作，加大力度宣传本院知名度，让附近百姓了解知晓我院才有可能来医院就医，请各科配合医院宣传科工作。

3、随着手术病人的增加，各科室要注意医疗安全，杜绝医疗安全隐患的发生，医务科要增加管理与督导。

二、牛院长

(一)业务工作

1、8月10日前每日收入过2万，10日之后收入下降原因分析

(1)各科室将主要精力放在二甲上，没有时间开展新业务;

(2)有几个医生休假时间较长;

(3)本季度非疾病高发期;

(4)宣传力度不够，仍需加强;

(5)应增加专科宣传力度

请各科室在完成二甲工作的同时，更要加强业务工作的提升，积极下乡，争取病患。

2、专门的宣传人员对口宣传，即以特色专科宣传为主，特色专科为突破口。

(二)医疗安全：不能在二甲期间出现医疗事故及医疗责任，要严格按照规定执行，不能存在侥幸心理，医务科加大监管力度，明确职责和责任。

(三)二甲工作

1、总体看来有成效，通过望都、易县二甲材料引导速度加快，大多数科室已经完成80%

2、专家轮流给予指导，主要针对于材料及落实层面的指导。专家指导安排：第一天：妇科、内科;第二天:治未病科、肛肠科;第三天：推拿科、针灸科;第四天：外科、手术室、麻醉科和院感科;希望各科室虚心请教，再下周其他科室

3、临床科室主任任命红头文件，科室设置红头文件，下周会发放

4、下一步工作安排：

(1)继续落实资料，下周前资料准备完毕，每周至少一到两次协调会，建立督办卡，自觉完成;

(2)专家督导;

(3)要积极落实，不要等待院里安排，要积极配合并共同完成;

(4)现在是二甲工作最艰巨的阶段，各部门要把工作落实好，要讲效率，讲质量;

三、药剂科，涉及到的近期和不经常用的药品请各科室帮忙。对此类人员给予奖励。

四、希望各位同事遵守会议时间，准时参加会议，未请假来晚的人员坐在院长周围四个座位上，以示处罚。

推荐医疗服务项目备案申请书如何写七

医疗纠纷和解协议书范本

甲方：_______________医院

乙方：_______________

鉴于患者_______________曾于200_____年_____月_____日至200_____年_____月_____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：某市201_____年度职工平均工资：_______________元。某市201_____年度城镇居民平均生活费：_______________元。某市城镇居民最低生活保障金：_______________元。

第二条偿项目及计算方法(略)

第三条方同意于本协议生效后_____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：_______________医院

乙方：______________代表：______________

日期：______________日期：______________